УПМ


Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы




Университет
Правительства
Москвы

Безопасность пациента

Из-за ошибки медицинских работников женщина узнала о своей болезни через 2 года после того, как был поставлен диагноз

«Сегодня общепризнано, что медицина является зоной высоких рисков, как авиация, атомная энергетика и некоторые другие отрасли, где вопросы безопасности выходят на первый план. Многие исследования доказывают, как часто в медицинских учреждениях случаются чрезвычайные ситуации, уносящие жизни и здоровье пациентов. За каждым таким ЧП стоит человеческая судьба. Нередко в таких историях есть и «вторая жертва»: врач или медсестра, допустившие «невинную» ошибку, приведшую к беде.

В нашей новой рубрике мы будем рассказывать читателям о ЧП в медицинских учреждениях, произошедших недавно или ранее описанных в СМИ или профессиональных изданиях, российских или зарубежных. Цель этих публикаций – побудить организаторов здравоохранения к активной деятельности по созданию системы безопасности во вверенных их руководству учреждениях или подразделениях».


Мыльникова Ирина Сергеевна,
старший преподаватель кафедры биоэтики РГМУ им. Н.И. Пирогова


МЕДИЦИНСКИЕ НАРУШЕНИЯ
И СУДЕБНЫЕ ИСКИ ПРОТИВ ВРАЧЕЙ



Из-за ошибки медицинских работников женщина узнала о своей болезни через 2 года после того, как был поставлен диагноз

В 2011 году немолодая голландка проходила обследование в гинекологической клинике. Среди прочих исследований ей был проведен тест на рак шейки матки. Он показал наличие раковых клеток, но по ошибке результаты были отправлены в архив.

Подробнее...



Маленькая пациентка тяжело травмирована в результате падения на нее платяного шкафа

На маленькую девочку, находящуюся в одном из отделений районной больницы, упал шкаф для хранения одежды, стоящий в палате. В результате ребенок получил тяжелую черепно-мозговую травму.

Подробнее...



Медицинская ошибка является третьей наиболее распространенной причиной смерти в США

Последние годы при оценке смертности от врачебных ошибок цитируются данные, опубликованные Институтом медицины США, который в 1999году сообщил о 44 000–98 000 смертей от этой причины ежегодно.

Подробнее...



Еще одна смерть новорожденного от горячей грелки

Медсестра, ухаживающеая за новорожденным, не проконтролировала температуру грелки. В результате младенец получил тяжелые ожоги, о которых вскоре скончался. Возбуждено уголовное дело.

Подробнее...



Смерть от черепно-мозговой травмы, вызванной падением с медицинской каталки

26 ноября 2015 года медицинские работники бригады  скорой медицинской  помощи при осуществлении транспортировки 80-летней пациентки из реанимационного отделения  ГБКУЗ ЯО «Городская больница им. Н.А.Семашко» города Ярославля опрокинули на пол медицинскую каталку, в результате чего женщина получила закрытую черепно-мозговую травму, от которой скончалась. Следственными органами Следственного комитета Российской Федерации по Ярославской области по данному факту возбуждено уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности).

Подробнее...



Дети пострадали от очистительной клизмы, которую вместо воды по ошибке наполнили раствором формалина

В подготовке к операции трех малолетних пациентов участвовали две медсестры: одна приготовила раствор для клизм, другая выполнила назначенную врачом манипуляцию. Приготавливая раствор, первая медсестра совершила грубую ошибку – не посмотрела на надпись на флаконе и вместо флакона с физиологическим раствором набрала жидкость из флакона с формалином. В результате один мальчик умер через 3 часа после процедуры, а у других развилась тяжелая интоксикация, которая потребовала интенсивного лечения в отделении реанимации. К счастью, эти дети выжили.

Подробнее...



Годовалый ребенок умер от ошибки медицинской сестры, которая значительно превысила дозу инсулина.

Согласно данным информационных агентств, в апреле 2012 года в одну из районных больниц центральной России поступил годовалый ребенок в тяжелом состоянии, больной ОРВИ. Дежурным врачом после осмотра был назначен комплекс медикаментов, в том числе инсулин. Однако медсестрой (в нарушение прямого указания врача) была значительно превышена дозировка препарата, в результате чего маленький пациент впал в кому и через несколько дней скончался. Проводится следствие.

Подробнее...



Очередной раз хирурги забыли в операционной ране инородное тело – небольшую простыню. К счастью, пациентка выжила.

Прокуратура Петроградского района Санкт-Петербурга начала проверку в связи с сообщениями о том, что врачи Первого медицинского университета имени Павлова забыли простыню в операционной ране пациентке, которую родоразрешили с помощью операции кесарева сечения. Вернувшись домой, молодая мать заметила, что ее живот в размерах не уменьшился. Через несколько дней после выписки состояние женщины стало таким тяжелым, что пришлось вызывать «Скорую». При диагностической лапаротомии в операционной ране было обнаружено инородное тело. Операция прошла успешно, женщина выписана.

Подробнее...



Смерть пожилой пациентки от тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, полученной при падении с лежачей каталки

26 ноября 2015 года при транспортировке пациентки от машины «Скорой» до приемного отделения ГБКУЗ ЯО «Городская больница им. Н.А.Семашко» произошел несчастный случай — каталка, на которой перемещали женщину, опрокинулась и она упала, получив при этом черепно-мозговую травму, от последствий которой скончалась. Следственный комитет РФ по Ярославской области по данному факту возбуждено уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности).

Подробнее...



Жительница Челябинской области получила ожоги кожи обеих пяток при замыкании электроножа во время операции

Молодая женщина отсудила 30 тыс. рублей у горбольницы за причинение ожогов от замкнувшего во время операции электроножа.

Подробнее...



В один день две пациентки одной из крупных московских клиник получили ожоги в ходе проведения операций с использованием электрокоагулятора

Из собственных источников нам стало известно, что пациентка сосудистого отделения получила ожоги III степени в области наложения пластины «пассивного» электрода при проведении операции с использованием электрокоагулятора. При расследовании случая нам удалось выяснить, что в тот же день аналогичное повреждение получила еще одна прооперированная пациентка. Обе женщины рассматривают возможность подачи иска на клинику, где проходили лечение.

Подробнее...



Ребенок получил ожоги во время операции удаления папилломы

В Тюменской области возбуждено уголовное дело в отношении врача областной больницы № 4 города Ишима. Во время проведения операции по удалению папилломы возникла искра от электрического прибора для коагуляции сосудов. В пресс-службе СУ СК РФ по Тюменской области сообщили, что ребенок «получил термические ожоги правой ушной раковины и щеки 1–2 степени, причинившие легкий вред его здоровью». Уголовное дело возбуждено по признакам преступления, предусмотренного частью 1 статьи 238 («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья») Уголовного кодекса РФ. В том случае, если вина врача будет доказана, ему может грозить до 2 лет лишения свободы.

Подробнее...



В хирургических стационарах участились случаи вымогательства денег с пациентов, которым необходимо хирургическое лечение.

Из собственных источников нам стало известно об иске, который готовит сейчас пациентка, выписавшаяся из отделения травматологии одного из хирургических стационаров. Врач, назначивший операцию, пять раз (!) отменял ее без объяснения причин. При этом каждый раз больную накануне готовили к операции «по полной программе», а с утра она воздерживалась от еды и питья. На шестой раз женщине дали понять, что ее проблему можно решить, только оплатив работу хирурга.

Подробнее...



Недообследованной пациентке удалили здоровую молочную железу. При гистологическом обследовании удаленного органа диагноз «рак» был исключен.

Молодая женщина обратилась к онкологу с жалобами на новообразование в левой молочной железе. По результатам ультразвукового исследования у нее выявили «опухоль», госпитализировали в онкологическое отделение и предложили «радикальное оперативное лечение» — мастэктомию. Через несколько месяцев при осмотре в онкологическом диспансере на предоставленных гистологических препаратах злокачественного опухолевого роста обнаружено не было.

Подробнее...



Несоблюдение противоэпидемического режима в отделении нейрореанимации одной из крупных московских больниц привело к смерти пациента 52 лет.

Мужчина был успешно прооперирован по поводу гемангиобластомы пинеальной области, окклюзионной гидроцефалии, а умер от гнойного менинго-энцефалита, вызванного госпитальным штаммом Klebsiella pneumonia.

Подробнее...