МГУУ


Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы

МГУУ ПМ


Московский городской
университет управления
Правительства Москвы

Повышение квалификации


25.06.2018

Что происходит в стране? Кадровый резерв России знакомится с изменениями в ключевых отраслях госуправления

135 слушателей федеральной программы «Подготовка и переподготовка резерва управленческих кадров» встретились с ключевыми экспертами контрольно-надзорной деятельности, банковской сферы и здравоохранения. Они узнали о самых последних изменениях в этих областях, результатах реформирования и передовом опыте Москвы. Подробнее


21.06.2018

Управлять командой, временем и стрессом: заместители глав управ теперь знают, как развивать свои управленческие компетенции

Заместители глав управ завершили обучение по уникальной для московских чиновников многомодульной комплексной программе «Системное развитие управленческих навыков и компетенций у руководителя в сфере работы с населением». В течение полугода в Университете Правительства Москвы ее успешно прошли 119 человек. В последний день они выступили с защитой своих проектов и поделились опытом использования полученных знаний. Подробнее



18.06.2018

Ничто не требует таких жертв, как профессия врача

Что толкает людей помогать другим и осознанно выбирать профессию врача? Хирург-ортопед рассказал на условиях анонимности историю своего пути, признался, что врачам часто приходится разрываться между семьей и работой, и объяснил, почему выбирая медицину, нужно понимать, что ты полностью должен посвятить себя профессии.

Хотелось помочь всем, кому плохо и больно

Доктор отмечает, что в классическом восприятии хирург-ортопед часто ассоциируется исключительно с ногами. Однако на деле «общие» хирурги занимаются исключительно брюшной областью, а вот хирурги-ортопеды занимаются костно-скелетными травмами.

«На хирургию я шел осознанно — со школы увлекался биологией и химией. Отучился шесть лет на общем отделении, затем еще пять на специализации, итого — 11 лет. У хирургов специализация самая долгая. Правда, я не жалею, работа классная».

На выбор профессии, по его словам, повлиял яркий случай, произошедший с ним и его друзьями в 15-16 лет. Гуляя с товарищами, один из них сильно повредил ногу — открытый перелом.

«Ну, знаете, кость наружу, кровь, все ребята в стороны разбежались, даже не знаю, чего боялись все в тот момент. То ли крови, то ли ответственности, — вспоминает хирург. — Я быстро принял решение, раздал всем указания, сам ни на минуту не отходил от друга, и уже буквально через 15 минут мой друг благополучно находился в медпункте с правильно наложенной шиной».

В результате, с другом все стало хорошо, а врач медпункта тогда сказала, что если бы парня привезли в больницу позже, все могло быть гораздо хуже. «После этого момента друзья могли положиться на меня, особенно мой товарищ, которому я спас ногу и не бросил в трудный момент. Я до сих пор вспоминаю те глаза, как они повлияли на меня, а точнее на мой выбор. Я смотрел в них и совершенно ничего не хотел, кроме как помочь. И если до этого случая я хоть чуть-чуть сомневался в выборе профессии, то после него я твердо решил, что буду хирургом, чтобы никогда не видеть подобного взгляда».

Дежурство – это дурдом

Хирург отмечает, что самые тяжелые периоды — это выходные дни, всевозможные праздники и гололедица. По его словам, работа медиков зависит от дежурства: либо дежуришь в травмпункте, либо в больнице. Смены длятся либо 12, либо 24 часа, «за это время мы успеваем вымотаться как собаки».

К слову, сами дежурства в травмпункте хирург-ортопед откровенно называется настоящим дурдомом, причем, не в плане организации работы – бригады как раз работают профессиональные. Бардак происходит, по мнению врача, в количестве пациентов — на полумиллионный город работают всего два серьезных травмпункта. Люди часами сидят в очередях. И проблема не в какой-то бюрократии, а в том, что вся амбулаторная система была когда-то развалена и с тех пор функционирует кое-как.

«Поэтому к нам обращается очень много так называемых нецелевых пациентов, которые могли бы спокойно пойти к семейному врачу, а затем к специалисту. Но когда ожидание растягивается на месяцы, они рвутся к нам в надежде поскорее узнать диагноз и получить лечение».

Очереди – отдельная история

«Что творится в приемной травмпункта — отдельная история. Вызовы полицейского патруля регулярны: кто-то обязательно с криком, матом и скандалом, а то и дракой, рвется на прием, — говорит хирург-ортопед. — Очень часто приходится сдерживаться изо всех сил, особенно когда знаешь закономерность: громче всех орут те, у кого реальных проблем нет».

Врач привел в пример случай, когда в больницу мужчина привез свою престарелую маму, которая пару недель назад упала и ушибла грудную клетку. В очереди в это время сидело больше десяти человек, а врачи в это время ставили пациенту гипс.

«К семейному врачу они не ходили — зачем? Не прождав и десяти минут, мужчина в момент, когда мы ставим пациенту гипс, распахивает двери операционной и начинает на всех орать. И что врачи сволочи, и что о людях не думают, и что мама умирает. В общем, чтобы не набить ему морду, я пошел за заведующим. А тот не нашел ничего лучшего, как принять скандалиста вне очереди, — говорит он. — С одной стороны, а что еще оставалось делать? С другой — мы все были как оплеванные. Но хуже всего то, что мужчина понял, что ором и хамством можно получить услугу вне очереди».

Кстати, у той «ушибленной» бабушки был «зеленый цвет», то есть ничего критичного. Она, по правилам, могла ждать в очереди до трех часов.

Простой случай превращается в тяжелый

Иногда бывает так, что случай, казавшийся на первый взгляд простым, на деле оказывается куда сложнее. Один раз, по рассказу врача, к нему на прием в травмпункт пришла бабушка — упала две недели назад, теперь болит нога. Отправил ее на рентген, а после получения снимка выяснилось, что у пенсионерки перелом бедра. «Иногда люди с переломом шейки бедра могут ходить и в инвалидное кресло усаживаются не всегда. Все зависит от самого перелома и грамотных действий врача. В тот раз нам повезло».

«Первое время особенно трудно было стоять возле операционного стола и осознавать, что именно в моих руках находится жизнь человека. Хотелось позвать своего наставника, чтобы он стоял рядом и контролировал все мои действия. Каждый раз при входе в операционную я всматриваюсь в лицо своему пациенту, лежащему на столе, и вроде бы я всё знаю до мелочей по той или иной операции, но всё равно какой-то непонятный страх присутствует в операционной всегда. Страх потерять больного, может быть даже и не по врачебной ошибке, но одно слово «потерять», звучит для меня всегда очень страшно.

Как-то я сказал наставнику о своем страхе, на что в ответ получил грозный взгляд. После этого стараюсь все свои эмоции оставлять за дверью операционной, но не скажу, что всегда получается…».

Профессия требует мужества

Хирург-ортопед подчеркивает, что врач должен быть готов к самопожертвованию. По первому зову он должен оказать помощь людям, независимо от того, день на дворе или ночь, пурга или дождь.

«Пациенты и их здоровье для меня всегда на первом месте. Эта профессия требует мужества, необходимости принятия единственно правильного решения, от которого зависит человеческая жизнь, — отмечает врач. — Пережить потерю на операционном столе может не каждый врач, некоторые мои знакомые ушли из медицины именно по этой причине».

Кроме того, по словам доктора, в настоящее время работа становится, к сожалению конвейерной, а личный подход почти стерт.

«Визуальный контакт с больными очень важен. Нужно оценить состояние, понять, что из себя больной представляет, а иногда даже отказаться от операции — часто переломы можно лечить и без этого, — говорит врач. — В идеале по отделениям должен пройти и анестезиолог, ему тоже важно оценить состояние пациента. Но так бывает не всегда. Иногда из-за нехватки времени он появляется лишь непосредственно перед операцией. Мне это не нравится».

Нагрузка колоссальная

Хирург-ортопед рассказывает, что приходя на работу, приходится сначала идти к тем, кто остался с предыдущего дежурства – десяток неоперированных. На каждого хирурга в день приходится по 3-4 операции, причем довольно долгих, в среднем по полтора часа.

Доктор подчеркивает, что почти все случаи в травмпункте — результат глупости. Многое связано с алкоголем.

«Лампочки в рот на моей практике не засовывали, зато всевозможные находки в заднем проходе — типичная вещь. И ведь отмазки… То один в душе на зубную щетку упал, то второго в секс-шопе фаллоимитатором зацепило, — вспоминает специалист. — Один раз пациент три часа сидел в приемном покое с вибратором в прямой кишке. Стеснялся. Зашел, когда терпеть уже стало невозможно — говорит: «Вытащите, а то вибрирует».

По словам медика, если работать в одну смену, получится примерно полторы тысячи евро. Но с учетом нагрузки и ответственности — это совсем немного. Поэтому многие ищут возможность подработать. Кстати, конверты от пациентов — вовсе не миф.

«Я поначалу категорически не хотел их брать, пока старший коллега не изрек простую вещь: пациенты так хотят сказать спасибо. И, отказываясь, мы их обижаем. У меня есть два правила: я никогда не беру денег перед операцией, только после окончательного выздоровления, если пациент действительно хочет выразить так благодарность. И второе — никогда в жизни не возьму денег у пенсионеров. Это табу».

Благодарность и жалобы

Врач добавляет, что капризные пациенты встречаются часто. Вот, например, как-то больному откусили ухо, причем откушенный кусок оказался съеденным. Хирург-ортопед сделал, что мог, зашил красиво и аккуратно. А пациент ворчит, мол, куска уха нет. Предложили ему в качестве компенсации отрезать симметричный кусок у второго уха – отказался.

«Но, правда, и благодарят часто. Это очень приятно, когда после операции и реабилитации пациенты приходят и говорят: «Доктор, спасибо!» Пожалуй, это самое главное в нашей работе».

Медик подчеркивать, что настоящий врач — это человек, который полностью отдаётся своей работе и своим пациентам. Поэтому перед тем, как выбирать столь важную профессию в мире, необходимо задать себе вопрос, что важнее — карьера или семья?

«Я себе этот вопрос задал, и определенного ответа не последовало. Я постоянно разрываюсь между семьей и карьерой. Хочу сказать спасибо за понимание, что моей семье не надоедают вечные ночные дежурства. Они всё это понимают, лишь при двух моих словах: «Пациенты ждут». Поэтому я хочу предупредить всех поступающих в медицинские ВУЗы: либо вы полностью отдадитесь карьере, либо будете жить как на двух стульях. Поверьте, это очень тяжело. Я люблю одинаково и свою профессию и свою семью, и выбрать так и не смогу. Таких жертв как профессия врача, не требует никто» — заключил хирург-ортопед.


Россия может дать шанс онкопациентам, испытав новую методику из США

В журнале «Nature Мedicine» вышла публикация о методе Adoptive T cell therapy, широко освещенная в СМИ и называемая ими первым в своем роде прорывом в лечении рака. Биологам в США удалось впервые «перепрограммировать» иммунные клетки женщины, чтобы они полностью уничтожили опухоль в груди и все её метастазы.

Главврач израильской клиники медицинского туризма «LevIsrael» доктор Виктор Леви, специализирующийся в области лечения новейшими иммунными препаратами, рассказал, что описанный способ – это лишь один из современных видов персонифицированной иммунотерапии.

«Я применяю иммунотерапевтические методики около трех лет, практически с момента их появления. И действительно, у меня есть немало пациентов, которых удалось с помощью данного метода ввести в ремиссию. Причем даже тех из них, которые находились на четвертой, терминальной стадии рака», — отметил врач.

Он также описал прорыв, произошедший в данной области.

Многие десятилетия одним из основных способов неоперативного лечения онкологических заболеваний являлась химиотерапия. Но проблема в том, что данный метод оказывает влияние на весь человеческий организм, уничтожая не только раковые, но и здоровые клетки. Отсюда, как пример, выпадение волос при лечении химиотерапией.

Примерно пятнадцать лет назад произошел первый прорыв в онкологии – биологические препараты. Революционность их заключалась в том, что лекарства эти действовали точечно – уничтожая только генетически измененные раком клетки организма и не затрагивая при этом здоровые клетки.

А около четырех лет назад в клиническую практику вошли препараты иммунотерапии, действующие по иному принципу: эти лекарства обучают и мобилизуют иммунную систему больного на борьбу с раковыми клетками. Раковая опухоль – это вышедшая из-под контроля группа клеток, имеющая сбой в ДНК, которой удается замаскироваться и стать невидимой для иммунной системы. Важно понимать, что в обычном режиме человеческий иммунитет умеет бороться с одиночными раковыми клетками, постоянно возникающими в организме. Иммунотерапевтические препараты снимают «маскировку» с раковых образований, давая команду «фас» иммунной системе, которая начинает уничтожать опухоль во всем организме, включая удаленные метастазы. При этом, не причиняя вреда здоровым клеткам. Базируясь на данном принципе, были созданы такие прорывные препараты, как Ервой, Кейтруда и Опдиво – первое поколение иммунотерапии.

И самое главное, что данный метод в связке с недавно появившимися генетическими тестами открыл эру полноценной персонализированной медицины, когда лечат не болезнь в общем, а подбирают лекарство для конкретного вида рака конкретного человека, в соответствии с обнаруженной у него генетической мутацией.

И вот, в Августе 2017-го года впервые в истории управлением США по контролю за лекарственными препаратами (FDA) было сертифицировано клиническое использование препарата генной терапии для лечения рака крови. Цитируя главу FDA: «Мы перешагнули порог в новую эру медицины, где возможно перепрограммирование на генном уровне клеток больного таким образом, что они начинают уничтожать раковые клетки».

Данный метод, названный CAR-T был изобретен израильским ученым Зелигом Эшхаром. Принцип действия протокола таков: из крови пациента изымаются Т-лимфоциты (клетки иммунной системы), и отправляются в лабораторию, где в них внедряют ген рецептора. Вооруженный таким образом Т-лимфоцит, вернувшись к своему хозяину-пациенту, присоединяется к раковой клетке, уничтожая ее, не влияя при этом на здоровые клетки, как это делает химиотерапия. Каждая модифицированная клетка Т-лимфоцита способна убивать до 100 000 раковых клеток.

С тех пор, меньше, чем за год, данный метод генной иммунотерапии стал применяться для лечения многих других заболеваний.

Таким образом, метод, опубликованный в журнале «Nature Мedicine», можно причислить ко второму поколению иммунотерапии.

Возможно ли применение этого метода в России?

«Если речь идет об уже применяющихся в кличнической практике методах, разрешенных американским, либо европейским регулятором, (как, например, метод CAR-T, описанный выше), то это лишь вопрос их сертификации в РФ. В случае же методов, находящихся на стадии клинических испытаний, (к их категории относится протокол, опубликованный в журнале «Nature Мedicine)», то при обращении России к разработчикам, Россия может стать частью базы для клинических исследований, производя их на своей территории и давая безнадежным пациентам возможность участвовать в исследовании, тем самым давая им шанс на излечение. Данная практика принята во многих странах мира», — подытожил врач.

Как сообщалось ранее, молекулярные биологи США заявили о прорыве в медицине в сфере лечения онкологии. Они впервые «перепрограммировали» иммунные клетки и заставили их уничтожить опухоль в груди женщины и все её метастазы.



Чего в действительности хотят пациенты от врачей?

Технологии в сегодняшнем мире быстро меняют ожидания пациентов от своих врачей, от всей системы здравоохранения. Вся эта отрасль в развитых странах находится под давлением ожиданий современных, привыкших к технологиям пациентов, которые не понимают, почему изменения здесь происходят так медленно.
Согласно опросу, проведенному недавно в Австралии компанией-разработчиком медицинской eHealth-платформы HotDoc, пациенты ожидают, что врачи будут использовать технологические решения для улучшения результатов лечения, повышения удобства для пациентов и взаимодействия с ними.

Основные выводы опроса гласят:

  • Пациенты хотят, чтобы врачи больше использовали технологии.

В отчете отмечается, что 70% пациентов хотят, чтобы в медицинских организациях врачи увеличили использование цифровых средств, мобильных технологий и Интернета. Ключевым фактором здесь является возможность улучшения взаимоотношений между врачом и пациентом.

  • Пациенты хотят обеспечения непрерывности медицинского обслуживания для достижения лучших результатов лечения.

При опросе исследователи выяснили, что в австралийской системе здравоохранения уровень непрерывности медицинского обслуживания достаточно высок — порядка 80% респондентов посещают своего врача минимум раз в полгода. Лояльность пациентов к своим врачам общего профиля также очень высока — около 72% респондентов посещают одного и того же врача минимум в течение двух лет. Только 2% пациентов обращаются к своему врачу реже, чем один раз  год.

  • Пациенты хотят, чтобы врачи уважали их приватность.

Австралийцы нуждаются в создании защищенной цифровой медицинской экосистемы, в рамках которой защита персональной информации больных является главным приоритетом. Когда речь идет о доступе к их медицинским картам, свыше 90% респондентов указали, что и защищенность (доступность, точность, безопасность и целостность данных), и обеспечение приватности (конфиденциальность и соответствующее использование персональных данных) являются исключительно важными вопросами. В рамках опроса обнаружено, что у людей существует очень большой «аппетит» к цифровым медицинским технологиям, но инновационная экосистема должна разрабатываться с учетом, в первую очередь, защищенности.

  • Пациенты хотят получать больше медицинской информации.

Просвещение пациентов в сфере медицинских заболеваний находится в Австралии на недостаточном уровне — 78% пациентов ищут в Интернете информацию о своей болезни, прежде чем идти на прием к врачу. 90% говорят, что они хотели бы получать от своих врачей больше информации и специализированных бюллетеней, подробно рассказывающих о их болезнях и помогающих лучше их лечить.

88% пациентов отмечают, что получение какой-либо информации от врачей, помимо рекомендаций по лечению, весьма проблематично. При этом, по всей видимости, врачи переоценивают возможности пациентов в запоминании такой информации и недооценивают ценность вспомогательных материалов, таких как инструкции и информационные бюллетени, относящиеся к конкретному заболеванию, а также ссылки на ценный онлайн-контент.

В реальности 40 — 80% информации пациент забывает практически немедленно после ухода из кабинета врача, что еще усугубляется такими факторами, как возраст, когнитивные проблемы или тревожность. Плохое восприятие пациентами информации является основной причиной несоблюдения пациентами режима лечения.

Исследование обнаружило, что существует значительный разрыв между ожиданиями пациентов и тем, что им сегодня предлагают врачи, включая информацию, возможности взаимодействия и врачебную экспертизу. Для того, чтобы закрыть эту «дыру» врачам надо понять, как технологии могут повысить их уровень в обновленной системе здравоохранения, где главным является пациент, а не врач. А также как новые коммуникационные каналы и ресурсы могут быть использованы, чтобы обеспечить более персонализированный подход к пациентам, а значит и лучшую результативность лечения.


15.06.2018

Николай Митрофанов: «Борьбу за эффективность работы стоит начать с изменения внутренней культуры организации»

Московские участники конкурса «Лидеры России» готовы не только получать знания, но и делиться ими. В Университете Правительства Москвы стартовал цикл семинаров и мастер-классов, в которых они обмениваются своей экспертизой и опытом решения сложных управленческих задач. На одной из встреч обсуждалась тема повышения эффективности работы организации. Подробнее



11.06.2018

В Москве на медкартах появятся радиометки

В Московской городской поликлинике №46 на медицинских картах начали делать специальные радиометки (RFID). Это позволит отслеживать местонахождение карты за пределами хранилища и сократить время ее поиска.

Такие метки появились на более чем 6 тысячах медкарт. Схема их действия следующая: получив на руки документ, врач сканирует его специальным устройством, далее данные о местоположении карты отражаются в программе.

Для этого используется метод Radio Frequency IDentification – способ автоматической идентификации объектов, при котором с помощью радиосигналов считываются или записываются данные, хранящиеся в RFID-метках.

«Благодаря такому сервису подбор амбулаторной карты требует значительно меньшего времени, при этом максимально снижается риск ее потери. Несмотря на то что у большинства пациентов уже есть электронные карты, лечащий врач должен всегда иметь возможность получить информацию о заболеваниях, которыми пациент болел ранее, знать его историю болезни. По результатам реализации проекта будет принято решение о его масштабировании на все городские медицинские организации столицы», – цитирует пресс-служба мэра Москвы руководителя Департамента здравоохранения города Алексея Хрипуна.

В ДЗМ также планируют разработать сервис, благодаря которому пациенты смогут узнать причину, по которой они не могут записаться к врачу узкой специализации. Ориентировочные сроки запуска системы: конец 2018-го – начало 2019 года.

Кроме того, в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) появится регистр онкобольных. Сведения о пациентах будут вносить столичные медучреждения всех уровней.


Как японцы воспользовались не востребованной в Америке противоопухолевой инновацией

Тяжелую ионную терапию, спасительную для множества неоперабельных случаев рака, придумали американцы. Но развивать сами не решились. Освоение и тиражирование методики – абсолютная заслуга Японии, вернее, конкретных энтузиастов, умудрившихся выбить государственное финансирование под эксклюзивную, то есть мало кому понятную, тему. Адепты идеи сумели не только спровоцировать строительство сети научно‑клинических центров тяжелой ионной терапии, но и убедить регуляторов в необходимости погружения дорогостоящих лучевых процедур в медицинские страховые госпрограммы. Vademecum проследил путь противоопухолевой технологии между континентами и попытался выяснить, почему американцы постеснялись, а японцы смогли пристроить тяжелые ионы к делу.

Кафедру радиационной онкологии профессора Такаси Накано в Университете Гумма украшают огромные – в метр высотой – куклы‑неваляшки Дарума и не менее внушительных размеров флаг Ассоциации выпускников Гарвардской медицинской школы. Дарума олицетворяет Бодхидхарму – божество, приносящее счастье. А гарвардская регалия доктора Накано символизирует не только вираж в карьере самого радиационного онколога, но и рождение особого направления в японской практике борьбы со злокачественными новообразованиями – тяжелой ионной терапии.

Отправиться в Америку выпускнику Университета Гумма и сотруднику Национального института радиологических наук (National Institute of Radiological Sciences, NIRS) в Чибе довелось в 1986 году – для обмена опытом. Тогда в NIRS живо интересовались находкой американских коллег – тяжелыми ионами и их потенциалом в терапии онкологических заболеваний. Речь шла об ионах углерода, названных «тяжелыми» из‑за высокого атомного числа, дающего превосходство в «весе» над другими частицами – пучками протона или ионами гелия.

К УГЛЕРОДНЫМ БЕРЕГАМ

Первые противоопухолевые эксперименты с ионами углерода в США стали проводить еще в 1970-е, когда в Национальной лаборатории Лоуренса Беркли в Калифорнии сконструировали первый линейный ускоритель тяжелых ионов. Суть метода C‑RT (carbon‑ion radiotherapy), или тяжелой ионной терапии, с тех пор кардинально не изменилась: пучки ускоренных тяжелых ионов направляются на опухоль и разрушают ее. Чем глубже проникает луч, тем мощнее и точнее он воздействует на пораженную ткань, не повреждая окружающие. C‑RT в этом смысле эффективнее стандартной лучевой терапии, при которой доза облучения по мере «погружения» снижается. Прицельность «выстрела» C‑RT оказывается решающим фактором, когда нужно добраться до спинного мозга, мозгового ствола, кишечника и других труднодоступных локаций.

С применением разработки в широкой клинической практике американцы не спешили, ограничиваясь исследованиями, проводимыми на базе крупных госпитальных центров. Там проверяли эффективность метода, сравнивали его с протонной терапией. Много внимания этой теме уделял профессор радиационной онкологии Гарвардской медицинской школы и главный профильный специалист Массачусетской больницы Герман Суит. К нему‑то и направился Такаси Накано, исследовавший в то время эффективность лучевой терапии при раке шейки матки и не упустивший возможности разузнать об экспериментаторских успехах заокеанских коллег.

Спустя несколько лет Накано смог применить почерпнутые в Гарвардской медицинской школе знания на родине: в 1994 году NIRS, получивший от государства $172 млн (18 млрд иен) целевых инвестиций, запустил собственный ускоритель тяжелых ионов. А вскоре в радиологическом институте открылся исследовательский центр терапии заряженных частиц, где начались первые экспериментальные «вмешательства». Итоги клинических опытов позволили ученым из NIRS утверждать: метод C‑RT подходит для лечения широкого спектра онкозаболеваний разных локализаций – легкого, предстательной железы, головы и шеи, печени, прямой кишки, костей и мягких тканей.

«Результаты были поразительно хорошими, причем для различных видов рака. Например, меланома, крайне устойчивая к радиологическому лечению, была уничтожена полностью! Или остеосаркома – зачастую операция является единственным методом ее лечения, но как прооперировать кости таза? C‑RT позволила решить и эту проблему. Был совершен настоящий прорыв», – вспоминает доктор Накано.

Не оставляя научно‑практической работы в NIRS, он в 2000 году получил в своей альма‑матер кафедру. Строго говоря, в Университет Гумма Такаси Накано пригласили заниматься лучевой терапией в целом, но «заряженный тяжелыми ионами» ученый отказаться от идеи C‑RT, несмотря на скепсис коллег и университетского руководства, не мог и не хотел. «Я был очень молодым профессором [Накано получил кафедру в 47 лет. – Vademecum], но, тем не менее, настаивал, что тяжелая ионная терапия должна появиться в Университете Гумма. Это было, безусловно, очень дорогое, к тому же не всем понятное предприятие, и профессора долго отрицали прикладной смысл моей затеи», – рассказывает Такаси Накано.

Накопившиеся позитивные результаты экспериментов позволили Накано обосновать необходимость организации в структуре многопрофильной университетской клиники центра C‑RT. Ученый сумел убедить регуляторов и финансовых распорядителей, что существующие в NIRS и в префектуре Хиого специализированные объекты оторваны от общеклинических процессов и потому не способны продемонстрировать эпидемиологическую состоятельность метода.

ИМПЕРИЯ ГУММЫ

В 2003 году правительство Японии утвердило тяжелую ионную терапию в качестве медицинской технологии. Коллектив Накано тут же рассчитал и представил емкость локального рынка медуслуг с применением C‑RT. Тогда в Гумме и четырех соседних префектурах проживали 15,8 млн человек. Минимальное число онкологических пациентов с заболеваниями, поддающимися тяжелой ионной терапии, на этой территории могло доходить до 1,5 тысячи в год. Для этой аудитории центр C‑RT в Гумме, будь он построен, стал бы надеждой на спасение, подтверждали расчеты группы Накано.

Заложенная в калькуляцию стоимость лечения – $28–38 тысяч (3‑4 млн иен) – позволила бы в адекватные сроки оправдать инвестиции. Высокий ценник, в свою очередь, обосновывался эффективностью метода C‑RT. В NIRS провели эксперимент: одну группу пациентов с неоперабельным рецидивом аденокарциномы прямой кишки лечили только с помощью тяжелой ионной терапии, другую – близким по суммарной стоимости комплексом методик (лучевая терапия, химиотерапия, гипертермия). В течение двух лет выживаемость участников первой группы достигла 85%, второй – лишь 55%. Почти вдвое выше – 37 дней против 66 – в первом случае оказалась и «оборачиваемость» койки.

Наконец, ради победы в затянувшейся партии Такаси Накано «нарисовал» еще одного туза – по его инициативе NIRS вместе с Mitsubishi Electronics разработали для центра C‑RT в Гумме ускоритель новой конфигурации – в три раза меньше, чем установленный в NIRS предшественник, и стоящий всего $80 млн, что удешевляло общую стоимость проекта до $124 млн (13 млрд иен). В 2006 году японский Минздрав официально признал замысел профессора Накано состоятельным.

А пока в городке Маебаси на территории университетской клиники Гумма строилась двухэтажная коробка будущего центра тяжелой ионной терапии, дискуссия о перспективности метода C‑RT выплеснулась за границы профсообщества. Темой стали интересоваться организаторы здравоохранения из других префектур страны, пытающиеся понять, возможно ли сделать дорогостоящую процедуру доступной для широкой пациентской аудитории и при каких параметрах инвестиции в центры C‑RT ($124 млн против $67 млн, необходимых для организации центров набирающей популярность в Японии протонной терапии) будут иметь практический смысл. В 2007 году в Министерстве здравоохранения, труда и благосостояния даже не думали о том, чтобы включить инновационный метод C‑RT в страховые программы. «Он еще должен доказать свою эффективность», – говорил тогда представитель ведомства порталу Nikkei Medical Online. Но у профессора Накано уже тогда вызревал свой план: «Чтобы C‑RT включили в медицинскую страховку, нужно распространить его по всей стране».

Открытие в 2010 году Gunma University Heavy‑Ion Medical Center (GHMC) приурочили к представительному отраслевому мероприятию – торжественно проведенной в Гумме 49‑й Конференции по терапии частиц PTCOG. Авторитетным делегатам показали новехонький университетский центр C‑RT, где на площади 6,3 тысячи кв. м разместились терапевтические и смотровые комнаты, ПЭТ/КТ, МРТ, а самое главное – ускорительный комплекс 20‑метрового диаметра.

Большую часть территории Центра тяжелой ионной терапии Университета Гумма занимает ускорительный комплекс для ионов углерода, разгоняющий их до скорости света

GHMC моментально получил поток пациентов с неоперабельными в силу возраста или локации опухолями, вскоре ежегодный трафик достиг рекордных для редкого профиля 500 случаев, включая обращения медицинских туристов. На внутреннем рынке интерес к методике подогревала популяризаторская активность профессора Накано – он готовил публикации в отраслевых журналах, пропагандировал методику в широкой телевизионной и интернет‑аудитории.

Помимо собственно терапевтического эффекта (об этом чуть ниже) онколог в своих многочисленных выступлениях напирал на временной фактор: курс лечения рака легкого в GHMC занимает неделю, а сама сессия C‑RT – всего 30 минут, притом что стандартная лучевая методика требует не менее полутора месяцев. Может быть, именно из‑за этой поражающей воображение разницы Такаси Накано в размещенных на Youtube тематических роликах называют «исполнителем желаний» (dream maker).

ПЕРФЕКТЫ ОТ ПРЕФЕКТОВ

Вскоре примеру Гуммы последовали префектуры Сага и Канагава. В ближайшие несколько лет должны быть организованы еще два центра C‑RT – в префектурах Осака и Ямагата. Поиск инвестиций в строительство, как и предсказывал Накано, перестал быть проблемой. Провайдеры методики столкнулись с исчерпанием платежеспособного спроса.

«Даже в Японии, где плотность объектов для C‑RT самая высокая в мире, этот метод используется только в 0,2% вновь выявленных случаев рака. Доступность этого ресурса крайне ограничена. <…> Критический дефицит средств не удастся преодолеть еще несколько десятилетий», – констатировали в 2016 году сотрудники Университета Гумма в научной публикации, посвященной опыту GHMC. Тяжелая ионная терапия до того момента не покрывалась страховкой и оставалась возможностью лишь для «очень богатых людей», говорит Накано. При среднемесячной зарплате $3,3 тысячи (350 тысяч иен) заплатить $28 тысяч за лечение действительно может далеко не каждый японец.

Центр C‑RT в Осаке примет первого пациента в октябре 2018 года. Трехэтажная клиника площадью 8,9 тысячи кв. м рассчитана на прием 1 800 больных в год. Это крайне амбициозный замах – действующие центры обслуживают не более чем по 500 человек в год, то есть нынешний платежеспособный спрос – 2 500 случаев на всю страну – операторами вычерпывается. Предвосхищая критику, администрация Осаки уже заявила, что найдет варианты финансовой поддержки местных онкопациентов.

Подобный опыт в Японии, естественно, есть. Жителям Гуммы, например, префектура предоставляет льготы по кредиту – необходимую для лечения сумму (не более $28 тысяч) выдают на семь лет под 6% годовых. Впрочем, заметно на трафик пациентов GHMC эта опция пока не повлияла.

Проект Университета префектуры Ямагата, анонсированный в мае прошлого года, вовсе затормозил и подвергся жесткой критике. Центр C‑RT, помимо $143 млн (15 млрд иен) инвестиций в строительство и оснащение, по расчетам газеты «Майнити синбун», потребует затрат на содержание – по $6,1 млн (643 млн иен) в год. То есть университету, чтобы сработать хотя бы в ноль, придется ежегодно пролечивать 160–200 пациентов.

Местные эксперты уверены, что даже этим объемом заказов загрузить центр почти нереально. «Проблема с Университетом префектуры Ямагата заключается в том, что вокруг него нет пациентов. Это удивительно, ведь случаев рака много, и во многих из них тяжелая ионная терапия была бы кстати», – написал в колонке для Business Journal включившийся в отраслевую дискуссию президент НИИ медицинского управления Масахиро Уэхара.

Наконец‑то ропот пациентов, представителей отраслевого сообщества и распорядителей местных бюджетов достиг ушей чиновников Министерства здравоохранения, труда и благосостояния. Сбылось еще одно предсказание Такаси Накано. В 2016 году государственное медстрахование стало покрывать часть стоимости тяжелой ионной терапии остеосаркомы, с 2019 года такая опция станет доступна больным с опухолями головы, шеи и предстательной железы. В Минздраве уверяют, что пациентам придется доплатить за курс лечения не более $950 (100 тысяч иен), остальную сумму погасит государство, однако каким именно будет тариф, не уточняют.

«Стоимость каждого случая лечения снизится, – полагает профессор Накано, – поэтому нам нужно будет обслуживать гораздо больше пациентов, чтобы обеспечить себя». Возможно, рентабельность центров C‑RT поддержат корпоративные клиенты. Свою заявку уже озвучил крупнейший в Японии производитель алкоголя Suntory Holdings, разработавший для своих сотрудников специальную онкопрограмму. Правда, формироваться компенсация будет за счет самих работников. Сэкономив на выплатах за сверхурочный труд, корпорация готова выделять каждому заболевшему до $47,8 тысячи (5 млн иен) на курс тяжелой ионной или протонной терапии, операторы которой тоже испытывают дефицит платежеспособного спроса.

ФАСТ-ФУДЗИ

Дорогостоящая медицинская инновация рано или поздно станет рутинной и доступной в ценовом измерении процедурой только благодаря масштабированию. Как раз на этом этапе благополучно стартовавшая методика C‑RT наткнулась на вполне предсказуемые внутриотраслевые препоны.

Во‑первых, новый и все еще редкий вид терапии не хотят признавать хирурги‑онкологи. «На самом деле многие из них знают о C‑RT и о том, что она эффективна. Но выбрать ее в качестве основной терапии, например, при раке печени у конкретного пациента, мало кто решается, – говорит Такаси Накано. – Что делать, пытаемся убедить коллег, что для некоторых видов рака C‑RT – единственно верное решение».

Масахиро Уэхара из НИИ медицинского управления ставит вопрос еще жестче, предлагая регуляторам определить место C‑RT в системе здравоохранения «в интересах пациента, а не конкретных институтов», прямо указывая на Национальный институт рака в Токио и его заинтересованность в исключительно хирургическом лечении онкопациентов и финансировании профильных научных исследований. «Из‑за распространения малоинвазивных методик на ранних стадиях рака и C‑RT Национальный институт оказывается на грани выживания. И это основная причина, почему он против C‑RT. О пациентах там никто не думает», – говорил эксперт в августе 2017 года японскому The Huffington Post.

Другой традиционный для всякого технологического прорыва барьер – дефицит кадров. По словам Накано, студенты в общей своей массе методом C‑RT не интересуются, им просто негде почерпнуть знания о нем: «Самое крупное отделение радиационной онкологии – у нас в Гумме. Наши выпускники работают по всей стране, но не все они занимаются C‑RT – для этого пока как минимум нет мощностей».

Штат центра C‑RT должен быть укомплектован пятью радиационными онкологами, шестью медицинскими физиками, тремя медсестрами особой квалификации и прочим персоналом – всего около 30 позиций. Этих специалистов кто‑то должен готовить. Так в 2012 году усилиями профессора Накано в Университете Гумма появилась специализированная образовательная программа, нацеленная в первую очередь на обучение радиационных онкологов. Правительство Японии ежегодно выделяет на поддержание этого проекта по $2,3 млн (240 млн иен), которых достаточно для подготовки шести студентов. Есть на курсе C‑RT и два места для иностранцев.

Сейчас по всему миру строится и планируется 11 центров тяжелой ионной терапии – помимо Японии, тему с разным успехом осваивают в Китае, Малайзии, ОАЭ, Франции, Италии, Австрии и Германии. Примечательно, что на родине метода – в США – ни одного полноценного клинического центра C‑RT до сих пор не появилось: американский Национальный институт здоровья еще в 2013 году анонсировал организацию сети центров тяжелой ионной и протонной терапии, но дальше презентаций эта затея до сих пор не продвинулась. Американцев сегодня, как и 30 лет назад, останавливает объем расходов на строительство инфраструктуры, клинические исследования, обучение специалистов и внедрение технологии в систему оказания онкологической помощи.

Чего тем временем добились увлеченные C‑RT японцы? С 1994 года с помощью этого метода были пролечены 15 тысяч человек. В статистике NIRS наиболее убедительно выглядят показатели по онкозаболеваниям предстательной железы II-III стадий: трехлетняя выживаемость на уровне 97–100% пациентов, пятилетняя – 90–97%. Пятилетняя выживаемость при меланоме – 51%, опухолях головы и шеи – 57%, злокачественных новообразованиях в костях и мягких тканях – 58%. По словам Такаси Накано, первичная цель C‑RT – продлить жизнь человека, сохраняя ее качество. Для Японии, где продолжительность жизни достигает 85 лет, задача сверхактуальная. «Население стареет, значит, количество онкозаболеваний будет только расти, – с прямотой истинного клинициста рассуждает профессор Накано. – И если вы, в России, умрете от сердечно‑сосудистых заболеваний, то мы – от рака. С этим надо что-то делать».



Секреты стрессоустойчивости для медицинских сестер

В Москве прошел четвертый Международный саммит медицинских сестер «Профессионализм и этика как слагаемые качества сестринской помощи». Мероприятие транслировалось одновременно в 10 городах – Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Перми, Ростове-на-Дону, Челябинске, Новосибирске, Нижневартовске, Минске и Алматы. Саммит – единственное крупное мероприятие в стране для среднего медицинского персонала. В рамках саммита участники говорили о том, как повысить авторитет профессии и как над этим работают за рубежом. В мероприятии также приняли участие и делегаты от Фонда Международного медицинского кластера. В интервью  заместитель генерального директора по образовательным программам фонда Бьянка Гоммерз-Кеннисер поделилась секретами стрессоустойчивости в сестринском деле.

– Бьянка, в России не так часто проводят крупные мероприятия, направленные на средний медицинский персонал, тем более с международным участием. Почему именно эта тема была выбрана вами для доклада?

– Мы выбрали эту тему по двум причинам. Во-первых, тема работы со стрессом на сегодняшний день очень важна и актуальна для медицинских сестер во всем мире. Сейчас Ассоциация медицинских сестер Нидерландов проводит большое исследование, которое посвящено вопросам эмоционального выгорания и стрессу на работе у медицинских сестер. Исследование уже выявило, что средний медицинский персонал действительно сталкивается со многими проблемами, которые влияют на его эффективность.

Вторая причина выбора доклада более прагматична. Когда мы общались с организаторами саммита, они подтвердили, что эта тема очень популярна и будет интересна слушателям из России.

– С какими проблемами и рисками сталкивается медицинская сестра в своей рутинной профессиональной деятельности?

– Это очень хороший вопрос. Проблем много, они разнообразны, их можно разделить на две основные группы: физические и психологические. Работа медсестры предполагает высокую ежедневную физическую нагрузку, и в то же время она достаточно эмоциональная, так как медсестра проводит большую часть времени с пациентом.

В своем выступлении я рассказывала об особенностях работы медсестры в онкологическом отделении. Зачастую именно медсестре приходится объяснять пациенту, что у него неизлечимая болезнь и помочь ему и его близким принять этот факт. Это достаточно непростые для медсестры коммуникации, которые влекут за собой эмоциональное напряжение.

В отношении российского здравоохранения я бы хотела отметить еще одну проблему: позиции медсестры и врача не равны. Они находятся на разных уровнях, и это в свою очередь сказывается на их коммуникации. Основной риск заключается в том, что медсестра не может поделиться проблемами в своей работе с врачом. Эта ситуация также негативно сказывается и на пациенте.

– Как эти риски могут повлиять на работу всей медицинской организации?

– Мы должны понимать, что, когда пациент попадает в больницу, он сталкивается с целой группой специалистов. Это и медсестра, и врачи различных профилей. Работа всех специалистов взаимосвязана, и успех лечения пациента зависит от всех звеньев единой цепочки. Где самое слабое звено, соответственно там и зона риска. Поэтому, если у медсестры, например, не хватает навыков либо оборудования, чтобы полноценно выполнить свою работу, это негативно сказывается на результате всего лечебного процесса.

Например, возьмем хирургическое отделение. Пациентке была проведена операция по удалению опухоли груди, после чего ей необходим специфический послеоперационный уход. Если медсестра, к примеру, находится в начале своего карьерного пути, либо очень перегружена работой и устала, она может упустить жизненно важные показатели состояния здоровья этой пациентки, которые свидетельствуют о необходимости тех или иных манипуляций. А значит, возрастает риск осложнений.

Надо понимать, что, когда медсестры перегружены работой, они чувствуют себя неспособными справиться с какой-либо ситуацией и самое главное полноценно и качественно помогать пациенту. Они закрываются, зажимаются, а это в свою очередьнегативно влияет на их производительность. В конечном итоге эта ситуация влияет на работу всей организации.

– Каковы основные причины стресса  у  медицинской сестры?

– Чтобы оценить причины стресса нужно понимать, чего мы требуем от медсестры и что реально в ее силах сделать. Достаточно ли у нее навыков, времени, есть ли необходимое оборудование, чтобы выполнять свои обязанности? И вот, уже исходя из этого, мы можем анализировать возможные источники стресса.

Я могу перечислить некоторые причины стресса. Первая – это, как я уже говорила раньше, перегруженность работой. Вторая причина – неприятные ситуации, связанные со взаимодействием с коллегами или пациентами. Третий источник стресса – это процесс организации работы, ведь очень важно, как распределены обязанности и нагрузка в отделении. Это тоже может послужить возникновению сложных ситуаций.

Из своего личного опыта могу отметить еще один источник стресса – недопонимание между врачом и медсестрой в том, что каждый из них делает, а также в том, что каждый может сделать. При этом важно обратить внимание на еще один фактор: оценка и отношение со стороны руководства и коллег. Для медсестры очень важна поддержка на работе, а когда ее нет – это может привести к негативным последствиям. И еще один немаловажный фактор: уровень заработной платы, по данным российских источников, она находится на низком уровне.

Чтобы предупредить регулярное появление стрессов, следует говорить о тех проблемах, которые возникают у медсестры. К сожалению, есть такие культуры, в которых просто не принято говорить о проблемах. В Нидерландах такая ситуация была около 10 лет назад, но в последнее время у нас в клиниках активно формируется атмосфера открытости, когда каждая медсестра имеет право выразить свое мнение, даже если оно не совпадает с мнением врача.

Я считаю, что и российская система здравоохранения должна сделать шаг в этом направлении.

– Можно ли выделить группы риска развития стресса среди медицинских сестер различного профиля?

– Безусловно, некоторые причины стресса зависят от специализации. Например, у медсестер в отделениях гериатрической помощи (где ухаживают за пациентами в возрасте) больше стресса связанно с физической нагрузкой. Эта работа предполагает постоянную физическую активность. В случае работы с онкологическими пациентами стресс могут создавать психологические сложности, ведь приходится общаться с тяжелобольными пациентами.

Поэтому очень важно внутри отделений самим медсестрам собираться и говорить между собой о тех специфических проблемах, с которыми они сталкиваются. Таким образом, выстраивается непрерывный образовательный процесс, когда они все проговаривают и решают, как справляться именно с их ситуациями.

– Бьянка, что касается тех медицинских сестер, которые только закончили образование и впервые вышли на работу в медицинское учреждение. Как их готовят в образовательных учреждениях Нидерландов? Насколько они готовы к стрессовым ситуациям? Кто тот человек, который должен помочь им адаптироваться и научить справляться со стрессом?

– Когда я сравнила содержание образовательных программ для медсестер в России и Нидерландах, я увидела, что они очень отличаются друг от друга. Например, в голландских программах больше учебных часов отведено практическим навыкам, работе в клинике. Но ведь именно во время прохождения практики и стажировок можно подготовить себя к работе со стрессом. Ведь можно сколько угодно теоретически готовить себя к стрессовой ситуации, но в реальности все совсем иначе.

Поэтому очень важный вопрос, над которым следует сейчас работать и российским, и голландским организаторам здравоохранения, – система наставничества для молодых медсестер. Необходимо создавать программы, которые определяли бы зоны самостоятельной ответственности молодого сотрудника и зоны, где действительно необходима поддержка наставника. Причем зона ответственности медсестры должна расширяться с получением ею необходимого опыта, это будет стимулировать ее развиваться.

К тому же у молодой медсестры должна быть возможность  в любой момент сказать своему наставнику, что та или иная задача очень сложная для нее и попросить передать ее другому более опытному коллеге или руководителю. Это позволит снизить риск возникновения стресса и того, что она замкнется в себе.

– В своем докладе вы озвучили, что по данным Ассоциации медицинских сестер Нидерландов, 75% голландских медсестер жалуются на то, что испытывают стресс на работе. С чем это связано?

– Эта цифра из результатов исследования Ассоциации медсестер Голландии. Но на данный момент прошел только первый этап, описывающий текущую ситуацию. И мы видим, что проблемы в работе медсестер действительно есть. Цель второго этапа исследования как раз объяснить, почему так происходит.

Из своего опыта я могу назвать две причины, которые могут объяснить такой показатель. Во-первых, если изначально спросить медсестру, почему она решила выбрала именно эту профессию, то в большинстве случаев ответ будет один: «я хочу помогать людям». Но сейчас мы видим, что ее нагружают очень большим количеством дополнительных обязанностей: работа с документами, IT-системой, заполнение бланков по оценке критериев качества медпомощи. Это все ложится на медсестер. И в итоге самого взаимодействия с пациентами нет. А ведь это то, ради чего она пришла в эту профессию.

Во-вторых, сейчас мы видим, что демографическая ситуация меняется. Практически во всех странах растет количество пожилых пациентов, а им нужен особый уход, который в большей мере ложится на медицинских сестер. В результате у них меньше остается времени на взаимодействие с пациентами, а ведь именно это их внутренне мотивирует.

– Как это выражается в психических и физических проблемах со здоровьем?

– Это все очень индивидуально и зависит от темперамента человека, обстановки на работе, а также от того, впервые ли он столкнулся с этой проблемой или это повторяющаяся история.

Но если мы говорим о физических последствиях для здоровья. то это могут быть, например, головная боль и боль в спине. Эмоциональные последствия могут выражаться в депрессии, негативности, излишней раздражительности.

– Какие еще основные жалобы вы слышите от медицинских сестер?

– На самом деле жалоб и проблем, с которыми сталкиваются медсестры очень много. Часто я слышу, что медсестры жалуются на нехватку образования. Несмотря на то, что у нас система здравоохранения в Нидерландах хорошо организована, в каждом госпитале есть бюджеты на образование, но медсестры зачастую хотели бы проходить обучение по определенным темам, которые не всегда доступны для них в рамках их стандартной программы профессионального развития. Это, кстати, актуально и для России. Медсестры зачастую чувствуют нехватку навыков и знаний для полноценного выполнения своих обязанностей.

Я думаю, что руководство клиник должно постоянно анализировать эту ситуацию и исходя из нее определять направление образования как для медсестер, так и для врачей. Например, если у медсестры есть проблема с коммуникациями, почему бы не провести тренинг, чтобы избежать сложных ситуаций, которые приведут к стрессу?

Я вижу также, что в России практически неразвита исследовательская деятельность среди медсестер. Им неоткуда брать информацию о новых методах лечения или технологиях. Это все должно идти через образовательные программы.

– Какие методики есть для борьбы со стрессом и какие из них вы используете в свой практике?

– Как я уже говорила, самое простое – регулярно собираться со своими коллегами вместе в течение дня или после работы, чтобы обсудить проблемы, которые у них возникли. Хорошо, когда это превращается в некую традицию, где у каждого есть возможность обсудить свою ситуацию.

Второй инструмент заключается в том, что нужно стараться максимально рационально смотреть на ситуацию и уходить от эмоциональной составляющей, Это значит, что нужно каждый раз задумываться, какое влияние окажет ваше действие именно на пациента, какую ценность оно ему принесет. 


24.05.2018

В Университете Правительства Москвы дан старт программе переподготовки резерва управленческих кадров

В понедельник, 21 мая, поточную аудиторию Университета Правительства Москвы заполнили руководители и специалисты из разных уголков страны. Здесь собрались представители Москвы, Дагестана, Татарстана, Бурятии, Республики Тыва, Красноярского края, Мурманской области и Хабаровского края. Впереди у них — полгода интенсивной и увлекательной учебы по федеральной программе «Подготовка и переподготовка резерва управленческих кадров». Подробнее



21.05.2018

Академик Александр Коновалов – о преемственности и новаторстве в профессии и управлении

Из всех директоров Института, а теперь НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко Александр Коновалов, переживший на этом посту 13 министров здравоохранения, отстоял самую длинную вахту у штурвала флагманского отраслевого предприятия – почти 40 лет, – проведя его через смену политической и экономической формаций, сохранив во времена финансовых кризисов и грамотно воспользовавшись возможностями «тучных» лет. О надеждах и преодолениях, разочарованиях и победах на этом длинном пути президент легендарного нейрохирургического центра рассказал в эксклюзивном интервью Vademecum.

«ТОГДА ОЧЕНЬ ЖЕСТКО БОРОЛИСЬ С СЕМЕЙСТВЕННОСТЬЮ»


– Ваш отец Николай Коновалов был знаменитым советским неврологом. Почему вы не пошли по его стопам, а решили стать нейрохирургом?

– Вообще‑то вначале меня интересовала именно неврология. Это было естественно: я вырос в окружении ярких людей, неврологов, мой отец и его друзья часто собирались у нас дома, беседовали на научные темы. И конечно, эти разговоры производили на меня большое впечатление. Мой отец был неординарной личностью, с прекрасным, как сейчас бы сказали, «европейским» образованием. Он свободно говорил по‑немецки и по‑древнегречески, знал латынь, в повседневной жизни пользовался восемью языками. И ко всему прочему, у него была фантастическая память – он все запоминал, а еще фиксировал в специальной объемной картотеке, посвященной разным разделам знаний, чтобы быть уверенным, что ничего не пропадет и в нужный момент может быть использовано. Конечно, он был для меня примером. Студентом я ходил на лекции и разборы клинических случаев в Институт неврологии, и это тоже стало прекрасной школой. Я рассчитывал, что стану неврологом. Но тогда очень жестко боролись с семейственностью – родственникам можно было вместе работать на заводе, но не в научно‑исследовательском учреждении.

Поэтому я оказался в Институте нейрохирургии. Здесь тоже была очень хорошая неврологическая школа, и я начинал свою карьеру как невролог. Но общее окружение, участие в операциях, конечно, изменили направление моего интереса. С другой стороны, то, что я получил важные знания о строении мозга, его функциях и основных заболеваниях, оказалось очень ценным. Сейчас, к сожалению, нередко бывает так, что молодых людей, решивших стать нейрохирургами, интересует только хирургия. Они недостаточно хорошо знают, что такое мозг, какие симптомы возникают при его поражении, а такие знания абсолютно необходимы. Один из основоположников нашей специальности невролог Владимир Михайлович Бехтерев считал, что неврологи сами должны взять в руки скальпель и оперировать больных, потому что лишь они имеют необходимое представление об устройстве мозга и о том, что именно они оперируют. Это очень важно.

– Ваши коллеги говорят, что советские нейрохирурги всегда, даже во времена «железного занавеса», активно общались с зарубежными коллегами, ездили на международные конференции. Как тогда удавалось налаживать связи с мировым отраслевым сообществом?

– Не всегда так было. Я долго живу на этом свете, прекрасно помню войну, как она начиналась, помню и послевоенный период. Это было замкнутое государство, замкнутая страна, почти никто никуда не ездил. Когда мы в первый раз отправились за рубеж на научную конференцию, это стало огромным событием.

– А когда это было?

– Первые поездки были в конце 50‑х – начале 60‑х годов. Мне, конечно, в какой‑то степени повезло: после того как я пришел в ординатуру, в институте появилась возможность отправлять студентов на учебу в зарубежные клиники. Можно было подготовить научную программу и убедить определенные инстанции в необходимости такой стажировки. И меня, например, на три месяца отправили в Англию. Кроме того, мы стали участвовать в международных конференциях. Впечатления об этих поездках, конечно, были очень значимыми и яркими, хотя без специальной подготовки, хорошего знания языка нам там приходилось нелегко. Самое главное, что давали поездки, – новый взгляд на ту работу, которую мы проводили в наших клиниках, ведь у зарубежных коллег были другие знания, другие концепции.

– В чем состояло принципиальное отличие европейской нейрохирургии от советской?

– Нужно отдать должное – Институт нейрохирургии всегда был тем центром, где концентрировались больные с наиболее опасными заболеваниями мозга, проводилось большое количество сложных операций. К сожалению, у нас всегда были трудности с приобретением необходимой аппаратуры и применением новейших технологий. Очень многое изменилось за годы моей работы. Нейрохирургия, ее технические возможности необычайно изменились, но я помню мое первое знакомство с нейрохирургией, когда еще студентом попал в операционную: стоял в душном, затемненном помещении на специальной подставке и смотрел сверху, что происходит. Я видел спину хирурга, который освещал операционную рану укрепленной на его голове шахтерской лампочкой. Разглядеть, что происходило в глубине раны, я не мог. В операционной стоял отвратительный запах горелой плоти, вызванный коагуляцией ткани для остановки кровотечения. Я едва не потерял сознание. К счастью, это не отпугнуло меня и не убило моего интереса к нейрохирургии.

– Вас называют пионером использования микроскопа в отечественной нейрохирургии. Где вы научились этой методике?

– В 60–70‑х годах появились первые сообщения об использовании при операциях на мозге хирургических микроскопов. В то время мы стали осваивать операции на сосудах мозга – операции сложные, рискованные, которые проводить без специальной увеличительной техники было невозможно. К тому времени уже появились хорошие отечественные лупы, которые позволяли увеличивать изображение, давали хорошее освещение. Но при операциях на сосудах мозга этого было недостаточно. Нам удалось приобрести прекрасный микроскоп, который должен был подвешиваться к потолку операционной. Возникла проблема, поскольку операционные размещались в помещении бывшей церкви с очень высокими потолками. На помощь пришли наши замечательные инженеры, занимавшиеся полетами в космос. Они соорудили специальное приспособление, напоминавшее ракету, которое фиксировалось к потолку и обеспечивало необходимую мобильность микроскопа. С тех пор нам неоднократно приходилось обращаться за помощью к различным организациям и их руководителям, чтобы обеспечить лечение больных необходимыми приборами и оборудованием, и почти всегда находили понимание и необходимую поддержку.

«В МОЕ ВРЕМЯ УПРАВЛЯТЬ ИНСТИТУТОМ БЫЛО ПРОЩЕ»


– Вас назначили директором Института нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко довольно рано – вам было всего 42 года. При каких обстоятельствах это произошло?

– Это долгая история. Когда я заканчивал аспирантуру, в Институт нейрохирургии пришел новый директор – Александр Иванович Арутюнов, очень яркая личность, виртуозный хирург. Но ему было невероятно сложно, потому что он приехал в Москву из киевского НИИ нейрохирургии. А здесь уже были свои традиции, свой коллектив маститых специалистов, где ему нужно было организовать все заново. Поэтому Александр Иванович сделал то, что, наверное, сделал бы на его месте любой другой руководитель, – сразу стал ориентироваться на молодых сотрудников. И мне повезло, потому что пришлось принимать самое активное участие в реорганизации работы института. Будучи еще кандидатом наук, я стал заместителем директора. Это была напряженная, но очень нужная школа. Мне пришлось вникнуть во все системные проблемы нейрохирургии и серьезно разбираться в них. Я благодарен Александру Ивановичу за его выбор и поддержку, которые определили мою дальнейшую судьбу. В 1975 году Александр Иванович, болевший много лет, скончался, а я автоматически стал директором и возглавлял институт без малого 40 лет. Это был очень непростой период экономических реорганизаций в стране. К счастью, даже в эти смутные времена нам удавалось находить людей, которые понимали, что медицину нужно развивать, и помогали нам.

– В конце 90‑х, как раз после дефолта и во время экономического кризиса, Институт нейрохирургии переехал в новый 13‑этажный корпус. Как удалось найти инвестиции на строительство и оборудование?

– Строительство этого здания было длительной и кошмарной историей. Институту этот корпус был жизненно необходим. Первое помещение, которое получил институт в 30‑е годы, на 300 коек, располагалось в пансионе для детей обедневших дворян и было абсолютно не приспособлено под задачи медицинского учреждения. Во время войны в здании, где обучались и проживали всего 100 мальчиков, разместили госпиталь для тысячи раненых с поражением нервной системы. К зданию были проведены специальные трамвайные пути от Белорусского вокзала, и больных с повреждением головы, спинальными травмами прямо от госпитальных поездов привозили в институт для операции. Потом война закончилась, а институт остался здесь. Но опять же, разместить на имеющихся площадях большой коллектив, все необходимые лаборатории было сверхсложной задачей, которая, конечно, решалась, но очень долго и трудно. Принципиальным выходом могло стать только строительство нового хирургического корпуса. Нам удалось при поддержке Академии медицинских наук и правительства найти возможность финансирования строительства, заключить договор с зарубежными компаниями, которые имели опыт создания таких комплексов, получить необходимые кредиты. За поддержкой постоянно приходилось обращаться к людям, облеченным властью, к таким, в частности, как Михаил Горбачев, а до него Юрий Андропов, и многим другим. К счастью, почти всегда удавалось получить понимание и поддержку. Результат – новое здание со сложнейшим оборудованием, необходимым для успешного развития нейрохирургии.

– Говорят, достроить и оснастить новый корпус помогла и ваша дружба с мэром Москвы Юрием Лужковым.

– Помощь от Лужкова действительно была, и немалая, но когда мы уже построили здание. Правда, здесь не обошлось без сложностей, ведь он руководил городом, а мы – федеральное учреждение. И при всей могущественности Юрия Михайловича, благоволении к институту, он не всегда мог решить наши проблемы. Иногда он давал распоряжения, но их тяжело было выполнить, потому что финансировать их могла только городская казна, к которой мы отношения не имели. Но, тем не менее, мы бесконечно благодарны Юрию Михайловичу за помощь и эмоциональную поддержку, за то, что он действительно был с нами, разделяя наши проблемы и тяготы.

– Институт нейрохирургии – не только громадное хозяйство, но и многочисленный коллектив. Как получалось им управлять?

– Основной принцип – никакой назидательности. Я лишь своим примером, умением оперировать и лечить подсказывал коллегам, каким путем нужно идти. Мне кажется, это действительно самая эффективная стратегия, и она сработала. Сейчас я вижу, что мои ученики делают многое на порядок лучше того, что делал я, они ищут новые решения. А командовать ни в коем случае нельзя – это бессмысленно. Если человек не хочет работать, его не заставишь. За 40 лет моего управления институтом, а это действительно большой период, у нас сложился очень сплоченный коллектив увлеченных людей, причем это не только сотрудники института, но и обучающиеся у нас стажеры и студенты. Я смотрю, с каким вниманием, не шелохнувшись, они слушают лекции о современной нейрохирургии, ее возможностях и проблемах. Мне кажется, в мое время управлять институтом было проще. Сейчас мое место на посту директора занял Александр Александрович Потапов, и он решает совершенно другие задачи, с которыми, я считаю, он прекрасно справляется. Это и взаимодействие с Минздравом, и добывание необходимых средств, и привлечение грантов, которые сейчас являются важным источником дополнительного финансирования. Это бесконечная бюрократическая работа, очень непростая, требующая напряжения и внимания.

– Разве передача института Минздраву не была вашей инициативой?

– Надо понимать, что и как тогда случилось. Раньше была Академия медицинских наук – мощная организация, к которой мы относились. Она была создана в 1946 году. Николай Нилович Бурденко был одним из организаторов академии, а Институт нейрохирургии – одним из первых учреждений, вошедших в ее состав. А потом произошло объединение академий, было создано ФАНО. Я не могу сказать ничего плохого об этой организации, но ее задачи – обеспечение подведомственных учреждений необходимой аппаратурой и создание условий для научной работы – далеки от медицинских проблем, которые в первую очередь должен решать институт. Поэтому нам показалось логичным, что мы должны принадлежать Минздраву. Правда, этот переход породил новые проблемы, связанные с бесконечной отчетностью и сложностями в получении необходимого финансирования на лечение больных и проведение научных исследований. Административные задачи в РАМН решались легче.

– Почему в 2014 году вы решили оставить директорский пост?

– Во‑первых, появился закон – после 65 лет руководитель учреждения должен уходить с поста директора. А мне в то время было уже 80. Во‑вторых, я сам решил, что бесконечно мое руководство продолжаться не может, появились новые условия, новые задачи. Александр Александрович Потапов долгие годы был моим заместителем, отлично разбирался во всех нюансах жизни института. И я считаю, что он сегодня на своем месте и прекрасно знает, что делать.

– Вы консультируете Александра Александровича по каким‑то управленческим вопросам?

– Нет‑нет. Я убежден, что директор должен сам решать, как ему действовать и на кого ориентироваться. Если он посчитает нужным, то спросит у меня, но я сам никогда не буду что‑то подсказывать. Директор должен быть абсолютно самостоятелен в своих поступках.

«СЫН ВСЕГДА СТАРАЛСЯ БЫТЬ НЕЗАВИСИМЫМ»

– На ваш взгляд, российская нейрохирургия по технологиям и применяемым методам лечения не уступает мировому уровню?

– Вопрос, о какой нейрохирургии мы говорим. Если говорить о нейрохирургии в периферических учреждениях, то в них пока еще нет соответствующих условий для ее развития. Это одна сторона. Если говорить об Институте нейрохирургии и других федеральных центрах, то уровень нейрохирургии в них – на должном международном уровне. Институт нейрохирургии всегда был в привилегированном положении. По сравнению со многими зарубежными центрами у нас всегда было преимущество – мы могли в одном центре концентрировать пациентов со сложной патологией, в том числе с редкими заболеваниями, в то время как в США или Европе такие пациенты «распыляются» по разным клиникам, и, соответственно, у них нет такого опыта. И сейчас я вижу по реакции людей, которые приезжают к нам из разных стран мира на конференции, какое впечатление на них производят обилие представляемого нами материала, наши методы решения нейрохирургических задач. Думаю, что мы находимся на уровне ведущих мировых учреждений.

– Ваш сын Николай Коновалов пошел по вашим стопам. Вы повлияли на его выбор нейрохирургической специализации?

– Так получилось, что он тоже заинтересовался нейрохирургией, но ему было очень сложно, потому что все время нужно было сторониться меня, искать параллельный путь, не повторять мои шаги. Но нейрохирургия – настолько большая медицинская область, что у него была возможность идти своим путем. Церебральная и спинальная нейрохирургия – это принципиально разные разделы одной специальности. Есть очень простая статистика: 75% обращений в поликлинику связано с болями в позвоночнике, пояснице, ногах. А это, в свою очередь, связано с патологиями спинного мозга. Спинальная хирургия – тема исключительной важности, которая, к сожалению, долгое время была в загоне: считалось, что эта хирургия более примитивная, чем церебральная. Что совершенно не так. Сейчас этот раздел нейрохирургии быстро и успешно развивается. Поэтому Николай Александрович, начав заниматься спинальной хирургией, шел не за мной, а параллельно со мной. Он всегда старался быть независимым, и мое присутствие не сказалось на его профессиональной деятельности. Так же, как и я в свое время должен был уйти в сторону от своего отца, он тоже должен был дистанцироваться. Но ему гораздо сложнее, потому что в стенах одного со мной учреждения ему было труднее найти свою собственную дорогу.

– Что вы считаете своей самой большой неудачей, а что – главным достижением в профессии?

– У меня не получилось очень многое. Накоплен огромный опыт, тысячи уникальных операций – хотелось бы все это обобщить и написать ряд монографий, что в свое время так и не удалось сделать. А сейчас на это уже не хватает энергии. Вот это я и считаю своим самым большим упущением. Что касается достижений, то я начинал свою хирургию, наверное, с самого интересного раздела – сосудистой хирургии и лечения аневризм. Тогда это была действительно драматическая хирургия – очень сложная, рискованная. Эта школа оказалась важной. Когда знаешь, как обращаться с сосудами, все остальное уже намного проще. Потом я стал заниматься лечением опухолей наиболее трудной и опасной локализации. Когда я только пришел в институт, опухоли, располагавшиеся в третьем желудочке мозга, считались неоперабельными. Случилось так, что у одной из моих знакомых – молодой красивой женщины – обнаружили такую опухоль. Она вскоре погибла – нейрохирургия была бессильна. Это в определенной степени стало причиной моего многолетнего интереса к этой проблеме. В результате в институте был накоплен самый большой в мире опыт лечения опухолей третьего желудочка и других срединных структур мозга.


Серая зона онкологии

Чем онкологические заболевания особенно опасны для детей, какие типы болезней чаще всего поражают подростков по достижении ими 18 лет и почему важно выделить отдельную группу онкопациентов, Indicator.Ru рассказала научный сотрудник отдела научного проектирования и внутренних клинических исследований, координатор мультицентровой научно-клинической группы по опухолям опорно-двигательного аппарата НМИЦ имени Димы Рогачева Марина Тихонова.

Мировая статистика раковых заболеваний показывает, что страдающих от этого недуга подростков и молодых взрослых в возрасте от 15 до 39 лет в десять раз больше, чем онкобольных детей. Как выяснилось, они требуют специфического лечения, реабилитации, психологического и юридического сопровождения. Этой проблеме была посвящена встреча инициативной группы, которая состоялась на прошлой неделе в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Димы Рогачева. Инициатором встречи и была Марина Тихонова.

— Марина, чем принципиально различается онкология подростков и молодых взрослых?

— В каждом возрасте у организма человека есть свои особенности, например, биологические или психологические. И многие заболевания характерны для своего возраста. Например, у детей практически никогда не встречается инфаркт миокарда или атеросклероз. Что касается онкологических заболеваний, то они распространены среди всей популяции и во всех возрастах, начиная от новорожденных и заканчивая пожилыми людьми. Хорошо известна фраза «не каждый человек доживает до своего онкологического заболевания».

Многие онкологи и биологи считают, что с возрастом иммунная система, накопление воздействия факторов окружающей среды и мутаций в генах, которые происходят в процессе жизни человека, приводят к развитию онкологического заболевания. Поэтому среди людей старше 70 лет встречается очень много пациентов с различными онкопатологиями.

У маленьких детей другой механизм развития злокачественных новообразований. И заболеваемость не столь высока: в нашей стране их выявляется около 3000 человек в год. Тем не менее каждый раз это достаточно тяжелые случаи: неонатальная онкология, то, что относится к так называемым эмбриональным опухолям, связанным с различными проблемами во время внутриутробного развития, это гемобластозы и это заболевания, вызванные герменативными мутациями (теми, которые присутствовали еще в половых клетках).

Развитие онкологии в детском и старшем возрастах, в принципе, объяснимо и ожидаемо. Для каждого из этих возрастов характерны свои заболевания: для маленьких детей — эмбриональные опухоли и гемобластозы, а для пожилых — все, что относится к эпителиальным опухолям и «классические» раковые заболевания.

Но есть еще одна, достаточно большая группа пациентов — подростки и молодые взрослые. Ее стали выделять не так давно, и мировое онкологическое сообщество считает, что это пациенты в возрасте от 15 до 39 лет: подростки, молодые люди, взрослые, которые максимально социально активны. Это и личная жизнь, и семейная жизнь, и карьерный рост.

Этот возрастной период характеризуется особенностями канцерогенеза. Начинается это все примерно в 13-14 лет, когда в организме происходит гормональный бум. И именно в этом возрасте мы фиксируем второй всплеск опухолевых заболеваний у детей. Здесь уже совсем другие опухоли и другие нозологии. У подростков и молодых взрослых могут обнаруживаться как детские, так и взрослые онкологические заболевания.

Если мы берем подростковый возраст, то это саркомы, лимфомы, лейкозы. У пациентов чуть-чуть постарше это рак шейки матки, рак молочной железы и те же саркомы и лимфомы. В то же время в этом возрасте встречаются заболевания из младшей или старшей групп пациентов: рак кишечника, рак желудка, опухоли головного мозга и нефробластомы, которые обычно встречаются у детей трех-четырех лет, и даже нейробластома, которая характерна для неонатального возраста.

Кроме того, из-за быстрого роста и гормональной перестройки, как правило, в этом возрасте онкологические заболевания имеют худший прогноз. Они активнее развиваются, и бывают случаи, когда пациент «сгорает» буквально за несколько недель.

В этом возрасте можно искать не только стандартные генетические патологии, но и семейные, редкие и очень редкие заболевания, которые как раз появляются в пубертатном периоде и у молодых людей.

Это большая гетерогенная группа пациентов с разными нозологиями и, к сожалению, не до конца изученными механизмами канцерогенеза.

— Чем отличается ведение таких пациентов? Почему эта возрастная группа все-таки должна выделяться?

— Когда-то давно в поликлиниках был подростковый врач. И это было очень здорово, потому что была отдельная подростковая медицина. Потом, в условиях современной России мы об этом забыли, подростковых врачей почти не осталось, и эта категория населения ушла в ведение педиатров. Сейчас эти врачи занимаются детьми в возрасте от 0 до 18 лет, но существует огромная разница в ведении пациентов в детском и подростковом возрасте — и не только в онкологии. Так, в 17 лет мы увидим уже практически взрослого человека, а годовалый ребенок — совершенно другая картина.

С онкологией все сложнее. Дети до 18 лет по закону лечатся в детских онкологических отделениях и онкоцентрах. Это совершенно нормально и принято во многих странах. Как только пациенту исполняется 18 лет, он должен уйти во взрослую клинику. Однако не нужно забывать, что лечение пациентов в возрасте 65 и 19 лет требует совершенно разных подходов.

Кроме того, не всегда существует преемственность в ведении пациентов между детскими и взрослыми центрами. Они могут лечить больных по разным протоколам, и это совершенно справедливо, потому что схема, подходящая маленькому ребенку, не всегда хороша для взрослого. Это имеет под собой основу, но существует проблема передачи таких пациентов из детских центров во взрослые.

Пациент, который только что был ребенком, оказывается во взрослом центре среди взрослых или пожилых людей. Это очень часто травмирует психологически.

Кроме того, существует проблема с организацией клинических исследований, потому что человек переходит из одной группы в другую. Проблема с тем, чтобы его наблюдал один врач, потому что за время течения онкологического заболевания пациент очень привыкает к «своему» лечащему врачу.

То есть загвоздки возникают как юридические, так и медицинские — протоколы лечения или возможность получать высокотехнологичную помощь по квотам (детские и взрослые квоты разные). А также возникают и социальные вопросы: в каком центре пациент лечится, кто его лечащий врач, с кем он находится в палате, как организовано лечение в этом центре?

Поэтому у нас в Центре детской онкологии и гематологии имени Димы Рогачева есть отделение подростковой онкологии и гематологии. Это единственное подобное отделение в нашей стране. Пациентов в нем всегда много, оно пользуется большим спросом, потому что люди этой возрастной группы требуют отдельной организации лечебного процесса, отдельного отношения, отдельной психологической поддержки и отдельных протоколов лечения.

И вот, чтобы создать эти самые протоколы, требуется обязательное проведение клинических исследований. Такие исследования очень сложно провести, если есть только одно отделение и нет профессионального сообщества, которое бы занималось подростками и молодыми взрослыми.

— А такого сообщества на данный момент нет?

— Сейчас нет. И мы начали организацию такого сообщества. В него войдут специалисты в области онкологии, гематологии, хирургии, реабилитации и психологии, медицинские журналисты, сотрудники благотворительных фондов и многие другие заинтересованные люди, которым эта проблема интересна, и они считают ее очень важной.

— Есть ли какие-то оценки по эпидемиологии подростков в России?

— В России данные есть, их ежегодно предоставляет институт имени Герцена (Национальный медицинский исследовательский центр радиологии имени П.А. Герцена, — прим. Indicator.Ru). Это общая онкологическая статистика, там не выделяются подростки и молодые взрослые, но при пересчете вручную получается около 28-30 тысяч человек за прошедший год.

ESMO (Европейское общество медицинской онкологии, — прим. Indicator.Ru) провело большое исследование, в котором приняло участие 184 страны (Россия не вошла). Они получили очень интересные данные по заболеваемости.

Было бы здорово, если бы такая же большая работа была выполнена и в России, но, к сожалению, пока нет профессионального сообщества, которое бы занималось онкологией подростков и молодых взрослых.

— Правильно ли я понимаю, что специальных протоколов для этой группы пока нет не только у нас, но и за рубежом?

— К сожалению, пока еще нет. Потому что эту категорию больных стали выделять в отдельную группу только 10-15 лет назад. В США уже сформировалось сообщество онкологов, которые занимаются проблемами подростков и молодых взрослых, в Европе эта отрасль также активно развивается, но уже под эгидой ESMO.

30cf7886f66b2992b865fe75df4ba984a85acadd
Демографические данные по онкологическим заболеваниям
Марина Тихонова

Мы все находимся в самом начале пути, и в этом плане мы не отстаем от других стран, потому что это совсем новая область, она недавно выделилась, и ее можно назвать «серой зоной онкологии».

— За рубежом все скрининговые исследования, которые относятся к выявлению онкологических заболеваний, относятся к старшей возрастной категории. А как же тогда раннее выявление рака у подростков и молодых взрослых? Это нужно?

— Это не самый простой вопрос. Например, маммография до менопаузального периода большой эффективности не имеет, потому что плотность молочной железы такова, что это исследование почти ничего не даст. Если у людей старшего возраста эти заболевания распространены, их скрининг проводить экономически выгодно, тем более что эти люди работающие и часто проходят медосмотр.

С нашей группой сложность другая. Подростки и молодые взрослые обычно просто не подозревают о возможности развития у них онкологического заболевания. И даже при диспансеризации и в списках обследований УЗИ молочной железы нет до 30 лет. К тому же у людей, как правило, отсутствует онконастороженность. Это то же самое, что было раньше с детской онкологией, потому что считалось, что ребенок «раком болеть не может». То же самое и с подростками: юноша или девушка долгое время жалуется на боли, на вялость, на слабость, на температуру, а родители или даже врачи говорят, что подросток симулирует — не хочет идти в школу или институт или сдавать экзамены.

Мы почему-то считаем, что если человек молодой, то он обязан быть здоровым. То, что, к сожалению, у молодежи может быть много хронических заболеваний и даже онкологические, общество не всегда осознает и не признает; и не отдает себе в этом отчет.

— Сегодня много говорили о просвещении врачей и людей, окружающих подростков и молодых взрослых. На кого должна быть рассчитана общественная кампания по раннему выявлению онкологических заболеваний?



Глава Росздравнадзора: врачей нельзя загонять в стрессовую ситуацию!

Чрезмерное уголовное или финансовое наказание врачебных ошибок недопустимо, заявил глава Росздравнадзора Михаил Мурашко 28 мая, сообщает ТАСС.

По словам Михаила Мурашко, из-за чрезмерного риска того, что любое осложнение может вызвать уголовное или финансовое преследование, врачи перестраховываются, затягивают с принятием решения, неоправданно прибегают к консилиумам. Таким образом, стремление избежать личной ответственности напрямую влияет на скорость принятия решения и тем самым пагубным образом сказывается на качестве предоставленной медицинской помощи.

По словам главы Росздравнадзора, наиболее опасными с точки зрения уголовного и административного преследования на сегодня являются следующие врачебные специальности: врачи оперирующих специальностей, анестезиологи и врачи скорой помощи.

По мнению Михаила Мурашко, каждый случай врачебной ошибки должен разбираться врачебным сообществом. Если этого недостаточно, то случай должен рассматриваться уже не на уровне медицинской организации, а на уровне нескольких организаций, департаментов, с привлечением специалистов разного профиля. Руководство медучреждений, разбирая вопросы, связанные с жалобами пациентов, делает это очень педантично и ответственно. Но кроме внутренних проверок, существуют еще и внешние контролирующие органы в лице фондов обязательного медицинского страхования и государственного надзора в лице Росздравнадзора.

По мнению главы Росздравнадзора, совместная работа экспертов разного уровня со страховой медицинской организацией и Росздравнадзором должна готовить материалы для передачи информации в Следственный Комитет РФ или для внутреннего разбора с финансовыми претензиями к медицинской организации. Каждый медицинский работник должен помнить об ответственности, но нельзя врача загонять в такое стрессовое состояние, когда он опасается принятия решений.

Напомним, в 2017 году в Следственный Комитет РФ поступило 6050 сообщений о ятрогенных преступлениях (когда состояние пациента ухудшилось из-за действий врачей — прим. ИА Красная Весна). По результатам их рассмотрения возбуждено 1791 уголовное дело. В октябре 2017 года Следственный Комитет РФ предложил ввести уголовную ответственность для медицинских работников, выделив ее в отдельную статью УК РФ.


07.05.2018

Пациенты предпочитают врача без компьютера

Уберите компьютер из врачебного кабинета, и пациенты будут воспринимать врача как более сострадательного и профессионального специалиста, умеющего разговаривать с пациентами. Именно так звучат выводы исследования, которое провели ученые из Онкологического центра им. М. Д. Андерсона в Техасском университете (США). Результаты исследования опубликованы в JAMA Oncology.

Это рандомизированное клиническое исследование проводилось с целью оценки того, как пациенты воспринимают врачей, которые используют компьютеры в смотровом кабинете. Пациентам показывали две стандартизованные видеозаписи врачей — в одной врач при приеме пациента использует компьютер, в другой врач общается с посетителем, делая заметки в блокноте. В первом случае доктор использует стационарный компьютер для доступа к информации и ввода записей, сведя к минимуму любые нарушения зрительного контакта с пациентом. Обе видеозаписи показывают идентичный сценарий приема пациента.

В исследовании приняли участие 120 человек, смотревшие оба видео, после чего заполняли предложенный им опросник, в котором надо было поставить отметки врачу за сострадание, коммуникационные навыки и профессионализм, а также в целом оценить врачей и выявить свои предпочтения. Большинство пациентов (71%) предпочли врача без компьютера и поставили этому врачу лучшую оценку по всем трем параметрам.

Почему так? По мнению исследователей, возможным объяснением является то, что пациенты больше ценят неразделенное внимание и воспринимают врачей, которые используют компьютер в смотровой, как более рассеянных и невнимательных.

И что может сделать врач, который обязан использовать электронную медицинскую карту пациента? Исследователи полагают, что решением может стать правильное использование компьютера и соответствующее обучение врачей, которое может улучшить восприятие пациентов.

Предыдущее пилотное исследование также показало, что соответствующее обучение врачей помогает сделать рабочую среду более дружелюбной для пациента. Для этого смотровой кабинет необходимо сделать более удобным для разговора, и не позволять компьютеру стать причиной для отвлечения врача от пациента. Врачу необходимо ориентировать свое тело по направлению к пациенту, иметь с ним зрительный контакт и минимизировать отвлекающие фактор при общении с пациентом. А также полезно позволить пришедшему на прием человеку видеть экран компьютера и объяснять ему, что врач делает.



Сбербанк внедрит в практику лечения онкозаболеваний искусственный интеллект от IBM

СК «Сбербанк страхование жизни» заключила первый в России договор с IBM на использование системы Watson for Oncology, представляющей собой искусственный интеллект для выработки рекомендаций по лечению онкологических заболеваний. Соглашение подписали генеральный директор страховой «дочки» Сбербанка Алексей Руденко и генеральный директор «ИБМ Восточная Европа/Азия» Андрей Филатов.

На этапе пилота (запуск произошел в декабре 2017 г.) СК «Сбербанк страхование жизни» в партнерстве с отечественными онкологами провела верификацию системы на применимость выдаваемых искусственным интеллектом вариантов протоколов к российским реалиям. Проект прошел экспертизу в партнерстве с Клиникой амбулаторной онкологии и гематологии, кафедрой онкологии и лучевой терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, клиникой «Меланома Юнит» (Москва). В большинстве случаев российская клиническая практика в области онкологии соответствовала рекомендуемым Watson for Oncology протоколам лечения.

«На практике это выглядит так: если нашему клиенту поставили первичный диагноз по онкологии, IBM Watson, обрабатывая информацию в деперсонифицированом виде, в течение всего нескольких секунд выдаст рекомендации по протоколам лечения для данного пациента. Это решение уже применяется в более 200 медицинских центров по всему миру», — рассказала директор по медицине СК «Сбербанк страхование жизни» Екатерина Коломенцева.

Система IBM Watson for Oncology, обученная клиникой «Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга», дополняет работу онкологов и поддерживает их при принятии клинических решений, предоставляет врачам персонализированные варианты лечения, основанные на данных из более 300 медицинских журналов и 200 учебников, а также почти 15 млн страниц текста. В результате врачу дается понимание и подробная информация о различных вариантах терапии, включая ключевые параметры для выбора лекарств.

Watson for Oncology не заменяет медицинское заключение: система помогает онкологу, предоставляя ему на рассмотрение рекомендации по лечению, включая подтверждающие доказательства. При анализе протоколов искусственный интеллект учитывает информацию из медицинской карты больного и анализирует до 75 показателей. Исследования, проведенные в разных клиниках мира, показали, что рекомендации Watson for Oncology соответствуют мнениям онкологов в 93% случаев.

«Развитие экосистемы здоровья – один из приоритетов нашей стратегии до 2020 года, — подчеркнул Алексей Руденко. – В том числе важная задача – сделать новейшие технологии с применением искусственного интеллекта в сфере здоровья доступными массовому клиенту. «Сбербанк страхование жизни» планирует расширить использование и при этом продолжить тестирование технологии Watson for Oncology с учетом положительных результатов пилотного испытания. Мы уверены, что эта система станет ценным инструментом врачей, с которыми мы взаимодействуем».


Заработал сервис по подбору онкопациентов для клинических исследований

Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) и «Агентство клинических исследований» (АКИ) запустили сервис по подбору пациентов для клинических исследований (КИ) в сфере онкологии. Для пациента участие в КИ – это шанс бесплатно получить лечение инновационными препаратами, а врачу, рекомендовавшему подходящего пациента, будут платить вознаграждение. Финансировать работу сервиса предполагается за счет компаний – спонсоров КИ.

RUSSCO выступает основным партнером в совместном проекте с АКИ, рассказал Vademecum куратор проекта от RUSSCO, руководитель онкоотделения ЦКБ УД Президента РФ Дмитрий Носов.

Главная цель сервиса – координация запросов клиник на пациентов для клинических исследований онкопрепаратов и врачей, которые «ведут» подходящих пациентов.

На сайте АКИ врачи-онкологи могут просматривать размещенную клиниками информацию о новых КИ, проверяя, подходят ли их пациенты под ключевые критерии отбора. Если пациент им соответствует, информация о нем добавляется на сайт, а исследователи получают уведомление о новом кандидате и могут пригласить его на скрининг.

Участие в клиническом исследовании бесплатно для пациентов, более того, иногда компания-спонсор оплачивает дорогу. Врач, предложивший подходящего пациента для участия в КИ, получит единовременную выплату, размер которой варьируется в зависимости от ряда факторов, например, насколько редким является само заболевание, говорит гендиректор АКИ Алексей Гурочкин. Размер выплаты он не раскрывает. «Мы – посредник между врачом-онкологом и клиникой в Москве», – резюмирует он. АКИ обещает помогать и с набором в исследования отечественных онкопрепаратов.

Зарабатывать сервис АКИ планирует за счет компаний – спонсоров КИ: с них взимается фиксированная плата за включение в базу и за каждого найденного с помощью сервиса больного.

В России 7 тысяч онкологов, а исследования идут более чем в 200 клиниках, рассказывает Гурочкин. С апреля, когда сервис начал работу, по его словам, к нему уже подключились семь клиник с 15 протоколами исследований.

Свою платформу для клинических исследований с аналогичными задачами, но на базе блокчейн-технологии, готовят НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с фармпроизводителем «Фармсинтез».

Инвесторами проекта АКИ стали физические лица, кто именно – не раскрывается. Согласно данным Росстата, владельцем АО «Агентство клинических исследований» числится Дмитрий Смирнов.



27.04.2018

Жизнь без барьеров: новая программа обучения по созданию доступной среды для инвалидов

Когда у человека отсутствует физическая возможность покинуть свое жилье, доступная среда на улице, в транспорте, в поликлиниках, банках и магазинах становится невостребованной. Какие правила необходимо соблюдать для ее создания в жилых домах? Как тактично и правильно оказывать помощь незрячим или людям в инвалидных креслах? В Университете Правительства Москвы запустили новую программу повышения квалификации «Приспособление жилых помещений и общего имущества в многоквартирном доме с учетом потребностей инвалидов». Эксперты рассказывают о том, как создать комфортные условия для людей с ограниченными возможностями здоровья. Подробнее


24.04.2018

Состоялся шестой выпуск слушателей программы «МРА — управление в здравоохранении»

В Университете Правительства Москвы прошел выпускной для руководителей городских медучреждений. Они успешно завершили двухлетнее обучение по программе «МРА — управление в здравоохранении». Дипломы получили 24 главных врача. Их вручал первый заместитель руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы Валерий Павлов. Подробнее



22.04.2018

Открылась первая в России цифровая лаборатория для диагностики рака

В первой российской цифровой лаборатории по диагностике рака собран весь цвет технологий: большие данные, информационные системы, а в будущем она поможет еще и искусственному интеллекту бороться с болезнью

Компания UNIM открыла лабораторию по диагностике и выявлению онкологий, главная особенность которой — применение собственной облачной платформы для работы из любой точки мира с сканами тканей, сделанных в высоком разрешении.

Использование облачной платформы Digital Pathology, позволяет проводить консилиумы с врачами, находящимися в любой точке мира. Появляется возможность работы с лучшими врачами, специализирующимися на данном виде опухоли, а в результате случаях резко снижается риск постановки неверного диагноза. Сейчас к платформе подключено 1400 человек.

Лаборатория UNIM располагается в Технопарке инновационного центра «Сколково» (компания является резидентом этой организации). Она занимает площадь в 200 квадратных метров и располагает современным оборудованием для анализа результатов биопсии, полученных от пациентов 25 российских медучреждений.

В компании отмечают применение Лабораторной информационной системы (ЛИС), с помощью которой отслеживается движение материала и работа специалистов на каждом этапе. Это позволяет исключить случайные ошибки и контролировать время работы над образцами.

Как сообщил Forbes основатель и генеральный директор компании Алексей Ремез, каталожная стоимость оборудования составляет $1 млн. Он отметил, что подобной функциональностью обладают еще только две лаборатории в мире: в США и Нидерландах.

На будущее

Фирменная платформа Digital Pathology позволяет врачам консультироваться через Интернет, обсуждая оцифрованные гистологические препараты, результаты компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Размер одного снимка составляет около 3 Гбайт, но несмотря на большой объем файла, манипуляции с изображением происходят примерно с такой же легкостью, как с изображением под микроскопом — это было продемонстрировано корреспонденту Forbes.Сканированные в стандартных условиях гистологические срезы с приложенными в оцифрованном виде историями болезни пациентов могут использоваться в качестве базы данных для обучения ИИ, который впоследствии поможет искать врачам онкологию на сканах тканей и определять ее тип. Ремез отмечает, что сейчас одна из самых больших проблем обучения ИИ в медицинской сфере — малое количество материалов, оцифрованных в стандартных условиях, что важно для полноценного обучения нейросетей.

Учитывая опыт UNIM, вице-премьер правительства РФ Аркадий Дворкович поручил создать рабочую группу для рассмотрения вопроса о создании единой цифровой системы диагностики онкологических заболеваний. Результатом должно стать повышение качества анализов, сокращение периода диагностики по ним и повышение прозрачности процесса.


Павел Бранд: «Врачи постоянно играют с образованием в догонялки, а догнать его невозможно»

Павел Бранд, главный врач и медицинский директор сети семейных медицинских центров «Клиника Семейная», врач-невролог, к.м.н., поделился своими мыслями о том, почему знания студентов-медиков устаревают раньше, чем те получат диплом, и что делать в этой ситуации.

Когда врач занимается самообразованием, он намного больше «в теме», чем все остальные, и это двигает его вперед. Но сегодня ситуация такова, что медикам приходится выбирать между знаниями и умениями. Фундаментальные знания необходимы, чтобы понимать процессы, происходящие в организме человека. Но умение правильно работать с медицинской информацией становится не менее значимым. Я нашел цитату, которая, по моему мнению, максимально точно отражает происходящее сегодня:

«Врачи, которые будут работать завтра, обучаются у сегодняшних преподавателей по вчерашним материалам». Это правда: мы опоздали, еще не успев начать. Часто говорят о важности непрерывного медицинского образования. Но и в нем мы все время вынуждены догонять, потому что обучающиеся врачи будут работать тогда, когда произойдут уже новые открытия в медицине.

В 2005 году, когда я учился в медицинском вузе, у меня был экзамен по терапии. Я был счастлив, потому что мне попался вопрос про артериальную гипертонию. Для студента шестого курса проще не может быть ничего. Я радостно сел к профессору, замечательно ответил. И тут он спрашивает: «Простите, а в каком году написан учебник, по которому вы готовились?». Учебник был 1998 года. «Вы знаете, — сказал мне профессор, — медицинские знания обновляются раз в 5 лет. Все, что вы мне сейчас рассказали, уже устарело. Сейчас артериальную гипертензию никто так не лечит». Для меня это стало переломным моментом. Я понял, что медицина — не то, чему нас учат в вузе. Если все наши знания уже устаревают к моменту окончания университета, наверное, что-то идет не так.

В середине прошлого века медицинские знания обновлялись полностью раз в 50 лет, каждые полвека они удваивались. Это достаточно быстро. Только в 1980-х гг они удваивались уже раз в 7 лет, в 2005 — раз в пять лет. В 2010 — раз в три с половиной года. К 2020 году медицинские знания будут полностью удваиваться каждые 73 дня. Уже сейчас, когда ваши дети или родственники обучаются в медицинском вузе, к четвертому курсу от их знаний, полученных за предыдущие три года, остается 6% того, что еще релевантно.

Мы постоянно играем с образованием в догонялки, а догнать его, с учетом перспективы 2020 года, невозможно. Американцы уже несколько лет говорят о том, что аккредитация как метод оценки знаний врача морально устарела. Но пока нет той системы, которая могла бы заменить существующий институт.

Все растущий объем информации меняет и врачебные профессии. Я невролог, поэтому мне проще говорить на примере моей специальности. Когда я учился в медицинском вузе, выделяли 25 видов головной боли. На сегодня их больше двухсот. Это привело к тому, что из неврологии выделилась отдельная специальность, цефалгологи.

Из специальности, которая раньше называлась невропатологом, выросло много отдельных, более узких. Сначала появились невролог, детский невролог и эпилептолог. От невролога отделились альгологи, альгологи разделились на вертебрологов и цефалгологов. А есть еще и интервенционные альгологи. Все это вместе формирует разветвленную структуру: нейроэндокринологи ничего не понимают в деменциях, а дементологи не могут сказать ничего актуального про боли в спине, потому что они вынуждены так часто следить за обновлениями в своей области, что полностью теряют всю остальную специальность. И если мы аккредитуем невролога, то это будет уместно только в отношении общего невролога, который сидит на амбулаторном приеме. Но этот врач не может на современном уровне знать все необходимое о головных болях и не может разбираться в эпилептологии как эпилептолог (существует более ста видов эпилепсии), не может как следует знать дефектологию, потому что сейчас выделяют более 160 вариантов расстройств аутистического спектра. Человеческая память не способна хранить информацию по такому огромному количеству направлений.

Представьте себе ситуацию, когда вы приходите в поликлинику на первичный прием к доктору. И врач, послушав вас, говорит: «Сейчас, секундочку, я посмотрю в интернете». Большинство подумает в такой ситуации, что столкнулись с недоучкой. Скажу больше: у нас есть жалобы на такие случаи: «врач на приеме ничего не знает и лезет в интернет». Большинство не в курсе, что если врач сейчас не лезет в интернет на приеме, то от него уже надо бежать.

С 2007 года, когда у меня появился первый смартфон, я не обхожусь без него практически никогда. 86% врачей в Америке используют интернет в профессиональной деятельности. В России такие исследования не проводились, но я думаю, что число должно быть гораздо меньше. Если наберется 8% — это уже хорошо. 53% американских врачей используют интернет на приеме как вспомогательный инструмент для принятия медицинских решений. Речь идет об уже аккредитованных специалистах, имеющих все необходимые компетенции. Они понимают, что в процессе работы обязательно должны использовать интернет для принятия правильного решения по каждому пациенту. 72% американских пациентов довольны этой ситуацией, они понимают, что в сегодняшнем информационном поле знать все просто невозможно.

Медицинские гаджеты активно развиваются последние 3-5 лет. Их огромное количество, и разрабатываются все новые и новые. Я более чем уверен, что 99% врачей вообще не представляют, как использовать информацию с этих гаджетов. А это уже сегодняшний день, а не завтрашний. Фитнес-гаджеты сегодня на руке у каждого второго, и эту информацию мы можем учитывать. Есть устройства, считающие калории и делающие анализ крови через кожу. Существуют тату-сенсоры, считывающие кучу параметров, включая биохимические показатели крови, есть футболки-ЭКГ, которые выдают постоянно во время ношения электрокардиограмму. Кто-нибудь из врачей слышал в институте, что такие вещи бывают? Конечно, нет. Если вы не занимаетесь самообразованием, вы никогда об этом не узнаете.

Уже сегодня существуют роботы, способные ставить диагноз и назначать лечение с большей вероятностью положительного исхода для пациента, чем врач. В компьютер заложен огромный объем информации, и алгоритмы оценки больших объемов данных выдают решения куда корректнее, чем человек. Уже давно известно, что при диагностике рака легких врачи подбирают лечение правильно в больницах США в 50% случаев. В остальных 50% предложенная терапия не самая оптимальная. А у компьютера IBM Watson точность выбора подходящего лечения 90%. То есть он практически в два раза точнее самого хорошего врача.

Через какое-то время наших знаний будет недостаточно по определению: нам нужны будут умения — работать с данными и давать компьютерам правильную информацию для того, чтобы они нам помогали в принятии решений при лечении наших пациентов.

Доклад был сделан во время VII Общероссийской конференции «Частное здравоохранение: состояние и перспективы развития».



Страница 1 из 9212345...102030...Последняя »