МГУУ


Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы

МГУУ ПМ


Московский городской
университет управления
Правительства Москвы

Повышение квалификации


Открылась первая в России цифровая лаборатория для диагностики рака

В первой российской цифровой лаборатории по диагностике рака собран весь цвет технологий: большие данные, информационные системы, а в будущем она поможет еще и искусственному интеллекту бороться с болезнью

Компания UNIM открыла лабораторию по диагностике и выявлению онкологий, главная особенность которой — применение собственной облачной платформы для работы из любой точки мира с сканами тканей, сделанных в высоком разрешении.

Использование облачной платформы Digital Pathology, позволяет проводить консилиумы с врачами, находящимися в любой точке мира. Появляется возможность работы с лучшими врачами, специализирующимися на данном виде опухоли, а в результате случаях резко снижается риск постановки неверного диагноза. Сейчас к платформе подключено 1400 человек.

Лаборатория UNIM располагается в Технопарке инновационного центра «Сколково» (компания является резидентом этой организации). Она занимает площадь в 200 квадратных метров и располагает современным оборудованием для анализа результатов биопсии, полученных от пациентов 25 российских медучреждений.

В компании отмечают применение Лабораторной информационной системы (ЛИС), с помощью которой отслеживается движение материала и работа специалистов на каждом этапе. Это позволяет исключить случайные ошибки и контролировать время работы над образцами.

Как сообщил Forbes основатель и генеральный директор компании Алексей Ремез, каталожная стоимость оборудования составляет $1 млн. Он отметил, что подобной функциональностью обладают еще только две лаборатории в мире: в США и Нидерландах.

На будущее

Фирменная платформа Digital Pathology позволяет врачам консультироваться через Интернет, обсуждая оцифрованные гистологические препараты, результаты компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Размер одного снимка составляет около 3 Гбайт, но несмотря на большой объем файла, манипуляции с изображением происходят примерно с такой же легкостью, как с изображением под микроскопом — это было продемонстрировано корреспонденту Forbes.Сканированные в стандартных условиях гистологические срезы с приложенными в оцифрованном виде историями болезни пациентов могут использоваться в качестве базы данных для обучения ИИ, который впоследствии поможет искать врачам онкологию на сканах тканей и определять ее тип. Ремез отмечает, что сейчас одна из самых больших проблем обучения ИИ в медицинской сфере — малое количество материалов, оцифрованных в стандартных условиях, что важно для полноценного обучения нейросетей.

Учитывая опыт UNIM, вице-премьер правительства РФ Аркадий Дворкович поручил создать рабочую группу для рассмотрения вопроса о создании единой цифровой системы диагностики онкологических заболеваний. Результатом должно стать повышение качества анализов, сокращение периода диагностики по ним и повышение прозрачности процесса.


Павел Бранд: «Врачи постоянно играют с образованием в догонялки, а догнать его невозможно»

Павел Бранд, главный врач и медицинский директор сети семейных медицинских центров «Клиника Семейная», врач-невролог, к.м.н., поделился своими мыслями о том, почему знания студентов-медиков устаревают раньше, чем те получат диплом, и что делать в этой ситуации.

Когда врач занимается самообразованием, он намного больше «в теме», чем все остальные, и это двигает его вперед. Но сегодня ситуация такова, что медикам приходится выбирать между знаниями и умениями. Фундаментальные знания необходимы, чтобы понимать процессы, происходящие в организме человека. Но умение правильно работать с медицинской информацией становится не менее значимым. Я нашел цитату, которая, по моему мнению, максимально точно отражает происходящее сегодня:

«Врачи, которые будут работать завтра, обучаются у сегодняшних преподавателей по вчерашним материалам». Это правда: мы опоздали, еще не успев начать. Часто говорят о важности непрерывного медицинского образования. Но и в нем мы все время вынуждены догонять, потому что обучающиеся врачи будут работать тогда, когда произойдут уже новые открытия в медицине.

В 2005 году, когда я учился в медицинском вузе, у меня был экзамен по терапии. Я был счастлив, потому что мне попался вопрос про артериальную гипертонию. Для студента шестого курса проще не может быть ничего. Я радостно сел к профессору, замечательно ответил. И тут он спрашивает: «Простите, а в каком году написан учебник, по которому вы готовились?». Учебник был 1998 года. «Вы знаете, — сказал мне профессор, — медицинские знания обновляются раз в 5 лет. Все, что вы мне сейчас рассказали, уже устарело. Сейчас артериальную гипертензию никто так не лечит». Для меня это стало переломным моментом. Я понял, что медицина — не то, чему нас учат в вузе. Если все наши знания уже устаревают к моменту окончания университета, наверное, что-то идет не так.

В середине прошлого века медицинские знания обновлялись полностью раз в 50 лет, каждые полвека они удваивались. Это достаточно быстро. Только в 1980-х гг они удваивались уже раз в 7 лет, в 2005 — раз в пять лет. В 2010 — раз в три с половиной года. К 2020 году медицинские знания будут полностью удваиваться каждые 73 дня. Уже сейчас, когда ваши дети или родственники обучаются в медицинском вузе, к четвертому курсу от их знаний, полученных за предыдущие три года, остается 6% того, что еще релевантно.

Мы постоянно играем с образованием в догонялки, а догнать его, с учетом перспективы 2020 года, невозможно. Американцы уже несколько лет говорят о том, что аккредитация как метод оценки знаний врача морально устарела. Но пока нет той системы, которая могла бы заменить существующий институт.

Все растущий объем информации меняет и врачебные профессии. Я невролог, поэтому мне проще говорить на примере моей специальности. Когда я учился в медицинском вузе, выделяли 25 видов головной боли. На сегодня их больше двухсот. Это привело к тому, что из неврологии выделилась отдельная специальность, цефалгологи.

Из специальности, которая раньше называлась невропатологом, выросло много отдельных, более узких. Сначала появились невролог, детский невролог и эпилептолог. От невролога отделились альгологи, альгологи разделились на вертебрологов и цефалгологов. А есть еще и интервенционные альгологи. Все это вместе формирует разветвленную структуру: нейроэндокринологи ничего не понимают в деменциях, а дементологи не могут сказать ничего актуального про боли в спине, потому что они вынуждены так часто следить за обновлениями в своей области, что полностью теряют всю остальную специальность. И если мы аккредитуем невролога, то это будет уместно только в отношении общего невролога, который сидит на амбулаторном приеме. Но этот врач не может на современном уровне знать все необходимое о головных болях и не может разбираться в эпилептологии как эпилептолог (существует более ста видов эпилепсии), не может как следует знать дефектологию, потому что сейчас выделяют более 160 вариантов расстройств аутистического спектра. Человеческая память не способна хранить информацию по такому огромному количеству направлений.

Представьте себе ситуацию, когда вы приходите в поликлинику на первичный прием к доктору. И врач, послушав вас, говорит: «Сейчас, секундочку, я посмотрю в интернете». Большинство подумает в такой ситуации, что столкнулись с недоучкой. Скажу больше: у нас есть жалобы на такие случаи: «врач на приеме ничего не знает и лезет в интернет». Большинство не в курсе, что если врач сейчас не лезет в интернет на приеме, то от него уже надо бежать.

С 2007 года, когда у меня появился первый смартфон, я не обхожусь без него практически никогда. 86% врачей в Америке используют интернет в профессиональной деятельности. В России такие исследования не проводились, но я думаю, что число должно быть гораздо меньше. Если наберется 8% — это уже хорошо. 53% американских врачей используют интернет на приеме как вспомогательный инструмент для принятия медицинских решений. Речь идет об уже аккредитованных специалистах, имеющих все необходимые компетенции. Они понимают, что в процессе работы обязательно должны использовать интернет для принятия правильного решения по каждому пациенту. 72% американских пациентов довольны этой ситуацией, они понимают, что в сегодняшнем информационном поле знать все просто невозможно.

Медицинские гаджеты активно развиваются последние 3-5 лет. Их огромное количество, и разрабатываются все новые и новые. Я более чем уверен, что 99% врачей вообще не представляют, как использовать информацию с этих гаджетов. А это уже сегодняшний день, а не завтрашний. Фитнес-гаджеты сегодня на руке у каждого второго, и эту информацию мы можем учитывать. Есть устройства, считающие калории и делающие анализ крови через кожу. Существуют тату-сенсоры, считывающие кучу параметров, включая биохимические показатели крови, есть футболки-ЭКГ, которые выдают постоянно во время ношения электрокардиограмму. Кто-нибудь из врачей слышал в институте, что такие вещи бывают? Конечно, нет. Если вы не занимаетесь самообразованием, вы никогда об этом не узнаете.

Уже сегодня существуют роботы, способные ставить диагноз и назначать лечение с большей вероятностью положительного исхода для пациента, чем врач. В компьютер заложен огромный объем информации, и алгоритмы оценки больших объемов данных выдают решения куда корректнее, чем человек. Уже давно известно, что при диагностике рака легких врачи подбирают лечение правильно в больницах США в 50% случаев. В остальных 50% предложенная терапия не самая оптимальная. А у компьютера IBM Watson точность выбора подходящего лечения 90%. То есть он практически в два раза точнее самого хорошего врача.

Через какое-то время наших знаний будет недостаточно по определению: нам нужны будут умения — работать с данными и давать компьютерам правильную информацию для того, чтобы они нам помогали в принятии решений при лечении наших пациентов.

Доклад был сделан во время VII Общероссийской конференции «Частное здравоохранение: состояние и перспективы развития».


Суд отменил приговор врачу Елене Мисюриной

Мосгорсуд отменил приговор врачу-гематологу Елене Мисюриной, осужденной на два года колонии за смерть пациента, передает корреспондент РИА Новости из зала суда.
«Приговор отменить, дело направить прокурору для устранения недостатков», — огласил решение один из судей коллегии.

Одновременно он вынес частные определения в отношении судьи Черемушкинского суда и прокурора, участвовавшего в рассмотрении дела. Они связаны с грубыми нарушениями, допущенными при расследовании и рассмотрении дела по существу.

Приговор обжаловала как защита, настаивающая на оправдании, так и прокуратура, которая просила вернуть дело в надзорное ведомство. Заседание проходило в закрытом режиме ради сохранения медицинской тайны.

Пока дело будет в прокуратуре, Мисюрина останется под подпиской о невыезде. Женщина заявила, что довольна решением суда и надеется на справедливое доследование и скорейшее завершение процесса. «Я продолжаю работать, мы готовимся к открытию нового блока. Больных лечим, жизни спасаем», — рассказала она.

Дело Мисюриной

Инцидент, ставший поводом для возбуждения уголовного дела, произошел в июле 2013 года в частной клинике на Профсоюзной улице. По данным следствия, проводя трепанобиопсию (взятие образцов костного мозга и костной ткани), Мисюрина повредила кровеносные сосуды пациента, который через несколько дней скончался. Следствие считает, что врач «нарушила методику, тактику и технику выполнения» процедуры.
В январе 2018-го Черемушкинский суд Москвы приговорил Мисюрину к двум годам лишения свободы. Защита обжаловала это решение.
Приговор вызвал широкий резонанс. Требование о пересмотре дела подписали десятки тысяч человек, в том числе врачи, усомнившиеся, что именно действия медика привели к смерти пациента.

Позднее прокуратура попросила отменить приговор и вернуть дело в ведомство. Следствие, по мнению ведомства, проходило с нарушениями. Прокуратура также попросила освободить врача из-под стражи под более мягкую меру пресечения. В СК удивились этой просьбе, подчеркнув, что таким поведением прокуратура «ставит под сомнение компетентность своих же сотрудников».


Лицо московской поликлиники: что изменила улыбка администратора

Первые, кого видят пациенты московских поликлиник у стойки информации и возле инфоматов, — это администраторы — отобранные и прошедшие специальные курсы по общению с посетителями медицинские работники. Их задача — решать все первичные вопросы, которые возникают у пациентов, сделать посещение поликлиники максимально удобным. Как им это удается? Три рассказа администраторов московских поликлиник — на mos.ru.

Вместо маленьких окошек регистратуры — просторная зона ресепшена с диванами и стойкой информации, вместо очередей — удобная запись через инфомат, которую помогают сделать улыбчивые и вежливые администраторы.

Так изменились столичные поликлиники. И пациентам эти перемены понравились: опросы, проведенные по электронной почте в прошлом году, показали, что 92 процента человек удовлетворены посещением врача.

Администраторы трех московских поликлиник рассказали mos.ru, за что они любят свою работу и что в ней самое важное, какие необычные вопросы задают пациенты и почему сейчас посетители чувствуют себя комфортнее.

Татьяна Щеколенко: Улыбка на лице администратора обязательна

Старший администратор детской городской поликлиники № 110 

Администратором в поликлинике я работаю семь лет. Я люблю детей, люблю их родителей, мне нравится общение. Приятно, когда ребенок прошел мимо, улыбнулся, сказал спасибо. В работе в детской поликлинике есть своя специфика. Приходят и взрослые, и дети, поэтому нужно и ребенку улыбнуться, посочувствовать, и маме все объяснить. Это взрослому можно ответить четко и кратко, а когда говоришь с детьми, даже речь немного другая.

Работы у нас много, администраторы консультируют на первом этаже посетителей, около инфоматов, за информационной стойкой. Принимают вызовы врача на дом, оформляют больничные листы и справки, работают в картохранилище.

Чаще всего к нам обращаются с организационными вопросами: как записаться и попасть к врачу, что делать, если произошла какая-то непредвиденная ситуация, как доехать до поликлиники. Иногда даже спрашивают, где находится управа или почему врач ставит одну печать, а администратор — две.

Администратор должен быть образованным человеком. Формально работа медицинской квалификации не требует: например, я по специальности инженер. Конечно, сотрудник должен обладать достаточной информацией, чтобы исчерпывающе ответить на все вопросы.

Обязательно нужна компьютерная грамотность, потому что сейчас для того, что раньше было рукописным (например, вызов врача на дом записывали вручную в журналах), существуют специальные программы. Важны коммуникабельность, умение ладить с людьми, стрессоустойчивость.

Как правильно общаться и разрешать конфликты, нам рассказывали на курсе пациентоориентированности. Также мы проходили обучение эффективной коммуникации. И была отдельная программа с психологами, которые учили нас, как правильно организовать рабочее время  и не допустить конфликта с посетителями. Учеба была в форме лекций и игр: сначала объясняли, что такое пациентоориентированность, а потом разыгрывали ситуации и учили нас правильно реагировать. Интересно ставить себя не только на место сотрудника, но и на место посетителя. Например, я понимаю, о чем говорю, но взволнованная мама с больным ребенком мои слова воспримет совершенно по-другому — вот и конфликт. А ведь выразить мысль можно очень разными словами.

Мы лицо поликлиники. Администратор должен быть опрятным, макияж и прическа — не вызывающими. Сейчас разрабатывается единая форма для администраторов, чтобы люди сразу видели, к кому можно обратиться с вопросом.

Ксения Гнетинская: Мне нравится быть полезной и помогать людям

Старший администратор городской поликлиники № 66 

Я работаю администратором около двух с половиной лет. Мне нравится быть полезной и помогать людям. При выборе работы все сошлось: моя специальность — «государственное муниципальное управление», дипломную работу я писала на тему здравоохранения, и поликлиника находится недалеко от дома.

Наша обязанность — информировать пациентов о работе поликлиники, помогать работать с информационными киосками, осуществлять правильную маршрутизацию, подбирать амбулаторные карты к приему.

Чаще всего, как правило, просят разъяснить порядок записи к специалистам второго уровня, таким как невролог или кардиолог. Уточняют, как можно сделать то или иное исследование, в какие сроки. Часто спрашивают, на каком этаже находится нужный кабинет. Бывало, спрашивали, какой сегодня день.

Администратор обязательно должен быть уверенным пользователем компьютера, а еще лучше — уметь работать в системе ЕМИАС, знать алгоритмы маршрутизации пациентов, которые в каждой поликлинике свои, обладать навыками коммуникации, потому что общения в нашей работе очень много.

Мы проходили курсы бесконфликтного общения. Самое интересное, что это не скучные лекции, а диалог с тренером. Нам предлагали в том числе выступить в роли пациента, побыть на его месте, посмотреть на себя со стороны. На курсах объясняют алгоритм общения, четко проговаривают этапы: установить контакт, обязательно выяснить суть вопроса. Часто конфликты с пациентами случаются, потому что мы недопонимаем друг друга. После обучения вместо «записи нет» мы привыкли говорить, что «запись на сегодня заполнена»: пациенты очень остро реагируют на отрицательные частицы.

Чтобы у пациента осталось приятное впечатление от посещения поликлиники, нужно быть доброжелательным, проявлять терпение и такт, ведь очень много людей пожилого возраста, которые иногда с первого раза не понимают, не слышат. Важно обязательно ответить на все вопросы — тогда пациенты уходят удовлетворенными, понимая, что здесь им помогут.

Я заметила колоссальные изменения в работе поликлиник за последнее время. Сейчас все больше ориентировано на пациентов. Например, убрали общую регистратуру с окошками. Так посетители чувствуют себя комфортнее.

Александра Стрелецкая: Поликлиники стали уделять больше внимания посетителям

Старший администратор детской городской поликлиники № 131 

Я работаю в поликлинике с 2008 года, сотрудником входной группы — с 2014-го. Мне было интересно попробовать что-то новое для себя, это хорошая мотивация для саморазвития. Мне очень нравится общаться с людьми, создавать доброжелательную атмосферу, встречать посетителей.

Я окончила медицинское училище, а высшее образование получала в РГСУ (Российский государственный социальный университет. — Прим. mos.ru) на факультете социальной медицины и психологии. Теоретические знания я с удовольствием применяю на практике, и мне кажется, у меня это получается.

Спектр обязанностей у администратора широкий: маршрутизация пациентов, консультация у инфоматов, помощь при записи на прием к врачу, ответы на самые разнообразные вопросы, работа в кол-центре, а также подбор амбулаторных карт.

У администратора должно быть искреннее желание помочь пациенту. Также он должен владеть актуальной информацией о работе всех подразделений, чтобы дать квалифицированную консультацию.

Вопросы у пациентов могут быть самые разнообразные: от номера кабинета, где принимает врач, до вопроса, как проехать в другой филиал. Безусловно, в работе применяются модели общения в различных ситуациях, но каждый человек индивидуален, и к разговору с каждым родителем я подхожу индивидуально.

Наша основная работа заключается в том, чтобы у пациента осталось приятное впечатление о визите. Я общаюсь с посетителями так, как мне бы хотелось, чтобы в лечебном учреждении общались со мной. Безусловно, очень важны профессионализм и пациентоориентированность.

Я проходила курсы бесконфликтного общения и принимала участие в программе наставников по обмену опытом с центрами госуслуг. Это очень полезно. На занятиях учат, как правильно общаться с посетителями, профилактике конфликтных ситуаций. Тренинги проходят в основном в виде игры. Отработка наиболее сложных ситуаций и вопросов на примере ситуационных задач. Там же знакомимся с другими администраторами медицинских организаций и обмениваемся опытом.

Не так давно я ходила во взрослую поликлинику с мамой и обращала внимание на коллег: очень интересно, как у них устроена работа.

Мне кажется, что поликлиники изменились в лучшую сторону, в них стали больше внимания уделять посетителям.


Уровень глюкозы в крови можно будет измерить с помощью пластыря

Ученые из Великобритании разработали пластырь, с помощью которого можно без уколов измерить уровень глюкозы в крови человека. Работоспособность специального датчика, встроенного в изделие уже проверили на людях.

Обычно страдающие от сахарного диабета пациенты пользуются глюкометрами, которые забирают каплю крови из пальца. Такие измерения проводить неудобно и болезненно. Ученые давно ищут альтернативные способы измерять уровень глюкозы, сообщает «Мир 24».

Пластырь, который разработала группа исследователей из Университета Бат, измеряет сахар в тканевой жидкости человека. Для этого датчик располагается между клетками волосяных фолликул. Благодаря этому кожу можно не прокалывать. Всего в изделии четыре чипа.

Первые испытания провели на свиньях, затем поставили опыты на людях. Пластырь способен в течение шести часов беспрерывно контролировать уровень сахара в крови. Специалисты планируют увеличить время его действия.

Ранее сообщалось, что российские ученые создали клетки, способные вырабатывать инсулин и бороться с сахарным диабетом. Они могут полностью избавить пациентов с диабетом второго типа от необходимости вводить себе инсулин в виде инъекций.


Точная медицина: какие технологии найдут каждому пациенту свое лекарство

Затраты на поддержание здоровья становятся не менее важными, чем расходы на лечение.

Еще сто лет назад никаких массовых анализов и инструментальных методов диагностики в медицине не применялось. При постановке диагноза врачи ориентировались в основном на осмотр пациента и назначали ему традиционную терапию. С развитием технологий медицина сделала огромный рывок, химические и физические методы исследований позволили более достоверно ставить диагноз при множестве заболеваний и на его основе назначать лечение. Сейчас мы видим следующую качественно новую ступень развития отрасли — переход на индивидуальных подход к пациенту.

Термин «точная медицина» пришел на смену «персонализированной медицине», которая появилась в США в конце XX века и подразумевала лечение конкретного пациента, а не болезнь. Инициатива Барака Обамы, которая запущена в 2015 году, получила название «precision medicine» (точная медицина). Документ положил начало глобальному использованию персонализированных данных, для того чтобы понимать нюансы развития болезней у людей с разными генотипами, обнаруживать биологические маркеры, которые сигнализируют о риске заболеваний, разрабатывать новые классификации болезней и так далее. По поводу разделения двух терминов спорят не первый год. Например, американский Национальный институт здравоохранения разграничивает дефиниции, а Швейцарский институт биоинформатики — нет.

Точная медицина как феномен обсуждается с середины 2000 годов, когда впервые было успешно проведено лечение ребенка с генетическим дефектом благодаря анализу его генома и последующей трансплантации стволовых клеток, взятых из пуповинной крови. В прошлом году немецкие ученые спасли ребенку жизнь, буквально вырастив новую кожу, основанную на воспроизведении его генома, а в 2017 году — ученые впервые удалили дефектный ген из ДНК человеческого зародыша. Благодаря этой технологии можно избавить от патологий следующие поколения «отредактированного» пациента.

../../../../../../Downloads/Blanpain-proofs-IL.j

Процесс лечения кожных заболеваний с помощью генной терапии: анализируется ДНК, дефектные гены заменяются, на основе модифицированной ДНК производится кожа, не содержащая дефектов

Анализ ДНК

Таких случаев становится все больше, а сам подход получает распространение. База пациентов центра международного исследования трансплантации крови и костного мозга CIBMTR, которые получили трансплантацию родственных стволовых клеток в комбинации с костным мозгом и клеточную терапию, насчитывает более 465 000 человек на 2017 год. Идея в том, чтобы проанализировать ДНК человека, оценить индивидуальные особенности и в зависимости от них назначать лечение. Секвенирование, или расшифровка, генома, позволяет увидеть, есть ли в нем мутации, нарушения. Они могут быть причиной болезни, которую иначе не удается обнаружить. По данным фонда Global Genes, известно около 7000 редких заболеваний, 80% из них обусловлены генетикой. Ими больны около 350 млн человек в мире (примерно 5% населения земного шара). Найдя причину, уже можно думать о способах лечения.

Отдельное направление — онкология. От генетических особенностей зависит восприимчивость людей к лекарственным препаратам и особенность протекания заболевания. Если знать «генетический портрет» больного, можно подобрать подходящую терапию. Пока, правда, не всегда, но успешные случаи излечения уже есть, причем на поздних стадиях. Генетический анализ применяется для выбора или корректировки лечения: это и означает, что медицина становится «точной».

Доступность массового анализа ДНК обусловлена изменением технологий. На расшифровку первого генома человека потребовалось 13 лет и около $3 млрд. Это был большой международный проект, который так и назывался — «Геном человека». Теперь же процедура занимает сутки и стоит $1000. Появилась возможность собрать генетические данные о миллионах людей. Можно учесть их образ жизни, медицинскую историю, включая данные с носимых устройств, географические и экологические факторы и сделать вывод о рисках определенных заболеваний. Это позволит не только найти методы лечения людей с разными генотипами, но и предотвращать их. Для этого необходимо вначале накопить достаточно большие объемы информации, а затем выявить в собранных материалах зависимости. Хранить всю информацию не нужно: так как 99% всей генетической информации одинаковы у всех людей, объемы данных не такие огромные, как думали раньше. В Великобритании уже идет проект сбора 100 000 геномов, люди принимают в нем участие добровольно, предоставляя свои медицинские данные.

Массовый подход к персональному лечению

Первый миллион геномов уже есть. Его расшифровала китайская компания BGI Genomics. Она же создала BGI Online, облачную платформу для приложений точной медицины — этот проект поддержали Intel и Alibaba Group. Вычислительные мощности публичного облака Alibaba Cloud с помощью этой платформы используются для анализа геномов. На государственном уровне Китай планирует до 2030 года вложить более $3 млрд в развитие точной медицины.

В 2015 году в США была принята программа Health Precision Medicine Initiative, профинансированная в объеме $215 млн в виде грантов исследовательским учреждениям. В частности, планировалось собрать миллион добровольцев, готовых пройти генетические исследования и участвовать в долгосрочном мониторинге состояния здоровья. В рамках инициативы людей объединяют в группы по биологическим маркерам — индикаторам состояния здоровья, от роста и веса до кровяного давления и частоты сердечных сокращений. Но это уже серьезный шаг в сторону внедрения точной медицины. В 2016 году Франция объявила о намерении инвестировать более €670 млн в программу, связанную с геномикой и точной медициной, в результате которой анализ ДНК должен стать обычным для каждого лечебного учреждения, а генетика и «информационные технологии здоровья» станут обязательной частью образовательной программы вузов.

Вложение государственных денег в точную медицину обусловлено потенциальным глобальным снижением расходов на здравоохранение — государства понимают, что профилактические меры гораздо дешевле, чем лечение. Поэтому инновационная медицина начинает появляться в стратегических государственных документах. Например, планируемая в рамках НТИ программа HealthNet будет рассматривать проекты, связанные с персонализированной медициной и внедрением биотехнологических продуктов и услуг. Такие проекты развивают в «Сколково», а, например, Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А. Л. Поленова работает над иммунотерапией с дендритными клетками, которые отвечают за ликвидацию ангигенов, для лечения рака. Усилия по развитию точной медицины в России предпринимает и частный сектор. Тем не менее первые результаты вложений и исследований мы увидим только через какое-то время.

Точная медицина делает не только возможным, но и необходимым кардинальное изменение ситуации — затраты на поддержание здоровья должны быть признаны не менее важными, чем затраты на лечение, и бизнес уже это понимает: кроме государственных программ, есть и частные инвестиции. Компания Arivale на основе генетической информации разрабатывает индивидуальные программы сохранения здоровья. Она примечательна тем, что ее сооснователь Лерой Худ — автор одного из первых проектов по массовому сбору данных секвенирования геномов Wellness 100K. Human Longevity использует клинические и геномные данные в геронтологии. Американская компания Ambry Genetics Corporation выполнила более 1 млн генетических тестов, обнаружила свыше 45 000 мутаций более чем в 500 генах. Медицинские центры объединяются с частным сектором: например, один из ведущих комплексных онкологических центров MD Anderson Cancer Center объединился со стартапом из Филадельфии Oncora Medical для того, чтобы работать над эффективными способами лечения рака — с помощью инструментов точной медицины. Illumina, крупная компания по генетическому тестированию, работает с несколькими медицинскими организациями, дополняя банк данных Сlinical Interpretation of Variants in Cancer (CIViC) вариациями генов, связанных с развитием опухолей. В результате уже меняется экономика фармацевтических компаний, лидеров отрасли, они разрабатывают персонализированные лекарства, так как иначе традиционных игроков сменят те, кто смог измениться первым.


«Беру в прицел врага в виде конкретной опухоли»

Хирург-онколог Алексей Карачун – об обстановке на переднем крае битвы со злокачественными новообразованиями желудка

До того как возглавить отделение опухолей желудочно‑кишечного тракта в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, выпускник Военно‑медицинской академии им. С.М. Кирова Алексей Карачун отслужил несколько лет военврачом на дальневосточных рубежах Родины, затем вернулся в Питер, практиковал в торакоабдоминальном отделении Ленинградского областного онкодиспансера, занимался наукой, преподавал в своей альма‑матер. Полковник медицинской службы запаса, профессор СЗГМУ им. И.И. Мечникова с армейской прямотой рассказал Vademecum о своем видении тактики и стратегии борьбы против рака желудка.

«РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА – СЛУЧАЙНАЯ НАХОДКА»

– Насколько корректно утверждение о том, что в лечении злокачественных новообразований желудка онкологи пока не сильно преуспели?

– Смотря кого слушать. Меня, как хирурга, популяционные показатели – заболеваемости, смертности и так далее – волнуют мало, я в них ничего не понимаю и повлиять на них не могу. Хирург имеет дело с реальными пациентами и, образно говоря, находится на линии фронта, берет в прицел врага в виде вполне конкретной опухоли, появившейся в его поле зрения. Все, что происходит в тылу врага, подвозят тому снаряды или нет (когда, как и почему она развилась, какие факторы могли повлиять на ее развитие, можно ли было теоретически предотвратить ее развитие) – это дела разведки, космических войск, кого угодно еще. Я занимаюсь лечением совершенно конкретных пациентов. У меня нет машины времени, чтобы отлететь на несколько лет назад и изменить ситуацию, поэтому не могу говорить о скрининге профессионально – этим занимаются люди, изучающие эпидемиологическую ситуацию, научно разрабатывающие программы скрининга тех или иных опухолей и оценивающие эффективность этих программ. Я готов отвечать за то, на каком уровне конкретному обратившемуся за помощью пациенту мы можем провести диагностику, распланировать лечение и какое наблюдение рекомендовать.

– А на каком этапе обычно к вам попадают пациенты?

– На самых разных. Все же ранний рак желудка – это, как правило, случайная находка: пациент обратился за медпомощью по поводу каких‑то других болезней, его начали обследовать и выявили раннюю опухоль. Второй вариант – очень мнительные люди, чуть что бегущие к врачу, ну и третий, на мой взгляд, более правильный – те, кто раз в год или в два делают исследования, которые им когда‑то рекомендовали врачи, – по сути, вариант скрининга. Это относительно немногочисленная категория – в общей сложности около 15% – пациентов, у которых рак ранний и лечение которых очень благодатное дело. Не надо удалять орган или его часть, достаточно эндоскопом иссечь слизистую оболочку желудка и получить очень хороший результат. И тут в 98‑99% случаев можно говорить о полном излечении от рака желудка. Остальные, к сожалению, приходят на более поздних стадиях, когда ситуация другая, пятилетняя выживаемость существенно ниже и методы лечения более варварские. Требуется хирургическое вмешательство, которое можно выполнять традиционным путем, лапароскопически, при помощи хирургического робота. Но как бы то ни было, человек теряет часть желудка или лишается его вовсе. И есть еще пациенты так называемой серой зоны (калька с английского grey zone): это больные, которым технически можно выполнить локальное иссечение опухоли, сохранив качество жизни на прежнем уровне, но нет уверенности, что это приведет к излечению – не только потому, что опухоль глубоко проросла в стенку желудка и мы не можем удалить ее полностью, или распространилась по большой площади поверхности, но и потому, что могут быть метастазы, находящиеся вне возможности такого щадящего удаления. Одна из программ, которую мы разрабатываем (в чистом виде научная – ее нет в стандартах, но ее изучают во всем мире), – это концепция сигнального лимфатического узла. Например, при меланоме кожи и раке молочной железы она уже работает и в некоторых странах внедрена в стандарты. Но при раке желудка мы ее только изучаем, для этого требуются специальное оборудование и специальный краситель, срок регистрации которого, к слову, истек в декабре 2017 года, но мы его закупили много и, пока ждем регистрации, используем запас. Суть в том, что под основание опухоли вводится специальный лимфотропный краситель, который распространяется по лимфатическим протокам и узлам, и мы, применяя инфракрасный спектр света или лазерное воздействие, можем увидеть глазом, в какие лимфоузлы идет отток лимфы от опухоли, и можем удалить их (один, два или целую группу), а затем – внимательно исследовать под микроскопом для выявления возможного поражения их опухолевыми клетками. Таким образом, на сегодняшний день мы прооперировали больше 60 больных, и среди них были три пациента, которых, если бы мы сделали только эндоскопическую резекцию слизистой оболочки желудка, мы бы посчитали вылеченными. Ни эндоУЗИ, ни КТ не показывали нам, что есть метастазы в регионарных лимфоузлах. Применение этой методики позволило нам установить правильную стадию болезни и соответственно скорректировать лечение.

– Так насколько эффективно в мире и в России лечится рак желудка?

– Сейчас модно критиковать Россию и говорить, что с ней все не так, и часто с этим сложно спорить. Один из моих учителей – британский профессор Амжад Парваиз – говорил так: два хирурга между собой могут согласиться только в одном: насколько плох третий. Мы живем в эпоху доказательной медицины, при правильно спланированных многоцентровых рандомизированных исследованиях получаются выводы, их обсуждает профсообщество, затем они фиксируются в медицинских стандартах. Только это все как‑то не по‑русски. В России нет стандартов, которые были бы основаны на результатах собственных российских рандомизированных исследований, нет и быть не может, потому что нет таких исследований. Мы вот первые организовали и сейчас проводим первое многоцентровое рандомизированное исследование по колоректальному раку – COLD. Оно зарегистрировано на clinicaltrials.gov, в нем участвуют шесть крупных российских медицинских центров, на съезде Европейской ассоциации колопроктологов (EACP) в Берлине мы получили награду за лучшее исследование 2017 года. На всех этапах этого исследования – от разработки дизайна до организации мониторинговых визитов в участвующие в исследовании клиники – мы сталкиваемся с организационными и финансовыми проблемами, а подчас и с неспособностью клиники в целом соответствовать уровню заявленного исследования. Будем надеяться, что мы его завершим и тем самым сделаем очень важный концептуальный шаг для российской онкохирургии. Так вот, в стандартах, выработанных профсообществом на основе доказательной медицины, прописано, что, где и при какой стадии надо делать. Но профсообщество может дать какой угодно совет, а дальше встает вопрос: за чей счет банкет? Кто будет эти стандарты соблюдать и обеспечивать финансово? Те стандарты, что имеются у нас сейчас, – это перевод на русский язык компилированных рекомендаций американских, европейских или британских обществ онкологов (NCCN, ESMO и других). В них сказано: если глубина проникновения рака желудка больше, чем в подслизистый слой органа, или при подозрении метастазов в регионарных лимфоузлах, мы должны начинать лечение с предоперационной химиотерапии. А после операции – еще курсы химиотерапии. Если мы рекомендуем пациенту проходить химию по месту жительства, организаторы здравоохранения смотрят, есть такой стандарт или нет и есть ли под ним какое‑либо финансовое обеспечение. Но предлагаемая пациенту химиотерапия может быть зафиксирована лишь в клинических рекомендациях, а они необязательны для исполнения. И это задача уже организаторов здравоохранения – каким образом складывать выделяемые государством средства, чтобы купить на них и лекарственные препараты, и электроэнергию, и платить зарплату.

«БОЛЬНОЙ НЕ МОЖЕТ ОЦЕНИТЬ, ЧТО Я СДЕЛАЛ ВНУТРИ»

– Оставим в стороне химиотерапию. В хирургии есть однозначное понимание, что делать с опухолями желудка?

– Я бы хотел ответить «да», но это будет не совсем правдой. Другой вопрос, что и за границей мало качественной хирургии. Эталонного хирурга не существует, но за рубежом есть определенные стандарты. И конкретно наша проблема состоит в том, что в России не существует отработанной системы подготовки хирургов. Если молодой хирург оказался там, где есть возможность научиться, – он научится. Хотя мотивация учить есть не у всех. Вроде бы ситуация улучшается, создаются тренинговые центры – в Москве и у нас, в НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова. Но это не полноценные программы с нуля и до приемлемого уровня. Мы берем уже опытных хирургов и показываем им детали. Мы являемся экспертным центром в стране, а в ближайшее время, надеюсь, и во всей Восточной Европе. В этом полугодии у нас шесть‑семь курсов, где мы рассказываем приезжающим к нам специалистам о результатах последних научных исследований, спорных моментах, как технически проводить лапароскопические и открытые вмешательства, в чем преимущества каждого метода. Сейчас пошла мода: если хирург делает операцию лапароскопически, значит он крут. Но это же неправда. Мы стараемся донести до широкого круга специалистов нашу позицию, и она заключается в следующем: в задачи хирурга входит обеспечение двух вещей – безопасности пациента и правильного объема операции. Если этих целей можно достигнуть с нанесением минимальной травмы, выполняя лапароскопическое вмешательство, чтобы обеспечить человеку меньше болевых ощущений, раннюю активизацию, лучший косметический эффект, значит, это надо делать. А если две эти задачи в ходе планирования операции или при ее выполнении обеспечить не получается, то стараться во чтобы то ни стало оперировать лапароскопически – это уже подмена понятий. Все ради того, чтобы сказать: а у меня больше, а я круче. Все как всегда. А здесь очень важно быть честным. Нельзя быть чуть‑чуть беременной, так же и с честностью.

– Какова доля лапароскопических вмешательств при раке желудка?

– С двух сторон нужно смотреть. Если мы вернемся к доказательной медицине и посмотрим последние стандарты в любой развитой стране, то увидим: диагностическая лапароскопия за редким исключением везде в стандарты включена. Ситуация, когда хирург разрезал, посмотрел и зашил, сказав, что ничего нельзя сделать, в ХХI веке не должна реализовываться. Это прошлый век, так быть не должно. «Хирург рискнул» – это красивая фраза, но надо понимать, что хирург рискует не собой. Легко рисковать чужим здоровьем и чужой жизнью. Диагностическая лапароскопия при раке желудка является последним этапом стадирования опухоли и позволяет разработать правильную стратегию лечения. В России лапароскопическая диагностика не везде применяется. Это проблема, связанная как с материально‑техническим обеспечением, так и с традициями. Не так трудно внедрить новое, как изменить стереотип. Вторая часть – лапароскопические вмешательства, направленные на излечение больного. Если мы посмотрим на пионеров методики – Японию и Корею, то и там в стандарты внедрено лапароскопическое удаление опухоли только на ее ранних стадиях и только в случае частичного удаления желудка. Все остальное – в клинических исследованиях, после одобрения этическим комитетом и обоснования категории подлежащей такому лечению больных. Местнораспространенный рак нигде не фигурирует. Но у нас есть хирурги, делающие всем только лапароскопические операции. В мире нет пока доказательств, что это безопасно для больных и не уступает открытой хирургии. Хочешь так делать? Разработай протокол, подай его в этический комитет, предоставь больному информацию, что это неисследованный режим и мы ожидаем результатов в виде улучшения того‑то и того‑то, полноценную информацию – пусть больной подумает и примет решение. Но ему не предлагают альтернативу. И я, как член правления Общества эндоскопических хирургов, всем говорю: есть стратегия, тактика – и не надо их подменять технологией. Хотя вполне возможно, что придут исследования, которые докажут эффективность и преимущества лапароскопических резекций желудка и гастроэктомий, но пока я не понимаю, как можно использовать их рутинно, не предупреждая больных о недостаточных доказательствах.

– Лапароскопия популярнее, но ведь и дороже?

– Смотря что и как считать. Если по стоимости использованных инструментов и материалов, вполне возможно, дороже. Но если вы посчитаете комплексно – сколько дней больной находится в стационаре, сколько койко‑дней выиграно лапароскопией, насколько раньше пациент вернулся к труду, насколько меньше процент осложнений, лечение которых всегда очень дорого, то окажется, вероятно, что и дешевле. Но нужны сравнительные данные. В США койко‑день стоит безумных денег, и там, если ты сократил пребывание пациента в палате на день, ты уже выиграл в деньгах, но какова в России стоимость койко‑дня и эффективности? Слава богу, в нашем центре нет проблем с оборудованием и инструментами. Надо спросить нашего директора, как он умудряется это делать. Вот при раке ободочной кишки использовать в наше время открытую хирургию, на мой взгляд, просто кощунственно, поскольку преимущества лапароскопической хирургии очевидны, а онкологические результаты идентичны по сравнению с традиционной открытой хирургией. Почему, например, молодой женщине не сохранить красивый живот после операции? Кроме того, если мы зашли лапароскопом в брюшную полость и увидели, что не сможем безопасно и адекватно провести такую операцию, то у нас есть возможность продолжить открыто. Но если мы сделали большой разрез и увидели, что все можно было сделать малоинвазивно, уже глупо закрывать, преимущества малоинвазивной операции реализованы уже не будут. При раке желудка нам нужны доказательства, что результаты лапароскопических операций с точки зрения безопасности лучше или как минимум идентичны таковым при открытой хирургии, общие преимущества лапароскопии понятны. Больной не может оценить, что я сделал внутри. Он меня оценивает по трем вещам: нахамил я ему или нет, было ему больно или нет, красивый шов или нет. В США врачи работают под прессом судебных издержек – люди везде одинаковы. Этот процесс набирает обороты и у нас в стране. Вопрос качества хирургии очень серьезный. Чтобы не было смертей, я просто должен перестать оперировать, брать легкие случаи или халтурить с объемом, занижая его. Поэтому очень часто «диванные» эксперты боятся показать свою работу.

«МЫ ОПЕРИРУЕМ, НО ОБЪЕКТИВНОГО РЕЗУЛЬТАТА НЕ ВИДИМ»

– Где в России, на ваш взгляд, хорошо оперируют рак желудка?

– Патология эта очень частая, оперируют много и хорошо во многих местах. Я часто езжу по стране с лекциями и показательными операциями и вижу это. Мне очень нравится наш институт, конечно, и московская 62‑я больница. Вопрос, где подходят к лечению комплексно. Для рака желудка и других солидных опухолей хирургия была, есть и еще долгое время будет основным методом лечения. Но, к сожалению, не единственным. Если мы вырвем хирургию из общей концепции – не будем понимать стадию опухоли, вероятность прогрессирования и так далее, результаты лечения будут хуже на круг. Не в два раза, конечно, но существенно. Вторая проблема – у нас нет регистров. Мы не можем сравнивать результаты друг друга, потому что все имеющиеся электронные истории болезни – это полуфабрикат. Мы пытаемся их создавать, это долгий путь, но мы придем к тому, что есть в Европе, когда ты можешь посмотреть данные в другой клинике и в той, где ты сам работаешь, и выяснить, лучше или хуже твои показатели.

– Вы собираетесь создать такой регистр?

– Я бы не ввязывался в этот проект, если бы имеющиеся электронные истории болезни позволяли мне отслеживать судьбу пациентов. Но дожидаться, пока регистры как‑нибудь сами появятся, тоже не могу. Мы сделаем свой регистр – за счет энтузиазма и привлечения спонсорских средств, я найду человека, который будет заниматься только регистром и follow up, следить за системой оповещения больных. Пошлет нас респондент к черту, о’кей, мы отметим, что пациент не захотел отвечать на вопросы. Сейчас мы оперируем, спорим, но объективного результата не видим.

– Этот регистр вы будете делать только по НМИЦ или шире – по Петербургу, Ленобласти, на весь Северо‑Запад?

– Я бы очень хотел, чтобы он работал по всей стране, но прекрасно понимаю, что это невозможно. Хотя бы из‑за того, что начнется «у меня лучше», «а я не буду пользоваться», «а почему он главный». Пусть все создают регистры, пусть их будет несколько. У нас в отделении он будет, предложу сообществу – я много езжу, выступаю, буду его показывать, открывать. Вам какая цифра нужна – узнать, сколько у меня было осложнений? Пожалуйста! Сколько больных я пронаблюдал? Вот. Начнем работу в нашем центре. В XXI веке уже не нужно ничего изобретать, все сделано за нас. У меня в Ставрополе есть друг – Бекхан Хациев [заведующий хирургическим отделением Клиники эндоскопической и малоинвазивной хирургии СтГМУ. – VM], который занимается хирургией ожирения и создал бариатрический регистр. И ввел его через Общество бариатрических хирургов, а дальше все просто: на конференцию хочешь поехать при поддержке какой‑то компании – никаких проблем, ах, ты в регистре не участвуешь, так ты – несерьезный врач, куда тебя везти? Ты говоришь, у тебя лучше – покажи свои цифры. Мы все на словах орлы.

– А создавать регистр за чей счет будете?

– Пока за свой. Я встречался с представителями нескольких компаний – на титульной странице регистра может стоять надпись, что он создан при их поддержке, и мы будем всячески это подчеркивать, создавать репутационные преференции нашим потенциальным спонсорам. Пока только одна компания поддержала наше начинание, и пока только на словах. Мы бы хотели иметь легальный контракт на создание и сопровождение программы. Нам, онкологам, очень нужны и регистр, и клинические исследования, но последние – это баснословные деньги, порядка $3 млн. Такие деньги никто не выделит. Их могут осилить только крупные фармпроизводители, которые потом включат свои траты в цену препарата. Наше исследование коммерческой составляющей не имеет. Для получения статистически достоверных результатов в исследование COLD мы должны включить 786 пациентов, каждые три месяца после операции каждому пациенту мы должны выполнить контрольные КТ, МРТ, наблюдение. Наш Минздрав такие исследования не поддерживает. Мы нашли спонсора, который готов частично компенсировать издержки, но пока опять‑таки все находится на уровне устных договоренностей, поскольку механизма перечисления средств и отчетности нет. А регистр – гораздо дешевле, это поддержание работы программы, зарплата двух программистов. Когда КИ проводят фармкомпании, все понятно – есть таблетка, есть человек. Рассчитали массу тела, дали таблетки. А в хирургии трудно стандартизировать – как сделали операцию, какими инструментами, кто сделал. Вы взяли два центра и сравниваете круглое и зеленое. Хирургические исследования сложно организовать – нужно привлекать много центров, чтобы размыть эту разницу. А раз большое число людей, значит, хорошо оперирующих – небольшое.

«ШЛА ВОЙНА – НЕ НА ЖИЗНЬ, А НА СМЕРТЬ»

– Какие данные необходимо заносить в регистр?

– Зависит от того, какие задачи преследует регистр, по сути, это сбор объективной информации, достаточной для того, чтобы мы могли провести анализ. Если мы правильно продумаем создание регистра, то и программисту поставим правильную задачу – он оперирует ноликами и единичками, ему совершенно все равно, он считает. Поставить задачу – наш интеллектуальный труд, программисты исполнят наши желания. Наша цель – получить информацию, которая будет интересна клиницистам. Не экономистам, не эпидемиологам, не еще кому бы то ни было. Нельзя сделать универсальный регистр, мы должны «заточить» его под клинические нужды – чтобы мы понимали, что используем такую‑то методику, какова «цена» этой методики, каково число послеоперационных осложнений и летальность, какова продолжительность жизни после той или иной операции. Мы уже полгода думаем, составляем варианты. Сначала сделаем пилот, столкнемся с проблемами, поймем, где что не работает, и будем исправлять. Мы нацелены на долгую работу, поэтому нам нужно сопровождение программистов.

– А у европейцев как действуют регистры?

– У них, как правило, эти базы собираются под конкретную проблему. Например, по концепции watch and wait (концепция лечения рака прямой кишки без операции) создан отдельный регистр, в который подают данные все центры, участвующие в исследовании, чтобы максимально быстро набрать статистически значимое количество для обсчета. Существуют канцер‑регистры, занимающиеся популяционными вопросами. А так – есть запрос на получение информации, под него формируется регистр. Мы напишем то, что верно на наш взгляд, если удастся убедить медицинскую общественность, тогда они к нему подключатся. Нет – будем совершенствовать или кто‑то предложит другой продукт, тогда мы не будем изобретать велосипед и подключимся к ним. Чего я не хотел бы делать, так это выступать под эгидой какого бы то ни было главного специалиста, министерства, это сразу становится неповоротливым и трудноуправляемым. Но если ты хозяин, то несешь бремя ответственности и реагировать на меняющиеся потребности можешь оперативно.

– Кроме создания регистра вы участвуете в большом количестве образовательных проектов и мастер‑классов. Это приносит результат?

– Приведу вам пример: меня пригласили в один из городов страны на операцию. Я должен был лететь в этот условный город N из города S, где был в другой командировке. Но дорога возможна только через Москву. Я прилетел в Москву в восемь вечера, дождался пересадки и ночью должен был вылетать в город N, где в девять утра начиналась показательная операция. Я сажусь в самолет, разгон, а потом резкое торможение, мы возвращаемся в аэропорт, где говорят, что борт будет в семь утра. Я звоню главврачу, объясняю ситуацию, мы ищем другие рейсы на сегодня, а их нет. В итоге я беру такси и еду 700 км, машину носит, она с летней резиной, поспать невозможно. Я добрался туда в полшестого утра, пока заселился в гостиницу, было полседьмого, попросил заведующего задержать операцию на час, чтобы вздремнуть хоть немного. И вот прихожу в операционную, а там стоят три зевающих хирурга, которых туда загнал главный врач, решивший, что он одним приказом сможет изменить процесс. У меня вопрос: зачем это? Если тебя ждут с нетерпением, ты видишь интерес, ты готов это сделать. Но ты проделываешь весь этот путь и видишь, что никому ничего не надо, просто главврач решил что‑то внедрить и попросил у компании «звезду». К чему я это рассказываю? Мало, чтобы позвали, нужно, чтобы звали те, кто действительно хочет научиться. Дурак с инструментом все равно дурак, какое бы ни было у него оборудование, оно будет железом. Da Vinci, суперсовременная 3D‑стойка, обычный скальпель – без умения этим работать все бесполезно. Томографы стоят в каждой поликлинике, но если человек неправильно интерпретирует данные, это деньги на ветер.

 – Свою работу в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова вы с таким же настроением начинали?

– Это очень сложно было, шла война – не на жизнь, а на смерть. Заведующий одним из наших диагностических подразделений, где поначалу мы постоянно встречались с ошибочными и неточными заключениями, просто сворачивал в любой ближайший кабинет, если видел, что я иду по коридору. А я – за ним: «Подожди‑подожди, куда ты? Вот тут опять расхождения!» Потом пришли молодые ребята, мы смогли их заинтересовать и, наконец, связать весь процесс воедино. В случае расхождения каких‑то их данных с операционными они приходили в операционную – смотрели, как органы выглядят вживую, что нам от них нужно. Писали заключения, потом мы отдавали это морфологам, смотрели под микроскопом, если находили расхождения – опять связывались с рентгенологами, те смотрели, как выглядит препарат. Потом в свободное от работы время мы эти препараты опять прогоняли через КТ и МРТ, чтобы все видели, как это выглядит. Когда делают томографию и я читаю заключение специалиста, то я принимаю решение на основании этого текста – если текст написан ошибочно, то я, как хирург, приму ошибочное решение. Они сделали КТ, написали много букв, все. Они не стоят на трибуне, если больной умер, но от их заключения очень многое зависит. Потом к нам в центр пришел Олег Ткаченко [заведующий отделением эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. – Vademecum] и привел с собой молодую команду, и мы стали получать другие результаты, которыми я полностью удовлетворен. Олег работал всего пару недель, когда мне от него что‑то впервые понадобилось. Отправился к нему уже вечером, после работы – кабинет закрыт, но свет горит. Постучал – не открывают, ну, думаю, ладно. Пошел обратно, навстречу – девочка‑эндоскопист, я спрашиваю: «Где Олег?» Она отвечает: «У себя в кабинете». Я вернулся, постучал в дверь настойчивее, наконец он, недовольный, открывает. Вижу, у него на столе лежит курица – из холодильника магазинного, и в нее воткнут эндоскоп. Я спрашиваю: ты что делаешь? А он говорит: понимаешь, нет какого‑то дорогостоящего оборудования, я пытаюсь шить обычным эндоскопом. Говорю: подожди, не уходи. Вышел и позвонил директору: «Алексей Михайлович, могли бы вы подойти в отделение?» Заходим тихонько в кабинет к Ткаченко уже вместе с директором – Олег все это время сидит, в курице ковыряется. Говорю: «У вас еще какие‑то вопросы остались, брать его на работу или нет?» Вот Олег – как раз из тех, кто фанатично увлечен своим делом, очень грамотный. И года через два после того, как собралась такая команда, стали появляться первые результаты. Точкой отсчета, наверное, можно назвать 2014 год, но закончить эту историю нельзя, нужно постоянно идти.


Американское здравоохранение: пример для подражания?

Сторонники коммерциализации здравоохранения в России ссылаются на американский опыт в качестве успешного примера системы, работающей в рыночных условиях. Интересно, какая именно часть американского опыта их так прельстила?

Сторонники отказа от практик советского здравоохранения в пользу тех или иных нововведений часто адресуются к необходимости равняться на Запад. В отличие от вопросов внешней и оборонной политики, где вполне уместно говорить о коллективном Западе, в сфере организации здравоохранения никакого единого «Запада» не существует. Как человек, получивший медицинское образование и проходящий последипломную специализацию (резидентуру) в США, я могу кое-что пояснить про то, как в этой стране организовано обеспечение медицинской помощи.

В своей статье «Война с „системой Семашко”-2» (газета «Суть Времени» № 23), Михаил Дмитриев дает широкий обзор международного опыта организации медицинской помощи. Для нашего же разговора имеет смысл напомнить, что в мире существует, по большому счету, три способа финансового обеспечения медицинской помощи: модель Бевериджа-Семашко, модель Бисмарка и модель «оплаты за услугу». Система Бевериджа-Семашко, при которой врачи-госслужащие оказывают помощь в государственных клиниках за счет бюджета, действовала в СССР и продолжает действовать в Великобритании. Система Бисмарка, при которой население делает обязательные взносы в общие фонды медицинского страхования, действует в таких странах как Германия, Франция, Япония и Канада. В модели Бисмарка, врачи могут иметь частные практики, но централизованная система страхования, будучи «единым плательщиком», назначает те цены которые она готова заплатить за тот или иной вид медицинской помощи. И наконец, при модели «оплаты за услугу», характерной для наименее развитых стран, медицинская помощь рассматривается в качестве коммерческой транзакции между пациентом и врачом. В США параллельно действуют все три модели.

За исключением военной медицины, в США существуют еще два «островка» системы Бевериджа-Семашко — это система больниц и клиник министерства по делам ветеранов (МДВ) и служба индейского здравоохранения. Под ответственность МДВ подпадают все бывшие американские военнослужащие. Помощь оказывается бесплатно по болезням и травмам, приобретенным в связи с военной службой, в прочих же случаях полагается платить, хотя и значительно меньше, чем в частном секторе. Несмотря на скандалы, связанные с длинными очередями на некоторые виды специализированной помощи, ряд исследований показал, что качество предоставляемой помощи в клиниках МДВ не уступает, а иногда и превосходит качество помощи, предоставляемой частным сектором.

Служба индейского здравоохранения находится в стадии реформирования. Суть реформы заключается в децентрализации: больницы и клиники, ранее входившие в одну общефедеральную сеть, переподчиняются органам самоуправления индейских резерваций. Децентрализация позволит руководству резерваций контролировать финансирование клиник и предоставит им определенные возможности для извлечения прибыли. Говорить о результатах реформы пока рано, но врачи, имеющие долгий опыт работы в старой федеральной системе индейского здравоохранения, с которыми мне приходилось общаться, высказываются по отношению к ней с долей скептицизма.

Большая часть американского населения пользуется той или иной страховой медициной. В отличие от стран с системой Бисмарка, американский рынок медицинского страхования крайне фрагментирован.

В США существует одна крупная государственная система страхования — федеральная система «Медикер» для граждан старше 65 лет. Также, у каждого из 50 штатов имеется своя система «Медикейд» для малоимущих. В последнее время в целях экономии во многих штатах наблюдается тенденция к урезанию программ «Медикейд». «Медикер» продолжает поддерживаться за счет федерального бюджета, но со стороны некоторых республиканских конгрессменов, в том числе спикера Палаты представителей Пола Райяна (формально третьего человека в американской политической иерархии) то и дело звучат призывы ликвидировать эту программу в целях борьбы с бюджетным дефицитом.

Жители США, не служившие в вооруженных силах, не живущие в индейских резервациях, не пенсионного возраста и не считающиеся малоимущими по критериям «Медикейд», получают частную медицинскую страховку либо через работодателя, либо платят за страховку из собственного кармана, либо обходятся без страховки.

Недавно отмененная реформа Обамы в сфере медицинского страхования, именуемая в народе «Обамакер», предполагала снижение количества незастрахованных за счет новых требований к страховщикам и к страхуемым. Страховым компаниям запретили отказывать в услугах больным людям с существующими диагнозами, что ранее часто делалось в целях минимизации расходов (а значит и увеличения прибыли). По отношению к простым людям был введен штраф за отсутствие страхового полиса. В результате этих действий, количество незастрахованных американцев упало с 44 млн. человек до реформы до 28 млн в 2016 году. Реформа также позволила крупным страховым компаниям увеличить свою долю на рынке за счет ухода мелких региональных игроков. Страховщики стали выдавать недорогие полисы для формального соответствия требованию наличия страховки. Такие полисы выплачивали крайне мало в случае госпитализации, оставляя платить остальные расходы самому пациенту. Медицинские расходы же остаются самой распространенной причиной банкротства физических лиц в США.

США уступают многим странам Западной Европы по продолжительности жизни, несмотря на то, что на здравоохранение выделяется 16% от ВВП страны, что превосходит аналогичные европейские расходы более чем в два раза. Особенностью американской структуры расходов является стремительный рост численности административного персонала, как в страховых компаниях, так и в клиниках. Основной задачей такого персонала в страховых компаниях является нахождение поводов не заплатить клинике и врачу. Основная задача их коллег в клиниках заключается в том, чтобы составить максимально детальную квитанцию, чтобы по ней заплатили как можно больше.

Согласно исследованию страховой компании Athena Health, в период с 1975 до 2010 года, численность административного персонала в американском здравоохранении выросла на 3200%, в то время как численность врачей увеличилась только на 150%.

Сторонники коммерциализации здравоохранения в России ссылаются на американский опыт в качестве успешного примера системы, работающей в рыночных условиях. Интересно, какая именно часть американского опыта их так прельстила?


Работу больниц оценят по их сайтам и доброжелательности персонала

Работу больниц в России будут оценивать по их сайтам, лёгкости записи к врачу и доброжелательности медперсонала. Минздрав подготовил проект новых общих критериев независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями.

Министерство предлагает оценивать комфортность и удобство по таким критериям, как открытость и доступность информации о медорганизации. Это что касается сайта, того, насколько он информативен. Следом идет вместе с доступностью записи к врачам в поликлинике еще и то, долго ли приходится ждать приема, насколько чисто в медучреждении, есть ли где посидеть, а в стационаре — есть ли необходимые лекарства и хорошо ли там кормят. Среди критериев также доброжелательность и вежливость медперсонала, удовлетворенность условиями оказания услуг (в том числе подсчитывается количество пациентов, готовых порекомендовать это медучреждение своим знакомым). В обновленные критерии отдельным разделом включена и оценка комфортности посещения медучреждений людьми с ограниченными возможностями. Оценивать работу врачей и медучреждений начали с 2014 года. Как сообщает минздрав, сегодня такой независимой оценкой охвачено 100 процентов медучреждений, оказывающих услуги в рамках ОМС. Но пока оценка проводится по довольно сложным формулам. Предполагается сделать ее общей для всех типов медучреждений и более понятной. Добиваться этого будут с помощью балльной системы. За каждый критерий — определенное число баллов.

Например, максимальное количество баллов за вежливость и доброжелательность работников регистратуры или приемного отделения — 40, а за информативность сайта — 30. Как пояснил «РГ» руководитель общественной организации «Лига защиты пациентов» Александр Северский, к сожалению, сейчас о проведении независимой оценки знают в основном чиновники. «Независимую оценку проводит общественный совет, сформированный в каждом регионе местным минздравом, — рассказывает Северский. — Проводится она не реже одного раза в год». 40 баллов за вежливость и доброжелательность работников регистратуры или приемного отделения и 30 баллов за информативность сайта — максимальные оценки медикам от пациентов.

Принимать в ней участие могут и пациенты. На сайтах больниц и поликлиник должен быть отдельный раздел «Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями». Но, если честно, многие ли из нас, пациентов, об этом знают или когда-то заходили в раздел независимой оценки и нажимали кнопку «участвовать»? А есть ли те, кому предлагали заполнить анкету после посещения поликлиники или выписки из стационара? Эксперты признают, что информированность пациентов о том, что они могут оставить свой отзыв о работе медучреждения, крайне низкая. И все потому, как считает директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович, что медучреждения сами не заинтересованы в том, чтобы их оценивали. «Во всем мире существует такое понятие, как пациентоориентированное поведение врачей, — поясняет Попович. — У нас пока не понятно, под что заточена эта независимая оценка. Минздрав хочет держать на контроле главных врачей, получить максимальную информацию о больницах и поликлиниках? Или все это делается для того, чтобы качество оказания медицинских услуг менялось в лучшую сторону?»

Система здравоохранения консервативна, но, как отмечает Александр Северский, за последние годы много что удалось изменить в лучшую сторону. Например, убрать так называемые приписки, то есть услуги, которые пациентам реально не оказывались, но за какие государство платило. «Например, в регионе в 2013 году было оказано 700 миллионов услуг, а в 2014-м, после перехода на подушевое финансирование медучреждений, когда деньги перечисляются за каждого конкретного пациента, уже 400 миллионов. Получается, что 300 миллионов услуг были просто приписаны», — уточняет Северский. Серьезным шагом навстречу пациентам, напоминает Лариса Попович, стала и возможность выбрать поликлинику для прикрепления. Сделать это может каждый пациент раз в год. Прикрепиться можно к любому медучреждению на территории России при наличии национального паспорта и полиса. Понятно, что из Магадана в Москву на прием к участковому не наездишься, но в городе проживания теперь реально выбрать лучшее место для лечения. Нахамили в одной поликлинике, пошел прикрепился к соседней. Кстати, эта система подстегивает и главврачей работать лучше, ведь вместе с пациентом уходят и деньги из бюджета.
Перед тем как поменять клинику, очень удобно ознакомиться с уже существующими рейтингами медучреждений. Найти их можно по ссылке: http://bus.gov.ru/pub/info-card/137592?activeTab=3&organizationGroup=542.

Понятно, что любая оценка субъективна, и даже если по вежливости поликлиника набрала максимальное количество баллов, не факт, что каждый раз там будут мило улыбаться и принимать с распростертыми объятиями. Многое зависит от конкретного медработника. У врача или медсестры банально может быть плохое настроение. Но, как констатируют эксперты, чем больше общедоступных оценок, тем эффективнее будет работать медицина. Пациенты все равно начнут активно пользоваться рейтингами и будут выбирать те медучреждения, которые занимают высшие места. Кстати, с 1 апреля по 31 декабря 2018 года выразить свое мнение о работе медицинской организации можно будет через личный кабинет пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных и муниципальных услуг.


Минздрав рассмотрит законопроект о контроле за работой врача

В ближайшее время Минздрав планирует рассмотреть проект закона, позволяющего медицинскому сообществу осуществлять контроль за качеством выполнения врачами своих функций. Об этом сказала министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова 30 марта в докладе на расширенном заседании коллегии Минздрава России «Об итогах работы министерства в 2017 году и задачах на 2018 год».

«Закон позволит нам получать первые сигналы, если доктор недостаточно профессионально выполняет свои функции. Это будет не сразу жесткое наказание, а внеочередная аккредитация и решение вопроса о допуске к профессиональной деятельности. И если нужно – бесплатное повышение квалификации, а потом возврат к профессиональной деятельности», – сказала министр.

По словам Вероники Скворцовой, такой подход позволит повысить ответственность каждого члена медицинского сообщество за общее дело: «Мы будем сами находить и, если нужно, выбраковывать или довоспитывать членов сообщества. Вот тогда у нас будет все в порядке».


Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации до 2025 года

Важные изменения, которые коснутся каждого медицинского работника.
Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации до 2025 года.

Читать стратегию — https://bit.ly/2GR0mq7


Как правильно вести учет медикаментов

«В бюджетном учреждении ведется предметно-количественный учет по всем медикаментам. Лекарственные средства с аптечного склада передаются старшей медсестре по требованию-накладной. Проверяющие указали, что в бухгалтерском учете необходимо видеть остатки препаратов у старшей медсестры и остатки на посту. При этом фактически остатки числятся на старшей медсестре как на материально ответственном лице. Как ведется учет медикаментов в бюджетном учреждении от старшей медицинской сестры на пост? Как оформляется выбытие медикаментов?»

Отвечает эксперт службы правового консалтинга компании «Гарант» Анна Киреева:

Рассмотрев вопрос мы пришли к выводу, что учет медикаментов в бухгалтерском учете бюджетного учреждения от старшей медицинской сестры на пост осуществляется в порядке, определенном учетной политикой учреждения.

При организации бухгалтерского учета бюджетные учреждения руководствуются положениями:

— инструкции, утвержденной приказом Минфина России от 01.12.2010 г. № 157н;

— федерального стандарта бухгалтерского учета для организаций государственного сектора «Концептуальные основы», утвержденного приказом Минфина России от 31.12.2016 г. № 256н;

— инструкции, утвержденной приказом Минфина России от 16.12.2010 г. № 174н.

Кроме того, в части, не противоречащей изданным позднее нормативным правовым актам, учреждения здравоохранения могут использовать положения инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР, утвержденной приказом Минздрава СССР от 02.06.1987 г. № 747, которая не утратила силу. Например, опираясь на положения инструкции № 747, строят свои разъяснения специалисты финансового ведомства в отношении учета медикаментов, перевязочных средств и изделий медназначения в бюджетных учреждениях здравоохранения.

Отметим, что следует различать бухгалтерский и «специальный» учет медикаментов. Предметно-количественный учет лекарственных средств для медицинского применения осуществляется медучреждением согласно ст. 58.1 Федерального закона от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». В частности, данной нормой устанавливаются перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, а также порядок их «специального» учета и соответствующие документы. Кроме того, особенности предметно-количественного учета лекарственных средств в учреждениях, имеющих аптеку, описаны в разделе II инструкции № 747.

П. 45 инструкции № 747 предусмотрено, что стоимость лекарственных средств, выданных в отделения (кабинеты) учреждения, списывается в расход. Данная норма может быть обусловлена тем, что лекарственные средства отпускаются аптекой отделениям (кабинетам) в размере текущей потребности: ядовитые лекарственные средства – 5-дневной, наркотические – 3-дневной, все остальные – 10-дневной (п. 19 инструкции
№ 747). А также в отделении (кабинете) не допускается создание запасов лекарственных средств сверх текущей потребности (п. 11 инструкции № 747).

Наряду с этим списание материальных запасов в бухгалтерском учете осуществляется на основании положений инструкций №№ 157н, 174н. Данные нормативные правовые акты не содержат особенностей списания медикаментов. Они списываются в общем порядке, предусмотренном для списания материальных запасов.

При этом важен вопрос момента списания материальных запасов, который определяется учреждением самостоятельно при соответствующем обосновании данного решения и закрепляется в учетной политике учреждения. При принятии решения о моменте списания лекарственных препаратов учреждению следует избегать крайностей и учитывать, что они делятся на потребляемые и непотребляемые. Кроме того, желательно определить, насколько важно обеспечить контроль за сохранностью конкретной группы (вида) материальных ценностей, насколько они значимы. Например, не вызывает сомнения значимость особого учета наркотических средств.

При этом следует понимать, что действующие нормативные правовые акты не устанавливают четких границ между потребляемыми и непотребляемыми материальными запасами; а также имуществом, подлежащим списанию прямым расходом при выдаче из мест хранения, и ценностями, которые могут списываться с баланса только после оформления дополнительных документов.

Учет медикаментов на балансе учреждения в течение всего времени их использования позволит избежать претензий со стороны контролирующих органов. В то же время польза, извлекаемая из формируемой в бухгалтерском учете информации, должна быть сопоставима с затратами на ее подготовку.

Таким образом, в медицинском учреждении в соответствии с принятым решением, закрепленным в учетной политике, выбытие медикаментов может осуществляться как прямым расходом при их выдаче со склада в отделение, так и по факту оказания медицинской услуги. Если в учреждении принимается решение о списании с бухгалтерского учета медикаментов непосредственно по факту оказания медицинской услуги, то в таком случае медикаменты, переданные старшей медицинской сестре, продолжают учитываться на счете 105 01 до момента их списания. На основании сведений, получаемых медсестрой с поста с периодичностью, установленной учреждением (но не реже 1 раза за интервал, для которого установлен размер текущей потребности), она фиксирует дату выбытия медикаментов, которой затем отражается их выбытие в бухгалтерском учете. Иными словами, в бухгалтерском учете отражается списание по счету 105 01 в порядке абзаца 1 п. 37 инструкции № 174н.

Выбытие медикаментов осуществляется на основании решения постоянно действующей комиссии по поступлению и выбытию активов, оформленного оправдательным документом – Актом по форме, установленной нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с законодательством РФ Минфином России (п. 34 инструкции № 157н). Таким актом может быть Акт о списании материальных запасов (ф. 0504230). К нему, в частности, могут прикладываться документы, на основании которых осуществляется фактическое расходование лекарственных средств (приложение № 5 к приказу Минфина России от 30.03.2015 г. № 52н). То есть документы по «специальному» учету медикаментов.

Для целей отражения в учете остатков медикаментов, переданных на пост, может быть предусмотрено ведение дополнительного аналитического учета на счете 105 01 медикаментов, переданных старшей медсестрой непосредственно в отделение. Например, медикаменты учитываются на балансовом счете 105 01 с указанием материально ответственного лица – старшей медсестры. При их передаче в отделение отражается их внутреннее перемещение со сменой аналитики, например, «медикаменты на посту». Списание медикаментов в бухгалтерском учете со счета 105 01 в таком случае будет также производиться на основании Акта о списании материальных запасов (ф. 0504230), составленного по данным, представленным старшей медсестрой.

Следует отметить, что подобный вариант учета является правом, а не обязанностью учреждения. Конкретное решение о порядке учета и списания медикаментов принимается медорганизацией и закрепляется в рамках формирования ее учетной политики. Принимая такое решение, необходимо сопоставить возможные трудозатраты с полученным результатом.

На основании изложенного в рассматриваемой ситуации могут быть отражены следующие бухгалтерские записи:

  1. Дебет 0 105 01 340 (медикаменты, выданные на пост) Кредит 0 105 01 340 (медикаменты у старшей медсестры) – отражены выданные на пост медикаменты.
  2. Дебет 0 109 60 272 Кредит 0 105 01 440 (медикаменты, выданные на пост) – отражено списание фактически израсходованных медикаментов, формирующих себестоимость конкретной услуги, непосредственно по факту оказания медицинской услуги.

Профилактика онлайн: как составить личную программу диспансеризации

В этом поможет сервис «Навигатор московского здравоохранения». Пользователь получит подробную информацию о том, какие обследования входят в первый этап программы диспансеризации в этом году и какие болезни они позволяют выявить.

В информационном сервисе «Навигатор московского здравоохранения» появилась новая функция. Теперь все желающие могут получить персональные рекомендации по профилактическому осмотру на 2018 год. Для всех граждан России предусмотрена бесплатная диспансеризация, которую можно проходить раз в три года. Дата зависит от года рождения. Сервис также подскажет пользователям, есть ли у них возможность проверить здоровье в ближайшее время. При вводе года рождения и пола навигатор выдает информацию о том, какие обследования предстоит пройти в рамках первого этапа программы диспансеризации в этом году и что за болезни они позволяют выявить. Для каждого возраста и пола эти рекомендации разные.

К примеру, москвичам 1982 года рождения навигатор советует проконсультироваться у терапевта, сделать рентген легких (флюорографию) и кардиограмму, а также проверить уровень холестерина и глюкозы в крови. Москвичкам того же возраста предлагается дополнительно посетить акушера-гинеколога. Флюорография позволяет выявить целый ряд заболеваний легких на ранних стадиях — хронический бронхит и пневмонию, фиброз, туберкулез и многие другие. Повышение глюкозы может свидетельствовать о признаках сахарного диабета, а определение уровня холестерина помогает узнать о признаках начинающегося атеросклероза. По результатам первого этапа диспансеризации терапевт определит показания для проведения второго, более детального этапа обследования.

Навигатор работает на сайте Департамента здравоохранения Москвы с июня прошлого года. С его помощью можно найти ближайшую поликлинику, больницу или аптеку. В навигаторе есть и интерактивные сервисы, например график мероприятий и дней открытых дверей в столичных клиниках, подробные статьи по вопросам получения медицинской помощи и многое другое.

«За время существования сервиса им воспользовались более 500 тысяч человек. Ежедневно в “Навигатор московского здравоохранения” заходят свыше трех тысяч пользователей. Посетители приходят на этот ресурс целенаправленно — в поисках ответов на действительно интересующие их вопросы. В дальнейшем мы планируем расширить возможности навигатора. Многие из будущих улучшений будут реализованы по предложениям москвичей», — рассказал Министр Правительства Москвы, руководитель столичного Департамента здравоохранения Алексей Хрипун.

Информация в «Навигаторе московского здравоохранения» еженедельно обновляется. Сейчас на ресурсе размещено более 30 пошаговых практических инструкций — от процедуры прикрепления к поликлинике до организации лечения самых сложных заболеваний, а также более 60 авторских колонок, в которых ведущие московские врачи отвечают на популярные вопросы пациентов, дают советы по профилактике и лечению заболеваний.


На здоровье. Как финансировать медицину, чтобы повысить качество жизни

Бесплатной медицины не бывает в принципе. Чему Россия может поучиться у других стран и какие технологии помогут повысить уровень эффективности здравоохранения

Путин призвал совершенствовать систему здравоохранения. Минфин и Минздрав обсуждают реформу обязательного медицинского страхования (ОМС) для повышения ответственности страховых компаний и сокращения нагрузки на государство. Необходимость реформ очевидна — проблемы с наполнением бюджета и низкая удовлетворенность населения медицинской помощью. Сколько стоит «бесплатная» медицина, какие источники финансирования здравоохранения существуют в мире и существует ли система приближена к идеалу?

Мифы о «бесплатной» медицине

Фонд обязательного медицинского страхования или ОМС, достался России как реформа советской плановой системы. Проще говоря, бюджет планируется на год вперед исходя из количества застрахованных и статистики по заболеваемости в том или ином регионе. В тарифе отсутствует прибыль и возможность расходовать бюджет исходя из потребностей. Огромное количество посредников, влечет за собой рост расходов и снижение конечной ответственности.

Бесплатной медицины не бывает в принципе. За визиты к врачу, диагностику, лечение платит или гражданин, или государство. Причем вопреки расхожему стереотипу в России за медицину платит население, просто отчисления происходит на стороне работодателя. Исключение составляют дети, пенсионеры и безработные, но в итоге финансирование медицинской помощи для этих категорий, ложиться на работающих граждан. Отказавшись от этого, работодатель мог бы увеличить зарплату примерно на 5%, а сотрудник платить за медицину на основе конкурентного выбора между лечебными учреждениями.

Стереотипы о бесплатности той или иной услуги, очевидно, вредны. Стоит вспомнить пример отечественной стоматологии. Российская стоматология работает на абсолютно рыночных условиях и по вполне рыночным (российским) тарифам. Здесь доля государственных клиник невелика, например, в Москве порядка 6%. Ни у кого не возникает иллюзий про бесплатность стоматологической помощи и как следствие, те государственные клиники, которые существуют, вынуждены тянуться по уровню качества и сервиса за частными. В итоге стоматология — это одна из немногих сфер здравоохранения где наблюдается активный спрос среди экспатов, потому что качество соизмеримо с лучшими мировыми образцами, а цена ниже.

Однако это не означает, что за каждый визит к врачу, каждую таблетку или каждый диагностический тест пациент должен выложить деньги из своего кармана. Более того, в ситуации наступления критических заболеваний (кардиология, онкология, различные виды аутоиммунных и наследственных заболеваний), заплатить за диагностику и лечение 95% граждан просто не смогут. Чтобы разобраться в лучших мировых практиках, рассмотрим примеры.

Системы финансирования здравоохранения

Существует две базовые модели. Первая — это социалистическая. В такой системе государство берет на себя ответственность за финансирование всей или значительной части медицинской помощи. Эти средства могут, как собираться с граждан (напрямую или через работодателя) или изыматься из каких-либо статей дохода (например, от сверхдоходов получаемых от продажи энергоресурсов). Преимущества такой модели в низкой финансовой нагрузке награжданина. Недостатки — инертность, отсутствие конкуренции, нагрузка на государственный бюджет.

Другая базовая модель — полностью рыночная. Здесь страховые компании берут на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь. В такой модели государство никак не участвует в финансировании медицинской помощи или участвует минимально. Итог ясен — гражданин с большой долей вероятности может рассчитывать на высокое качество медицины. Обратной стороной этой медали становятся колоссальная стоимость страховок. Например, в США за последнее десятилетие стоимость страхования одного работника взлетела более чем в полтора раза. При этом затраты населения США на платную медицину в 2013 году составили $4500 — больше всех в мире и более чем вдвое больше, чем в Швейцарии, идущей второй по затратам на коммерческое лечение.

В результате значительная часть американского населения остается не застрахованной, и доля таких людей растет. Рынок страхования, предоставляемого работодателями, чрезвычайно монополизирован, что препятствует мобильности трудовых ресурсов и создает условия для дискриминации пациентов как до, так и после заключения страхового договора, в том числе в виде отказа в выплатах. Постоянно растущая стоимость социальных программ для обеспечения медицинской помощи пенсионерам и малоимущим, стала одной из причин острого дефицита бюджета США: по данным Американской медицинской ассоциации, в 2013 году общий объем расходов на здравоохранение в США достиг $2,1 трлн, а в 2017 году по предварительным оценкам должен был составить $3,2 трлн — 18% от ВВП.

Наряду с этими моделями, существует значительное количество компромиссных. В качестве примера можно привести Израиль. Базовую медицинскую помощь оплачивает государство (но за счет значительного налога взимаемого как с граждан, так и с работодателей). Однако эта помощь не обеспечивает значительную часть амбулаторных процедур и 90% граждан государства Израиль платят за дополнительную медицинскую страховку в одну из частных страховых компаний.

В целом подобная «компромиссная» система может быть применена в рамках инициативы Минфина и Минздрава в России. Преимущества такой модели в том, что оставляя финансирование за счет бюджета базового уровня медицинской помощи (речь в основном о купировании критических состояний и лечении в стационаре), можно существенно повысить эффективность первичного звена за счет привлечения страховых денег и конкуренции.

Как может развиваться совершенствования систем финансирования здравоохранения в век технологий? Идеальную систему финансирования здравоохранения найти сложно. Однако можно поразмышлять о том, как может быть устроена такая «идеальная» система.

Софинансирование

Софинансирование медицинских услуг гражданами серьезно снижает нагрузку на бюджет, даже если доля участия собственных средств пациента не является крупной. Это отсекает посещение врач той категории пациентов, которой просто необходимо общение. Процент таких обращений достаточно высок.

Врач мог бы потратить время на помощь действительно нуждающемуся пациенту, но оно уходит на беседу с человеком, который ходит по врачам из «спортивного интереса». Процент такого софинансирования не может быть существенным (не более 20-30%) и должен уменьшаться в случае необходимости оказания дорогостоящей помощи или постоянной помощи.

Автоматизация

Время, выделенное на одного пациента в рамках амбулаторного приема, в российских государственных или частных лечебных учреждениях варьируется от 15 до 25 минут. Значительное время тратится на заполнение медицинских документов. Это тот процесс можно и нужно автоматизировать. Хранение всех медицинских данных в электронном виде тоже позволяет значительно уменьшить время на проведение рутинных процедур.

Если говорить про сами диагностические манипуляции, то здесь тоже существует огромное поле для автоматизации процессов. Например, рутинный осмотр дерматолога, в значительной степени упрощается при наличии достаточно простого оборудования, способного составить картографию родинок и в целом кожи. Автоматизация позволяет увеличить пропускную способность амбулатории и соответственно снизить себестоимость услуги.

Банки

Банковские структуры давно стремятся перейти к сервисной модели бизнеса, как следствие, стремятся оказывать клиенту максимальный перечень услуг. Медицинская помощь является базовой услугой, необходимой каждому. Различные банковские продукты, включающие в себя те или иные страховые услуги, способны обеспечить снижение нагрузки на страховой бюджет за счет перераспределения прибыли получаемой от клиента.

Технологии

Страховая компания должна стать еще и технологической компанией. Накопление статистики, анализ больших данных, персонализация подхода к застрахованному за счет анализа данных — все это позволит повысить качество медицинской помощи и одновременно снижать себестоимость. Главным интересантом внедрения технологий становится именно страховая компания. Многочисленные стартапы из области Digital Health будут выстраиваться в очередь не в венчурные фонды, а в отдел внедрения технологий этого страховщика.

Из примеров: появление персональных устройств, позволяющих прогнозировать наступление заболевания или не допустить его развития, которое будет способствовать оптимизации расходов на лечение.

Диспансеризация

Главным драйвером скрининга и раннего выявления заболеваний становится страховщик, ведь капиталистическая логика говорит, что лучше вложить рубль в раннюю диагностику, нежели миллион в лечение заболеваний на поздних стадиях. Я очень хорошо запомнил беседу с одним приятелем. Он рассказывал как страховая компания в Израиле, предложила ему пройти бесплатный, в любое удобное для него время тренинг, призванный отказаться от курения. На тренинг он не смог пойти, но курить все равно бросил. Причем мотивировал он это решение таким образом: «Я предприниматель и очень хорошо понимаю, что стоит за такими действиями страховой компании, ведь она умеет считать деньги». На самом деле в России существует стереотип, что именно наши граждане не любят ходить к врачам и их не затащишь на диспансеризацию. Это не так. Никто в мире никто не хочет ходить к врачу без совсем острой необходимости.

Существует всего два способа обеспечить значительный охват диспансеризации. Первый назовем условно «тоталитарным» – это обязательная государственная система по аналогии с той, что существовала в Советском Союзе, когда государство, через работодателя обязывало проходить диспансеризацию всем. В такой модели есть риск, что процесс будет проходить для галочки, но в любом случае это эффективнее чем отсутствие таковой системы.

Второй способ — финансовый рычаг воздействия, который существует в «западных» моделях здравоохранения. Если застрахованный не проходит качественный и персонализированный скрининговый осмотр, стоимость страховки значительно возрастает. Этот механизм показывает свою эффективность, хоть и не позволяет добиться 100% охвата.


В МНИОИ им. П.А. Герцена провели операцию наивысшей категории сложности по удалению опухоли мозга

Сложнейшая операция по удалению злокачественной опухоли головного мозга проведена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии».

У 66-летнего пациента, страдавшего двумя злокачественными опухолями, одна дала метастаз в головной мозг. Операция по удалению метастаза (метастатического очага левой гемисферы мозжечка) проводилась под микроскопом и с использованием микрохирургической техники и инструментария. Сложность заключалась в том, что опухоль трудно было распознать среди здоровых тканей, поэтому пациенту был введен российский контрастный флуоресцентный препарат. Он позволяет хирургу в ходе операции четко видеть границы образования и радикально его удалить, при этом препарат не накапливается в здоровых тканях мозга.

Операцию по удалению метастаза в голове осуществил заведующий отделением нейроонкологии Антон Зайцев. Проведенная операция относится к пятой, наивысшей, категории сложности. Как отметил хирург, в Великобритании, например, практически никогда не оперируются метастазы в головной мозг, так как это экономически нецелесообразно, страховые компании не оплачивают лечение на поздних стадиях рака, да еще с метастазами.

«За подобных сложных пациентов во многих зарубежных странах клиники просто не берутся, – подтвердила Medvestnik.ru руководитель пресс-службы МНИОИ имени П.А. Герцена Маргарита Попова. – И даже не по экономическим причинам, а просто потому, что они считаются безнадежными. В нашем институте есть методы, способные помочь таким пациентам, причем независимо от их пола, возраста и социальных характеристик. У нас делаются операции любой сложности, даже если они продлевают человеку жизнь лишь на год – два. Причем пациенты за такую помощь не платят, она финансируется по программам ОМС и ВМП».


Записки травматолога: «Первый свой вывих я вправлял через «Гугл»

Специальный проект «Бремя молодых» — откровения молодых специалистов о первых шагах в медицине. Это реальные люди и их истории.

Эрвин Кузьмин, 27 лет, врач-травматолог.

Мысль стать врачом пришла мне в голову в классе восьмом. Мы с друзьями гуляли на улице, и один чувачок, упав на арматуру, повредил плечо. А у меня ремешок был тряпочный, и в сериале «скорая помощь» я видел, как делать перевязки. Перевязал. Потом приехала «скорая», его забрали, а я подумал: «Вот это круто. Там драйв, экшн, кровь. Надо туда!»

В нашей семье врачей нет, с медициной я был знаком опосредованно: сам лежал в больнице, родственников навещал. Учился в химико-биологическом классе, после 9-го пошел в медицинский лицей при СГМУ им. Разумовского. В 2007-м поступил в медуниверситет. Родители хотели, чтобы я поступил на факультет стоматологии, но мне не хотелось заглядывать в чужой рот. Выбрал «лечебное дело». Первые три курса были скучные: химия, биология, физика. К медицине приближала разве что анатомия. Меня сразу интересовала только хирургическая практика. На 1-м курсе устроился санитаром в НИИ кардиологии. Выносил «утки», мыл полы, менял памперсы. Потом надоело, ушел. На 4-м курсе снова вернулся санитарить в кардиологию и ходил на дежурства в хирургическое отделение 6-й горбольницы.  На 5-м курсе, когда началась травматология, пошел в «травму» и понял, что это мое. Мне нравится биомеханика человеческого тела, аналогии с конструктором. Собирать заново кости, вправлять вывихи, лечить переломы – это очень увлекательно.

На своем первом серьезном дежурстве удивлялся всему происходящему, показалось, в институте нас не тому учили. Например, когда хлыщет фонтан крови, никого не нужно «неторопливо» бинтовать, как написано в учебнике. И никто не рад, если ты долго, но красиво пишешь истории болезни. Почерк быстро регрессировал. Единственное, к чему было трудно привыкнуть – к смерти. Одно дело видеть это в кино, другое – когда человек умирает на твоих глазах. Но смог выработать в себе способность эмоционально не включаться в переживания больного. Начал сосредотачиваться только на его болезни.
В 2013-м году поступил в ординатуру по травматологии в НИИ травматологии и ортопедии. Ходил на сложные высокотехнологичные операции, много чему научился. Но в основном операции были плановые, и я пошел дежурить опять в 6-ю горбольницу. Это многопрофильный стационар с круглосуточной экстренной помощью при тяжелых сочетанных травмах: ДТП, падение с высоты, поножовщина. Здесь никогда не бывает скучно. Помню, пришел на первое дежурство, но, как назло, ни одного пациента не поступило. Доктор сказал, чтобы я ходил к нему всегда. На второй раз он уже пожалел об этом: за ночь поступило 15 человек, и он сказал, чтобы я больше не приходил. Но я вернулся уже в качестве дежурного врача.

Пришел и понял, что ничего не знаю. Работать в плановой операционной крупного ортопедического института и экстренном отделении простой городской больницы – небо и земля. Был март, ночь, гололед, аварии, открытые переломы и я один. Нервничал невероятно. Свой первый вывих вообще вправлял через «гугл». Теоретически я знал, как это, но так волновался, что несколько раз пересмотрел видео. Вправил все удачно. Теперь могу делать это с закрытыми глазами. Плюсы работы в институте: я видел осложнения неудачных операций, то, как делать не надо. Главным образом, там переделывали последствия врачебных ошибок. Еще научился спокойствию. На тебя орали за любую мелочь, и в итоге не осталось ничего, что может вывести из равновесия. Из минусов – не давали оперировать молодежи. У них свой костяк успешных хирургов, а мы стояли «на крючках» и тянули бумажную волокиту. Поэтому, когда я столкнулся нос к носу с дежурством в экстренной операционной, было дико страшно. Но выручили старшие коллеги, заведующий, которые показывали, как надо. Я два раза посмотрю, на третий – сам сделаю. Сейчас уже у меня свой послужной список пациентов, которые могут похвалиться результатом лечения.

В травматологии смерть – редкость. Но я на всю жизнь запомнил два случая. Один раз мужчина, который поправлял антенну на даче, упал и сломал таранную кость и лодыжку. Умер от ТЭЛА, несмотря на все старания реаниматологов. До сих пор даже точное время смерти помню.

Другой – бабушка 80 лет. Упала, выходя из маршрутки. Тоже лодыжка, тоже ТЭЛА. Горько и обидно. Операции были проведены успешно. Но, к сожалению, от тромбоэмболии никто не застрахован. Ампутация конечностей тоже дело горькое. Особенно говорить об этом пациенту, который в тот момент находился без сознания.

«Вы понимаете, чтобы спасти вам жизнь, нам пришлось пойти на крайние меры…» Шок, слезы, период адаптации. Радует, что пациенты понимают обстоятельства оперативного вмешательства, и потом благодарят за то, что мы боролись до последнего, но не все в нашей власти. Молодость в медицине не порок. Хотя, бывает, пациенты спрашивают: почему не в армии? И думают, что сюда молодые попадают по блату. Но какой блат в больнице?

Старшие коллеги, профессора иногда с осуждением смотрят на наличие татуировок. Не очень любят, когда ходишь в разноцветных пижамах, колпаках, в операционной играет музыка. Но и мы будем старшим поколением. И тоже будем нудеть. Я уже сейчас могу начать: боюсь, что не останется нормальных врачей. Как-то единично можно встретить людей, которым это действительно нужно. Раньше, например, сколько ходило студентов дежурить и сколько сейчас? Такое ощущение, что большинство ходит в институт, чтобы фотографироваться в белых халатах. Ведут прямые эфиры с пары. Что это и зачем? Учеба упростилась настолько, что вместо ситуационных задач появились тесты. Можно гориллу за компьютер посадить, и она, в конце концов, тоже выдаст правильный ответ.
Ко мне ходило два студента. Когда я спросил, что такое флегмона, девочка сказала, что это доброкачественная опухоль. На вопрос: «Чем определяется группа крови?» парень ответил – антициклонами. И это 5 курс, т.е. за год до выдачи диплома. На дежурстве парень упал в обморок на первой же манипуляции. А девочка сказала, что ночью просыпаться «стремно», и она не думала, что пациентов надо принимать круглосуточно… Но я пришел в медицину не для того, чтобы ныть. Мне нравится эта профессия, нравится оперировать. Приятно, если люди скажут «спасибо», иногда даже напишут благодарность в Минздрав. Я знал, на что шел. Был и в качестве пациента, и студента-практиканта, санитара, ординатора. Знал, что придется пожертвовать 10-15 лет на репутацию, чтобы потом она работала на тебя. Это временные лишения, их можно перетерпеть. Уже сейчас многие знакомые спрашивают: ты же врач, посмотришь? Рекомендуют друзьям. Потихоньку все получается. Я считаю, осталось только расширить коллектив или ввести должность «хирурга на дому», который может приехать в больницу в любой момент. Люди в медицине всегда нужны. А сложность для молодых врачей всегда одна – нехватка свободного времени. Уже нет такого: побыл с семьей, погулял, сходил в кино. Засыпаешь дома на половине фильма. Раньше я ни одного футбольного матча не пропускал, теперь забыл, когда в последний раз смотрел. Тяжело ограничивать себя в любимых вещах. Но никто не говорил, что в медицине будет легко.


Минюст зарегистрировал Гильдию защиты медработников

Общероссийская общественная организация «Гильдия защиты медицинских работников» зарегистрирована в Минюсте. По словам организаторов, сейчас начнется следующий этап работы: распределение задач, поиск ресурсов, определение механизмов приема и порядок работы с обращениями медработников, организация сбора взносов.

Организаторы предлагают консультации по правовым вопросам. Звонок на «горячую линию» бесплатный. Организация планирует существовать за счет вступительных и членских взносов. По подсчетам организаторов для работы гильдии необходимы средства на содержание хотя бы двух юристов-консультантов на «горячей линии» с фондом зарплаты около 1 млн руб. в год. Для этого необходимо, чтобы 1 тыс. врачей внесли взнос по 1 тыс. руб. или 10 тыс. врачей по 100 рублей. Врачей в России порядка 600 тыс., а медработников в целом – около 2 млн.

«Если сообщество готово платить юристам за работу в судах, за создание полноценной службы защиты, за написание доступных методологий защиты и прочее, то денег надо больше», – говорит один из создателей гильдии, юрист Александр Саверский. Ранее создатели организации утверждали, что большинство медицинских работников готовы сдавать регулярные взносы в обмен на юридическую защиту своих прав и интересов. Такие данные были получены в рамках интернет-опроса, который организаторы гильдии провели в сообществе «Врачи РФ». В первый же день голосования из 5153 опрошенных 93% одобрили идею платного членства.


Матвиенко предложила заменить обязательное медстрахование добровольным

Спикер Совфеда Валентина Матвиенко отмечает, что граждане жалуются на систему страховой медицины в РФ, которая оказалась неэффективной. Спикер предложила направлять средства на лечение граждан напрямую из федерального и регионального бюджетов, минуя фонд ОМС, а саму систему страхования сделать добровольной.

«Граждане критикуют страховую систему медицины, отмечая, что никакая она не страховая», — сказала спикер, выступая в четверг на заседании научно-экспертного совета по реализации задач, озвученных в послании президента.

«Давайте мы поинтересуемся, сколько средства граждан мы отдаем в ФОМС, сколько средств уходит на содержание страховых компаний. Это просто «прокладки» по перекачиванию средств граждан, просто конторки, которые перекачивают средства в медучреждения», — сказала парламентарий.


Детский хоспис глазами медбрата: как помогают тем, кого нельзя вылечить

Алхаз Селезнев — медицинский работник. Он сознательно пришел работать в детский хоспис год назад. Как ему далось решение и что такое паллиативная помощь — наш герой решил рассказать сам:

«Я с детства знал, что буду заниматься медициной. У меня какое-то обостренное чувство ответственности было. Помню, на детских площадках, когда был маленький, я часто стоял у качелей, которые качались, чтобы никто из детей к ним слишком близко не подходил.

После 11-го класса поступил в медицинское училище, хотел сначала стать фельдшером, потом врачом. Пошел работать на 38-ю подстанцию скорой помощи в Ясеневе. Меня всегда привлекала скорая помощь, потому что там надо быть готовым ко всему. На скорой, среди прочего, постоянно сталкиваешься со страданиями тех людей, вылечить которых нельзя. Они как бы выкинуты из системы, брошены дома. О хосписах никто не знает. О том, как ухаживать за человеком, никто не знает. Вот эти вызовы, которые не являются скоропомощными, родственники паллиативных пациентов делают от безысходности. Они не понимают, что им делать. Их никто ничему не научил. С ними, как правило, вообще никто не разговаривает из медработников.

Год назад я написал резюме в Детский хоспис на должность медбрата. Сразу после собеседования меня пригласили в лагерь Детского хосписа для детей с генетическими заболеваниями. Там были дети, которых на скорой помощи я бы воспринимал как детей в терминальном состоянии. Но потом увидел, как на моих глазах Александра Левонтин (врач, работает в Детском хосписе с 2015 года. — Прим. ред.) и Наталья Николаевна Савва (главный врач Детского хосписа. — Прим. ред.) прямо в лагере стабилизировали кризисное состояние, не отвозя ребенка в больницу, не дали ему умереть, хотя мне казалось, что вот-вот все должно закончиться… Этот ребенок до сих пор живет, мама счастлива. Когда я уехал из лагеря, понял, что тоже все это хочу и могу делать.

Я не страдаю от того, что дети не выздоравливают. Радуюсь, когда их снимают с учета, это очень здорово. Но если они умирают, этому тоже радуюсь, хотя это может звучать странно, но это тоже история, это путь, который надо воспринимать как жизнь. С этим ничего не поделаешь, мы все умрем когда-то. И жизнь родителей никогда не станет прежней. Но то, что есть возможность облегчить состояние ребенка, снять медицинскую напряженность и помочь родителям оставаться со своими детьми так, как они этого хотят, — это здорово. В этом смысле мне кажется очень важной практика индивидуальных постов на дому с умирающими детьми в Детском хосписе.

На скорой помощи я очень уставал и был эмоционально подавлен, потому что почти совсем не было положительных эмоций. Я всегда видел только боль, только страдания, только смерть, человеческую подлость, насилие. Здесь я вижу боль, вижу страдания, вижу смерть, но они находятся в другом свете, и это, наверное, и есть свет маяка.

Этот свет происходит от усилий множества людей: координаторов, медиков, психологов, нянь. Именно в этом свете мы можем радоваться тому, что Сашенька повернула голову или открыла глаза. Здесь у нас совсем иной ритм жизни, и мы можем увидеть этих людей по-настоящему, вблизи — почувствовать их дыхание, их нежность, их любовь. И это удивительный мир, от которого у меня нет опустошения.

Я всегда боялся детей в каком-то смысле. Они довольно хрупкие, у них другие дозировки препаратов. У меня нет восторженного отношения к детям: ох, какая лапочка, и все такое. Они все понимают и могут многому научить. Меня мои подопечные дети научили слушать, слышать, смотреть, видеть и ждать, а не требовать немедленного ответа. Надо ждать. Надо выделить время, не форсировать события, а иногда — просто остановиться.

У меня есть одна удивительная девочка Маша. Когда я прихожу, всегда начинаю очень быстро: «Маша, привет! Давай я тебя послушаю. Что случилось, как дела? тра-та-та». Все довольно стремительно. Проходит какое-то время, и вдруг, когда я уже заканчиваю осмотр, Маша поднимает руку. Няня говорит: «Она вам машет». «А зачем она мне машет?» «Ну вы же ей сказали «привет»». Я говорю: «Когда это было-то, когда я сказал «привет»? Я пришел уже 20 минут назад». «Ну вот, а Маша — особенная».

Чтобы услышать ответ Маши, надо остановиться и подождать. И опуститься перед ней на колени. Вообще, общение с такими особенными детьми требует непрерывного усилия. И оно бывает совсем непривычным, потому что, например, стоять или сидеть перед Машей на стуле — глупо. Я вообще ни перед одним ребенком не сижу на стуле. Обычно всегда нахожусь на их уровне — либо на коленях у кровати, либо лежа на полу. То есть осмотр у нас так проходит. Это очень весело. И к этому тоже надо быть готовым. Я учусь этому каждый день.

В работе в Детском хосписе мне нравится то, что я никуда не должен бежать. Могу, если надо, остаться с семьей, отменить следующие визиты или перенести их, объяснить это другим родителям, и они поймут. Потому что и с ними потом могу сидеть точно так же. Остаться на полдня, на весь день, если этого требует ситуация.

Есть много проблем, которые могут возникнуть у детей во время болезни. Поэтому надо просчитывать вперед действия, принимать меры. Если ребенок не будет двигаться и ходить, у него начинают «костенеть» сухожилия, они сокращаются и деформируют суставы. Это причиняет боль и страдания. Если ребенок не может есть, то надо искать пути, как его кормить. Нужно обучать маму установке назогастрального зонда, в перспективе — просчитывать варианты установки гастростомы. Это профилактика вторичных осложнений, пролежней, борьба с пневмониями, респираторная поддержка для детей со спинальной мышечной атрофией. Это большая часть работы: обучение семьи, непрерывная школа на дому, когда родители по-настоящему берут ребенка в свои руки. Мне это очень нравится, потому что это дает родителям шанс не чувствовать себя потом, возможно, виноватыми. Когда ты все делаешь сам, ты знаешь, что ты делаешь и зачем.

В случаях с онкологией, когда быстро, стремительно умирают дети, важно обезболить ребенка, чтобы он не мучился, чтобы родители не видели этих страданий, чтобы та рана, которая у них будет так или иначе, была как можно меньше, хотя бы со стороны медицинского сопровождения. Потому что, если ничего вообще не делать, это может выглядеть очень страшно. Человек, не важно взрослый или ребенок, когда умирает, проходит ряд стадий — предагональная, агония… Может быть психомоторное возбуждение, судороги, ребенок может кричать, прикусить губу, язык. Поэтому важно эти стадии умирания просчитать, объяснить их родителям и минимизировать их проявления, чтобы родителям было не так страшно и все прошло хорошо, безболезненно. Надо поддерживать все время связь с семьей, следить за ребенком.

Я много раз видел смерть. Смерть детей трудно воспринимать из-за того, что детство — это только начало, и вот все уже закончилось. Это очень трудно переживать. И все мои слова ничего не значат, потому что для родителей это гораздо сложнее. Люди теряют порой то единственное, что у них есть. Но если создать «купол» над семьей в этот момент, не над одним ребенком, а над всеми, кто рядом с ним, то можно увидеть этот свет, свет маяка — усилия команды Детского хосписа, — о котором я говорю. И, думаю, родители это тоже чувствуют.

Когда дети умирают, я плачу. Стараюсь не плакать при родителях, но иногда и при родителях плачу. Не вижу смысла сдерживать эмоции, если они есть. Это будет нечестно. Когда ты говоришь, что ваш ребенок умрет, а потом не плачешь, хотя чувствуешь, что хочешь плакать, это, мне кажется, как-то нечестно.

У меня мечта такая — остаться работать на выездной службе. Я знаю, что строится стационар Детского хосписа, и очень этому рад. Но совсем не хочу работать в стационаре. Вот это постоянное перемещение, все эти маршруты — здесь как на скорой помощи, где с детства мечтал, но в итоге не смог работать. «На скорой помощи» — это просто модель: визиты на дом, когда ты к пациенту едешь. Это важный опыт и для врача, и для пациента. Потому что ты находишься на чужой территории. В работе меня вдохновляют люди — и пациенты, и мои коллеги. Мне всегда было сложно работать в команде, а здесь это важно, и мне приходится постоянно этому учиться.

В Детском хосписе все объемно, много связей, которые надо согласовывать, чтобы было понимание ситуации в целом. Потому что нужно, чтобы именно человек был в центре всего, а не твои обязанности.

Мне кажется, Детский хоспис — это такой остров здравого смысла в пучине безумия. Это обычная вещь — помочь другому человеку, в этом нет никакого подвига. Я вообще не считаю людей, которые работают в Детском хосписе, какими-то героями или подвижниками, хотя они неимоверно прекрасные! Такими должны быть все люди в идеале.

Мы всегда забываем о том, что в этом мире нам ничего не принадлежит, и, на мой взгляд, у нас есть единственная возможность, которую можно по-настоящему осуществить, чтобы стать собой, — это помочь другому человеку. Больше ничего. В конце концов, мы сами однажды оказываемся в ситуации, когда эта помощь будет нужна. Поэтому, как говорит прекрасная Нюта Федермессер, надо выстроить систему, в которой не стыдно было бы помощь просить и в которой эта помощь оказывалась бы».


Главный врач — доктор или менеджер?

В настоящее время на рынке медицинских организаций страны сложились две основные модели руководства.  При первой, все руководство организацией осуществляет генеральный директор, не имеющий высшего профессионального медицинского образования. В его подчинении находится главный врач, отвечающий за работу всей медицинской службы.  Вторая управленческая модель возлагает все управление медучреждением непосредственно на главного врача, являющегося профессиональным медиком. Достаточно ли главному врачу только медицинского образования и как главврачу эффективно сочетать управленческую и медицинскую работу? Об этом в выпуске программы «Позиция» рассказала выпускница первого выпуска программы «MPA — Управление в здравоохранении», доктор медицинских наук, главный врач городской клинической больницы №52 ДЗМ, лучший главный врач г. Москвы в 2016 году Марьяна Лысенко.

 


Страница 1 из 9112345...102030...Последняя »