МГУУ


Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы

МГУУ ПМ


Московский городской
университет управления
Правительства Москвы

События


13.08.2018

Клиники будущего: мировое здравоохранение ждут радикальные перемены

Традиционная модель здравоохранения, которая основывается на принципе «мудрый врач лечит неопытного беспомощного больного», все больше уступает сейчас место новой формуле, в которой врач создает продукт для взыскательного — и при этом образованного, квалифицированного покупателя

«Клиника будущего» — расхожий сейчас термин, которым принято описывать принципиально новую для мирового здравоохранения реальность. Глобальный бум в этой сфере основан на ряде факторов: ширятся ряды родившихся в новом тысячелетии «миллениалов», растет благосостояние граждан в странах «золотого миллиарда», в повседневную реальность всё больше проникает «интернет вещей». Все эти глобальные сдвиги заставляют трансформироваться сам формат медицины — а вместе с ней меняются и медучреждения.

Традиционная модель здравоохранения, которая основывается на принципе «мудрый врач лечит неопытного беспомощного больного», все больше уступает сейчас место новой формуле, в которой врач создает продукт для взыскательного — и при этом образованного, квалифицированного покупателя. Вот почему любая «клиника будущего» ставит в центр внимания необходимость вовлечь пациента в процесс лечения, превратить его в партнера врача, участвующего в реализации важного личного проекта — выздоровления.

Все чаще в передовых госпиталях по всему миру устанавливаются прикроватные терминалы, посредством которых больной получает доступ к электронной истории болезни — и всем сервисам, предоставляемым больницей, — не вставая с места. Действует данный принцип не только на индивидуалистическом Западе, например в больничном комплексе Хамбер Ривер в Торонто, но и в странах коллективистского Востока: взять, к примеру, цифровой госпиталь Bundang в Южной Корее. Пациенты в стационаре размещаются не на обычных больничных койках: в их распоряжении — смарт-кровати («умные» кровати), на экране которых в режиме реального времени появляются результаты анализов и отражается ход лечения.

При этом «умными» кроватями дело не ограничивается. Принципу «вовлекай и информируй» подчинены все без исключения аспекты в работе «клиники будущего». Все элементы — начиная от цвета стен, успокаивающего психику, продолжая IT-системой навигации по зданию и заканчивая видом из окна, должны настраивать пациента на позитивный лад, создавать у него впечатление, что он не в больнице — то есть на территории болезни, а скорее в первоклассной гостинице, где он — желанный и окруженный всеобщим вниманием почетный гость.

При этом, планируя пространство внутри клиники будущего, архитекторы и дизайнеры подчиняются требованиям современной медицины: например, врачебный осмотр и консультацию часто проводит сейчас не один врач, которому хватило бы и тесной комнатушки, а целый консилиум — междисциплинарная команда, которой необходимо большое и оборудованное по последнему слову техники помещение. И наоборот: при ряде заболеваний, включая, например, диабет, получает распространение практика групповых приемов у врача, когда врач делится информацией о способах профилактики заболеваний сразу с несколькими пациентами. Исследования показывают, что от таких встреч больше просветительский — а значит, и лечебный эффект — люди склонны больше запоминать информацию, когда усваивают ее в группе. К тому же групповая встреча, по подсчетам врачей из клиники Кливленда, длится в среднем около 90 минут — против обычных 15-20 при индивидуальном визите.

Цементируются все эти решения посредством «умной» IT-системы, которая позволяет не только помогать пациенту ориентироваться в здании и избавляет их от необходимости стоять в очереди и прочих «прелестей» классических медучреждений, но и оптимизирует всю работу клиники. В этом плане бывают очень зрелищные, что называется, «хайповые» решения: так, в клинике, созданной совместно Google и Uber в Сан-Франциско, пациент проходит в вестибюле через «боди-сканер», который собирает все его биометрические данные, включая рост, вес, температуру тела, скорость сердцебиения и уровень насыщения крови кислородом, и все эти данные передаются одновременно пациенту через приложение на смартфоне и врачу.

Есть и не столь эффектные, но от того не менее, если не более эффективные инструменты: так, в госпитале Bundang внедрена своя разработка — система BestCare с электронным архивом данных, системой передачи биометрических данных, «умными» системами принятия клинических решений и управления ресурсами. Всего лишь одно из корейских ноу-хау: процесс распределения лекарств. Каждому пациенту выдается браслет с радиочипом: а далее в дело вступает комплекс программных решений и оборудования, который в автоматическом режиме — без медсестер — сверяет данные браслета пациентов с предписаниями врачей и дает соответствующую команду на склад. Эта разработка не только исключает возможность ошибок под воздействием «человеческого фактора», но и повышает эффективность работы медсестер, высвобождая до двух часов рабочего времени в день.

Так выглядит глобальная «картинка» в целом, причем как на Востоке, так и на Западе: например в Китае, по данным Deloitte, уже насчитывается 79 «умных больниц», большинство из которых было построено после 2016 года. В России новые веяния тоже пробивают себе дорогу: например, внедряются электронные медкарты, причем не только в частных медучреждениях, но и в государственных клиниках.

Однако есть и другие возможные шаги. Можно начать, например, с того, чтобы вывести сферу медицинских приложений на смартфонах и потребительской медтехники из области развлечений в плоскость практически используемых врачами решений. Потенциал этих приложений огромен: по расчетам исследовательской компании IQVIA, одна только американская система здравоохранения сможет в скором времени экономить благодаря их применению $7 млрд в год. В тех же США сейчас уже более 500 медучреждений интегрированы с приложением Health Records, встроенном в операционную систему Apple, и передают свои медицинские данные обладателю айфона, которой он вправе использовать так, как считает нужным.

Есть где развернуться и в плане строения новых клиник, а также реконструкции их внутренних пространств: уже давно назрел переход от помещений советского типа с их традиционной бело-зеленой цветовой гаммой, к более дружелюбным, демократическим пространствам. Это, кстати, очень сложно сделать порой в самых модных московских частных клиниках — уж очень кусается цена квадратного метра на здания в центре.

Наконец, необходимо изменить саму философию взаимоотношений пациентов и врачей. В недавнем подробном отчете E&Y, содержащем анализ рынка коммерческой медицины в России, можно встретить следующий интересный факт: врачи отмечают, что «пациенты приходят на прием уже подготовленными, начитавшись статей о болезни в «Википедии». И в этом как раз нет ничего плохого для российской здравоохранительной системы: напротив, по данным исследования, проведенного в Орегонском университете, если пациент не вовлечен в общение с врачем, демотивирован и не понимает, чем и как он болеет, стоимость расходов на его лечение увеличивается на 8 -21%.

То есть такую «самопостановку» диагноза со стороны пациентов можно и нужно использовать для их блага, расширяя взаимодействие пациентов и врачей, в том числе, посредством телемедицины, рыночная ниша которой сейчас в России, по нашим оценкам, растет, в том числе благодаря принятому недавно закону о телемедицине, и равна сейчас примерно 1 млрд рублей (для сравнения: мировой объем рынка в этом сегменте составляет сейчас $30 млрд).

Будущее уже прокладывает себе дорогу, пусть медленно и робко. Чтобы эти темпы были быстрее, необходимо осознание тех трендов, в которых движется современная медицина — тогда будет проще и перенимать зарубежный опыт, и внедрять собственные передовые технологии и методики.


30.07.2018

Как компания из Зеленограда помогает парализованным пользоваться силой мысли

«Нейроботикс» Владимира Конышева – настоящий чемпион по диверсификации. 15 лет назад компания начинала как скромный производитель программного обеспечения для электроэнцефалографов. Занялась их продажей, распространила активность на другое оборудование, стала дистрибьютором иностранных производителей. Научилась изготавливать несложных роботов-антропоморфов. Придумала, как с помощью сигналов мозга заставить ездить инвалидные коляски и летать дроны, как сделать из этого умную забаву для школьников. Распыление – не лучший путь к большим научным достижениям. Зато демонстрация разнообразных успехов помогла компании получить проект с госфинансированием на 630 млн рублей.

На голове у меня ажурная силиконовая шапочка, перед глазами монитор, в руках – ничего. Компьютер будет ловить мое настроение и считывать мысли прямо с мозга. Поможет ему в этом нейрогарнитура – та самая шапочка с восемью датчиками и программами для обработки их сигналов. В прошлом месяце компания запустила ее в серийное производство, выполнив таким образом одну из задач финансируемой из бюджета программы «Ассистивные технологии с нейроуправлением».

Думать понятным для компьютера образом, оказывается, не так‑то просто. «Расслабьтесь, – командует Александр Зонов, главный в «Нейроботиксе» на нейрокомпьютерном направлении. Кривые на экране, отражающие электрическую активность моего мозга, постепенно и явно нехотя приобретают новую форму, колеблются, снова ее теряют. «Теперь сконцентрируйтесь на чем угодно. Нет, кулаки не сжимайте. Глаза не выпучивайте. Просто сконцентрируйтесь», –продолжает урок Зонов. Собраться оказалось легче, чем расслабиться. Но это кому как, все очень индивидуально, а интерфейс подстраивается под конкретного человека и постепенно понимает, как именно у него выражается напряжение и расслабление. После небольшой тренировки я признан готовым управлять компьютером.

На самом деле чтения мыслей не будет. «Никакой прибор не умеет этого делать, – говорит Зонов. – И вряд ли научится в ближайшие лет 200. В головном мозге около 90 млрд нейронов, мы не знаем, за что отвечает тот или иной нейрон. Но это и не нужно. Основным нашим достижением стал классификатор по распознаванию различных ментальных состояний человека (сосредоточенность, расслабление, внимание на внешних и мысленных объектах и так далее). Этот нейрокомпьютерный интерфейс позволяет нам управлять рядом внешних устройств». Для начала – рыбкой, которая плывет по экрану. Моя задача – не дать ей заплыть в пучки водорослей.

Если сконцентрироваться, рыбка поднимается на поверхность, если расслабиться – ныряет вниз. А если ни то ни другое, плывет горизонтально. На самом деле игра идет тяжело. То вроде бы получается, то нет. А если нервничаешь и злишься, рыбка вообще перестает слушаться. Легче всего обучаются средние и старшие школьники, утешает меня Зонов, и в любом случае время широкого применения системы, например, для инвалидных колясок, еще не пришло. Для этого нужно 100‑процентное распознавание команд, а «Нейроботикс», по словам Зонова, пока достиг 80–90‑процентного. Коляска, которая то слушается тебя, то вдруг едет, куда вздумается, не всякому понравится. И дело тут не в недоработках «Нейроботикса».

В ОБХОД КОДА

Об электрической активности мозга известно с середины XIX века, а любая регистрация этой активности на физическом носителе уже в некотором роде интерфейс. Термин «нейрокомпьютерный интерфейс» появился намного позже, в 1970‑х, когда начались эксперименты по управлению объектами, напрямую не связанными с испытуемым, силой мысли. Точнее, генерированием определенных мозговых ритмов, связанных с общим состоянием человека – расслаблением, сонливостью, концентрацией, стрессом и так далее. Расшифровать сигналы мозга более конкретно – задача другого масштаба.

Александр Каплан, заведующий лабораторией нейрофизиологии и нейрокомпьютерных интерфейсов Биологического факультета МГУ и один из самых известных исследователей в этой сфере, в своей статье «Нейрокомпьютерный симбиоз: движение силой мысли» так описывает лишь один из ее аспектов: «Каждый двигательный нейрон своей электрической активностью вносит определенный вклад в программирование направления движения конечности. Траектория движения в каждый момент времени определяется итоговым вектором разряда всех задействованных корковых нейронов». Чтобы преобразовать планы мозга в движение манипулятора, нужно по крайней мере «отследить достаточно большой пул нейронов».

В экспериментах на животных интерфейс демонстрировал большие успехи отчасти благодаря более широким возможностям исследователей: регистрировать сигналы мозга, связанные с конкретными движениями, гораздо удобнее, если электроды не касаются кожи, а вживлены прямо в мозг. «Получить надежные сигналы от сенсомоторнойnкоры головного мозга через внешние электроды пока невозможно», – объясняет Илья Чех, создатель механического протеза кисти.

Заметные успехи были сделаны в «состыковке» компьютера со зрительной корой. В начале 2000‑х в Португалии проводились эксперименты по вживлению электродов в зрительную кору слепых пациентов. Мозг получал через них сигналы от видеокамеры, и человек начинал видеть. Немного, лишь оттенки серого, но это не помешало проведению удивительного эксперимента, когда абсолютно слепой человек с помощью нейрокомпьютерного интерфейса сумел проехать за рулем автомобиля вокруг здания исследовательского центра. А в двигательной сфере, говорят специалисты, успехи дешифраторов мозговых сигналов и сейчас очень скромны.

Институты и научные лаборатории по всему миру занимаются темой, но бизнесом она еще не стала. «Едва ли в этой сфере наберется больше полутора десятков компаний. Явного лидера среди них нет, если не считать NeuroSky, которая все‑таки занимается совсем игрушками», – говорит Арсентий Гусев, ведущий инженер Института электронных управляющих машин им. Брука (ИНЭУМ). Институт давно пытается решить похожую задачу – наладить прямую связь бионических протезов нижних конечностей с мозгом – и даже успел получить на нее 500‑миллионный правительственный грант. Как и у «Нейроботикса», речь идет не о расшифровке сигналов конкретным мышцам, а о некоей общей схеме – активности мозга, которую можно интерпретировать как желание человека встать, пойти вперед, подняться по лестнице.

Проблемы, рассказывал Гусев Vademecum, у ИНЭУМ те же самые: необходимо добиться точности интерпретации, чтобы протезы ног не начали жить отдельной от своего обладателя жизнью. Вживление электродов немного упрощает дело, но ненадолго: через год‑два они зарастаюти перестают принимать сигнал. А более «навороченный» шлем с десятками датчиков предполагает использование только в условиях лаборатории, то есть в исследовательских, а не практических целях. То, что сделал «Нейроботикс» в нейрокомпьютернойсфере, может не поражать воображение, но это качественный продукт, резюмируют коллеги.

НАЧАТЬ С КОНЕЧНОСТЕЙ

Электроэнцефалограф и программы для него – по крайней мере исторически главная сфера деятельности «Нейроботикса». Но далеко не единственная. И уж точно не самая популярная. Создатель компании Владимир Конышев давно трудится на стыке наук. Он закончил Второй мед по специальности «биофизика» и занимался программным обеспечением для ЭЭГ, ЭКГ, МРТ. Несколько лет проработал в Японии и США, а затем вернулся в Россию создавать собственную компанию. Бизнес начинал с того, чем и раньше занимался, – с программного обеспечения для ЭЭГ производства компании МКС, офис который находился, да и сейчас находится, через стенку от «Нейроботикса». Разрабатывал софт для измерения других психофизиологических показателей, не гнушался и обычной торговлей.

547.jpg

Владимир Конышев, основатель компании «Нейроботикс»

Фото: mozgovoyshturm.ru

Сейчас компания выступает дистрибьютором оборудования для нейрофизиологических исследований немецкой Brain Products GmbH, систем для изучения поведения от Noldus Information Technology и других. Все это оборудование вместе с программным обеспечением приносит компании со штатом примерно в 40 человек основную часть выручки, говорит Зонов. Саму выручку «Нейроботикс» не раскрывает, но, если верить данным СПАРК‑Интерфакс, оборот компании в последние годы варьировался в пределах от 34 млн до 106 млн рублей.

Вскоре Конышев обратился к нейрореабилитации – восстановлению подвижности конечностей после инсульта и других повреждений с помощью все того же анализатора сигналов мозга. Схему очень примитивно можно представить себе таким образом. На руку пациента надевается экзоскелет – искусственная рука с моторчиками, на голову – датчики. Человек пытается представить себе движение руки, анализатор сигналов мозга передает информацию экзоскелету, и тот начинает двигаться, тем самым приводя в движение парализованную руку. А затем постепенно возникает эффект обратной связи. Мозг получает информацию от как будто заработавшей руки и сам учится передавать ей сигналы.

На эту разработку в прошлом году «Нейроботикс» получил грант на 15 млн рублей от Фонда Бортника (официально – Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно‑технической сфере). Сейчас, говорит Зонов, нейротренажер проходит клинические испытания в нескольких медицинских центрах. Специалисты относятся к перспективам этой системы, которую в мире пока не применяют, не без скепсиса. «Обратная связь образуется, даже если рука просто принудительно движется, без команды от мозга. Интерфейс «мозг – компьютер» здесь не очень‑то и нужен», – считает Илья Чех.

РОБОТНЫЙ ДОМ

До получения гранта от Фонда Бортника «Нейроботикс» открыл еще одно направление, сделавшее компанию по‑настоящему известной. Владимир Конышев запустил разработку антропоморфных роботов. «Он считает, что это возможный путь к технологическому бессмертию», – говорит Дмитрий Конышев, сын Владимира, тоже работающий в «Нейроботиксе», и демонстрирует в углу офиса плакат – он остался со времени участия компании в движении «Россия 2045», нацеленном, среди прочего, на создание искусственного человека, объясняет Дмитрий. На плакате несколько простых этапов достижения бессмертия. Этап первый: человек с помощью интерфейса «мозг – компьютер» управляет роботом – собственной копией; этап второй: мозг человека с системой автономного питания, находящейся внутри робота; этап третий: человеческая личность на искусственном носителе.

«Нейроботикс», впрочем, разумно расставил приоритеты и решил заняться локальной задачей. Его роботам далеко до поразительных образцов, созданных под эгидой американской DARPA, или до симпатичного Asimo от компании Honda, который не только ходит и бегает, но даже немножко научился играть в футбол. Роботы Конышева почти не умеют передвигаться, зато умеют выражать чувства. Новым направлением в «Нейроботиксе» стало распознавание и имитация эмоций. У модели под названием «Алиса Зеленоградова» в голове 19 сервоприводов, которые позволяют ей улыбаться, удивляться, грустить, хмуриться, а также менять направление взгляда и крутить головой.

2782688_original.jpg

Робот Алиса Зеленоградова

Фото: Валерий Гикавый / masterok.livejournal.com

Обучение робота ходьбе – сложнейшая задача. Имитация эмоций проще, но не менее востребована. Роботы‑сиделки, информаторы, администраторы наверняка войдут в нашу жизнь, рассуждает Дмитрий, а человеку очень тревожно, если робот на него похож, но чем‑то неуловимо отличается. Поэтому его мимика должна со временем стать абсолютно человеческой. Помимо Алисы, в гамме «Нейроботикса» есть Пушкин, Тума Урман и другие модели, а примерно за 300 тысяч рублей любой человек может заказать «эмоциональную» копию собственной головы.

В России есть и другие роботы – например, AR‑600 от «Андроидной техники», умеющий, по утверждению его изобретателя Александра Пермякова, ходить. Но по известности им не сравниться с Алисой Зеленоградовой, у которой есть страница в Facebook и «ВКонтакте», которая участвует вместе со своим создателем в съемках и посещает показы. Ни одно из направлений «Нейроботикса» не остается неосвещенным, и в этом немалая заслуга Владимира Конышева.

Его нейрокомпьютерные интерфейсы используются в школах для приобщения детей к компьютерной грамотности. Кресло и дроны, управляемые силой мысли, используются для организации соревнований. За годы работы «Нейроботикс» стал поставщиком многих госструктур – НМИЦ здоровья детей, Крымского федерального университета, РНИМУ им. Н.И. Пирогова и других.

Но главный финансовый успех пришел к компании в 2016 году. «Нейроботикс» стал руководителем упомянутого выше проекта «Ассистивные технологии с нейроуправлением», на который из бюджета в 2017–2019 годах должно быть выделено 630 млн рублей. Деньги поступают по линии Национальной технологической инициативы (НТИ), долгосрочной программы технологического развития, запущенной в 2016‑м. В программу входит около 10 направлений, одно из них – «Нейронет», в котором как раз и участвует «Нейроботикс». Ежегодно на программу выделяются средства из бюджета, рабочая группа по каждому из направлений выбирает представленные ей проекты, а затем их утверждает комиссия, возглавляемая теперь уже бывшим вице‑премьером Аркадием Дворковичем и помощником президента Андреем Белоусовым.

В рабочей группе «Нейронет» два соруководителя – Андрей Иващенко из «ХимРара» и Людмила Огородова, замгубернатора Томской области по научно‑образовательному комплексу. Входит в рабочую группу и сам Владимир Конышев, как руководитель направления «Нейромедтехника». В 2017 году предполагалось выделить на реализацию «Ассистивных технологий» 275 млн рублей из бюджета и 120 млн рублей из внебюджетных источников. В этом году соответствующие цифры – 230 млн и 115 млн рублей. «Нейроботикс» сообщил, что запланированная часть средств использована в соответствии с графиком, а внебюджетных средств «удалось привлечь даже больше плана».

Помимо запуска в производство нейрогарнитуры, уже выполнены и некоторые другие задачи программы – продемонстрировано управление инвалидной электроколяской от нейрогарнитуры, изготовлен и испытан макет нейротренажера, подготовлены технические предложения, написаны статьи, разработаны комплекты рабочей документации, испытаны макеты и так далее. Сайт НТИ обещает, что электроколяска «поможет миллионам инвалидов». Осталось научить ее ехать куда нужно и вовремя тормозить.



18.06.2018

Ничто не требует таких жертв, как профессия врача

Что толкает людей помогать другим и осознанно выбирать профессию врача? Хирург-ортопед рассказал на условиях анонимности историю своего пути, признался, что врачам часто приходится разрываться между семьей и работой, и объяснил, почему выбирая медицину, нужно понимать, что ты полностью должен посвятить себя профессии.

Хотелось помочь всем, кому плохо и больно

Доктор отмечает, что в классическом восприятии хирург-ортопед часто ассоциируется исключительно с ногами. Однако на деле «общие» хирурги занимаются исключительно брюшной областью, а вот хирурги-ортопеды занимаются костно-скелетными травмами.

«На хирургию я шел осознанно — со школы увлекался биологией и химией. Отучился шесть лет на общем отделении, затем еще пять на специализации, итого — 11 лет. У хирургов специализация самая долгая. Правда, я не жалею, работа классная».

На выбор профессии, по его словам, повлиял яркий случай, произошедший с ним и его друзьями в 15-16 лет. Гуляя с товарищами, один из них сильно повредил ногу — открытый перелом.

«Ну, знаете, кость наружу, кровь, все ребята в стороны разбежались, даже не знаю, чего боялись все в тот момент. То ли крови, то ли ответственности, — вспоминает хирург. — Я быстро принял решение, раздал всем указания, сам ни на минуту не отходил от друга, и уже буквально через 15 минут мой друг благополучно находился в медпункте с правильно наложенной шиной».

В результате, с другом все стало хорошо, а врач медпункта тогда сказала, что если бы парня привезли в больницу позже, все могло быть гораздо хуже. «После этого момента друзья могли положиться на меня, особенно мой товарищ, которому я спас ногу и не бросил в трудный момент. Я до сих пор вспоминаю те глаза, как они повлияли на меня, а точнее на мой выбор. Я смотрел в них и совершенно ничего не хотел, кроме как помочь. И если до этого случая я хоть чуть-чуть сомневался в выборе профессии, то после него я твердо решил, что буду хирургом, чтобы никогда не видеть подобного взгляда».

Дежурство – это дурдом

Хирург отмечает, что самые тяжелые периоды — это выходные дни, всевозможные праздники и гололедица. По его словам, работа медиков зависит от дежурства: либо дежуришь в травмпункте, либо в больнице. Смены длятся либо 12, либо 24 часа, «за это время мы успеваем вымотаться как собаки».

К слову, сами дежурства в травмпункте хирург-ортопед откровенно называется настоящим дурдомом, причем, не в плане организации работы – бригады как раз работают профессиональные. Бардак происходит, по мнению врача, в количестве пациентов — на полумиллионный город работают всего два серьезных травмпункта. Люди часами сидят в очередях. И проблема не в какой-то бюрократии, а в том, что вся амбулаторная система была когда-то развалена и с тех пор функционирует кое-как.

«Поэтому к нам обращается очень много так называемых нецелевых пациентов, которые могли бы спокойно пойти к семейному врачу, а затем к специалисту. Но когда ожидание растягивается на месяцы, они рвутся к нам в надежде поскорее узнать диагноз и получить лечение».

Очереди – отдельная история

«Что творится в приемной травмпункта — отдельная история. Вызовы полицейского патруля регулярны: кто-то обязательно с криком, матом и скандалом, а то и дракой, рвется на прием, — говорит хирург-ортопед. — Очень часто приходится сдерживаться изо всех сил, особенно когда знаешь закономерность: громче всех орут те, у кого реальных проблем нет».

Врач привел в пример случай, когда в больницу мужчина привез свою престарелую маму, которая пару недель назад упала и ушибла грудную клетку. В очереди в это время сидело больше десяти человек, а врачи в это время ставили пациенту гипс.

«К семейному врачу они не ходили — зачем? Не прождав и десяти минут, мужчина в момент, когда мы ставим пациенту гипс, распахивает двери операционной и начинает на всех орать. И что врачи сволочи, и что о людях не думают, и что мама умирает. В общем, чтобы не набить ему морду, я пошел за заведующим. А тот не нашел ничего лучшего, как принять скандалиста вне очереди, — говорит он. — С одной стороны, а что еще оставалось делать? С другой — мы все были как оплеванные. Но хуже всего то, что мужчина понял, что ором и хамством можно получить услугу вне очереди».

Кстати, у той «ушибленной» бабушки был «зеленый цвет», то есть ничего критичного. Она, по правилам, могла ждать в очереди до трех часов.

Простой случай превращается в тяжелый

Иногда бывает так, что случай, казавшийся на первый взгляд простым, на деле оказывается куда сложнее. Один раз, по рассказу врача, к нему на прием в травмпункт пришла бабушка — упала две недели назад, теперь болит нога. Отправил ее на рентген, а после получения снимка выяснилось, что у пенсионерки перелом бедра. «Иногда люди с переломом шейки бедра могут ходить и в инвалидное кресло усаживаются не всегда. Все зависит от самого перелома и грамотных действий врача. В тот раз нам повезло».

«Первое время особенно трудно было стоять возле операционного стола и осознавать, что именно в моих руках находится жизнь человека. Хотелось позвать своего наставника, чтобы он стоял рядом и контролировал все мои действия. Каждый раз при входе в операционную я всматриваюсь в лицо своему пациенту, лежащему на столе, и вроде бы я всё знаю до мелочей по той или иной операции, но всё равно какой-то непонятный страх присутствует в операционной всегда. Страх потерять больного, может быть даже и не по врачебной ошибке, но одно слово «потерять», звучит для меня всегда очень страшно.

Как-то я сказал наставнику о своем страхе, на что в ответ получил грозный взгляд. После этого стараюсь все свои эмоции оставлять за дверью операционной, но не скажу, что всегда получается…».

Профессия требует мужества

Хирург-ортопед подчеркивает, что врач должен быть готов к самопожертвованию. По первому зову он должен оказать помощь людям, независимо от того, день на дворе или ночь, пурга или дождь.

«Пациенты и их здоровье для меня всегда на первом месте. Эта профессия требует мужества, необходимости принятия единственно правильного решения, от которого зависит человеческая жизнь, — отмечает врач. — Пережить потерю на операционном столе может не каждый врач, некоторые мои знакомые ушли из медицины именно по этой причине».

Кроме того, по словам доктора, в настоящее время работа становится, к сожалению конвейерной, а личный подход почти стерт.

«Визуальный контакт с больными очень важен. Нужно оценить состояние, понять, что из себя больной представляет, а иногда даже отказаться от операции — часто переломы можно лечить и без этого, — говорит врач. — В идеале по отделениям должен пройти и анестезиолог, ему тоже важно оценить состояние пациента. Но так бывает не всегда. Иногда из-за нехватки времени он появляется лишь непосредственно перед операцией. Мне это не нравится».

Нагрузка колоссальная

Хирург-ортопед рассказывает, что приходя на работу, приходится сначала идти к тем, кто остался с предыдущего дежурства – десяток неоперированных. На каждого хирурга в день приходится по 3-4 операции, причем довольно долгих, в среднем по полтора часа.

Доктор подчеркивает, что почти все случаи в травмпункте — результат глупости. Многое связано с алкоголем.

«Лампочки в рот на моей практике не засовывали, зато всевозможные находки в заднем проходе — типичная вещь. И ведь отмазки… То один в душе на зубную щетку упал, то второго в секс-шопе фаллоимитатором зацепило, — вспоминает специалист. — Один раз пациент три часа сидел в приемном покое с вибратором в прямой кишке. Стеснялся. Зашел, когда терпеть уже стало невозможно — говорит: «Вытащите, а то вибрирует».

По словам медика, если работать в одну смену, получится примерно полторы тысячи евро. Но с учетом нагрузки и ответственности — это совсем немного. Поэтому многие ищут возможность подработать. Кстати, конверты от пациентов — вовсе не миф.

«Я поначалу категорически не хотел их брать, пока старший коллега не изрек простую вещь: пациенты так хотят сказать спасибо. И, отказываясь, мы их обижаем. У меня есть два правила: я никогда не беру денег перед операцией, только после окончательного выздоровления, если пациент действительно хочет выразить так благодарность. И второе — никогда в жизни не возьму денег у пенсионеров. Это табу».

Благодарность и жалобы

Врач добавляет, что капризные пациенты встречаются часто. Вот, например, как-то больному откусили ухо, причем откушенный кусок оказался съеденным. Хирург-ортопед сделал, что мог, зашил красиво и аккуратно. А пациент ворчит, мол, куска уха нет. Предложили ему в качестве компенсации отрезать симметричный кусок у второго уха – отказался.

«Но, правда, и благодарят часто. Это очень приятно, когда после операции и реабилитации пациенты приходят и говорят: «Доктор, спасибо!» Пожалуй, это самое главное в нашей работе».

Медик подчеркивать, что настоящий врач — это человек, который полностью отдаётся своей работе и своим пациентам. Поэтому перед тем, как выбирать столь важную профессию в мире, необходимо задать себе вопрос, что важнее — карьера или семья?

«Я себе этот вопрос задал, и определенного ответа не последовало. Я постоянно разрываюсь между семьей и карьерой. Хочу сказать спасибо за понимание, что моей семье не надоедают вечные ночные дежурства. Они всё это понимают, лишь при двух моих словах: «Пациенты ждут». Поэтому я хочу предупредить всех поступающих в медицинские ВУЗы: либо вы полностью отдадитесь карьере, либо будете жить как на двух стульях. Поверьте, это очень тяжело. Я люблю одинаково и свою профессию и свою семью, и выбрать так и не смогу. Таких жертв как профессия врача, не требует никто» — заключил хирург-ортопед.


11.06.2018

В Москве на медкартах появятся радиометки

В Московской городской поликлинике №46 на медицинских картах начали делать специальные радиометки (RFID). Это позволит отслеживать местонахождение карты за пределами хранилища и сократить время ее поиска.

Такие метки появились на более чем 6 тысячах медкарт. Схема их действия следующая: получив на руки документ, врач сканирует его специальным устройством, далее данные о местоположении карты отражаются в программе.

Для этого используется метод Radio Frequency IDentification – способ автоматической идентификации объектов, при котором с помощью радиосигналов считываются или записываются данные, хранящиеся в RFID-метках.

«Благодаря такому сервису подбор амбулаторной карты требует значительно меньшего времени, при этом максимально снижается риск ее потери. Несмотря на то что у большинства пациентов уже есть электронные карты, лечащий врач должен всегда иметь возможность получить информацию о заболеваниях, которыми пациент болел ранее, знать его историю болезни. По результатам реализации проекта будет принято решение о его масштабировании на все городские медицинские организации столицы», – цитирует пресс-служба мэра Москвы руководителя Департамента здравоохранения города Алексея Хрипуна.

В ДЗМ также планируют разработать сервис, благодаря которому пациенты смогут узнать причину, по которой они не могут записаться к врачу узкой специализации. Ориентировочные сроки запуска системы: конец 2018-го – начало 2019 года.

Кроме того, в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) появится регистр онкобольных. Сведения о пациентах будут вносить столичные медучреждения всех уровней.



21.05.2018

Академик Александр Коновалов – о преемственности и новаторстве в профессии и управлении

Из всех директоров Института, а теперь НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко Александр Коновалов, переживший на этом посту 13 министров здравоохранения, отстоял самую длинную вахту у штурвала флагманского отраслевого предприятия – почти 40 лет, – проведя его через смену политической и экономической формаций, сохранив во времена финансовых кризисов и грамотно воспользовавшись возможностями «тучных» лет. О надеждах и преодолениях, разочарованиях и победах на этом длинном пути президент легендарного нейрохирургического центра рассказал в эксклюзивном интервью Vademecum.

«ТОГДА ОЧЕНЬ ЖЕСТКО БОРОЛИСЬ С СЕМЕЙСТВЕННОСТЬЮ»


– Ваш отец Николай Коновалов был знаменитым советским неврологом. Почему вы не пошли по его стопам, а решили стать нейрохирургом?

– Вообще‑то вначале меня интересовала именно неврология. Это было естественно: я вырос в окружении ярких людей, неврологов, мой отец и его друзья часто собирались у нас дома, беседовали на научные темы. И конечно, эти разговоры производили на меня большое впечатление. Мой отец был неординарной личностью, с прекрасным, как сейчас бы сказали, «европейским» образованием. Он свободно говорил по‑немецки и по‑древнегречески, знал латынь, в повседневной жизни пользовался восемью языками. И ко всему прочему, у него была фантастическая память – он все запоминал, а еще фиксировал в специальной объемной картотеке, посвященной разным разделам знаний, чтобы быть уверенным, что ничего не пропадет и в нужный момент может быть использовано. Конечно, он был для меня примером. Студентом я ходил на лекции и разборы клинических случаев в Институт неврологии, и это тоже стало прекрасной школой. Я рассчитывал, что стану неврологом. Но тогда очень жестко боролись с семейственностью – родственникам можно было вместе работать на заводе, но не в научно‑исследовательском учреждении.

Поэтому я оказался в Институте нейрохирургии. Здесь тоже была очень хорошая неврологическая школа, и я начинал свою карьеру как невролог. Но общее окружение, участие в операциях, конечно, изменили направление моего интереса. С другой стороны, то, что я получил важные знания о строении мозга, его функциях и основных заболеваниях, оказалось очень ценным. Сейчас, к сожалению, нередко бывает так, что молодых людей, решивших стать нейрохирургами, интересует только хирургия. Они недостаточно хорошо знают, что такое мозг, какие симптомы возникают при его поражении, а такие знания абсолютно необходимы. Один из основоположников нашей специальности невролог Владимир Михайлович Бехтерев считал, что неврологи сами должны взять в руки скальпель и оперировать больных, потому что лишь они имеют необходимое представление об устройстве мозга и о том, что именно они оперируют. Это очень важно.

– Ваши коллеги говорят, что советские нейрохирурги всегда, даже во времена «железного занавеса», активно общались с зарубежными коллегами, ездили на международные конференции. Как тогда удавалось налаживать связи с мировым отраслевым сообществом?

– Не всегда так было. Я долго живу на этом свете, прекрасно помню войну, как она начиналась, помню и послевоенный период. Это было замкнутое государство, замкнутая страна, почти никто никуда не ездил. Когда мы в первый раз отправились за рубеж на научную конференцию, это стало огромным событием.

– А когда это было?

– Первые поездки были в конце 50‑х – начале 60‑х годов. Мне, конечно, в какой‑то степени повезло: после того как я пришел в ординатуру, в институте появилась возможность отправлять студентов на учебу в зарубежные клиники. Можно было подготовить научную программу и убедить определенные инстанции в необходимости такой стажировки. И меня, например, на три месяца отправили в Англию. Кроме того, мы стали участвовать в международных конференциях. Впечатления об этих поездках, конечно, были очень значимыми и яркими, хотя без специальной подготовки, хорошего знания языка нам там приходилось нелегко. Самое главное, что давали поездки, – новый взгляд на ту работу, которую мы проводили в наших клиниках, ведь у зарубежных коллег были другие знания, другие концепции.

– В чем состояло принципиальное отличие европейской нейрохирургии от советской?

– Нужно отдать должное – Институт нейрохирургии всегда был тем центром, где концентрировались больные с наиболее опасными заболеваниями мозга, проводилось большое количество сложных операций. К сожалению, у нас всегда были трудности с приобретением необходимой аппаратуры и применением новейших технологий. Очень многое изменилось за годы моей работы. Нейрохирургия, ее технические возможности необычайно изменились, но я помню мое первое знакомство с нейрохирургией, когда еще студентом попал в операционную: стоял в душном, затемненном помещении на специальной подставке и смотрел сверху, что происходит. Я видел спину хирурга, который освещал операционную рану укрепленной на его голове шахтерской лампочкой. Разглядеть, что происходило в глубине раны, я не мог. В операционной стоял отвратительный запах горелой плоти, вызванный коагуляцией ткани для остановки кровотечения. Я едва не потерял сознание. К счастью, это не отпугнуло меня и не убило моего интереса к нейрохирургии.

– Вас называют пионером использования микроскопа в отечественной нейрохирургии. Где вы научились этой методике?

– В 60–70‑х годах появились первые сообщения об использовании при операциях на мозге хирургических микроскопов. В то время мы стали осваивать операции на сосудах мозга – операции сложные, рискованные, которые проводить без специальной увеличительной техники было невозможно. К тому времени уже появились хорошие отечественные лупы, которые позволяли увеличивать изображение, давали хорошее освещение. Но при операциях на сосудах мозга этого было недостаточно. Нам удалось приобрести прекрасный микроскоп, который должен был подвешиваться к потолку операционной. Возникла проблема, поскольку операционные размещались в помещении бывшей церкви с очень высокими потолками. На помощь пришли наши замечательные инженеры, занимавшиеся полетами в космос. Они соорудили специальное приспособление, напоминавшее ракету, которое фиксировалось к потолку и обеспечивало необходимую мобильность микроскопа. С тех пор нам неоднократно приходилось обращаться за помощью к различным организациям и их руководителям, чтобы обеспечить лечение больных необходимыми приборами и оборудованием, и почти всегда находили понимание и необходимую поддержку.

«В МОЕ ВРЕМЯ УПРАВЛЯТЬ ИНСТИТУТОМ БЫЛО ПРОЩЕ»


– Вас назначили директором Института нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко довольно рано – вам было всего 42 года. При каких обстоятельствах это произошло?

– Это долгая история. Когда я заканчивал аспирантуру, в Институт нейрохирургии пришел новый директор – Александр Иванович Арутюнов, очень яркая личность, виртуозный хирург. Но ему было невероятно сложно, потому что он приехал в Москву из киевского НИИ нейрохирургии. А здесь уже были свои традиции, свой коллектив маститых специалистов, где ему нужно было организовать все заново. Поэтому Александр Иванович сделал то, что, наверное, сделал бы на его месте любой другой руководитель, – сразу стал ориентироваться на молодых сотрудников. И мне повезло, потому что пришлось принимать самое активное участие в реорганизации работы института. Будучи еще кандидатом наук, я стал заместителем директора. Это была напряженная, но очень нужная школа. Мне пришлось вникнуть во все системные проблемы нейрохирургии и серьезно разбираться в них. Я благодарен Александру Ивановичу за его выбор и поддержку, которые определили мою дальнейшую судьбу. В 1975 году Александр Иванович, болевший много лет, скончался, а я автоматически стал директором и возглавлял институт без малого 40 лет. Это был очень непростой период экономических реорганизаций в стране. К счастью, даже в эти смутные времена нам удавалось находить людей, которые понимали, что медицину нужно развивать, и помогали нам.

– В конце 90‑х, как раз после дефолта и во время экономического кризиса, Институт нейрохирургии переехал в новый 13‑этажный корпус. Как удалось найти инвестиции на строительство и оборудование?

– Строительство этого здания было длительной и кошмарной историей. Институту этот корпус был жизненно необходим. Первое помещение, которое получил институт в 30‑е годы, на 300 коек, располагалось в пансионе для детей обедневших дворян и было абсолютно не приспособлено под задачи медицинского учреждения. Во время войны в здании, где обучались и проживали всего 100 мальчиков, разместили госпиталь для тысячи раненых с поражением нервной системы. К зданию были проведены специальные трамвайные пути от Белорусского вокзала, и больных с повреждением головы, спинальными травмами прямо от госпитальных поездов привозили в институт для операции. Потом война закончилась, а институт остался здесь. Но опять же, разместить на имеющихся площадях большой коллектив, все необходимые лаборатории было сверхсложной задачей, которая, конечно, решалась, но очень долго и трудно. Принципиальным выходом могло стать только строительство нового хирургического корпуса. Нам удалось при поддержке Академии медицинских наук и правительства найти возможность финансирования строительства, заключить договор с зарубежными компаниями, которые имели опыт создания таких комплексов, получить необходимые кредиты. За поддержкой постоянно приходилось обращаться к людям, облеченным властью, к таким, в частности, как Михаил Горбачев, а до него Юрий Андропов, и многим другим. К счастью, почти всегда удавалось получить понимание и поддержку. Результат – новое здание со сложнейшим оборудованием, необходимым для успешного развития нейрохирургии.

– Говорят, достроить и оснастить новый корпус помогла и ваша дружба с мэром Москвы Юрием Лужковым.

– Помощь от Лужкова действительно была, и немалая, но когда мы уже построили здание. Правда, здесь не обошлось без сложностей, ведь он руководил городом, а мы – федеральное учреждение. И при всей могущественности Юрия Михайловича, благоволении к институту, он не всегда мог решить наши проблемы. Иногда он давал распоряжения, но их тяжело было выполнить, потому что финансировать их могла только городская казна, к которой мы отношения не имели. Но, тем не менее, мы бесконечно благодарны Юрию Михайловичу за помощь и эмоциональную поддержку, за то, что он действительно был с нами, разделяя наши проблемы и тяготы.

– Институт нейрохирургии – не только громадное хозяйство, но и многочисленный коллектив. Как получалось им управлять?

– Основной принцип – никакой назидательности. Я лишь своим примером, умением оперировать и лечить подсказывал коллегам, каким путем нужно идти. Мне кажется, это действительно самая эффективная стратегия, и она сработала. Сейчас я вижу, что мои ученики делают многое на порядок лучше того, что делал я, они ищут новые решения. А командовать ни в коем случае нельзя – это бессмысленно. Если человек не хочет работать, его не заставишь. За 40 лет моего управления институтом, а это действительно большой период, у нас сложился очень сплоченный коллектив увлеченных людей, причем это не только сотрудники института, но и обучающиеся у нас стажеры и студенты. Я смотрю, с каким вниманием, не шелохнувшись, они слушают лекции о современной нейрохирургии, ее возможностях и проблемах. Мне кажется, в мое время управлять институтом было проще. Сейчас мое место на посту директора занял Александр Александрович Потапов, и он решает совершенно другие задачи, с которыми, я считаю, он прекрасно справляется. Это и взаимодействие с Минздравом, и добывание необходимых средств, и привлечение грантов, которые сейчас являются важным источником дополнительного финансирования. Это бесконечная бюрократическая работа, очень непростая, требующая напряжения и внимания.

– Разве передача института Минздраву не была вашей инициативой?

– Надо понимать, что и как тогда случилось. Раньше была Академия медицинских наук – мощная организация, к которой мы относились. Она была создана в 1946 году. Николай Нилович Бурденко был одним из организаторов академии, а Институт нейрохирургии – одним из первых учреждений, вошедших в ее состав. А потом произошло объединение академий, было создано ФАНО. Я не могу сказать ничего плохого об этой организации, но ее задачи – обеспечение подведомственных учреждений необходимой аппаратурой и создание условий для научной работы – далеки от медицинских проблем, которые в первую очередь должен решать институт. Поэтому нам показалось логичным, что мы должны принадлежать Минздраву. Правда, этот переход породил новые проблемы, связанные с бесконечной отчетностью и сложностями в получении необходимого финансирования на лечение больных и проведение научных исследований. Административные задачи в РАМН решались легче.

– Почему в 2014 году вы решили оставить директорский пост?

– Во‑первых, появился закон – после 65 лет руководитель учреждения должен уходить с поста директора. А мне в то время было уже 80. Во‑вторых, я сам решил, что бесконечно мое руководство продолжаться не может, появились новые условия, новые задачи. Александр Александрович Потапов долгие годы был моим заместителем, отлично разбирался во всех нюансах жизни института. И я считаю, что он сегодня на своем месте и прекрасно знает, что делать.

– Вы консультируете Александра Александровича по каким‑то управленческим вопросам?

– Нет‑нет. Я убежден, что директор должен сам решать, как ему действовать и на кого ориентироваться. Если он посчитает нужным, то спросит у меня, но я сам никогда не буду что‑то подсказывать. Директор должен быть абсолютно самостоятелен в своих поступках.

«СЫН ВСЕГДА СТАРАЛСЯ БЫТЬ НЕЗАВИСИМЫМ»

– На ваш взгляд, российская нейрохирургия по технологиям и применяемым методам лечения не уступает мировому уровню?

– Вопрос, о какой нейрохирургии мы говорим. Если говорить о нейрохирургии в периферических учреждениях, то в них пока еще нет соответствующих условий для ее развития. Это одна сторона. Если говорить об Институте нейрохирургии и других федеральных центрах, то уровень нейрохирургии в них – на должном международном уровне. Институт нейрохирургии всегда был в привилегированном положении. По сравнению со многими зарубежными центрами у нас всегда было преимущество – мы могли в одном центре концентрировать пациентов со сложной патологией, в том числе с редкими заболеваниями, в то время как в США или Европе такие пациенты «распыляются» по разным клиникам, и, соответственно, у них нет такого опыта. И сейчас я вижу по реакции людей, которые приезжают к нам из разных стран мира на конференции, какое впечатление на них производят обилие представляемого нами материала, наши методы решения нейрохирургических задач. Думаю, что мы находимся на уровне ведущих мировых учреждений.

– Ваш сын Николай Коновалов пошел по вашим стопам. Вы повлияли на его выбор нейрохирургической специализации?

– Так получилось, что он тоже заинтересовался нейрохирургией, но ему было очень сложно, потому что все время нужно было сторониться меня, искать параллельный путь, не повторять мои шаги. Но нейрохирургия – настолько большая медицинская область, что у него была возможность идти своим путем. Церебральная и спинальная нейрохирургия – это принципиально разные разделы одной специальности. Есть очень простая статистика: 75% обращений в поликлинику связано с болями в позвоночнике, пояснице, ногах. А это, в свою очередь, связано с патологиями спинного мозга. Спинальная хирургия – тема исключительной важности, которая, к сожалению, долгое время была в загоне: считалось, что эта хирургия более примитивная, чем церебральная. Что совершенно не так. Сейчас этот раздел нейрохирургии быстро и успешно развивается. Поэтому Николай Александрович, начав заниматься спинальной хирургией, шел не за мной, а параллельно со мной. Он всегда старался быть независимым, и мое присутствие не сказалось на его профессиональной деятельности. Так же, как и я в свое время должен был уйти в сторону от своего отца, он тоже должен был дистанцироваться. Но ему гораздо сложнее, потому что в стенах одного со мной учреждения ему было труднее найти свою собственную дорогу.

– Что вы считаете своей самой большой неудачей, а что – главным достижением в профессии?

– У меня не получилось очень многое. Накоплен огромный опыт, тысячи уникальных операций – хотелось бы все это обобщить и написать ряд монографий, что в свое время так и не удалось сделать. А сейчас на это уже не хватает энергии. Вот это я и считаю своим самым большим упущением. Что касается достижений, то я начинал свою хирургию, наверное, с самого интересного раздела – сосудистой хирургии и лечения аневризм. Тогда это была действительно драматическая хирургия – очень сложная, рискованная. Эта школа оказалась важной. Когда знаешь, как обращаться с сосудами, все остальное уже намного проще. Потом я стал заниматься лечением опухолей наиболее трудной и опасной локализации. Когда я только пришел в институт, опухоли, располагавшиеся в третьем желудочке мозга, считались неоперабельными. Случилось так, что у одной из моих знакомых – молодой красивой женщины – обнаружили такую опухоль. Она вскоре погибла – нейрохирургия была бессильна. Это в определенной степени стало причиной моего многолетнего интереса к этой проблеме. В результате в институте был накоплен самый большой в мире опыт лечения опухолей третьего желудочка и других срединных структур мозга.


07.05.2018

Пациенты предпочитают врача без компьютера

Уберите компьютер из врачебного кабинета, и пациенты будут воспринимать врача как более сострадательного и профессионального специалиста, умеющего разговаривать с пациентами. Именно так звучат выводы исследования, которое провели ученые из Онкологического центра им. М. Д. Андерсона в Техасском университете (США). Результаты исследования опубликованы в JAMA Oncology.

Это рандомизированное клиническое исследование проводилось с целью оценки того, как пациенты воспринимают врачей, которые используют компьютеры в смотровом кабинете. Пациентам показывали две стандартизованные видеозаписи врачей — в одной врач при приеме пациента использует компьютер, в другой врач общается с посетителем, делая заметки в блокноте. В первом случае доктор использует стационарный компьютер для доступа к информации и ввода записей, сведя к минимуму любые нарушения зрительного контакта с пациентом. Обе видеозаписи показывают идентичный сценарий приема пациента.

В исследовании приняли участие 120 человек, смотревшие оба видео, после чего заполняли предложенный им опросник, в котором надо было поставить отметки врачу за сострадание, коммуникационные навыки и профессионализм, а также в целом оценить врачей и выявить свои предпочтения. Большинство пациентов (71%) предпочли врача без компьютера и поставили этому врачу лучшую оценку по всем трем параметрам.

Почему так? По мнению исследователей, возможным объяснением является то, что пациенты больше ценят неразделенное внимание и воспринимают врачей, которые используют компьютер в смотровой, как более рассеянных и невнимательных.

И что может сделать врач, который обязан использовать электронную медицинскую карту пациента? Исследователи полагают, что решением может стать правильное использование компьютера и соответствующее обучение врачей, которое может улучшить восприятие пациентов.

Предыдущее пилотное исследование также показало, что соответствующее обучение врачей помогает сделать рабочую среду более дружелюбной для пациента. Для этого смотровой кабинет необходимо сделать более удобным для разговора, и не позволять компьютеру стать причиной для отвлечения врача от пациента. Врачу необходимо ориентировать свое тело по направлению к пациенту, иметь с ним зрительный контакт и минимизировать отвлекающие фактор при общении с пациентом. А также полезно позволить пришедшему на прием человеку видеть экран компьютера и объяснять ему, что врач делает.



22.04.2018

Открылась первая в России цифровая лаборатория для диагностики рака

В первой российской цифровой лаборатории по диагностике рака собран весь цвет технологий: большие данные, информационные системы, а в будущем она поможет еще и искусственному интеллекту бороться с болезнью

Компания UNIM открыла лабораторию по диагностике и выявлению онкологий, главная особенность которой — применение собственной облачной платформы для работы из любой точки мира с сканами тканей, сделанных в высоком разрешении.

Использование облачной платформы Digital Pathology, позволяет проводить консилиумы с врачами, находящимися в любой точке мира. Появляется возможность работы с лучшими врачами, специализирующимися на данном виде опухоли, а в результате случаях резко снижается риск постановки неверного диагноза. Сейчас к платформе подключено 1400 человек.

Лаборатория UNIM располагается в Технопарке инновационного центра «Сколково» (компания является резидентом этой организации). Она занимает площадь в 200 квадратных метров и располагает современным оборудованием для анализа результатов биопсии, полученных от пациентов 25 российских медучреждений.

В компании отмечают применение Лабораторной информационной системы (ЛИС), с помощью которой отслеживается движение материала и работа специалистов на каждом этапе. Это позволяет исключить случайные ошибки и контролировать время работы над образцами.

Как сообщил Forbes основатель и генеральный директор компании Алексей Ремез, каталожная стоимость оборудования составляет $1 млн. Он отметил, что подобной функциональностью обладают еще только две лаборатории в мире: в США и Нидерландах.

На будущее

Фирменная платформа Digital Pathology позволяет врачам консультироваться через Интернет, обсуждая оцифрованные гистологические препараты, результаты компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Размер одного снимка составляет около 3 Гбайт, но несмотря на большой объем файла, манипуляции с изображением происходят примерно с такой же легкостью, как с изображением под микроскопом — это было продемонстрировано корреспонденту Forbes.Сканированные в стандартных условиях гистологические срезы с приложенными в оцифрованном виде историями болезни пациентов могут использоваться в качестве базы данных для обучения ИИ, который впоследствии поможет искать врачам онкологию на сканах тканей и определять ее тип. Ремез отмечает, что сейчас одна из самых больших проблем обучения ИИ в медицинской сфере — малое количество материалов, оцифрованных в стандартных условиях, что важно для полноценного обучения нейросетей.

Учитывая опыт UNIM, вице-премьер правительства РФ Аркадий Дворкович поручил создать рабочую группу для рассмотрения вопроса о создании единой цифровой системы диагностики онкологических заболеваний. Результатом должно стать повышение качества анализов, сокращение периода диагностики по ним и повышение прозрачности процесса.


13.04.2018

Уровень глюкозы в крови можно будет измерить с помощью пластыря

Ученые из Великобритании разработали пластырь, с помощью которого можно без уколов измерить уровень глюкозы в крови человека. Работоспособность специального датчика, встроенного в изделие уже проверили на людях.

Обычно страдающие от сахарного диабета пациенты пользуются глюкометрами, которые забирают каплю крови из пальца. Такие измерения проводить неудобно и болезненно. Ученые давно ищут альтернативные способы измерять уровень глюкозы, сообщает «Мир 24».

Пластырь, который разработала группа исследователей из Университета Бат, измеряет сахар в тканевой жидкости человека. Для этого датчик располагается между клетками волосяных фолликул. Благодаря этому кожу можно не прокалывать. Всего в изделии четыре чипа.

Первые испытания провели на свиньях, затем поставили опыты на людях. Пластырь способен в течение шести часов беспрерывно контролировать уровень сахара в крови. Специалисты планируют увеличить время его действия.

Ранее сообщалось, что российские ученые создали клетки, способные вырабатывать инсулин и бороться с сахарным диабетом. Они могут полностью избавить пациентов с диабетом второго типа от необходимости вводить себе инсулин в виде инъекций.



09.04.2018

Работу больниц оценят по их сайтам и доброжелательности персонала

Работу больниц в России будут оценивать по их сайтам, лёгкости записи к врачу и доброжелательности медперсонала. Минздрав подготовил проект новых общих критериев независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями.

Министерство предлагает оценивать комфортность и удобство по таким критериям, как открытость и доступность информации о медорганизации. Это что касается сайта, того, насколько он информативен. Следом идет вместе с доступностью записи к врачам в поликлинике еще и то, долго ли приходится ждать приема, насколько чисто в медучреждении, есть ли где посидеть, а в стационаре — есть ли необходимые лекарства и хорошо ли там кормят. Среди критериев также доброжелательность и вежливость медперсонала, удовлетворенность условиями оказания услуг (в том числе подсчитывается количество пациентов, готовых порекомендовать это медучреждение своим знакомым). В обновленные критерии отдельным разделом включена и оценка комфортности посещения медучреждений людьми с ограниченными возможностями. Оценивать работу врачей и медучреждений начали с 2014 года. Как сообщает минздрав, сегодня такой независимой оценкой охвачено 100 процентов медучреждений, оказывающих услуги в рамках ОМС. Но пока оценка проводится по довольно сложным формулам. Предполагается сделать ее общей для всех типов медучреждений и более понятной. Добиваться этого будут с помощью балльной системы. За каждый критерий — определенное число баллов.

Например, максимальное количество баллов за вежливость и доброжелательность работников регистратуры или приемного отделения — 40, а за информативность сайта — 30. Как пояснил «РГ» руководитель общественной организации «Лига защиты пациентов» Александр Северский, к сожалению, сейчас о проведении независимой оценки знают в основном чиновники. «Независимую оценку проводит общественный совет, сформированный в каждом регионе местным минздравом, — рассказывает Северский. — Проводится она не реже одного раза в год». 40 баллов за вежливость и доброжелательность работников регистратуры или приемного отделения и 30 баллов за информативность сайта — максимальные оценки медикам от пациентов.

Принимать в ней участие могут и пациенты. На сайтах больниц и поликлиник должен быть отдельный раздел «Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями». Но, если честно, многие ли из нас, пациентов, об этом знают или когда-то заходили в раздел независимой оценки и нажимали кнопку «участвовать»? А есть ли те, кому предлагали заполнить анкету после посещения поликлиники или выписки из стационара? Эксперты признают, что информированность пациентов о том, что они могут оставить свой отзыв о работе медучреждения, крайне низкая. И все потому, как считает директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович, что медучреждения сами не заинтересованы в том, чтобы их оценивали. «Во всем мире существует такое понятие, как пациентоориентированное поведение врачей, — поясняет Попович. — У нас пока не понятно, под что заточена эта независимая оценка. Минздрав хочет держать на контроле главных врачей, получить максимальную информацию о больницах и поликлиниках? Или все это делается для того, чтобы качество оказания медицинских услуг менялось в лучшую сторону?»

Система здравоохранения консервативна, но, как отмечает Александр Северский, за последние годы много что удалось изменить в лучшую сторону. Например, убрать так называемые приписки, то есть услуги, которые пациентам реально не оказывались, но за какие государство платило. «Например, в регионе в 2013 году было оказано 700 миллионов услуг, а в 2014-м, после перехода на подушевое финансирование медучреждений, когда деньги перечисляются за каждого конкретного пациента, уже 400 миллионов. Получается, что 300 миллионов услуг были просто приписаны», — уточняет Северский. Серьезным шагом навстречу пациентам, напоминает Лариса Попович, стала и возможность выбрать поликлинику для прикрепления. Сделать это может каждый пациент раз в год. Прикрепиться можно к любому медучреждению на территории России при наличии национального паспорта и полиса. Понятно, что из Магадана в Москву на прием к участковому не наездишься, но в городе проживания теперь реально выбрать лучшее место для лечения. Нахамили в одной поликлинике, пошел прикрепился к соседней. Кстати, эта система подстегивает и главврачей работать лучше, ведь вместе с пациентом уходят и деньги из бюджета.
Перед тем как поменять клинику, очень удобно ознакомиться с уже существующими рейтингами медучреждений. Найти их можно по ссылке: http://bus.gov.ru/pub/info-card/137592?activeTab=3&organizationGroup=542.

Понятно, что любая оценка субъективна, и даже если по вежливости поликлиника набрала максимальное количество баллов, не факт, что каждый раз там будут мило улыбаться и принимать с распростертыми объятиями. Многое зависит от конкретного медработника. У врача или медсестры банально может быть плохое настроение. Но, как констатируют эксперты, чем больше общедоступных оценок, тем эффективнее будет работать медицина. Пациенты все равно начнут активно пользоваться рейтингами и будут выбирать те медучреждения, которые занимают высшие места. Кстати, с 1 апреля по 31 декабря 2018 года выразить свое мнение о работе медицинской организации можно будет через личный кабинет пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных и муниципальных услуг.


Минздрав рассмотрит законопроект о контроле за работой врача

В ближайшее время Минздрав планирует рассмотреть проект закона, позволяющего медицинскому сообществу осуществлять контроль за качеством выполнения врачами своих функций. Об этом сказала министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова 30 марта в докладе на расширенном заседании коллегии Минздрава России «Об итогах работы министерства в 2017 году и задачах на 2018 год».

«Закон позволит нам получать первые сигналы, если доктор недостаточно профессионально выполняет свои функции. Это будет не сразу жесткое наказание, а внеочередная аккредитация и решение вопроса о допуске к профессиональной деятельности. И если нужно – бесплатное повышение квалификации, а потом возврат к профессиональной деятельности», – сказала министр.

По словам Вероники Скворцовой, такой подход позволит повысить ответственность каждого члена медицинского сообщество за общее дело: «Мы будем сами находить и, если нужно, выбраковывать или довоспитывать членов сообщества. Вот тогда у нас будет все в порядке».



27.03.2018

В МНИОИ им. П.А. Герцена провели операцию наивысшей категории сложности по удалению опухоли мозга

Сложнейшая операция по удалению злокачественной опухоли головного мозга проведена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии».

У 66-летнего пациента, страдавшего двумя злокачественными опухолями, одна дала метастаз в головной мозг. Операция по удалению метастаза (метастатического очага левой гемисферы мозжечка) проводилась под микроскопом и с использованием микрохирургической техники и инструментария. Сложность заключалась в том, что опухоль трудно было распознать среди здоровых тканей, поэтому пациенту был введен российский контрастный флуоресцентный препарат. Он позволяет хирургу в ходе операции четко видеть границы образования и радикально его удалить, при этом препарат не накапливается в здоровых тканях мозга.

Операцию по удалению метастаза в голове осуществил заведующий отделением нейроонкологии Антон Зайцев. Проведенная операция относится к пятой, наивысшей, категории сложности. Как отметил хирург, в Великобритании, например, практически никогда не оперируются метастазы в головной мозг, так как это экономически нецелесообразно, страховые компании не оплачивают лечение на поздних стадиях рака, да еще с метастазами.

«За подобных сложных пациентов во многих зарубежных странах клиники просто не берутся, – подтвердила Medvestnik.ru руководитель пресс-службы МНИОИ имени П.А. Герцена Маргарита Попова. – И даже не по экономическим причинам, а просто потому, что они считаются безнадежными. В нашем институте есть методы, способные помочь таким пациентам, причем независимо от их пола, возраста и социальных характеристик. У нас делаются операции любой сложности, даже если они продлевают человеку жизнь лишь на год – два. Причем пациенты за такую помощь не платят, она финансируется по программам ОМС и ВМП».


Записки травматолога: «Первый свой вывих я вправлял через «Гугл»

Специальный проект «Бремя молодых» — откровения молодых специалистов о первых шагах в медицине. Это реальные люди и их истории.

Эрвин Кузьмин, 27 лет, врач-травматолог.

Мысль стать врачом пришла мне в голову в классе восьмом. Мы с друзьями гуляли на улице, и один чувачок, упав на арматуру, повредил плечо. А у меня ремешок был тряпочный, и в сериале «скорая помощь» я видел, как делать перевязки. Перевязал. Потом приехала «скорая», его забрали, а я подумал: «Вот это круто. Там драйв, экшн, кровь. Надо туда!»

В нашей семье врачей нет, с медициной я был знаком опосредованно: сам лежал в больнице, родственников навещал. Учился в химико-биологическом классе, после 9-го пошел в медицинский лицей при СГМУ им. Разумовского. В 2007-м поступил в медуниверситет. Родители хотели, чтобы я поступил на факультет стоматологии, но мне не хотелось заглядывать в чужой рот. Выбрал «лечебное дело». Первые три курса были скучные: химия, биология, физика. К медицине приближала разве что анатомия. Меня сразу интересовала только хирургическая практика. На 1-м курсе устроился санитаром в НИИ кардиологии. Выносил «утки», мыл полы, менял памперсы. Потом надоело, ушел. На 4-м курсе снова вернулся санитарить в кардиологию и ходил на дежурства в хирургическое отделение 6-й горбольницы.  На 5-м курсе, когда началась травматология, пошел в «травму» и понял, что это мое. Мне нравится биомеханика человеческого тела, аналогии с конструктором. Собирать заново кости, вправлять вывихи, лечить переломы – это очень увлекательно.

На своем первом серьезном дежурстве удивлялся всему происходящему, показалось, в институте нас не тому учили. Например, когда хлыщет фонтан крови, никого не нужно «неторопливо» бинтовать, как написано в учебнике. И никто не рад, если ты долго, но красиво пишешь истории болезни. Почерк быстро регрессировал. Единственное, к чему было трудно привыкнуть – к смерти. Одно дело видеть это в кино, другое – когда человек умирает на твоих глазах. Но смог выработать в себе способность эмоционально не включаться в переживания больного. Начал сосредотачиваться только на его болезни.
В 2013-м году поступил в ординатуру по травматологии в НИИ травматологии и ортопедии. Ходил на сложные высокотехнологичные операции, много чему научился. Но в основном операции были плановые, и я пошел дежурить опять в 6-ю горбольницу. Это многопрофильный стационар с круглосуточной экстренной помощью при тяжелых сочетанных травмах: ДТП, падение с высоты, поножовщина. Здесь никогда не бывает скучно. Помню, пришел на первое дежурство, но, как назло, ни одного пациента не поступило. Доктор сказал, чтобы я ходил к нему всегда. На второй раз он уже пожалел об этом: за ночь поступило 15 человек, и он сказал, чтобы я больше не приходил. Но я вернулся уже в качестве дежурного врача.

Пришел и понял, что ничего не знаю. Работать в плановой операционной крупного ортопедического института и экстренном отделении простой городской больницы – небо и земля. Был март, ночь, гололед, аварии, открытые переломы и я один. Нервничал невероятно. Свой первый вывих вообще вправлял через «гугл». Теоретически я знал, как это, но так волновался, что несколько раз пересмотрел видео. Вправил все удачно. Теперь могу делать это с закрытыми глазами. Плюсы работы в институте: я видел осложнения неудачных операций, то, как делать не надо. Главным образом, там переделывали последствия врачебных ошибок. Еще научился спокойствию. На тебя орали за любую мелочь, и в итоге не осталось ничего, что может вывести из равновесия. Из минусов – не давали оперировать молодежи. У них свой костяк успешных хирургов, а мы стояли «на крючках» и тянули бумажную волокиту. Поэтому, когда я столкнулся нос к носу с дежурством в экстренной операционной, было дико страшно. Но выручили старшие коллеги, заведующий, которые показывали, как надо. Я два раза посмотрю, на третий – сам сделаю. Сейчас уже у меня свой послужной список пациентов, которые могут похвалиться результатом лечения.

В травматологии смерть – редкость. Но я на всю жизнь запомнил два случая. Один раз мужчина, который поправлял антенну на даче, упал и сломал таранную кость и лодыжку. Умер от ТЭЛА, несмотря на все старания реаниматологов. До сих пор даже точное время смерти помню.

Другой – бабушка 80 лет. Упала, выходя из маршрутки. Тоже лодыжка, тоже ТЭЛА. Горько и обидно. Операции были проведены успешно. Но, к сожалению, от тромбоэмболии никто не застрахован. Ампутация конечностей тоже дело горькое. Особенно говорить об этом пациенту, который в тот момент находился без сознания.

«Вы понимаете, чтобы спасти вам жизнь, нам пришлось пойти на крайние меры…» Шок, слезы, период адаптации. Радует, что пациенты понимают обстоятельства оперативного вмешательства, и потом благодарят за то, что мы боролись до последнего, но не все в нашей власти. Молодость в медицине не порок. Хотя, бывает, пациенты спрашивают: почему не в армии? И думают, что сюда молодые попадают по блату. Но какой блат в больнице?

Старшие коллеги, профессора иногда с осуждением смотрят на наличие татуировок. Не очень любят, когда ходишь в разноцветных пижамах, колпаках, в операционной играет музыка. Но и мы будем старшим поколением. И тоже будем нудеть. Я уже сейчас могу начать: боюсь, что не останется нормальных врачей. Как-то единично можно встретить людей, которым это действительно нужно. Раньше, например, сколько ходило студентов дежурить и сколько сейчас? Такое ощущение, что большинство ходит в институт, чтобы фотографироваться в белых халатах. Ведут прямые эфиры с пары. Что это и зачем? Учеба упростилась настолько, что вместо ситуационных задач появились тесты. Можно гориллу за компьютер посадить, и она, в конце концов, тоже выдаст правильный ответ.
Ко мне ходило два студента. Когда я спросил, что такое флегмона, девочка сказала, что это доброкачественная опухоль. На вопрос: «Чем определяется группа крови?» парень ответил – антициклонами. И это 5 курс, т.е. за год до выдачи диплома. На дежурстве парень упал в обморок на первой же манипуляции. А девочка сказала, что ночью просыпаться «стремно», и она не думала, что пациентов надо принимать круглосуточно… Но я пришел в медицину не для того, чтобы ныть. Мне нравится эта профессия, нравится оперировать. Приятно, если люди скажут «спасибо», иногда даже напишут благодарность в Минздрав. Я знал, на что шел. Был и в качестве пациента, и студента-практиканта, санитара, ординатора. Знал, что придется пожертвовать 10-15 лет на репутацию, чтобы потом она работала на тебя. Это временные лишения, их можно перетерпеть. Уже сейчас многие знакомые спрашивают: ты же врач, посмотришь? Рекомендуют друзьям. Потихоньку все получается. Я считаю, осталось только расширить коллектив или ввести должность «хирурга на дому», который может приехать в больницу в любой момент. Люди в медицине всегда нужны. А сложность для молодых врачей всегда одна – нехватка свободного времени. Уже нет такого: побыл с семьей, погулял, сходил в кино. Засыпаешь дома на половине фильма. Раньше я ни одного футбольного матча не пропускал, теперь забыл, когда в последний раз смотрел. Тяжело ограничивать себя в любимых вещах. Но никто не говорил, что в медицине будет легко.



16.03.2018

Можно ли застраховать врача от пациента

Второе «дело врачей», развернувшееся у нас, вышло, кажется за границы РФ. Что и понятно: пациенты и врачи есть во всех странах, независимо от того, хорошее или плохое там здравоохранение. Пациенты всюду хотят, чтобы им дали волшебную таблетку, которая избавит от всех недугов, врачи же сделать этого нигде не могут – они не боги и способны ошибаться. Что происходит в таких случаях в ФРГ, рассказала Deutsche Welle.

Согласно законодательным нормам, в Германии врач не должен гарантировать успех лечения – он лишь обязан проводить лечение в соответствии с существующими профессиональными стандартами. О врачебной ошибке говорят, если стандарты были нарушены. Этот алгоритм нередко подразумевает самую широкую трактовку, так что доказать, что действия врача действительно были неверны, порой бывает очень трудно.

Еще сложнее установить, стало ли ухудшение состояние пациента результатом халатности врача или это произошло вне зависимости от его действий. Может быть, лечение изначально было связано с рисками для жизни и здоровья, предотвратить которые было невозможно, даже если врач все делал правильно.

В соответствии с немецким законодательством врач или клиника обязаны проинформировать пациента о том, в чем именно состоит назначаемое ему лечение, насколько оно сложно и рискованно. В памятке, которую получает пациент, подробно излагается характер терапевтического или хирургического вмешательства, степень его необходимости и срочности проведения, шансы на успех, а также возможные варианты последствий и осложнений. И врач, и пациент должны подписать этот документ.

Ставя свою подпись, пациент подтверждает, что ознакомлен с предполагаемыми рисками и согласен с действиями врача, говорит адвокат по вопросам медицинского права Андреас Плате. Неполное или неверное разъяснение – повод для обвинения во врачебной ошибке. С другой стороны, если в документе подробно перечислены все варианты неблагоприятного исхода лечения, в том числе угроза жизни или здоровью, врача сложно будет упрекнуть в неправомерном или ошибочном лечении.

Пациенты, обвинившие врача в ошибке, в основном хотят добиться материальной компенсации за допущенную халатность, неверный диагноз или ошибочно выбранную терапию. Они обращаются с жалобой в одно из обществ по защите прав потребителей или в свою кассу больничного страхования, предоставляющую бесплатную правовую поддержку. Оттуда заявление передают врачу, и он должен дать письменный ответ. Именно пациент должен доказать, что была совершена врачебная ошибка, причинившая вред его здоровью.

Если пациент счел объяснение врача неудовлетворительным, он может обратиться в Медицинскую службу больничного страхования (MDK) или арбитражную комиссию при одной из 17 земельных врачебных палат с просьбой провести врачебную экспертизу. Тогда за дело берутся независимые эксперты: профильные врачи, специалисты по судмедэкспертизе, патологоанатомы, юристы. Они обосновывают свое мнение ссылками на существующие стандарты и исследования.

Если специалисты приходят к выводу, что врач действительно допустил ошибку, комиссия принимает решение о выплате компенсации. Сумма ее может быть довольно значительной и составлять десятки, а то и сотни тысяч евро: суммируются расходы на дополнительное лечение, моральная компенсация, потеря трудоспособности, упущенные возможности.

Каждый врач заключает договор со страховой компанией о страховании профессиональной ответственности за причинение ущерба или вреда. Если врач работает в государственной или частной больнице, такая страховка является частью трудового договора и ее оплачивает работодатель. Дополнительно врач может заключить еще одну страховку и оплачивать ее из собственных средств. Владельцы частных клиник или врачебных кабинетов также оплачивает эту страховку самостоятельно.

Если арбитражная комиссия принимает решение о выплате пострадавшему пациенту компенсации, врач уведомляет об этом, свою страховую компанию и она решает все вопросы финансового урегулирования. Медицинскую экспертизу также оплачивает страховая компания.

Пациент может обратиться с заявлением и в прокуратуру. В этом случае расследование проводят органы юстиции. Их цель – установить, есть ли основания привлечь врача к уголовной ответственности. Однако в действительности пациенты крайне редко прибегают к подобным мерам, поясняет Андреас Плате.

Судебные процессы могут длиться годами и, что немаловажно, требуют немалых расходов на адвокатов и экспертные комиссии. Кроме того, даже если будет доказано,  что врач халатными действиями причинил вред пациенту, его скорее всего не приговорят к тюремному сроку и не лишат лицензии, а потребуют денежной компенсации за нанесенный ущерб.

Немецкие кассы обязательного больничного страхования (вроде нашего ОМС) также советуют своим клиентам воздержаться от подачи судебного иска. Если в отношении врача или больницы было заведено уголовное дело, объясняют эксперты больничной кассы Barmer, страховая компания ответчика вначале дожидается результатов расследования, а решение об урегулировании претензий принимает только после завершения уголовного процесса. Обращение в прокуратуру означает, что возможность получить финансовую компенсацию за причиненный врачом ущерб отодвигается на неопределенное время, порой на годы.

В большинстве случаев, когда пациенты принимали решение обжаловать действия врача в органах юстиции, речь шла о грубой врачебной ошибке. Под грубой врачебной ошибкой в Гражданском кодексе ФРГ подразумевается явное и очевидное нарушение врачом существующих правил лечения и профессиональных стандартов и невозможность объяснить его действия объективными причинами, поскольку они напрямую противоречат принципам деятельности медицинского работника.

В грубой медицинской ошибке можно, к примеру, обвинить врача, который не вел историю болезни своего пациента, специалиста, назначившего очевидно ошибочное лечение или выписавшего неверные медикаменты, хирурга, забывшего в брюшной полости пациента инородные предметы, медсестру, инфицировавшую пациента во время процедуры. Если эти действия повлекли за собой смерть пациента, врача могут обвинить в убийстве по неосторожности, а в исключительных случаях – даже в умышленном убийстве. Если суду удастся доказать, что врач совершил преступление, его могут осудить.

Наряду с тюремным заключением одним из самых жестких наказаний является лишение лицензии и запрет на профессиональную деятельность. В большинстве случаев поводом для этого становится тяжелое, нередко умышленное причинение врачом морального или физического ущерба пациенту. Решение о запрете на деятельность принимает суд, врачебная палата или дисциплинарная комиссия Ассоциации врачей больничных касс.


ТОП-10 проблем безопасности пациентов 2018 года

Специалисты ECRI Institute опубликовали ТОП-10 проблем безопасности пациентов за 2018 год, разрабатываемый ежегодно для поддержки организаций здравоохранения по активному выявлению и реагированию на возможные угрозы для здоровья больных.

В этом году первое место в рейтинге заняли диагностические ошибки. Сообщается, что ежегодно один из 20 взрослых пациентов сталкивается с ошибкой в диагностике.

«Диагностические ошибки являются результатом когнитивных, системных или комбинации когнитивных и системных факторов», – объясняют эксперты. Диагностические ошибки с трудом поддаются измерению, поскольку часто остаются незамеченными до тех пор, пока пациент не покинет больницу. Организациям здравоохранения рекомендуется собирать данные по диагностическим ошибкам с использованием различных источников.

На втором месте в ТОП-10 названа проблема безопасности применения опиоидов.

«Это проблема безопасности пациентов из-за вероятного риска развития серьезных побочных эффектов. – Мы рекомендуем, чтобы клиницисты тщательно оценивали риск злоупотребления опиоидами для пациентов и устанавливали реалистичные ожидания относительно управления болью», – заявили специалисты ECRI Institute.

Отмечается, что опиоидная эпидемия привлекла внимание к лекарственным средствам, назначаемым в амбулаторных условиях, и запрещенным препаратам. Опиоиды назначаются в больницах и отделениях неотложной помощи для облегчения боли. В связи с этим, однако, выявлен целый комплекс проблем.

Следующие строчки рейтинга заняли:

– внутренняя координация по лечению и уходу;

– возможность обходных решений;

– включение медицинских информационных технологий в программы обеспечения безопасности пациентов;

– удовлетворение потребностей поведенческого здоровья при оказании неотложной помощи;

– готовность к различным чрезвычайным ситуациям;

– обработка, дезинфекция и стерилизация устройств;

– вовлеченность и медицинская грамотность пациентов;

– лидерство медицинского персонала в обеспечении безопасности пациентов.

Подробно рейтинг представлен на официальном сайте ECRI Institute.



02.03.2018

Онконастороженность – это часть национальной онкостратегии

Президент России Владимир Путин в ежегодном послании Федеральному собранию 1 марта 2018 г. неслучайно предложил реализовать специальную общенациональную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями. Ежегодно более 600 тыс. граждан России диагностируют рак. Именно поэтому Минздрав объявил 2018 г. – Годом борьбы против онкологических заболеваний.

О настоящем и будущем в лечении онкологических заболеваний женской репродуктивной системы рассказывает руководитель отделения онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, заслуженный врач России, заслуженный деятель науки, лауреат государственной премии России, лауреат национальной премии «Призвание» Елена Новикова.

Вернуться к советской классике

— Елена Григорьевна, опишите общую картину состояния здоровья женской репродуктивной системы у россиянок.

— Не буду оригинальной, если скажу, что все онкологи, не только в России, но и в мире утверждают, что заболеваемость раком растет. Более того, рак становится более «изощренным и молодым».

Что касается нашей страны, надо признать, что россиянки стали более внимательно относиться к своему здоровью, стремясь стать красивыми и «ухоженными». Но, увы, в России отдалился возраст первых родов.  Женщины стали заглядывать далеко в будущее: сначала учатся, строят карьеру и только потом планируют рожать. Но, к сожалению, иногда это может и не получиться.

Сейчас в среднем первые роды у женщин происходят в 25 — 35 лет. Но следует помнить, что, родив раньше, женщина обеспечивает себе шанс на здоровье репродуктивных органов. Поэтому мы должны развернуть всю демографическую политику в государстве на установку: вернуться к советской классике первых родов и рожать в 20 – 25 лет.

— В советское время был термин «старородящая»…

— Если раньше этот термин относился к женщинам, рожавшим впервые после 26 лет, то сейчас фактически после 35. Но вот удивительный парадокс: первые роды стали позднее, а начало половой жизни — очень ранним. Мы фиксируем в среднем, подчеркиваю, в среднем начало половой жизни у девочек в 16 лет, но нередко это происходит в 14, 13 и даже в 11 лет. У нас участились случаи абортов в этом возрасте. Это очень опасно, ведь у девочек еще не функциональная гинекологическая система, легко травмируется слизистая, что приводит к заражению вирусной и бактериальной инфекцией.

Есть ли связь между ранней половой жизнью, поздними родами, абортами и раком?

— Надежд на то, что у женщины появятся какие-то симптомы и подозрения на рак, практически нет! Начальная форма рака женских репродуктивных органов протекает, как правило, бессимптомно. Поэтому ничего иного, кроме как своевременные и систематические осмотры женщин придумать пока невозможно.

Но ваш вопрос справедлив, потому что связь между упомянутыми явлениями есть, например, заражение папилломавирусом, который считается основной причиной рака шейки матки. Допустим, из 100 женщин папилломавирусом заражены 80, но из 80 раком могут заболеть 5-6. Женщины должны минимум раз в год ходить к гинекологу и проходить профилактический осмотр и обследование (мазки с шейки матки и цервикального канала, УЗИ малого таза).

Цифры и факты

Что входит в женскую репродуктивную систему и какие показатели заболеваемости и смертности?

— В ряде стран специальности гинеколога и маммолога объединены. Это и хорошо, и плохо. В нашей стране это две самостоятельные специальности, поскольку каждая из них глобальна.

Женская репродуктивная система объединяет: молочную железу, матку, шейку матки, маточные трубы, яичники и наружные половые органы. Несмотря на то, что рак шейки матки, молочных желез и наружных половых органов является опухолями «визуальной локализации», женщины обращаются нередко на III и IV стадии заболевания. По официальной статистике, рак репродуктивных органов у женщин в структуре онкозаболеваний составляет 41,4%, смертность  — 26,5%. Самая высокая смертность от рака молочной железы. Если говорить об абсолютных цифрах, то они еще более настораживают: в 2016 году рак молочной железы диагностирован у 69 тыс., умерли 22,5 тыс. женщин, раком яичников заболели 14 тыс., умерли 7600, раком шейки матки – 17 тыс. и 6600 соответственно.

В зоне особого внимания

— Мне кажется, что только ленивый не знает, что раннее выявление рака спасает жизнь. Где мы не дорабатываем?

— Мы всегда говорим акушерам-гинекологам: сначала исключите онкологию, потом лечите что угодно. Время, потраченное на терапию неопознанного заболевания, — крайне неблагоприятный фактор в дальнейшей жизни пациентки.

Весь первичный диагностический комплекс должен выполняться в женских консультациях. Именно туда женщина приходит со своими проблемами. От того, насколько врач будет компетентен в вопросах онкологии, зависит жизнь и здоровье пациентки, поэтому мы все должны быть онконастороженными: и врачи, и пациенты!

Гинеколог при малейших подозрениях должен или установить, или исключить злокачественную опухоль, подтвердив это диагностическими исследованиями, а затем направить пациентку к онкологам. В онкодиспансерах, которые имеются практически во всех субъектах РФ, онкогинекологи, химиотерапевты, морфологи, радиологи и ряд других специалистов на консилиуме определят план лечения. Но главное, повторю, мы все должны учиться быть онконастороженными!

Профессиональный подход

— Неужели все так безнадежно? Скажите, мы можем чем-то гордиться в лечении рака репродуктивной системы у женщин?

Безусловно. Мы излечиваем рак матки, рак шейки матки, яичников первой стадии абсолютно и, более того, сохраняем женщине репродуктивную функцию. В ряде случаев совместно с репродуктологами используем методы вспомогательных технологий, например, ЭКО.

Профессиональное кредо нашего отделения – органосохраняющее лечение по всем локализациям гинекологического рака. Мы к этому шли постепенно. Сейчас в ряде случаев достигаем высоких результатов в органосохраняющем лечении даже при инвазивном раке и всегда работаем над тем, чтобы женщина могла после излечения родить. Наиболее сложная ситуация с определенными формами злокачественных опухолей яичников, но при удачных обстоятельствах мы и их спасаем. Однако говорить, что мы можем это сделать массово, пока нельзя, так как принятие решения и методы лечения очень индивидуальны.

Наши онкологи-гинекологи работают в тесном содружестве с репродуктологами. При этом все решения принимаются совместно с пациенткой, так как она должна знать, какие риски ее могут ожидать.

Вообще заслуга НМИЦ радиологии в том, что женщины, перенесшие онкологическое заболевание репродуктивных органов, могут рожать детей, огромна! Очень большая заслуга в этом вопросе нашего профессора Марины Викторовны Киселевой. Именно она во многих инстанциях: в Госдуме, Совете Федерации, Минздраве обосновывала и доказывала необходимость разрешения использования ЭКО женщинам, перенесшим рак. Как вы знаете, еще семь лет назад был приказ Минздрава, запрещающий эту процедуру онкопациенткам. Именно наши специалисты добились разрешения на ЭКО в таких случаях и дали возможность огромному числу женщин познать материнство.

— В каких случаях ЭКО показано, а в каких нет?

— При раке яичников мы выступаем против ЭКО, даже если пациенты излечены. В то же время вылеченные пациенты от рака матки, шейки матки, наружных половых органов и молочных желез могут использовать этот метод.

Десять лет назад наше отделение института им. П.А. Герцена получило престижную национальную премию «Призвание» за органосохраняющее лечение в онкогинекологии. Мы очень этим гордимся!

— И последнее, советы от доктора Елены Новиковой.

Обязательная барьерная контрацепция для защиты от вирусной инфекции, не делать аборты, планировать беременность и обязательно раз в год ходить к гинекологу, а после 35 лет — к маммологу и помнить всегда об онконастороженности.


Кто собрался навести порядок в стоматологической отрасли

Одно из крупнейших профильных сообществ – «Клуб эффективных менеджеров в стоматологии и эстетической медицине» (КЭМ), – объединяющее около 10 тысяч участников, планирует стать саморегулируемой организацией (СРО) и уже в этом качестве защищать интересы стоматологического бизнеса, налаживая диалог с законодательными, исполнительными и надзорными органами. Если КЭМ удастся получить заявленный юридический статус, новая СРО станет не только крупнейшим лоббистом на рынке медуслуг, но и серьезной альтернативой действующему в отрасли «монополисту‑общественнику» – Стоматологической ассоциации России.

ФЛЮСЫ И МИНУСЫ

Информация о планах создания отраслевой саморегулируемой организации появилась в нескольких сообщениях тематической группы Effective management club in dentistry в Facebook в начале 2018 года. К одной из этих публикаций была приложена стратегия развития КЭМ до 31 декабря 2018 года «Саморегуляция. Аргументы и перспективы» (есть в распоряжении Vademecum), в которой объяснены мотивы создания СРО, ее задачи и предполагаемая структура. Проспект начинается с описания текущей ситуации в стоматологической отрасли: как следует из этого меморандума, в индустрии царит «потребительский экстремизм, несовершенные или противоречивые законодательные нормы, отрицательное (до негативного) общественное мнение и отношение к медикам, кадровый голод, разочарование в профессии». По мнению авторов стратегии, многие беды индустрии, в том числе устаревшие стандарты, неопределенность и отсутствие эффективной системы повышения квалификации, уголовное преследование врачей, нормативные «новации», ухудшающие или усложняющие работу, стали последствиями инертности самих стоматологов.

КЭМ назван в документе прототипом будущей общественной самостоятельно регулируемой организации. Далее в стратегии перечислены основные задачи КЭМ в новом статусе. Первое, что должна сделать СРО, – это разработать и принять современные профессиональные стандарты – протоколы лечения и клинические рекомендации. Кроме того, организация обещает своим участникам правовую и финансовую защиту. Речь идет об обеспечении гарантированной дополнительной имущественной ответственности любого участника СРО через сформированный компенсационный фонд, о внутренней экспертизе деятельности членов СРО, а также о создании собственной службы медиации и сервиса «24/7 по юридическому консультированию и квалифицированному представительству в судах независимо от территориальной принадлежности». Организация будет вести образовательную и аналитическую деятельность, обеспечивать постоянное повышение квалификации своим участникам внутри СРО и по программе непрерывного медицинского образования, представительствовать в аттестационных комиссиях и вузах.

В меморандуме сказано: сама идея создания отраслевой СРО была сформулирована в 2017 году, а в декабре начался сбор анкет для вступления в организацию среди участников КЭМ. «С просьбой выслать анкету для вступления в СРО обращаться лично ко мне (Др. Илья Фридман) в приватном сообщении. Отвечу персонально каждому обратившемуся, анкета будет выслана незамедлительно», – обращается к участникам КЭМ основатель нового отраслевого сообщества. Сам Фридман подтвердил Vademecum планы КЭМ получить статус СРО. То, что развитие организации не один месяц обсуждается на собраниях КЭМ, подтвердили еще несколько участников клуба – генеральный директор сети Dental Fantasy Владимир Александровский, владелец клиники «Практика доктора Волкова» Александр Волков и другие.

Если КЭМ удастся реализовать свои намерения и в статусную организацию вступят все члены клуба, эта СРО станет крупнейшей в индустрии здравоохранения. В отрасли действуют около 20 сообществ, имеющих статус СРО, но общее число участников таких союзов не превышает 500. Например, одно из крупнейших – СРО НП «Объединение частных медицинских клиник и центров», как следует из материалов на сайте организации, приняло в свои ряды около 200 членов. Отсутствие более масштабных СРО‑проектов объясняется как минимум двумя обстоятельствами – относительной разрозненностью игроков рынка медуслуг и сложностью процедуры приобретения статуса саморегулируемой организации.

Согласно действующему федеральному закону №315 от 1 декабря 2007 года «О саморегулируемых организациях», для получения статуса СРО некоммерческая организация должна отвечать следующим условиям: объединять в своем составе не менее 25 членов – субъектов предпринимательской деятельности или не менее 100 членов – субъектов профессиональной деятельности, обеспечить дополнительную имущественную ответственность ее членов перед потребителями произведенных товаров или услуг, создать сайт и специализированные органы.

«В здравоохранении статус СРО для отраслевой некоммерческой организации не является обязательным, то есть здесь НП и СРО находятся в равном статусе. Леонид Рошаль и Национальная медицинская палата уже много лет продвигают инициативу обязать все медицинские организации получать статус СРО, но пока эта инициатива не принята. СРО более жестко зарегулирована, у нее больше ответственности. Условно говоря, НП может объединять медсестер определенного региона, которые будут раз в год собираться и что‑то обсуждать, а СРО – это структура, которая обеспечивает жесткий контроль за своими участниками, – объясняет эксперт портала «Все о саморегулировании» Олег Путин. – Получение статуса СРО – очень сложный и долгий процесс, который занимает минимум три месяца. Нужно подготовить огромное количество документов, и сделать это без привлечения юристов невозможно. Некоторые НКО пытаются получить его годами».

Несмотря на то что планы КЭМ по созданию СРО в жизнь еще не претворились, само заявление о такой инициативе вызвало у представителей стоматологической отрасли противоречивые эмоции. Сейчас крупнейшей отраслевой организацией в индустрии считается АОО «Стоматологическая ассоциация России» (СтАР), включающая 73 региональных общественных объединения и 28 секций. Президент СтАР Владимир Садовский подтвердил Vademecum, что ему известно о планах КЭМ, отметив, что вряд ли у двух отраслевых объединений может сложиться сотрудничество: «У нас совершенно другие цели и задачи. Это организация, которая будет отстаивать интересы не профессионального сообщества, а бизнеса. Тут речь не об интересах отрасли, а о зарабатывании денег». Президент НКО «Ассоциация молодых стоматологов» Анар Давидов со старшим коллегой не согласен: «Мы полностью поддерживаем инициативу Ильи Фридмана. Отрасли давно необходима сильная организация, которая действительно будет заниматься решением насущных вопросов, а не просто обсуждением и сбором членских взносов». Такая эмоциональная полярная реакция отраслевого сообщества обусловлена, конечно, не самим фактом создания СРО, а явными системными проблемами, накопившимися в стоматологической индустрии за последние пять лет.

АЗБУКА ПРИКУСА

Коммерческий стоматологический рынок начал развиваться в конце 80‑х – еще до того, как в стране появились первые частные клиники общего профиля. К середине 90‑х годов он превратился в индустрию, состоящую из бизнесов отдельных стоматологов, которые, уйдя в частный сектор, принялись быстро осваивать новые технологии лечения и управления собственными клиниками. В 1990‑е и 2000‑е это был высокомаржинальный бизнес с рентабельностью, иногда доходившей до 100%. С годами конкуренция на рынке, естественно, нарастала, доля «пирога», достававшегося каждому отдельно стоящему игроку рынка, оказывалась все меньше, маржинальность падала. При этом стоматологический сегмент настигли проблемы, характерные для всей медицинской индустрии: дефицит квалифицированных кадров, отсутствие актуальных профессиональных стандартов, юридическая беззащитность врачей. Но если в одни сектора общей медицины глубоко интегрировано государство, а драйверами других выступают мощные системные операторы, то в стоматологической индустрии нет ни того ни другого. Рынок остался таким же разобщенным, каким был на этапе своего формирования.

Как свидетельствуют опрошенные Vademecum представители отраслевых объединений, госорганы на их обращения почти не реагируют. «Все привыкли, что стоматология – отрасль, где все платно, которая сама себя обеспечивает и регулирует, поэтому никто и не воспринимает наши озабоченности всерьез», – говорит представитель одного из отраслевых объединений. В 2016 году главный профильный специалист Минздрава Олег Янушевич говорил в интервью Vademecum о планах донести до регуляторов актуальность внедрения лицензирования для отдельного врача‑стоматолога и механизма «ОМС+» для отрасли, однако до сих пор эти предложения отклика не получили. Сильных игроков, занимающих заметную долю рынка (индустрия частных стоматологических услуг оценивается в 250–300 млрд рублей), способных выполнять функции отраслевых лоббистов, в отрасли так и не появилось (подробнее о том, что препятствует консолидации, – в материале «Разбились оскалы», Vademecum #2 (159) от 12 февраля 2018 года). Была надежда, что эту роль могли бы убедительно сыграть отраслевые ассоциации (сейчас на рынке действует более 20 таких сообществ – от СтАР до Ассоциации детских стоматологов развития превентивной стоматологии), но и они оказались неспособны всерьез отстаивать интересы участников рынка и решать накапливающиеся в стоматологической индустрии проблемы. «Часть организаций у нас действуют как «тусовки по интересам», а часть действительно проводят определенную работу, но у них есть ревность друг к другу, побеждающая стремление решать общие задачи», – говорит собеседник Vademecum в одной из стоматологических клиник. Кроме того, ни одна из действующих профорганизаций не объединяет достаточно большое число стоматологов. Всего, по данным Росстата, в стране в 2016 году работали 60,5 тысячи таких специалистов, а крупнейшая общероссийская организация СтАР объединяет чуть больше 30 тысяч врачей.

Свою беспомощность и незащищенность представители профессии в полной мере ощутили в 2017 году, когда был инициирован громкий судебный процесс против стоматолога из Санкт‑Петербурга Эммы Калмыковой, начатый ее пациенткой Ниной Чижовой, которая утверждала, что врач удалила у нее 22 здоровых зуба. Сюжет об этом инциденте транслировался по всем федеральным каналам и вызвал бурный резонанс в стоматологическом сообществе. Тогда руководитель Центра защиты врачей стоматолог‑ортопед Владислав Аносов разослал коллегам подробный разбор и своего видение этого клинического случая. «Друзья, я уверен, что следственные органы и эксперты детально разберутся в ситуации и расставят все по своим местам объективно и непредвзято. И я не берусь ни судить, ни оправдывать врача, для этого есть
специальные органы и действия. В данном материале я обратил внимание на полное несоответствие с реальностью предоставляемых СМИ материалов, передергивание фактов, желание очернить и осудить человека до принятия официальными органами таких решений», – писал в обращении доктор.

Создание авторитетной саморегулируемой организации многим участникам рынка видится панацеей от подобных инцидентов. «Я обеими руками за СРО. Это позволит, наконец, систематизировать и объединить отрасль», – говорит управляющий партнер клиник «Денталцентр» Валерия Муравьева. В то же время исполнительный директор сети клиник «Семейная» и «Дента- Эль» Сергей Алдашенко считает, что создание СРО ориентировано прежде всего на небольшие единичные клиники, а не на сетевых игроков, и сомневается, что организации удастся внедрить в практику адекватные регламенты. «Государство предложило несколько стандартов – только по терапии, по определенным нозологиям, на этом процесс закончился. Далее несколько стандартов разработала СтАР, но и тут все застопорилось, – констатирует Алдашенко. – Если бы профстандарты можно было ввести, их бы давно ввели. Тут еще нужно понимать, что стандарт – это камень преткновения между качеством оказания помощи и кошельком пациента. Если выполнять стандарт как положено, в стопроцентном объеме, то цены на стоматологические услуги, и вообще в целом на медицинские услуги, резко вырастут».



19.02.2018

Голодные иглы: куда метил и попал в 2017 году рынок косметологических инъекций

Рынок косметологических инъекционных услуг, весивший в 2016 году более 100 млрд рублей и всегда считавшийся главным драйвером всей отечественной эстетической отрасли, в 2017‑м почувствовал кризис. Во‑первых, явно упал спрос – в прошлом году, по оценке Аналитического центра Vademecum, общее число услуг самых популярных категорий снизилось на 16%. Во‑вторых, вступившие в силу жесткие регистрационные регламенты закрыли доступ на легальный рынок десяткам новых продуктов. Vademecum попытался разобраться, как индустрия красоты адаптировалась к неприглядной реальности.

«Есть две теории игр: теория Моргенштерна с конечной суммой, в которой выигрыш одного – это проигрыш другого. То есть, если объем рынка 100, то в случае, когда у одного 60, а у другого – 40, второй проиграл. Но ситуация на нашем рынке больше соответствует теории игр с бесконечной суммой Джона Нэша. Какая разница, сколько у тебя, если у меня вместо 70 стало 100, а у тебя вместо 100 стало 200, потому что рынок безграничен, ни у кого нет понимания конечной суммы. И выигрыш одного не означает проигрыша другого», – размышляет о сложившейся ситуации коммерческий директор Merz Russia Владимир Бойко.

Примерно так же рассуждает большая часть опрошенных Vademecum топ‑менеджеров крупных поставщиков инъекционной продукции.

Как показывает регулярный мониторинг Vademecum, начиная с 2014 года на рынок ежегодно выходили как минимум пять новых зарегистрированных продуктов и каждому находилась ниша. Россия много лет выступала лидером, по крайней мере среди европейских стран, по разнообразию ассортимента представленной здесь продукции и до последнего времени считалась среди глобальных мейджоров одним из самых привлекательных рынков для вывода новой продукции.

В 2016 году Аналитический центр Vademecum провел первое тематическое исследование отечественного рынка косметологических инъекций – Russian Beauty Injections Market (RuBeauInjMa), попытался оценить его базовые параметры – совокупные продажи продуктов (закупки всеми отраслевыми операторами, включая клиники, салоны красоты и отдельных специалистов), объем оказанных услуг, динамику и доли ключевых игроков.

Результаты показали: рынок косметологических инъекций по выручке может соревноваться с наиболее коммерциализированными сегментами медицинских услуг. Объем продаж эстетических инъекционных процедур, включающих ботулинотерапию, контурную пластику, биоревитализацию, мезотерапию и нитевой лифтинг, в 2016‑м превысил 104 млрд рублей. Для сравнения: рынок стоматологических услуг оценивался Vademecum в 2015 году примерно в 300 млрд рублей, а рынок пластической хирургии в 2016 году не превысил 12,1 млрд рублей.

Поскольку полноценное исследование  косметологических инъекций в 2016 году проводилось впервые, динамику к 2015 году полноценно отследить не удалось. Однако более 50% опрошенных тогда косметологов по каждой из категорий услуг отмечали, что рынок вырос или, по крайней мере, остался неизменным.

Самый большой процент ответов о падении потребления продукции был зафиксирован в категориях «мезотерапия» и «нитевой лифтинг»: здесь на снижение спроса указали 24,3% и 29,2% респондентов соответственно. Производители и поставщики инъекционной продукции в интервью Vademecum тогда тоже говорили о росте рынка, но указывали и на некоторые негативные тенденции – снижение спроса на премиальные продукты, на услуги, не дающие быстрого видимого эффекта, рост продаж контрафактной продукции и манипуляций, совершаемых на дому. Тем не менее большая часть опрошенных Vademecum топ‑менеджеров компаний все‑таки рассчитывали в 2017 году на «сдержанный» – 5–7% – рост продаж.

Проведенное в 2017 году исследование рынка инъекционных услуг отличалось от первого «замера» одним важным обстоятельством. Если в 2016‑м мы рассматривали пять категорий инъекционной продукции, то в 2017 году сосредоточились на трех: ботулинотерапия, контурная пластика, биоревитализация.

С одной стороны, по расчетам Vademecum, эти три категории в 2016 году заняли больше половины объема всего рынка косметологических инъекционных услуг, а значит, были вполне показательными. С другой, ограничив себя тремя категориями, мы смогли глубже проанализировать некоторые параметры внутри каждой из них, в том числе доли марок-лидеров, объем «серого» сегмента и другие.

В исследовании 2017 года была увеличена выборка опрашиваемых нами специалистов с примерно 1,6 до около 3 тысяч. Основная часть специалистов была опрошена по телефону сотрудниками социологической компании «Агентство социальной информации», кроме того, был проведен опрос косметологов, состоящих в сообществе «Доктор на работе».

Затем, как и в 2016 году, данные верифицировались посредством опроса крупнейших производителей, дистрибьюторов и дилеров косметологической продукции в разных регионах России, а также анализа базы данных «Федеральной таможенной службы», проведенного для Vademecum компанией RNC Pharma.
17.jpg

Сравнение  показателей этих трех категорий год к году продемонстрировало отрицательную динамику. Совокупное количество оказанных услуг по выбранных сегментам сократилось на 16% – до 6,6 млн процедур, а стоимостный объем рынка упал на 18% – до 64,7 млрд рублей, подтвердив, таким образом, пессимистичные ожидания операторов. При этом общее число косметологов, работавших в 2017 году с инъекциями, даже выросло: с 33,8 тысячи до 35,1 тысячи специалистов.

Представители дистрибьюторских компаний объясняли это «кадровое укрепление» растущим интересом к высокомаржинальной индустрии косметологических инъекций (средняя доля закупки продукта от общей стоимости косметологической инъекционной услуги во всех рассмотренных в 2016-м категориях не превысила 40%), медленной ротацией специалистов, а также новым выпуском с профильных кафедр врачей‑косметологов. По оценкам опрошенных Vademecum поставщиков, число косметологов, например, в СКФО выросло с 2,2 тысячи в 2016‑м до 2,5 тысячи в 2017 году. Откуда тогда общая отрицательная динамика?

УПРОЩЕНИЕ КРАСОТ

Большинство опрошенных Vademecum экспертов в первую очередь указали на общее снижение спроса и отсроченный эффект кризиса, заставившего пациентов экономить на эстетических процедурах. «Несмотря на то что по своей продукции мы зафиксировали рост, в целом в 2017 году рынок упал по сравнению с 2016 годом примерно на 15% в натуральном выражении, – говорит представитель компании Dr. Korman Laboratories Гульнара Королева. – В среднем структура продаж и, соответственно, спроса в течение года выглядит так. В году есть два пиковых сезона – осень и весна. И весной продажи на 20–25% больше, чем осенью. Зима и лето проседают по сравнению с этими сезонами значительно. Так вот, даже весной и осенью 2017 года обычного всплеска не было».

Однако снижение продаж обусловлено не равномерным падением спроса, а скорее проседанием отдельных категорий продукции. Как и предсказывали участники рынка, наиболее заметно из трех сегментов упали биоревитализанты: на 27% в натуральном и на 30% в денежном выражении по отношению к 2016 году. Внутри этой категории снизились продажи тоже не по всем позициям.

«Потеряли свою актуальность монокомпонентные продукты на основе гиалуроновой кислоты. На смену им пришли мультикомпонентные продукты, содержащие пептиды и другие субстанции, но здесь есть другая проблема – непредсказуемость эффекта и вероятность аллергических реакций. Следующий шаг в развитии рынка – простые продукты, содержащие два, три эффективных и безопасных препарата», – прогнозирует директор по продажам компании «Институт Hyalual» Дмитрий Калугин.

Ботулотоксины оказались единственной категорией, показавшей 8‑процентный рост в натуральном выражении при 7‑процентном падении в деньгах: здесь заметно вырос показатель количества использованного препарата на процедуру. Если в 2016 году косметологи в среднем расходовали 47 единиц препарата на одну манипуляцию, то в прошлом году этот объем увеличился до 56 единиц. «Ботулотоксины чувствуют себя значительно лучше, чем филлеры», – подтверждает Владимир Бойко из Merz Russia.

Во всех категориях пострадали в первую очередь дорогие услуги с использованием премиальных марок. По отдельным брендам падение закупок в натуральном выражении могло составлять 30–40% и больше. По словам генерального директора компании «Нике‑Мед» Людмилы Антоновой, в 2017 году практически ушел с эстетического рынка на неврологический поставляемый этим дистрибьютором китайский ботулотоксин Лантокс. Главная причина – цена (в среднем 160 рублей за единицу против среднерыночных 100 рублей). Антонова отмечает, что по этой же причине в ее компании значительно снизились продажи премиальных филлеров, в том числе Ellanse.

С другой стороны, продукты, находящиеся ниже средней ценовой категории, в этих условиях выиграли. «Если в 2013 году врачи неохотно использовали китайские бренды, в том числе, например, наш Ha‑Filler (стоимость упаковки в закупке – 4,5 тысячи рублей), то сейчас мы видим рост продаж, по итогам года – около 30%», – говорит представитель дистрибьютора MG Medical Сергей Мехтиев.

Реагируя на изменение спроса, многие поставщики инъекционной продукции начали делать значительные – до 50% – скидки. «Из‑за всех этих скидочных программ рынок в деньгах действительно просел», – свидетельствует гендиректор компании Martinex Михаил Селянин.

Следствием снижения доходов населения стал и рост доли «серого» рынка – услуг, оказываемых на дому или с использованием контрафактных и не зарегистрированных в России продуктов. «Многие специалисты сейчас переходят на более дешевую «серую» продукцию, стоимость которой иногда практически вдвое ниже, чем у легальной номенклатуры. Мы бьем тревогу: вместо того чтобы те же 20% прирастить в этом году по отношению к прошлому, вложив деньги в маркетинг, продвижение и развитие, мы набираем 5–7%, а часть потенциального роста забирают «серые» поставщики», – говорит гендиректор компании «Инновация» Кирилл Ястребчиков. По данным Vademecum, доля «серого» рынка в зависимости от категории инъекционных продуктов составляла в 2017 году от 20% до 30% общего объема обращения.

РЕЕСТР НЕУДАЧНИКОВ

Кризис спроса усугубили действия регуляторов. Прошлый год был отмечен ужесточением регламентов вывода на внутренний российский рынок новых косметологических инъекционных продуктов, имеющих статус медицинских изделий (МИ), – то есть биоревитализантов и филлеров.

В марте 2017 года Минздрав издал приказ №11н «Об утверждении требований к содержанию технической и эксплуатационной документации производителя (изготовителя) медицинского изделия». В пункте 16 этого документа говорится, что техническая документация на МИ, которая подается вместе с пакетом документов для получения регистрационного удостоверения, должна содержать «информацию в соответствии с данными государственного реестра лекарственных средств для медицинского применения о содержащихся в медицинском изделии: лекарственном препарате для медицинского применения <…> фармацевтической субстанции».

Иными словами, все лекарственные элементы и субстанции подаваемого на регистрацию МИ должны быть зарегистрированы в РФ как лекарственные препараты. Эта норма если и не усугубила падение косметологического рынка, то, по крайней мере, заметно затормозила его рост. Вступление приказа в силу привело как минимум к двум значимым последствиям для рынка медицинских изделий в области инъекционной косметологии.

В сентябре ряд производителей и поставщиков МИ, в том числе косметологических, направляли в Росздравнадзор, Минздрав и Минпромторг письма, в которых констатировали: в последние полгода рассмотрение заявок на регистрацию медизделий, содержащих химические вещества, было приостановлено Росздравнадзором в связи с требованиями предоставить документы о регистрации этих субстанций в ГРЛС. Для части новых продуктов приказ Минздрава №11н просто закрывал выход на рынок. К этой категории относятся, например, филлеры и биоревитализанты с содержанием пептидов, не имеющих в РФ статуса лекарственного препарата. Тем не менее в 2017 году регистрационные удостоверения медицинских изделий получили несколько продуктов бренда Aquashine с таким составом.

Помимо этих «счастливых» марок регистрации добились филлеры Neauvia и Liquidimplant. Кроме того, компанией Merz Russia был перерегистрирован и перезапущен филлер Glytone – с 2017 года он обращается на рынке как Etermis.

Для сравнения, в 2016 году было зарегистрировано как минимум семь инъекционных продуктов, включая ботулотоксин Ботулакс, выведенный на рынок компанией Martinex. Аналитик индустрии красоты Елена Москвичева считает, что недовольство операторов рынка неоправданно: «Я бываю на консультациях, которые Росздравнадзор проводит для изготовителей и поставщиков медицинских изделий, и практически не вижу там представителей косметологических компаний, которые бы интересовались важными пунктами регистрации, зато постоянно получаю от них письма, в которых меня спрашивают, правда ли, что эти новые требования отменят в 2018 году?»

Поставщики, в свою очередь, жалуются на дефицит конструктивного общения с регулятором. «В случае обнаружения продажи фальсификата мы передаем выявленные факты в Росздравнадзор. Продуктивность таких обращений пока не столь высока, как хотелось бы. Во многом это связано с ограниченностью полномочий Росздравнадзора, а также с тем, что филлеры, хоть и являются медицинским изделием, применяются не по жизненным показаниям и не в системе ОМС, а потому не становятся приоритетным направлением контроля», – говорит Кирилл Ястребчиков из компании «Инновация». Представители Росздравнадзора особенности коммуникации с поставщиками не комментируют.

Проблема с регистрацией косметологической продукции могла быть решена, если бы наконец вступили в силу обсуждаемые в течение последних трех лет правила свободной торговли в зоне ЕАЭС. Весной 2017 года была ратифицирована регуляторная база по обращению в странах ЕАЭС лекарств и медизделий, и 6 мая 2017 года вступил в силу подготовленный Евразийской экономической комиссией тематический пакет из 26 нормативных документов, описывающих новые правила для свободной регистрации продуктов в зоне ЕАЭС. В то же время для признания и учета зарегистрированных в других странах медицинских изделий и лекарственных препаратов должна была начать действовать общая информационная система, включающая исчерпывающие данные о таких продуктах и доступная для всех членов ЕАЭС.

В сентябре 2017 года интеграционный элемент системы был готов, работы велись над национальными сегментами в каждом из государств – членов Союза. Однако представители коллегии по техническому регулированию Евразийской экономической комиссии признали, что столкнулись с проблемами при налаживании системы. Запуск объединенной платформы был намечен на ноябрь 2017 года, но по состоянию на декабрь информсистема так и не была налажена.

Таким образом, на данный момент перспектива свободной регистрации лекарств и медицинских изделий на территории ЕАЭС откладывается на неопределенный срок. Участники рынка считают, что без радикальных изменений в законодательстве спад рынка может продолжиться и в начавшемся 2018‑м.

«Я думаю, в этом году ситуация может быть даже хуже», – предполагает Гульнара Королева из Dr. Korman Laboratories. Помимо законодательного прорыва, на прежний восходящий тренд индустрию может вернуть появление прорывных инновационных продуктов. «Энергия роста исчерпана с точки зрения охвата и эксклюзивных предложений, при этом рынок еще не «вырастил» новые технологии. На этом этапе мы находимся сейчас. Тот, кто разработает новый инновационный подход, и займет здесь значимую долю», – уверен Владимир Бойко из Merz Russia.


Российские пациенты — пленники информационного века

В издательстве «Эксмо» планируется выпуск книг по медицине с рекомендациями практикующих врачей. Все книги выйдут в рамках программы «Пора Лечиться Правильно», которые основаны на строгих научных и статистических данных доказательной медицины и одобрены авторитетными российскими врачами.  Федеральный проект от издательства нацелен на ликвидацию медицинской безграмотности среди населения. Проект сотрудничает с площадками Mail.ru и «Теленеделя» охватом свыше 25 миллионов читателей

По мнению врача Маргариты Алексеевой, в России наблюдается серьёзный кризис знаний о собственном теле среди пациентов. «Любой практикующий врач сталкивается с проблемой самолечения и его последствий. 21 век открыл людям доступ к получению практически любой информации, к любым мнениям по абсолютно разным вопросам, в том числе, и по вопросам профилактики и лечения заболеваний. К сожалению, право выбора, кому верить, у нашего народа тоже никто не забрал», — сказала врач.
Граждане всё чаще выбирают советы шарлатанов, предлагающих приятное, малозатратное и, в наилучшем случае, малоэффективное «лечение» серьезных болезней. А с ними давным-давно научилась справляться доказательная медицина. «Советы шарлатанов и опытных бабушек, вырастивших пятнадцать детей, приводят к декомпенсации и осложнениям, с которыми нам справиться сложнее, а порой невозможно», — уверена Алексеева. «По итогу, мы применяем тяжелое и болезненное лечение, которое, к сожалению, далеко не всегда приводит к желаемому эффекту из-за запущенности заболевания и общей ослабленности организма. И трагедия в интернете преподносится как результат врачебной некомпетентности и неэффективности традиционной медицины. Замкнутый круг, выход из которого только один: обращаться за мед. помощью чуть раньше, чем, когда уже слишком поздно», — подытожила врач

Как сообщалось ранее, кто бы что ни говорил, а медицина не имеет ни национальности, ни государственной принадлежности. Взять книгу Генри Марша «Не навреди», например. Прекрасная и правдивая книга об обреченности и чудесах нейрохирургии в Великобритании. Особенно ее стоит почитать тем, кто думает, что за границей все идеально.



06.02.2018

Лечимся дома: стартап из Магнитогорска продает экспертизу немецких врачей

Могут ли цифровые технологии изменить российскую медицину? Предприниматели из Челябинской области пытаются доказать, что да.

«Вид на горы у вас тут прекрасный», — отвесил комплимент хозяевам профессор Бодо Кресс, приехавший на открытие консультативного центра немецкой телемедицины Helfine Medical в бизнес-центре «Челябинск-сити». Основатели Helfine Medical Роман Прилипко и Александр Бортенев, однако, его разочаровали: то, что гость принял за горы, на самом деле — клубы дыма с одного из многочисленных металлургических заводов, и это одна из причин, почему консультации профессора Кресса, специалиста по диагностической радиологии, востребованы жителями Челябинска.

Магнитогорские предприниматели Прилипко и Бортенев запустили онлайн-сервис, позволяющий получить консультацию у немецких докторов не выезжая в Германию. Загрузив в систему первичные медицинские данные (результаты анализов, снимки) через сайт Helfine или в офисе компании, пациент может в течение 96 часов получить уже переведенное на русский язык уточнение диагноза или рекомендации по лечению.

С января 2015 года предприниматели начали предоставлять услугу через сайт, в феврале открылся офис в родном для обоих Магнитогорске, в апреле — в Челябинске. Осенью собственный офис должен появиться и в столице. Количество заказов через сайт и офисы — от 10 до 50 в месяц, выручка — от 300 000 до 800 000 рублей в месяц.

Бизнес-планы

Проект осуществляется при поддержке клиники «Нордвест» во Франкфурте-на-Майне. Именно там в 2008 году познакомились основатели — Роман привез на лечение маму, рак которой уральские врачи считали неоперабельным, с госпитализацией и организацией лечения помог Александр, который к тому времени несколько лет прожил в Германии. «Мама провела в клинике 11 месяцев. Курс химиотерапии, облучения и операция позволили вернуться к обычному образу жизни, — говорит Роман Прилипко. — Только таблетки пить необходимо каждый день очень дорогие и пару раз в году проходить обследование. Одно такое обследование в немецкой клинике стоит около €7000, так что наш онлайн-сервис помогает экономить порядка €15 000 — динамику по результатам анализов крови и снимкам МРТ/КТ отслеживают те же немецкие доктора».

«Надо понимать, что такое для среднестатистического человека из России оказаться в Германии более чем на месяц, без языка, больному, с визой, которую необходимо на месте продлевать. Найти нужный кабинет в 13-этажном комплексе из нескольких зданий зачастую даже местным затруднительно», — добавляет Александр Бортенев. Да и немецкая клиника, по его словам, активно заинтересована в развитии телемедицины — многие пациенты из России проходят здесь обследования, которые вполне можно было бы сделать и на месте по рекомендациям врачей клиники, что снизило бы их нагрузку. У «Нордвест» технологии предоставления дистанционных консультаций отработаны — с 2010 года клиника сотрудничает с The Jerudong Park Medical Centre в Брунее, обучая врачей и помогая им в сложных ситуациях, есть проекты с Малайзией, ЮАР, Кенией.

Клиника помогла российским предпринимателям с вводными в части медицины из опыта работы в других странах, но, по словам Бортенева, над бизнес-планом пришлось серьезно поработать, поскольку почти нет аналитики по проникновению телемедицины в России. Помимо разработки платформы, создания сайта и поиска профессиональных переводчиков, разбирающихся в медицинской тематике, потратиться пришлось и на юристов (как таковая телемедицина в России пока запрещена, Helfine Medical оказывает информационные услуги, а все медицинские услуги оказываются на территории Германии). В проект Прилипко и Бортенев вложили уже 5 млн рублей собственных средств.

Helfine Medical не первый их совместный бизнес. В 2010 году партнеры запускали сервис экспресс-доставки Quickfrog в столице. Гарантировали клиентам доставку в течение 59 минут, курьеры использовали велосипеды и скутеры. Через три года стартап приносил около 8 млн рублей годовой выручки, но предприниматели приняли решение о его заморозке — подвернулась другая бизнес-идея. Helfine пока финансируют за счет доходов от развития по франшизе сети FixPrice в Сибири (сейчас у них 19 точек).

По бизнес-плану проект должен окупиться за полтора года.

«Мы увидели реальный спрос на подобные услуги, именно на экспертизу профессионалов, а не на оборудование», — говорит Прилипко.

С сервисом сотрудничают 28 немецких профессоров и 12 клиник на всей территории Германии. Самые востребованные пока услуги — подробное описание снимка МРТ и КТ (на Helfine стоит около 17 500 рублей в зависимости от курса евро), письменное «второе мнение» (25 500 рублей). Сейчас идет внедрение программ чек-апов, где по ряду направлений пациент может дистанционно пройти комплексное обследование в любой клинике своего города по протоколу, составленному немецкими врачами, и получить заключение от немецких врачей. «Цены неадекватны, и перспектива в России с такими ценами минимальна — очень дорого. Другие подобные сервисы называли цены существенно ниже», — отмечает Дмитрий Петрухин, управляющий партнер компании DocDoc.ru, одного из первых онлайн-сервисов в сфере медицины, помогающих найти нужного врача. А вот Роман Фишкин, генеральный директор группы компаний Liberta Medica, в июне подписавшей договор о сотрудничестве с Helfine, считает их цены вполне адекватными: «Это ровно та стоимость, которая удовлетворит хорошего зарубежного специалиста и всех участников процесса. Попыток предоставлять «второе мнение» от западных врачей было много, и в интеренете можно найти цены ниже, но всегда встает вопрос полноты услуги и возможности ее оказания».

Доктора не пришлют

Использование ИТ в медицине растет во всем мире, телемедицина — один из тех секторов, на которые смотрят инвесторы. Роман Абрамович, например, в мае 2015 года вложился в российско-израильский онлайн-сервис медицинских консультаций Medviser.

«Развитие медицины происходит в основном за счет технологического прогресса в сети и ИТ-технологий, — отмечает профессор Бодо Кресс, главврач Центрального института радиологии и нейрорадиологии клиники «Нордвест» во Франкфурте. — Мне самому многие пациенты ежедневно посылают документы для получения «второго мнения» по электронной почте или через WhatsApp».

Он отмечает, что Helfine Medical использует систему управления базой данных, которая располагает защищенным (кодированным) каналом связи, что позволяет соблюдать конфиденциальность. «В будущем я не исключаю возможность проведения прямых терапевтических вмешательств посредством телемедицины. В некоторых странах это бы уменьшило вопиющий недостаток специалистов. Представьте себе, что в такой стране, как Кения, пациенты с диагнозом субарахноидального кровоизлияния должны умирать, так как во всем регионе нет ни одного специалиста, который смог бы заняться лечением», — говорит профессор.

Дмитрий Петрухин отмечает, что подобные Helfine сервисы, которые когда-либо выходили на DocDoc.ru, как правило, не живут более двух лет — «не работает модель монетизации, нет рынка». Основатели же Helfine уверены, что перспективы в России есть и именно сейчас. Роман Фишкин с ними согласен. Liberta Medica предоставляет услуги по организации лечения в российских и зарубежных клиниках с 2006 года. «Поток выезжающих на лечение за границу сократился ровно настолько, насколько упал рубль — на 50–60%, — отмечает Фишкин. — Выезжают либо состоятельные люди, кто уже лечился за границей и на ком девальвация не отразилась, либо безнадежно больные, готовые продавать ради этого все, что имеют. За рядовым обследованием никто больше не ездит, соответственно, рынок лечения в России вырос в прогрессии». Партнерство заключается в обмене клиентами — часть пользователей Helfine, получив рекомендации немецких врачей, обращается потом за организацией лечения в Liberta Medica (по словам Фишкина, найти клиники, которые готовы лечить по протоколам от немецких коллег и по их стандартам в России, сейчас не проблема), а та, в свою очередь, направляет при необходимости своих пациентов за уточнением диагноза на Helfine.

Сервис ведет переговоры и с первыми корпоративными клиентами – хоккейными клубами. По словам Бортенева, интерес проявили магнитогорский «Металлург» Виктора Рашникова F 14, челябинский «Трактор», омский «Авангард», новосибирский ХК «Сибирь» и «Автомобилист» из Екатеринбурга. С некоторыми из них сейчас обсуждаются договоры о сопровождении команд в сезоне 2015/2016. «Проект — не замена главному врачу команды, который у скамейки, и местному диагностическому центру, а дополнение и расширение диагностических возможностей и экспертизы у лучших немецких врачей без выезда, оперативно и с большой экономией средств», — говорит Александр Бортенев.

Параллельно Прилипко и Бортенев договариваются о партнерстве с российскими клиниками. «Мы им не конкуренты. И наш сервис не оказывает медицинских услуг на территории России. Мы не берем анализы, не делаем МРТ/КТ, не лечим, все это делают клиенты в медучреждениях своего города, которым мы обеспечиваем дополнительный трафик. Наш фокус — диагностическая экспертиза. Так что сотрудничество в любом случае взаимовыгодно», — отмечает Прилипко.

По мнению Петрухина, для того чтобы такой проект взлетел, «нужно $1-2 млн, так сказать, «качнуть рынок», с другими бюджетами перспектив не вижу». Роман Фишкин гораздо оптимистичнее: «Это первые ребята с подобным сервисом, которым хочется верить, — говорит он. — Надеюсь, им удастся сделать масштабный проект».


Российская ординатура перейдет на международную систему

Российская ординатура переходит на международную систему, программа подготовки ординаторов будет полностью переработана. Об этом сообщила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова 30 января на расширенном заседании Комитета Совета Федерации по социальной политике.

«Новая программа будет дифференцирована по времени, – пояснила она. – Не так, как было – два года для любой специальности, что для нейрокардиохирургии, что для терапии. Сейчас срок обучения будет составлять от 1 до 5 лет. И принцип такой, что можно после каждого модуля проходить аккредитацию. Таким образом, развитие возможно бесконечно, как в рамках выбранной медицинской специальности, так и в смежных специальностях: скажем, кардиолог, а параллельно эхокардиография, ультразвуковая диагностика, невролог – параллельно нейрофизиология. То есть здесь каждый врач имеет возможность по своей индивидуальной траектории выстраивать программу своего профессионального развития».

Вероника Скворцова также рассказала, что Минздрав ставит задачей в ближайшие два года подготовить к аккредитации специалистов узкого профиля. Для этого планируется в девяти городах — миллионниках создать аккредитационные центры, чтобы люди не ездили далеко, а могли пройти аккредитацию в своем или соседнем регионе. До 2021 г. аккредитацию распространят на все медицинское сообщество.

 



Страница 1 из 1512345...10...Последняя »