МГУУ


Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы




Московский городской
университет управления
Правительства Москвы

События


25.01.2019

Начались дебаты по закону о паллиативной помощи

Российские эксперты обсудили комплекс поправок в законопроект о паллиативной помощи. Документ был принят Госдумой в первом чтении и сейчас проходит доработку. Среди поправок, предложенных экспертами – отказ от использования в законодательстве понятия «поддержание функций организма», на уточнении этого пункта настаивает главный внештатный специалист Минздрава по паллиативной помощи Диана Невзорова.

«Мы против того, чтобы использовалась формулировка «поддержание функций организма». Это может помешать нам действительно повышать качество жизни пациентов. Мы говорим о качестве жизни и качестве смерти. Зачастую мы не говорим о том, чтобы не помогать человеку до конца. До конца лечить и до конца помогать нужно, но в момент, когда наступает смерть, дать спокойно пациенту уйти, качественно», – сказала она во время общественного обсуждения законопроекта в ЦИК Партии «Единая Россия» 18 января.

Как считает главный специалист по анестезиологии и реаниматологии Департамента здравоохранения Москвы Денис Проценко, внесение данной фразы в законопроект создаст правовую базу для того, чтобы родственники могли настаивать на продолжении лечения пациентов в условиях стационара даже в тех случаях, когда больному это уже не поможет, создаст условия для проведения реанимационных мероприятий при отсутствии показаний для этого.

«Очень важно сейчас на втором чтении каждое из этих изменений проговорить и четко определить само определение паллиативной медицинской помощи, чтобы не было двояких трактовок. В этот законопроект также вносятся изменения, касающиеся права на обезболивание любыми доступными методами и средствами. Сейчас НКО и эксперты говорят о том, что, возможно, этот пункт нужно откорректировать, чтобы более четко определить наши права», – рассказала Диана Невзорова.

Комментируя данный пункт, член комитета Госдумы по охране здоровья Юрий Кобзев пояснил, что порядок организации оказания паллиативной медицинской помощи будет прописан отдельным совместным приказом Минтруда и Минздрава. «Комитет считает, что проект данного приказа необходимо представить на рассмотрение Госдумы, потому что именно этот приказ будет прописывать порядок, как он будет применяться в нормативном регулировании на местах и без него, мы опасаемся, законопроект может носить декларативный характер», – подчеркнул он. Депутат также отметил, что ко второму чтению дополнительными поправками необходимо уточнить порядок получения информированного добровольного согласия пациентов на паллиативную помощь в письменной форме, потому что не лишенные дееспособности больные часто не могут дать согласие именно письменно.

Основатель и президент благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Анна Федермессер считает важным, чтобы с учетом всех правок в законопроект паллиативная помощь начала включать в себя не только медицинскую, но и социальную составляющую. В том случае, если закон устанавливает право пациента на получение паллиативной помощи на дому, нужно обеспечить правовой компонент, чтобы врач мог привозить с собой нужные препараты, бланки, рецепты, чтобы медицинская организации могла обеспечить пациента на дому техническими средствами реабилитации, оборудованием. «Одна из задач – обеспечить полноту оказания паллиативной помощи на дому, чтобы пациенты получали не только приезд врача и его устную консультацию. Потому что сейчас, когда идет речь о паллиативной помощи, мы, к сожалению, в большинстве регионов страны видим, что это только визит врача. Он смотрит пациента, понимает, что относительно бессилен и рекомендует госпитализацию. Это напрасно потраченные силы, время, деньги. И главное, что это оставляет у пациента и его родственников дикое чувство беспомощности: а зачем ты тогда приезжал», – рассказала эксперт.


11.01.2019

Интервью. Хирург-онколог Михаил Давыдов

Михаил Давыдов – лауреат Государственной премии РФ в области науки и техники, академик РАН, профессор, заведующий кафедрой онкологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, член Европейского и Американского общества хирургов, Международного общества хирургов.

Когда закончил операцию  разогнуться трудно

– Сколько длилась самая долгая операция, которую вы проводили?

– Пятнадцать часов. Я был старшим научным сотрудником в Онкоцентре, вместе с моим учителем Анатолием Ивановичем Пироговым мы оперировали молодого человека с врожденной опухолью пищевода. Пятнадцать часов мы не могли выбраться из него. На каком-то этапе я попросил зажим Микулича, и моя рука осталась без зажима. Поворачиваю голову – а сестра спит стоя, как конь. Смотрю, а на улице ночь. Начали мы в девять утра.

– А что такое стоять в течение 8-10-12 часов?

– Когда стоишь, не чувствуешь. Но когда ты закончил операцию, разогнуться трудно. В молодые годы это было проще. Сейчас, конечно, потяжелее. К счастью, я довольно быстро оперирую: то, что делается шесть часов, я делаю за полтора-два.

– Физическую форму как-то поддерживаете?

– Конечно, поддерживаю. Именно хирургией.

– А бывает, что что-то идет не так, как должно?

– Бывает, что операция идет не так, как ты хотел бы, чтобы она шла. В силу ряда обстоятельств: технических условий, плохих условий оперирования, сложных анатомических взаимоотношений.

В хирургии бывает все. Еще в Онкоцентре мы оперировали начальника милиции Сахалина – молодой генерал, громадная опухоль грудины была, которая давила на передние отделы сердца. Сердце уехало у него под мышку. Я довольно быстро убрал эту опухоль вместе с фрагментом грудины, освободил сердце. И как только освободили, сердце остановилось тут же – синдром декомпрессии.

Я час это сердце массировал – никакого ответа на терапию. Так и погиб больной, хотя опухоль была удалена очень быстро, несколько минут руками. Вот такой феномен декомпрессии. Он часто наблюдается в хирургии грудной клетки. Непредсказуемая вещь, но прогнозируемая, надо к этому быть готовыми.

– «Непредсказуемая, но прогнозируемая»  очень интересная формулировка. А что, на ваш взгляд, отличает хорошего хирурга от посредственного и от плохого?

– Я всегда говорю: хирург – это оперирующий терапевт. Он должен быть очень грамотным человеком, который помимо знания терапии еще владеет оперативным мастерством и способен убрать пораженный орган, не повредив непораженную часть органа. Как правило, это человек, хорошо знающий многие отрасли рядом с хирургией – это и терапия, и неврология, в животе нужно знать акушерство и гинекологию, урологию и т.д.

В принципе, хирург-онколог – это общий хирург с большим диапазоном знаний и умений. Я всегда говорю, что общий хирург – это недоучившийся онколог.

Он занимается грыжами, аппендицитами, язвами и прочим подобным, но он не видел большой хирургии. Самая большая хирургия – это онкохирургия, где уносится 7-8 органов, большое количество окружающей органы клетчатки, нервные сплетения, сосуды. Я сейчас оперирую в этой клинике и вижу, что молодежь никогда таких операций не видела, для них это просто что-то невероятно новое – объемы другие, технология другая. Это тоже для них школа, безусловно.

– Когда вы впервые в России или впервые в мире проводили какую-то операцию, вы в этот момент понимали, что делаете то, что до вас сотни других хирургов не смогли сделать?

– Знаете, это не какая-то большая наука на самом деле, это просто конкретное решение сложной клинической задачи. В годы моей профессиональной молодости, когда я был аспирантом и даже доктором наук, профессором, эти операции не выполнялись вообще. Больные гибли.

Но онкохирургия не стоит на месте, развивается, накапливается опыт и приходит понимание, что поскольку нет терапевтической альтернативы для этих пациентов, то попытка удаления всех проявлений болезни оперативно дает шансы на выздоровление.

При опухолевом тромбозе нижней полой вены, когда опухоль растет по току крови, заполняет собой полую вену, блокирует печеночные вены, проникает в камеры сердца, больной погибает не от опухоли, а от декомпенсации гемодинамики – сердце не может сокращаться. Для решения этой проблемы была разработана операция через живот без остановки кровообращения.

Делать такие операции в Онкоцентре я впервые начал вместе с заведующим отделением урологии профессором Матвеевым – он и сейчас там благополучно работает, один из лучших специалистов в нашей стране. Это по-настоящему прорывная технология, и самый крупный в мире опыт на сегодня накоплен у нас. Отдаленные результаты не уступают результатам радикальных операций при раке почки. Это хорошая технология, которая сегодня в Онкоцентре поставлена на поток.

Трансплантация трахеи не принесла больших успехов, потому что не удалось создать протез, который бы удовлетворял нас полностью по функциональным и биологическим качествам. Биологический протез трахеи, который мы создали и вшили вместе с двумя бронхами молодой женщине, через четыре месяца рассосался.

По-видимому, мы допустили терапевтическую ошибку: надо было проводить супрессивную терапию, чтобы не дать ему возможности рассосаться. Мы рассчитывали, что протез был деиммунизирован, а оказалось, что это не так, и организм начал лизировать его. Протез стал мягким, перестал держать каркас, воздух стал плохо проходить. Поставили стент, но все равно в итоге женщина через пять месяцев погибла. Эта проблема не решена до сих пор никем.

Мы могли бы играючи решать все проблемы онкологии

– Скажите, пожалуйста, правильно ли это, так ли должно быть, что у нас несколько крупных центров – Москва, Петербург, а в регионах один онкокабинет, один онкодиспансер? Что делать с этой ситуацией?

– Законодательная конструкция нашего государства такова, что сегодня за уровень здравоохранения отвечают регионы. Губернатор определяет кадровую политику, финансирование той или иной отрасли, поэтому мы получили в результате разновеликие показатели эффективности здравоохранения в разных регионах. В одних оно более успешно, в других – менее, в-третьих – вообще никакое.

Если бы боеспособность воинских частей Министерства обороны была повешена на регионы, мне трудно представить, какая бы была у нас армия. Не надо прятать голову в песок, надо говорить правду – Министерство здравоохранения должно было быть построено по той же конструкции, что Министерство обороны, и находиться в прямом подчинении президенту.

Министерство здравоохранения должно отвечать за всю специализированную помощь в стране. Последняя точка приложения – республиканские, областные, краевые больницы. Все, что ниже этого уровня, то есть первичная медицинская помощь с последующей эвакуацией до уровня специализированной помощи – это ответственность муниципальная, губернаторская. Тогда понятно, кто чем занимается и за что отвечает.

Кроме того, с моей точки зрения, у нас абсолютно порочная модель финансирования здравоохранения. Страховая медицина загнала ее в тупик, она не покрывает тарифы, нет бюджета учреждения. У них только ВМП высокотехнологичное и ОМС. Что-то планировать сложно, потому что тарифами оплачиваются и налоги, и зарплата врачам, и лекарства.

Никто не может внятно объяснить, почему отказались от ясной, понятной сметной модели. Один из аргументов – что не хватало денег. Пусть будет меньше денег, но мы будем знать, на что они даны, как мы должны планировать свою работу, имея определенный объем денег для решения тех или иных задач, что было всегда при советской модели здравоохранения. Она тоже была не богатая, но она была ясная и понятная.

– Сейчас, насколько я понимаю, в регионах просто беда. Врач, оторванный от науки, толком ничего не может сделать.

– Успех или неудача того или иного учреждения или его руководителя, с моей точки зрения, связан с объемом финансирования этого учреждения. Если есть профессиональный коллектив и толковый руководитель, никаких проблем не существует.

Сегодня мы могли бы решать все проблемы онкологии играючи, усилив наши мероприятия по ранней диагностике. Нужно сегодня бросить все силы на раннюю диагностику этого заболевания. Вместо этого мы в России имеем полмиллиона заболевших и триста тысяч погибших ежегодно.

Из них около ста тысяч погибает в течение первого года с момента выявления заболевания, то есть у них уже запущенная 4-я стадия. Вот такие результаты мы носим уже много лет, и никакие движения в этом плане не делаются.

Службы, которая бы мониторила эту ситуацию, нет. Есть онкологические учреждения, которые по возможности решают те или иные проблемы. В советское время в Минздраве был Департамент онкологической помощи, который мониторил ситуацию, курировал, проводил профилактику. Сейчас этого нет.

– Кстати, хотела спросить: онкологических заболеваний сейчас стало больше или просто больше людей стало до них доживать?

– Действительно, это болезнь пожилого возраста. Есть такое выражение – не каждый доживает до своего рака. Один, к сожалению, доживает в 30 лет, а другой – в 90. Но все-таки основная масса заболевших – это лица где-то от 60 до 75 лет.

– А вы сами проходите обследование?

– Нет, никогда не проходил. Я фаталист.

– То есть призываете к тому, чтобы все регулярно проходили обследование, а сами…

– Многих это волнует, меня – нет. Мне 70 лет, что мне бояться-то? Уже пожил, хватит.

Не менее эффективно, чем на Западе

– Наша онкология догоняет западную, вровень идет или в чем-то перегоняет? Как вы оцениваете ситуацию?

– Это очень сложный вопрос, потому что, с одной стороны, мы по определению не можем быть передовыми: у нас современной фармацевтической промышленности нет, медицинской промышленности нет, приборостроения нет. Вся линейка аппаратов лучевой терапии импортная.

Технологический уровень определен нашим технологическим отставанием. Мы владеем этими технологиями, но мы не можем быть передовыми при этом. То же самое с лекарственным обеспечением – все новые препараты у нас до сих пор импортного производства. Мы пытаемся сейчас что-то копировать, но много контрафактной продукции.

Где мы лидируем – это в онкохирургии, и то лидирует в основном Онкоцентр. Я двадцать лет развивал ее, учил других. Клиническая школа Онкоцентра самая передовая, безусловно, никто не может с ней сравниться.

– Это миф, что онкологическое заболевание можно хорошо вылечить только на Западе?

– Миф, конечно. Сегодня в России практически все виды рака могут вылечить не менее эффективно, чем на Западе. Вопрос в своевременном начале и правильном лечении с помощью тех препаратов и технологий, которые есть на сегодняшний день.

К сожалению, мы имеем довольно большое количество запущенных случаев. По статистике, выздоровление от рака молочной железы в США почти 100% благодаря своевременной диагностике и правильному лечению эффективными передовыми препаратами. В России 65-70% – на треть меньше. И то лукавят, по-моему.

– Насколько я понимаю, в области детской онкологии на Западе уже решаются очень многие вопросы, которые для нас пока сложны?

– Нет, вопросы детской онкологии и здесь хорошо решаются. В частности, Институт детской онкологии Онкоцентра – один из передовых институтов, где очень хорошо поставлена хирургия, я там много раз сам оперировал сложнейших детишек. Там решаются такие хирургические проблемы, которые не решаются больше нигде.

Вообще детская онкология – это не есть большая проблема. Это может странно звучать, но детские опухоли хорошо лечатся, примерно 80% детей полностью выздоравливают, в отличие от взрослых.

При правильно поставленном лечении с ними должно быть все в порядке. Я удивляюсь, когда по телевизору слышу: «Помогите Маше, ей нужно 4 миллиона». Бред полный. Пожалуйста, обратитесь в рамках поддержки фондов, и ребенку те же самые виды лечения окажут, что и за рубежом, только бесплатно.

– Как вы оцениваете ситуацию с квотами, что у нас вообще происходит?

– Как только эта система появилась, я сказал, что это просто возврат крепостного права. Квоты – это некий финансовый сертификат на оплату вашего лечения, причем не полностью покрывающий потребность. Мало кто понимает вообще, как эти квоты используются.

Я считаю, что на лечение надо тратить столько, сколько нужно тратить. Вот я был недавно в Израиле в центре им. Ицхака Рабина, и спрашиваю директора: «Кто оплачивает лечение пациентов?» – «Правительство». Там дается столько денег, сколько нужно на лечение человеку. Тем более онкологический больной лечится не один раз, он может в течение всей жизни лечиться.

Квоты – это порочная модель финансирования, я об этом говорил уже много раз. Я считаю, что самое ясное, понятное и планируемое – сметное финансирование. Когда мы знаем количество коек, мощность коек, задачи койки, количество персонала, то понятно, сколько нужно денег.

Кроме того, квоты – это дополнительный вариант препятствия своевременному оказанию медицинской помощи. Человек должен получить квоту, значит, он должен ее выбивать, ему могут и не дать этой квоты, и тогда он может лечиться по своей страховке. Внесена некая путаница, которая приводит многие учреждения к финансовым нарушениям – иногда просто в силу разных систем учета и сбоев техники.

Проблема здравоохранения сегодня заключается в нехватке денег и порочной модели финансирования.

– Вы застали время, когда все, кто мог уехать, уехали в более хорошие условия, на большие зарплаты за рубеж. Огромный отток был именно биологов, микробиологов. Вы сами не хотели уехать?

– Главный поток уезжающих был из фундаментальной медицины, экспериментаторы в основном уезжали из Института канцерогенеза. Там очень талантливая молодежь была – выпускники биофака МГУ, которые зарабатывали копейки. Их отслеживали по их работам, делали им приглашения, давали лабораторию, давали гранты, и они ехали туда не за колбасой, а для того, чтобы реализовать себя. Многие там до сих пор работают. В клинической медицине значительно меньше людей уезжало.

Мой ученик Алишер Акабаров, талантливый парень, тоже уехал с родителями в США. Сейчас он главный хирург крупного госпиталя, успешный человек, который реализовал себя, потому что приехал туда из великолепной школы.

Мне предлагали уехать много раз, но я всегда отказывал. У меня даже был конфликт на эту тему. Когда мне один знаменитый профессор, я не буду называть его фамилию, сказал: «Михаил, почему ты не переезжаешь работать в Америку? Тебя заберут с руками и ногами», – я ответил: «Ты знаешь, я никогда не буду работать ни в Америке, ни в Европе. Я буду работать только на территории того государства, где родился и где состоялся как профессионал».

Сейчас приглашают на работу многие республики бывшего Советского Союза. Недавно из Узбекистана получил приглашение поехать туда работать.

Не хочу оказывать услуги, хочу помогать человеку

– Вы всю жизнь работаете на грани между жизнью и смертью. Как вообще вы понимаете, что такое жизнь и что такое смерть?

– Не могу сказать, что я на грани жизни и смерти. Я каждый раз общаюсь с пациентом перед операцией и отдаю себе отчет, что я разговариваю с живым человеком, и он должен после операции остаться живым, я несу за него ответственность. Хирург не должен ошибаться, он не имеет на это права. У меня были ошибки, как и у всякого специалиста такого направления, но, к счастью, очень редко.

Жизнь – это самый главный, важный ресурс человека, за нее нужно бороться любыми способами. Я как профессионал этим всю жизнь занимаюсь – борюсь за жизнь человека даже в безвыходной ситуации.

Я мог бы привести много примеров, но не хочу называть имена ныне здравствующих людей, которые занимают большие позиции и в политике, и в шоу-бизнесе – за их жизнь бились в тех ситуациях, когда биться уже было невозможно. Сегодня они живы и здоровы, а для врача это означает большое удовлетворение от результатов своего труда.

Сейчас, к сожалению, врач не «спасает человека», а «оказывает услуги». Если бы я выбирал профессию сегодня, то я не пошел бы в медицину, потому что я не хочу оказывать услуги, я хочу помогать человеку.

Пропала романтика, которая позволяла при минимальной зарплате 25 раз в месяц дежурить по ночам, бороться за жизнь человека. Сейчас все очень прагматично. Мне в молодости было неинтересно, в чем я буду ходить, на чем я буду ездить – мне была интересна сама профессия и весь процесс оказания помощи.

Сегодня молодежь немножко другая, она настроена более прагматично: хочет хорошо жить, ездить на хороших машинах, хорошо одеваться, а для этого нужны соответствующие деньги.

– Если у сотрудника государственной клиники очень дорогая машина, о чем это говорит? Настороженно к этому надо относиться?

– Ни о чем это не говорит. Дорогая машина – значит, заслуженный и высокооплачиваемый человек, который, наверное, работает, помимо государственного, еще в каком-то другом учреждении. Он консультирует в свободное время, зарабатывает деньги, он создает своей семье условия для нормальной жизни. А с какой стати он должен нищенствовать, если он сутками находится на работе?

– Михаил Иванович, скажите, не обесценивает ли смерть жизнь человека, если мы все – люди конечные? В чем смысл жизни, если она все равно заканчивается?

– Смысл жизни в том, чтобы максимально ее продлить. Мне задавали вопрос, как я отношусь к эвтаназии, когда человек просит сократить ему жизнь. Я сказал: «Это не медицинская проблема. Медицинская проблема – продлить жизнь человеку, а не сократить ее. Это социальная проблема, там другие институты должны работать».

Нужно обеспечить человеку такое качество жизни, чтобы он хотел жить. Вот недавно показывали американца, который всю жизнь прожил с тяжелым неврологическим синдромом, но при этом он жил. Ему были созданы условия, при которых он вел тот образ жизни, который его вполне устраивал. Качество жизни – вот что важно.

– Как вы думаете, есть ли что-то после смерти?

– Нет. Я человек неверующий, не верю в эту сказочку. Я всю жизнь занимался наукой и всю жизнь своими руками переделывал то, что создал Господь Бог. После жизни ничего нет, кроме тлена, поэтому мы боимся смерти. Мы плачем, когда теряем родственников, мы понимаем, что никогда больше не увидим их.

– То есть вам кажется, что человек сводится к объему каких-то психофизических реакций? Наступает смерть – и заканчивается вообще все?

– Заканчивается абсолютно все. За долгую историю человечества этой встречи никто пока не зарегистрировал. Человек превращается в молекулы.

– Зачем тогда жить, если потом ты станешь лишь молекулами?

– Жизнь нужна для того, чтобы выполнить определенный объем работы и создать себе подобных. Вы должны обеспечить им условия, при которых они будут жить лучше, чем вы.

– Чтобы они потом тоже превратились в молекулы?

– В итоге да. Это закон жизни: все то, что делают, должно умереть. Иначе было бы перенаселение чудовищное. Все продумано. В геноме человека в хромосомах есть такие концевые отрезки, называются теломеры, и вот с возрастом они сокращаются. Как только они сократились окончательно, вы прекратили свое существование. Идет определенный износ.

Человек запрограммирован жить примерно двести лет, это мощность генома.

Но все факторы, которые на него влияют – социальные, экологические, технологические, – сокращают возможность реализации генома до ста лет. Одни покидают этот мир из-за болезней в 30-40 лет, другие доживают до логического завершения всех биологических процессов, но конец у всех одинаковый.

– Вы сказали, что всю жизнь на операциях исправляли созданное Богом. В операционной Бог присутствует?

– Да, во мне самом, конечно. Это проявляется в уверенности в себе и возможности сделать то, что ты запланировал, чтобы спасти человека. Я много оперировал священнослужителей. Я говорю: «Что ты ко мне пришел, молись Богу, пусть Он тебя спасает». – «Он это не может».

– Святитель Лука (Войно-Ясенецкий) был епископом и при этом одним из самых передовых наших хирургов в области гнойной хирургии.

– Да. Как-то он был на приеме у Сталина. Сталин был человеком с чувством юмора. Говорит: «Вы много раз вскрывали человеку грудную клетку, а видели ли вы там душу?» Он отвечает: «Иосиф Виссарионович, я много раз вскрывал человеку череп, но не видел там мыслей».

На самом деле все очень просто и ясно. Нужно уровень профессионализма поднять на такую высоту, когда качество жизни человека после любого оперативного вмешательства не будет ущербным. Сегодня в онкохирургии главная задача – это не только создать условия для выздоровления, но и кардинально изменить качество жизни.

Если у человека рак пищевода, можно сделать операцию, после которой он останется калекой, то есть вывести ему стому на шею и гастростому, убрать пищевод. А можно создать новый орган, включить его, и вы, сидя с этим человеком за одним столом, даже не поймете, что у него искусственный пищевод: он будет есть котлеты и пить водку. Вот что такое качество жизни, вот что такое высокие технологии, которые относительно недавно стали внедряться.

Задача врача – биться за жизнь, а не думать о репутации

– Вы следили за делом Елены Мисюриной? Что о нем думаете?

– Не следил, но, по-моему, это большое безобразие. За врачебные ошибки нельзя наказывать. Все ошибаются – и врачи, и не врачи. Тем более речь идет о больном, у которого был, если я правильно помню, лейкоз, у которого патология свертываемости крови. После любой пункции он может дать любое кровотечение.

Это даже не врачебная ошибка, это осложнение самой болезни. Раздули это немыслимым способом. Возможно, там какие-то другие причины есть, я просто не следил за этим делом. Но знаю, что реакция профессионального сообщества однозначная: нельзя врача наказывать за ошибку, потому что в следующий раз он не будет делать то, что должен делать.

– Где проходит грань между врачебной ошибкой и халатностью? Например, ушли чай пить, оставили роженицу, у ребенка тяжелейшие травмы…

– Это разные вещи. Ушли пить чай и оставили роженицу, ребенок выпал на пол и убился в итоге – это, конечно, безобразие, за это нужно наказывать, это халатность. А если хирург в сложнейшей операции пытался помочь больному, а получилось смертельное осложнение на столе в силу технических условий, его нельзя наказывать, потому что в следующий раз он не будет пытаться, он просто зашьет больного – и все, и будет прав. Это тупик.

Сейчас много пациентских сообществ образовалось, там юристы раздувают эту тему, там борьба за права пациента. Это бред, это контора на самом деле вреднющая, она приносит не те плоды, которых ожидают. Если начинать жестко критиковать врачей и преследовать их уголовно за их врачебные ошибки, они просто будут делать по минимуму, не подставляясь и не рискуя своей репутацией.

Задача врача – биться за жизнь больного, а не думать о своей репутации. Он не должен во время операции думать: что мне будет, если у меня будет осложнение? Он должен думать о том, что он должен сделать все, чтобы этот больной остался жив. Если у меня это не получилось и больной погиб во время операции, это трагедия, но это вовсе не преступление.

У меня такие ситуации были три-четыре раза за всю мою карьеру, когда я шел на рискованнейшие вещи, и больной погиб во время операции. У одного больного случился разрыв дуги аорты при аневризме, он на столе мгновенно погиб. Я мог и не пытаться. Я увидел трудность: опухоль прилежит к стенке сосуда, – я бы закрыл, ушел, и никто ничего не сказал бы. Давыдов зашил – значит, ничего нельзя было сделать. Но я-то сам понимаю, что я мог этому больному помочь!

– Получается, что мы полностью исключаем ситуацию, при которой врач может действительно быть неправ – как водитель поехал на красный свет, и у него люди погибли?

– Врач может быть неправ в силу своей некомпетентности, если он просто необразованный человек и занимается не своим делом. Но за это несет ответственность руководитель, который, зная его уровень, допустил его до этих условий работы.

Аккредитация сейчас выпускнику для чего? Чтобы посадить его в поликлинику. А что он может? Он ничего не может, его надо учить еще. Система контроля профессионализма у нас очень сильно деформирована. Выполняется социальный заказ, чиновники бодро и весело рапортуют о небывалых достижениях, но качество медицинского образования и медицинской помощи от этого не улучшается.

– Тут двойная проблема: с одной стороны, из-за информационных скандалов страдают очень хорошие врачи, а с другой  в медицине есть люди с купленными дипломами.

– Как правило, они работают в косметологии, в какой-нибудь маленькой стоматологии. В серьезных разделах хирургии с купленным дипломом нечего делать. Люди годами учатся, стажируются, имеют хорошую школу, хорошие научные и практические корни, поэтому этим людям можно доверять всегда.

Конечно, они тоже могут ошибаться, как всякий человек, но врачебные ошибки нужно относить скорее к числу трагедий, а не совершенного по злому умыслу или халатности. Редко бывает, что профессионал проявляет халатность. Как правило, высокий профессионал бывает хорошим человеком, который никогда не бросит нуждающегося без помощи.

Сегодня мы бились минут сорок, пытались размотать опухолевый узел, который был вмонтирован в бифуркацию трахеи на большой глубине у молодого парня. Была угроза разрыва противоположного бронха, трахеи – тяжелейшего осложнения, несущего риск для жизни. Тем не менее, мы понимали, что если не удалить эту опухоль, прогноз у парня нулевой, а ему всего тридцать лет.

Я рисковал своей репутацией, чтобы спасти ему жизнь. А ведь мог занять другую позицию: опасно, пусть живет с этим, сколько проживет – столько проживет. Но это же непрофессиональный подход!

Я убежден, что врач, особенно в оперативных разделах, должен делать все, что может сделать. А если не может сделать, то надо позвать того, кто может.

В свое время в Онкоцентре я завел порядок: если молодой хирург открыл живот и зашил его, не позвав более опытного специалиста, это его последняя операция. Вызови шефа, пусть посмотрит, оцените коллегиально. Молодой специалист не может быть последней инстанцией.

Упал в яму, зашел грязный и встретил доцента кафедры онкологии

– Как вы приняли решение пойти в медицину?

– Это произошло совершенно случайно, у меня в роду нет ни одного медика. Я поступил в институт после армии. На меня произвела впечатление знаменитая трилогия Германа – «Дело, которому ты служишь», «Дорогой мой человек», «Я отвечаю за все», – где Володя Устименко прошел суровый путь от восторженного юноши до хирурга-фронтовика, который налаживал медицинскую помощь во временном центре. И я, не понимая ничего в хирургии, почему-то решил стать хирургом.

Первый Московский медицинский институт я закончил в 1975 году. Уже в институте много занимался, дежурил по хирургии в 23-й и 67-й больнице. Потом попал в ординатуру Института экспериментальной и клинической онкологии, где и начался мой путь хирурга-онколога.

Попал туда я тоже случайно. Я хотел заниматься сосудистой хирургией, но у меня возник конфликт с иностранцем, и речь шла о том, что я вообще никуда не попаду. Проректор Первого медицинского института профессор Сыченников вызвал меня и сказал: «Знаешь что, парень, ты один из лучших студентов факультета, поэтому я тебе напишу направление на Каширку. Там проходят ординатуру по онкологии». Я говорю: «Я не хочу быть онкологом, я хочу быть хирургом!» Он отвечает: «Дурак, ты не понимаешь, это самая крупная хирургия».

Я приехал на Каширку – это еще старое здание было, строительство нового только начиналось, грязи было по колено, канавы какие-то. Упал по дороге в яму, грязный зашел в фойе и встретил доцента кафедры онкологии, которая у нас вела курс – Надежду Германовну Блохину, жену Николая Николаевича Блохина. Она говорит: «Миша, что ты здесь делаешь?» Я с такой надеждой сказал: «Да знаете, меня направили в онкологию. Может, меня еще не возьмут?» «Нам такие нужны», – забирает у меня эту бумагу-направление, дает мужу, тот написал фломастером «зачислить». Так я стал онкологом.

Я попал в торакальное отделение, или отделение грудной хирургии, которым руководил очень известный профессор того времени – Борис Евгеньевич Петерсон. Он потом погиб на охоте, уже будучи директором института им. П. А. Герцена. В этом отделении закончил ординатуру, впервые увидел большую хирургию. Она оказалась совсем не такой, как я себе представлял.

Когда Бориса Евгеньевича Петерсона направили директором института им. П. А. Герцена, оттуда на заведование нашим отделением пришел Анатолий Иванович Пирогов – блестящий, совершенно уникальный торакальный хирург. Я думал, что я что-то понимаю в хирургии, что-то самостоятельно пытался изображать, но когда я в первый раз увидел, как оперирует Пирогов, сказал себе: Миша, начинай все сначала, ты ничего не умеешь, ничего не понимаешь.

У него была виртуозная, элегантная техника оперирования острым путем. До этого я не представлял, что остроконечными ножницами можно делать такое в корне легкого, где тонкостенные крупные сосуды. Этой технике я у него учился, и поскольку я двурукий, переученный левша, то у меня это получалось значительно лучше, чем у других.

– Не жалели никогда, что ушли из бокса?

– Я ушел идейно. Мне был 21 год, я начал учиться в институте и понял, что у меня не руки, а кувалды. Начал дежурить в больнице – нитку не чувствую в руках. Это было трудное решение. Меня никто не понял, потому что я был членом сборной, выступал в весе до 75 килограммов. Когда я бросил бокс, стал весить сразу 85 килограммов, не мог ни в одни брюки, ни в один пиджак залезть. Потом взял себя в руки, где-то до 80 догнал и так держал. Правда, в последнее время набрал, но сейчас это уже простительно.

– А руки потом изменились?

– Конечно. Я переученный левша, к тому же занимался музыкой, поэтому у меня руки довольно чувствительные.

– Много времени ушло на переход от бокса к хирургии?

– Несколько месяцев. Просто ушла перетренированность, ушла мышечная масса – и все.

Впереди должен быть тот, кто впереди

По окончании аспирантуры я защитил кандидатскую диссертацию, и меня оставили в качестве младшего научного сотрудника в этом отделении. Вскоре после этого меня незапланированно послали в качестве консультанта от Всемирной организации здравоохранения в Северную Корею. Должен был ехать совершенно другой человек, но у него не получилась. Блохин решил, что надо послать действующего хирурга.

Там было много консультантов из разных стран: и немцы, и французы, и итальянцы, и голландцы, и японцы… Профессура оперировала, а я всего лишь младший научный сотрудник из СССР. Думаю: как я там буду оперировать, кому я что покажу?! Но получилось так, что буквально из аэропорта меня завезли в госпиталь. Мы ехали мимо, и мне сотрудник корейского МИДа говорит: «Сегодня оперирует консультант из Японии, не хотите посмотреть?» Говорю: «Давайте заедем, посмотрим».

Заходим в операционную, японская бригада оперирует желудок. Я смотрю – желудок подвижный, все нормально. И вдруг японец говорит: «Знаете, случай неоперабельный, здесь много узлов». Я вмешиваюсь: «Я считаю, что случай операбельный». Он отвечает: «Тогда помойтесь и покажите, как это делают». Я помылся и соперировал, хотя никогда раньше таких операций не делал.

Когда я его соперировал, увидел в глазах всех консультантов большое признание и уважение, и после они сами не оперировали, а ходили на операции ко мне. Я сам тогда еще не понимал уровня и своей школы, и своего личного.

В Корее я делал сложнейшие операции. Впервые в мире сделал обходное шунтирование при неудаленной опухоли пищевода, причем эту операцию я делал одному из заместителей Ким Ир Сена в городе Хамхунг по его просьбе.

Это была вынужденная операция: ничего невозможно было сделать, кроме как включить здоровую часть пищевода в обход неудалимой опухоли в грудном отделе. Больной после этого смог нормально питаться через рот. Потом, уже в России, я повторил это много раз, и мои ученики повторили, но тогда это была уникальная операция. Ее и сейчас почти никто не делает.

Когда я вернулся в Москву, меня назначили старшим научным сотрудником. В 1980 году я защитил кандидатскую диссертацию, а в 1988-м завершил докторскую работу по хирургии рака пищевода и с подачи Николая Николаевича Блохина стал руководителем торакального отделения Онкологического центра. Анатолий Иванович Пирогов уходил на пенсию по возрасту, Блохин вызвал меня и спрашивает: «Какие твои планы?» Я говорю: «Никаких планов. В клинике три доктора наук, я самый молодой из них, они более опытные люди, чем я». Он говорит: «А я считаю, что впереди должен быть тот, кто впереди».

В 1993 году, опять-таки с подачи Блохина, я стал директором Клинического института. Это замдиректора Центра, который всей клиникой руководит – 1100 коек. В 2001 году, после смерти директора Центра, я встал на его место. Кстати, я его оперировал по поводу генерализованного рака толстой кишки с метастазами в печени, и он еще год прожил после этого.

С 2001 по 2017 год я был директором Центра, развивал все клинические технологии, курировал фундаментальные исследования, стал президентом Ассоциации онкологов России. В 2006 году был избран президентом Академии медицинских наук. В этом я полностью повторил путь своего учителя – Николая Николаевича Блохина.

Молодого человека нужно влюбить в профессию

– Каково вам было привыкать к месту, где сосредоточены тяжелобольные, зачастую отчаявшиеся люди?

– Я не чувствовал атмосферы безысходности, потому что я был молодым человеком, осваивал профессию, хотел быть крупным хирургом, хотел учиться и видел людей, у которых можно учиться. И мне повезло в этом смысле, потому что все мои учителя – это блестящие профессионалы и яркие люди.

Для того чтобы молодой человек освоил профессию, стал ее фанатом, его нужно в нее влюбить. Влюбить можно, артистично демонстрируя ему свое мастерство, чтобы это было красиво, эстетично, и быть самому яркой, интересной личностью, чтобы он влюбился и в тебя самого.

Борис Евгеньевич Петерсон – элегантный человек, большой педагог и крупный хирург. Анатолий Иванович Пирогов – артистичнейшая личность. Николай Николаевич Блохин – энциклопедист, блестящий оратор, выдающийся абдоминальный хирург. Я был влюблен в своих учителей, и, надеюсь, мои ученики влюблены в меня.

Они учили не только профессии, но и как себя вести в той или иной ситуации, как ходить, как вести себя за столом, какие вести дискуссии. Это была настоящая школа жизни. Ты в этой школе растешь и даже не чувствуешь иногда, насколько ты подрос, и только через некоторое время понимаешь, что ты приблизился к уровню своих учителей. Способ воспитания в настолько трудной профессии, как хирургия, может быть только таким.

Если шеф хирургической клиники интеллигентнейший, милый человек, воспитанный, увлекающийся музыкой, но плохой хирург, его не будет уважать даже ординатор. Если он пьяница, бабник, дебошир, матерщинник, но блестящий хирург – его все будут обожать. За профессиональный уровень прощается все остальное.

Но если он интеллигентный человек и блестящий хирург – это идеальное сочетание, только встречается оно редко. Хирурги – публика специфическая, особый вид деятельности отражается на порядке принятия ими решений.

Хирург отвечает за свои действия, за жизнь пациента и за действия своих ассистентов. Это накладывает, безусловно, отпечаток на его поведенческие реакции, на характер. Не всегда это приятные люди.

Я считаю, что мне повезло, что я попал в школу Онкоцентра. Я там учился и будучи ординатором, и будучи генеральным директором. Учился у коллектива в процессе работы. Дискуссии всегда были открытые, честные; все, что мы считали нужным, мы говорили в лицо. Была рабочая обстановка, чувства безысходности не было, люди шли на работу с удовольствием. Это лучшее учреждение страны до сих пор, аналогов нет.

– На первых операциях было страшно?

– Когда я попал первый раз в операционную, вообще в обморок упал, честно говоря. Всегда было страшно, просто страх разный. Поначалу просто цепенеешь. По мере накопления опыта, когда ты понимаешь, что выберешься из любой ситуации, это уже не страх, а мобилизация.

Это не привычка даже, а некая реакция на сложную техническую ситуацию, к которой ты, по сути, привык, и которая становится главным мотиватором выполнения сложных операций, потому что растешь на этом сам. Каждый раз, выполняя подобную операцию, ты понимаешь, что делаешь шаг вперед.

Как-то один из моих учителей сказал: «Миша, если ты пришел на работу и ничего нового не сделал, значит, ты напрасно пришел». Точно сказано. Каждая операция имеет свое лицо, она не повторяется, шаблонов нет. Всегда присутствует творчество.

– Как ориентироваться молодежи, которая приходит в медицину сегодня? Как пробиться начинающему хирургу?

– Судьба молодых зависит от того коллектива, куда они придут. Если уровень профессионализма и этический уровень высокий, молодой человек там будет расти и приживется, то все с ним будет нормально. Если коллектив безнравственный, непостоянный – судьба его будет печальной.

Безнравственный коллектив – это когда старшие плохо относятся к молодежи, никто не хочет учить, только гнобят, кошмарят. Молодежь нужно любить и создать условия, чтобы она влюбилась в человека, у которого пришла учиться.

Чтобы молодой человек был успешен, ему нужно показать профессию так, чтобы он влюбился в нее. Тогда будет нормальная преемственность этой школы. Если этого нет, то ничего не будет.

– А как молодым достичь мастерства?

– Копировать своих учителей, если они высокие профессионалы. С этим должно повезти. Молодой человек не понимает уровень своего учителя. Только проработав с ним двадцать лет, он поймет, никчемный или великий это человек.



18.12.2018

Минздрав предупреждают: в СКР появятся отделы по врачебным ошибкам

Председатель СКР Александр Бастрыкин подписал приказ о создании в структуре ведомства отделов по расследованию врачебных ошибок. Преступлениями в сфере медицины займутся 28 следователей.

Следователи для врачей

В минувший вторник, 26 ноября, председатель Следственного комитета РФ Александр Бастрыкин подписал приказ о внесении изменений в штат центрального аппарата СКР и следственных органов. Копия документа есть у РБК, его подлинность подтвердили два источника, близких к ведомству.

«Приказ направлен управлением кадров в ГСУ Москвы, области и в центральный аппарат», — сообщил источник. В пресс-службе СК не смогли оперативно предоставить комментарий.

В документе говорится о внесении изменений в штат должностей центрального аппарата СКР, в штат Главного следственного управления СКР по Москве и Главного следственного управления по Московской области. Штатная численность ГСУ СКР по Москве составит 707 сотрудников, ГСУ СКР по Московской области — 539 сотрудников, говорится в документе.
Согласно приказу, в управлениях создаются отделы по расследованию ятрогенных преступлений, то есть связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг и врачебными ошибками. В центральном аппарате главного следственного управления СКР, в отделе по расследованию ятрогенных преступлений, будут работать девять человек, включая начальника. Новые отделы по расследованию врачебных ошибок в составе трех следователей и начальника появятся в Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Екатеринбурге, Новосибирске. В Хабаровске в состав отдела войдут два следователя и один начальник.

Ятрогенными преступлениями будут заниматься следователи по особо важным делам, уточнил один из источников РБК. «Этот статус предполагает высокий профессионализм, большой опыт в расследовании резонансных дел и успех в их раскрытии», — ​пояснил РБК адвокат Сергей Удовенко.
Оптимизация кадров

Прежде в структуре СКР не было отделов, которые бы специализировались на врачебных ошибках, сообщил источник РБК. «Такого рода дела вели обычные следователи», — говорит он.

По словам собеседника РБК, председатель СКР определил три основных приоритета в работе ведомства — борьба с бандитизмом и расследование преступлений прошлых лет, преступлений в отношении несовершеннолетних и ятрогенных преступлений.

В июле этого года Следственный комитет предложил ввести в Уголовный кодекс ст. 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)» и ст. 124.2 «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи». Первая статья вводит уголовную ответственность за ятрогенные преступления. В случае смерти пациента или причинения тяжкого вреда здоровью статья предполагает наказание в виде лишения свободы на срок от двух до семи лет и запрет занимать определенные должности. Ст. 124.2 предполагает принудительные работы или лишение свободы на срок до четырех лет и запрет на занятие соответствующей деятельностью.
Источник РБК, близкий к ведомству, отметил, что новый приказ — это подготовка к введению новых уголовных статей, а также попытка довести количество следователей до нормальной штатной численности управлений. «Сегодня в СКР около 40% следователей, способных заниматься непосредственно расследованиями, а остальные — бюрократические должности», — пояснил источник.

В конце октября председатель Следственного комитета заявлял об увеличении штата Главного следственного управления. В планах Бастрыкина было доведение числа следователей до 55% от штата.

Расследование ятрогенных преступлений становится одним из приоритетных направлений в работе следственных органов, говорит руководитель юридического департамента организации «Русь сидящая» Алексей Федяров; он допускает, что в скором времени мы услышим о новых делах врачей.

Юрий Скуратов, генеральный прокурор России в 1995–1999 годы, заявил РБК, что ятрогенные преступления сложно расследовать и возможные ошибки несут риски, а потому появление новых отделов в структуре СКР вполне резонно. «Эти дела усугубляются тем, что корпорация здравоохранения защищает своих участников, а так как экспертизу ятрогенных преступлений делают сами врачи, то бывает сложно что-либо доказать», — отметил он.

Следователи не помогут ошибаться меньше

Следственный комитет действует в рамках заданной парадигмы, считает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский: «Их накрыла волна жалоб, «преступления» расследуются, раскрываются, они за них отчитываются. Почему бы не создать специальные отделы?..»

Но для улучшения качества медицинской помощи надо не усиливать давление на врачей, а, наоборот, сделать наказания за врачебные ошибки адекватными, полагает Саверский. Работу врачей должны регулировать административные, а не уголовные статьи, считает собеседник РБК. «Врач оказывается в ситуации, когда он не может признать ошибку, извиниться, попытаться ее проанализировать и исправить — он должен защищаться до последнего. Поскольку из-за действующего УК и позиции СКР у нас в обществе сформировалась презумпция виновности врача. Более того, из-за опасности уголовного преследования в профессии сформированы элементы криминального поведения: «карта пишется для прокурора», убегание от пациента, выкрики «идите в суд, все равно ничего не докажете», — подчеркнул эксперт.

Прокуратура критикует расследование ятрогенных преступлений

О создании группы следователей, специализирующейся на ятрогенных преступлениях, Бастрыкин заявил еще в июне этого года. Тогда же он поставил задачу организовать силами следственных органов судебно-медицинские исследования. С 2015 года преступления, связанные с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, стали отдельно учитывать в статистических карточках.

Расследования врачебных историй стали причиной трений между Следственным комитетом и Генеральной прокуратурой. В 2016 году прокуратура обращала внимание своих региональных подразделений на расследование дел, связанных с врачебными ошибками. Заместитель генерального прокурора Владимир Малиновский критиковал СКР за многочисленные уголовные дела о врачебных ошибках, возбужденные без достаточных оснований. В его письме региональным прокурорам говорилось о «распространенности случаев пренебрежения [следователей СКР] в ходе расследования врачебных ошибок требованиями закона, допускающего возбуждение уголовного дела только при наличии достаточных данных, указывающих на признаки преступления».

В 2017 году СКР отчитался об усилении работы по расследованию врачебных ошибок. В том же году было заведено более 1,7 тыс. уголовных дел против медиков.

Очередное обострение отношений между двумя ведомствами произошло после резонансного дела ​московского врача-гематолога Елены Мисюриной. В январе этого года Мисюрину приговорили к двум годам колонии за врачебную ошибку, ставшую причиной смерти пациента. Приговор вызвал массовый протест медицинского сообщества, акции в соцсетях и заявления академиков и главврачей в поддержку осужденной. Медиков вскоре поддержали московские власти, в том числе мэр Сергей Собянин и его заместитель Леонид Печатников. В апреле Мосгорсуд отменил приговор и вернул дело в прокуратуру для устранения процессуальных нарушений.


21.11.2018

Перемен требует корпоративная культура учреждений здравоохранения Москвы

Об этом было заявлено на конференции «Трансформация корпоративной культуры в медицинских организациях». В Университете Правительства Москвы обсудили, почему важно меняться, выстраивать пациентоориентированную среду и правильные коммуникации в коллективе так, чтобы достигать общих целей. Своим опытом с руководителями московских больниц, поликлиник и медицинских центров поделились заместитель руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы, представители бизнес-компаний, психологи, управляющие менеджеры барселонской клиники и хирург-онколог из Балтимора. Подробнее



08.11.2018

Кейс-клуб: HR-директора обсудили корпоративную культуру, ее силу и влияние на работу компаний в период изменений

В Университете Правительства Москвы прошла конференция журнала «Harvard Business Review Россия» «Управление персоналом для изменения корпоративной культуры». Она была посвящена изучению опыта крупнейших российских компаний с презентациями успешных кейсов. Среди спикеров был и ректор Василий Фивейский. Он рассказал о том, как трансформация корпоративной культуры Правительства Москвы повлияла на изменения в работе госслужащих и позволила за 8 лет кардинально изменить город. Подробнее


03.10.2018

Как закон «О защите прав потребителей» влияет на работу медиков

В практике судебных споров между пациентами и медучреждениями появился прецедент: Верховный суд (ВС) признал незаконным отказ предыдущих инстанций пациенту НМХЦ им. Н.И. Пирогова в компенсации. Мужчина оплатил 60 тысяч рублей за подготовку к имплантации зубных протезов, но впоследствии врачи от этого варианта лечения отказались из-за выявленного хронического пародонтита. Пациент заявил, что его заранее об этом не предупредили, и подал к НМХЦ иск. При этом Чертановский суд Москвы не обнаружил в действиях медиков признаков оказания услуг ненадлежащего качества, а Мосгорсуд оставил решение районного суда в силе. Однако ВС указал, что стороны заключали договор на оказание платной медицинской помощи, поэтому их взаимоотношения регулируются нормами закона «О защите прав потребителей», в соответствии с которым исполнитель должен своевременно предоставить потребителю весь объем информации об услуге. Дело отправилось на повторное рассмотрение в суд первой инстанции.
Как решение ВС может повлиять на исход аналогичных разбирательств?

Данное решение ВС не имеет в своем составе ни одного нового слова. Оно просто отсылает медработников к соблюдению 323-ФЗ. В данном случае информированное согласие пациента, вероятно, было недозаполнено или не заполнено вовсе. На практике такое встречается повсеместно: бланк информсогласия лежит в истории болезни, в нем указаны ФИО пациента и в лучшем случае стоят его подпись и подпись врача, которые потом может подтвердить почерковедческая экспертиза. Зачастую и подписи могут быть липовыми, поставленными постфактум. Графы, какое конкретно вмешательство планируется произвести и с какими оно сопряжено рисками, остаются пустыми. Да и в шаблоне информсогласия зачастую элементарно недостаточно места для того, чтобы врач мог вписать все нюансы предстоящего лечения. Судьи, разбирающие подобные споры, конечно, экстраполируют ситуацию на себя, и, естественно, у них возникает вопрос, понимал ли пациент, что с ним может произойти. В моей практике были случаи, когда пациентом оказывался юрист или представитель судейского корпуса. И вот эти шаблонные документы не позволяли адекватно вести с ними диалог. Поэтому нам с коллегами приходилось подробно разъяснять все нюансы вмешательства. Позиция суда и юристов вполне понятна, что мешает работать так же и с другими пациентами, объяснять и прописывать в информсогласии все «от» и «до»? Решить проблему может появление утвержденных Минздравом шаблонов по каждой медицинской услуге. Сделать это могут главные внештатные специалисты и другие эксперты ведомства. Сам врач, естественно, понимает все нюансы и риски, но не имеет времени расписывать их. Поэтому и подписываются пустые листы. Есть клиники, где самостоятельно решили эту проблему – прописали шаблоны информированного согласия для всех оказываемых услуг. Да, пациент может сослаться в суде, что ему были неясны термины. Можно составить сначала перечень рисков и осложнений в медицинской терминологии, а потом перевести на русский литературный язык. Гнойно-септическое осложнение – непонятно, а инфекционное уже большинство населения способно понять. Такие шаблоны нужно готовить на государственном уровне.

Татьяна Павлова, основатель медицинского консалтингового агентства Medhelp911.ru

Конкретно это решение ВС никак не отразится на последующих судебных решениях. С юридической частью информирования пациентов сейчас тяжелые времена: у нас есть информированное добровольное согласие, которое подписывает пациент, когда клиника разъясняет ему все нюансы лечения. Суды почти не принимают его к сведению, используют его как формальную бумагу, но это очень важный документ. Вопрос, конечно, в том, насколько проинформирован пациент, объяснили ли ему все нюансы на самом деле или только сказали, что его проинформировали, попросив занести деньги в кассу. Если в информированном добровольном согласии что-то не прописано, то какой с пациента спрос? По-хорошему, мы сейчас должны развязать спор о том, что такое информированное добровольное согласие. Собраться и обсудить, для чего оно нужно. Мне кажется, в первую очередь – для пациента, а не для клиники.

Ярослав Ашихмин, главный терапевт Ильинской больницы

В таких ситуациях позиция врача заведомо сильнее, медицина – область экспертного знания, поэтому возникает определенная информационная «асимметрия». Очень легко ввести пациента в заблуждение. Кейс, случившийся в НМХЦ, классический – благое начинание обернулось против врача. Это прекрасная иллюстрация ситуации, когда в пределах существующего правового поля или организационной модели нет однозначного понимания механизмов урегулирования конфликтной ситуации. На это указывает наличие диаметрально противоположных решений судов. Именно поэтому конфликт мог бы быть успешно разрешен с помощью медиации – досудебного способа урегулирования споров. Возможно, тогда объем компенсации пациенту был бы менее значимым для лечебного учреждения или мог бы даже носить нематериальную форму.

Антон Островский, руководитель Центра медиации и общественного взаимодействия РГСУ



11.09.2018

Применение роботов в медицине: 5 интересных примеров

Ожидается, что развитие медицинской робототехники способно совершить революционный прорыв в лечении даже самых тяжелых заболеваний. В частности, нанороботы будут точечно убивать раковые клетки, а роботы-хирурги смогут проводить сложнейшие операции. В свою очередь, роботы-секретари и ассистенты возьмут на себя часть работы медсестер. Останется ли в этой системе место для человека? Конечно, останется. Ведь вряд ли мы полностью доверим технике постановку диагноза, окончательный выбор терапии и контроль за ходом лечения. Как бы то ни было, уже сейчас современные технологии оказывают врачам значительную помощь. Представляем вашему вниманию 5 интересных разработок, которые сегодня используются в медицине.

Диагност IBM Watson

Изначально этот суперкомпьютер был создан не для медицинских целей, но нашел свое применение в том числе в качестве диагноста. Главная задача IBM Watson – отвечать на вопросы пользователя, сформулированные на естественном языке. Ответы машина ищет в своей более чем обширной базе данных. Например, когда IBM Watson «готовился» к работе на врачей, он изучил свыше 600 000 медицинских документов и 25 000 историй болезни, при этом робот постоянно совершенствуется.

Сейчас он используется в больницах для определения диагноза и способа лечения. Врач загружает в суперкомпьютер сведения, полученные от пациента, симптомы, результаты анализов и прочую информацию, IBM Watson ее анализирует и выводит результат. При необходимости диагноз всегда можно скорректировать (например, если обнаружились новые симптомы). Несмотря на то что робот ставит правильные диагнозы на 40% чаще, чем врачи, окончательное решение, согласиться с предложенным решением или нет, принимает все же человек.

Как можно догадаться, IBM Watson был сделан в компании IBM. Имя Watson компьютеру было дано в честь Томаса Уотсона – ее первого генерального директора (с 1914 по 1956 г.).

Теледоктор InTouch Vita (PR-Vita)

Развитие телемедицины предполагает создание специальных устройств, благодаря которым врач сможет удаленно давать консультации или даже производить диагностику. Один из таких роботов – InTouch Vita, или PR-Vita, созданный компаниями iRobot и InTouch Health. Благодаря этой разработке, врач, находящийся в любой точке земного шара, где есть интернет, способен общаться со своим пациентом так, как будто действительно стоит у его кровати. Удаленного доктора можно подключить к аппаратам УЗИ, цифровому стетоскопу и другим приборам; также поддерживаются USB-носители. Важно, что робот собирает и хранит всю информацию о пациентах, поэтому доктор всегда может получить доступ к нужным сведениям.

Разносчик RoboCourier (SpeciMinder)

Этот робот был представлен швейцарской компанией Swisslog. RoboCourier, ранее известный как SpeciMinder, очень прост в управлении, обходит препятствия и способен перевезти до 30 кг груза. А еще он умеет ездить на лифте (а значит, перемещаться по разным этажам), при условии что лифт оснащен соответствующим интерфейсом. Подобно роботам-пылесосам, RoboCourier можно запрограммировать на регулярные «поездки», а по окончании работы он сам возвращается на станцию зарядки.

Массажист Emma

Emma родом из Сингапура, ее разработала компания AiTreat. Этот робот проводит лечебный массаж для пожилых людей, тех, кто получил спортивные и иные травмы или просто испытывает боли в спине. Важная особенность Emma – она отслеживает состояние мышц и сухожилий, формирует оптимальную программу для каждого пациента и контролирует достигнутый прогресс (или обращает внимание врача на его отсутствие).

Роботы-пациенты

Современные технологии предлагают врачам целый ряд реалистичных и «умных» манекенов, предназначенных для отработки различных навыков. Например, (младенец) и PediaSIM (6-летний ребенок) пригодятся педиатрам. Несколько симуляторов рожениц и их малышей (в том числе недоношенных) помогут акушерам. А если вы специализируетесь на реаниматологии, то к вашим услугам роботы Code Blue III (линейка включает модели взрослого и ребенка), HPS или, например, iStan. На них можно отрабатывать помощь при инфаркте, использование дефибриллятора, непрямой массаж сердца. Свои робопациенты есть у ЛОРов, офтальмологов, стоматологов, проктологов и специалистов многих других специальностей.


03.09.2018

Как создать мобильную клинику: российский стартап пытается обыграть Google и IBM

Doc+ привлек новый раунд финансирования, который претендует стать рекордным по итогам года. Гендиректор компании Руслан Зайдуллин объясняет, что привлекло инвесторов

Компания «Новая медицина» (бренд Doc+) привлекла финансирование в $9 млн. Лидирующим инвестором выступил фонд Vostok New Ventures (известный финансированием Avito, Gett и других стартапов), который вложил половину новой суммы, также в раунде участвовали «Яндекс» и фонд Baring Vostok. Оценка компании не сообщается. Общий объем средств, привлеченных Doc+ от инвесторов, составил $20 млн.

Текущая сделка может стать крупнейшей по итогам года в MedTech-секторе российского венчурного рынка, так она по размеру почти вдвое превосходит прошлогоднюю крупнейшую корпоративную инвестицию — ею стали $5 млн, вложенные «Яндексом» и фондом Baring Vostok опять-таки в Doc+.

Гендиректор Doc+ Руслан Зайдуллин объяснил Forbes, чем привлекла компания инвесторов в очередной раз, как она изменилась за последние полтора года (с последней инвестиции) и почему этому не помешало даже закрытие в 2018 году собственного офиса в Санкт-Петербурге.

Другая модель

Зайдуллин рассказывает, что основной идеей основателей Doc+, запущенного в 2015 году, было перевернуть модель клиники. Обычно надо было покупать помещение, собирать туда специалистов. Но традиционные клиники дорого оцифровывать и масштабировать (надо докупать новое помещение), поэтому в мире нет медицинского Amazon. Воспользовавшись современными возможностями, в Doc+ решили начать с платных вызовов врача к пациенту.

За счет меньших накладных расходов медицинские сервисы новой волны конкурируют с традиционными клиниками: они предлагают более низкую цену за визит врача, меньшее время его прихода, обещая аналогичное качество обслуживания.

В отличие от агрегаторов (например, DocDoc, купленного Сбербанком), компания не просто связывала клиента с клиникой, предоставлявшей врача, а наняла собственный персонал и получила лицензию на медицинскую деятельность. В результате Doc+ смог претендовать не просто на долю от оплаты за визит, а самостоятельно перераспределять выручку. Важной особенностью Руслан назвал контроль за качеством клиентских услуг — Doc+ получал полноценную обратную связь о впечатлениях клиентов.

По мере расширения клиентской базы и включения новых специальностей врачей, к которым могли бы обратиться пациенты после первичного приема, стартап подключил к своей системе 15 клиник-партнеров. Одним из условий подключения стало заполнение электронной медицинской карты пациента по международным стандартам. Кроме того, качество обслуживания клиник сотрудники Doc+ первоначально испытали на себе. Подробнее о первых шагах стартапа Forbes писал ранее.

Такой подход принес компании по итогам 2016 года выручку около 70 млн рублей (по данным гендиректора), а в 2017 году — 134 млн рублей (данные «Спарк-Интерфакс»).

Неизбежность искусственного интеллекта

Гендиректор Medme Group Илья Слуцкий отмечает, что ключевой риск для стартапов, предлагающих специалистов по вызову, — уровень утилизации персонала: «Очевидно, есть некий порог [занятости собственного персонала], ниже которого они теряют деньги». В качестве второй проблемы он отмечает масштабирование: «Врачей надлежащего качества явно недостаточно. Соответственно, наличие таких врачей будет ключевым барьером при росте». А нехватка квалифицированного персонала скажется на качестве, на котором фокусируется Doc+.

Действительно, распределить сотни врачей по вызовам оказалось нелегко. «Уже при 30 вызовах в день мы начали ошибаться. Потому что нужно послать не ближайшего врача, а проложить оптимальный путь для всех из них», — вспоминает Зайдуллин. Он признается, что не любит термин «искусственный интеллект», но «машинное обучение», deep learning и другие термины также не добавляют понимания, чем занимается компания. Именно на эти технологии сделали ставку основатели Doc+, чтобы повысить эффективность работы компании и снизить расходы. Выбор «технологического» пути не случаен — сам Руслан Зайдуллин раньше к медицине отношения не имел, зато окончил МФТИ и был старшим аналитиком The Boston Consulting Group.

Проблему с логистикой Doc+ решил созданием собственной системы автодиспетчеризации MIRA. Использование алгоритмов машинного обучения позволило достичь 95% уровня заказов, которые не приходится отменять. Руслан поясняет, что если сейчас уже можно найти парочку подходящих CRM, то три года назад ничего подходящего не было, — выход был только в самостоятельном написании.

В технологическом плане выбор эффективной последовательности пациентов для врача похож на известную «задачу коммивояжера»: надо выбрать самую эффективную последовательность посещения городов. Ситуация усложняется тем, что вызовы делятся на обычные (в течение дня) и срочные (до 2 часов). Несмотря на современные методы, включая использование нейросетей, она остается одной из самых сложных в логистике для компании любого уровня, требуя значительных вычислительных ресурсов.

Для объективной оценки качества сервиса была создана своя система учета удовлетворенности клиентов. Так постепенно Doc+ стал обрастать ИТ-системами с применением искусственного интеллекта (ИИ), которые в будущем могут стать отдельными продуктами компании.

Трудности понимания

Создание медицинской карты по международным стандартам, которую должны заполнять и свои врачи, и партнеры, позволяет иметь полный анамнез пациента, а значит, в будущем повышает качество лечения. Для компании введение карт дало возможность создать новые сервисы на базе ИИ, которые заменяют врачей в рутинных задачах.

Проверка корректности заполнения медицинских карт и поставленных диагнозов — трудоемкое занятие. Сейчас врачи Doc+ по сложной системе из 20 критериев проверяют качество оказания консультации. Это долго (иногда неделя) и дорого (имеющиеся ресурсы позволяют проверять 20% случаев). Для решения этой задачи сейчас разрабатывается автоматическая система контроля качества медицинской помощи. Уже на стадии пилота она с вероятностью 90% предсказывает, какую оценку поставила бы комиссия. Ее начали продавать в несколько коммерческих клиник, и в будущем она сможет онлайн подсказывать врачу, если он даст ошибочную рекомендацию.

Чтобы система «прочитала» карту, ей надо распознать смысл текста — это уже привычная задача для программистов. Потенциально Doc+ мог использовать, например, российскую технологию ABBYY Compreno, однако необходимо учитывать медицинскую специфику. Так, IBM Watson, способная распознавать как изображения, так и смысл текста, смогла обыграть людей в викторину Jeopardy, но не убедила врачей в умении распознавать рак. Так что и в этом случае Doc+ пришлось разрабатывать систему самостоятельно.

Для обучения ИИ важна база данных, представленных в определенном формате. Кроме собственных карт Doc+ использовал обезличенные карты пациентов партнеров, записи с медицинских форумов и т. п. Сейчас, согласно технической документации компании, для обучения ИИ доступно уже более 1 млн медицинских записей.

Анализ медицинских записей позволил создать «Анамнез-бота», который проводит онлайн-консультации пациентов. Ставить диагноз удаленно запрещает текущий вариант закона о телемедицине, но по крайней мере клиент может понять, насколько срочно ему надо обратиться к врачу. Для врача чат-бот может на 60% сократить время заполнения медкарты — пациент все расскажет, отвечая на вопросы в чате.

Вышеперечисленные системы по мере развития смогут стать отдельными источниками дохода Doc+, они помогут врачам принимать решение при постановке диагноза и подскажут пациентам вероятный диагноз (при появлении соответствующей законодательной базы).

Обойти Google

При получении инвестиций в начале 2017 года Doc+ развивался в русле исходной идеи вызова врача на дом. Но получение раунда финансирования в $5 млн, а также вступление в силу закона о телемедицине в начале 2018 года, позволило расширить набор сервисов. После первого визита терапевта пациент может вызвать уже специалиста по конкретному направлению, заказать лекарства (надо будет забрать в аптеке), записаться на проведение исследований, недоступных на дому. Партнерам предлагается сервис по анализу медицинских карт, выпущен чат-бот, который помогает собирать анамнез пациента, а в дальнейшем может помочь врачу поставить диагноз.

«Если мы были просто вызовом врача на дом, то теперь мы мобильная клиника — место, где можно решить все вопросы со здоровьем», — объясняет Зайдуллин проделанную за это время работу. Поясняя, на что идут рекордные по меркам российского MedTech инвестиции, он отмечает, что начав три года назад исключительно с вызова врачей на дом, сейчас Doc+ позволяет получить почти любую медицинскую услугу: на дому, онлайн, в клинике, аптеке или лаборатории. Все они проходят контроль качества, а у пациента есть единая медицинская карта. «Нам всего три года, а у нас уже десятки тысяч лояльных клиентов, которые пользуются нами несколько раз в год, иногда больше 10 раз, за свои деньги. И это наше главное достижение».

По его мнению, при таком подходе хватит одной Москвы, а в других регионах достаточно действовать через партнеров. В мае 2018 года компания закрыла собственный офис в Питере, признав эксперимент с этим регионом неудачным. При этом Зайдуллин отмечает, что с уходом из Санкт-Петербурга идея офисов в других регионах не закрыта: если в каком-то городе будут активно использовать удаленные консультации, компания может завести там собственный офис для выезда врачей к пациентам.

Инвесторы согласны, что собственный офис в регионах необязателен, и спокойно относятся к негативному опыту в Северной столице.

«Doc+ всегда фокусировался на Москве и вариант попробовать бизнес-модель в Санкт-Петербурге был больше оппортунистическим. Решение уйти было осознанным и связано с желанием ускорить развитие в Москве, а также активнее развивать телемедицинское предложение, которое вообще не связано с конкретной географией», — объяснил логику ухода из Питера директор по инвестициям Baring Vostok Дмитрий Бабурин. Он добавил, что фонду «продолжает нравиться бизнес-модель, в стартапе виден потенциал, его рост еще впереди».

Руслан добавляет, что онлайн-медицина конкурирует не с визитом врача, а с Google: «От 30% до 60% клиентов гуглят диагноз, но советы в «Ответы Mail.ru» могут быть недостаточно квалифицированы». Для них как раз квалифицированное решение — это удаленная консультация, тут не важно, в каком городе офис у компании.

Потенциальные трудности

«Инвесторов может остановить плохая unit-экономика, часто наблюдаемая у подобных компаний, а также туманные перспективы «выхода». На российском рынке практически нет потенциальных покупателей для такой компании», — оценил потенциальные трудности дальнейшего развития Doc+ старший инвестиционный менеджер венчурного фонда Runa Capital Константин Виноградов.

Зайдуллин практически соглашается с ним: «С точки зрения финансов вызов врача прибыльный, если не учитывать расходы на маркетинг». Но добавляет, что к концу 2019 года запланирован полный выход на прибыльность. Отдельные сервисы, такие как телемедицина, по его прогнозу еще долго могут быть убыточны, и расходы на них будут покрываться за счет других сервисов.

Он отмечает, что год назад по рекомендации знакомых приходило 5% клиентов, через приложение Doc+ обращался каждый пятый пациент. Сейчас 50% клиентов приходят по рекомендации, а через смартфон работают уже 60%.

«На международных рынках места для такого сервиса не слишком много. Во-первых, нет культуры вызова врача на дом по любому поводу. Во-вторых, сегмент оплачивающих такой сервис самостоятельно невелик, хотя в некоторых странах (например, Испания, Италия) таких плательщиков больше», — называет еще одну трудность в дальнейшей судьбе стартапа Илья Слуцкий.

Однако инвесторов устраивает текущая стратегия. «Мы верим в перспективы медицинского рынка России и считаем, что Doc+ является ключевым игроком рынка вызова врача на дом. Doc+ продолжает показывать динамичные результаты по всем ключевым метрикам», — объяснили в компании «Яндекс» свое участие в новом раунде Doc+.

В 2016 году штат собственных врачей составлял 200 человек, сейчас вырос до 300. Полтора года назад (во время предыдущей инвестиции) визит стоил от 2000 рублей, в день поступало 400–500 заказов и к апрелю 2017 года насчитывалось 30 000 визитов к пациентам, из которых 30% приходилось на партнерские страховые компании и клиники. Сейчас стоимость визита составляет от 2900 до 3500 рублей, количество обращений «несколько сотен в день», а общее количество вызовов на дом и телемедицинских консультаций — около 200 000. В результате по итогам 2018 года ожидается выручка в 300 млн рублей.

Планы развития

Зайдуллин полагает, что стартап выйдет на окупаемость к 2019 году, а вариант с поглощением более крупной компанией не считает единственно возможным. Но он не исключает такого развития событий, а потенциальными покупателями считает как лидирующие медицинские организации России, не имеющие пока аналогичного опыта в ИТ, так и корпорации, пытающиеся нарастить свой опыт в новых для себя областях за счет покупки стартапов: и банки, и мобильные операторы, и интернет-компании приобретают медицинские стартапы или присматриваются к ним.

В технологическом плане будущее Doc+ Зайдуллин видит в сфере глобального digital health. В качестве примера он приводит стартапы Babylon Health и Ada Health — почти 100-миллионные инвестиции в них показывают, что международные инвесторы считают это направление перспективным. Он внимательно наблюдает за деятельностью Apple и других компаний, создающих устройства для удаленного мониторинга здоровья: пульсометров, глюкометров и подобных устройств. Руслан Зайдуллин считает, что со временем такие устройства удастся сделать компактными и точными, что позволит в будущем Doc+ превратиться из мобильной клиники в платформу, позволяющую круглосуточно управлять своим здоровьем 24/7 — с интеграцией в диетологию, спорт, превентивную медицину и телемониторинг.



13.08.2018

Клиники будущего: мировое здравоохранение ждут радикальные перемены

Традиционная модель здравоохранения, которая основывается на принципе «мудрый врач лечит неопытного беспомощного больного», все больше уступает сейчас место новой формуле, в которой врач создает продукт для взыскательного — и при этом образованного, квалифицированного покупателя

«Клиника будущего» — расхожий сейчас термин, которым принято описывать принципиально новую для мирового здравоохранения реальность. Глобальный бум в этой сфере основан на ряде факторов: ширятся ряды родившихся в новом тысячелетии «миллениалов», растет благосостояние граждан в странах «золотого миллиарда», в повседневную реальность всё больше проникает «интернет вещей». Все эти глобальные сдвиги заставляют трансформироваться сам формат медицины — а вместе с ней меняются и медучреждения.

Традиционная модель здравоохранения, которая основывается на принципе «мудрый врач лечит неопытного беспомощного больного», все больше уступает сейчас место новой формуле, в которой врач создает продукт для взыскательного — и при этом образованного, квалифицированного покупателя. Вот почему любая «клиника будущего» ставит в центр внимания необходимость вовлечь пациента в процесс лечения, превратить его в партнера врача, участвующего в реализации важного личного проекта — выздоровления.

Все чаще в передовых госпиталях по всему миру устанавливаются прикроватные терминалы, посредством которых больной получает доступ к электронной истории болезни — и всем сервисам, предоставляемым больницей, — не вставая с места. Действует данный принцип не только на индивидуалистическом Западе, например в больничном комплексе Хамбер Ривер в Торонто, но и в странах коллективистского Востока: взять, к примеру, цифровой госпиталь Bundang в Южной Корее. Пациенты в стационаре размещаются не на обычных больничных койках: в их распоряжении — смарт-кровати («умные» кровати), на экране которых в режиме реального времени появляются результаты анализов и отражается ход лечения.

При этом «умными» кроватями дело не ограничивается. Принципу «вовлекай и информируй» подчинены все без исключения аспекты в работе «клиники будущего». Все элементы — начиная от цвета стен, успокаивающего психику, продолжая IT-системой навигации по зданию и заканчивая видом из окна, должны настраивать пациента на позитивный лад, создавать у него впечатление, что он не в больнице — то есть на территории болезни, а скорее в первоклассной гостинице, где он — желанный и окруженный всеобщим вниманием почетный гость.

При этом, планируя пространство внутри клиники будущего, архитекторы и дизайнеры подчиняются требованиям современной медицины: например, врачебный осмотр и консультацию часто проводит сейчас не один врач, которому хватило бы и тесной комнатушки, а целый консилиум — междисциплинарная команда, которой необходимо большое и оборудованное по последнему слову техники помещение. И наоборот: при ряде заболеваний, включая, например, диабет, получает распространение практика групповых приемов у врача, когда врач делится информацией о способах профилактики заболеваний сразу с несколькими пациентами. Исследования показывают, что от таких встреч больше просветительский — а значит, и лечебный эффект — люди склонны больше запоминать информацию, когда усваивают ее в группе. К тому же групповая встреча, по подсчетам врачей из клиники Кливленда, длится в среднем около 90 минут — против обычных 15-20 при индивидуальном визите.

Цементируются все эти решения посредством «умной» IT-системы, которая позволяет не только помогать пациенту ориентироваться в здании и избавляет их от необходимости стоять в очереди и прочих «прелестей» классических медучреждений, но и оптимизирует всю работу клиники. В этом плане бывают очень зрелищные, что называется, «хайповые» решения: так, в клинике, созданной совместно Google и Uber в Сан-Франциско, пациент проходит в вестибюле через «боди-сканер», который собирает все его биометрические данные, включая рост, вес, температуру тела, скорость сердцебиения и уровень насыщения крови кислородом, и все эти данные передаются одновременно пациенту через приложение на смартфоне и врачу.

Есть и не столь эффектные, но от того не менее, если не более эффективные инструменты: так, в госпитале Bundang внедрена своя разработка — система BestCare с электронным архивом данных, системой передачи биометрических данных, «умными» системами принятия клинических решений и управления ресурсами. Всего лишь одно из корейских ноу-хау: процесс распределения лекарств. Каждому пациенту выдается браслет с радиочипом: а далее в дело вступает комплекс программных решений и оборудования, который в автоматическом режиме — без медсестер — сверяет данные браслета пациентов с предписаниями врачей и дает соответствующую команду на склад. Эта разработка не только исключает возможность ошибок под воздействием «человеческого фактора», но и повышает эффективность работы медсестер, высвобождая до двух часов рабочего времени в день.

Так выглядит глобальная «картинка» в целом, причем как на Востоке, так и на Западе: например в Китае, по данным Deloitte, уже насчитывается 79 «умных больниц», большинство из которых было построено после 2016 года. В России новые веяния тоже пробивают себе дорогу: например, внедряются электронные медкарты, причем не только в частных медучреждениях, но и в государственных клиниках.

Однако есть и другие возможные шаги. Можно начать, например, с того, чтобы вывести сферу медицинских приложений на смартфонах и потребительской медтехники из области развлечений в плоскость практически используемых врачами решений. Потенциал этих приложений огромен: по расчетам исследовательской компании IQVIA, одна только американская система здравоохранения сможет в скором времени экономить благодаря их применению $7 млрд в год. В тех же США сейчас уже более 500 медучреждений интегрированы с приложением Health Records, встроенном в операционную систему Apple, и передают свои медицинские данные обладателю айфона, которой он вправе использовать так, как считает нужным.

Есть где развернуться и в плане строения новых клиник, а также реконструкции их внутренних пространств: уже давно назрел переход от помещений советского типа с их традиционной бело-зеленой цветовой гаммой, к более дружелюбным, демократическим пространствам. Это, кстати, очень сложно сделать порой в самых модных московских частных клиниках — уж очень кусается цена квадратного метра на здания в центре.

Наконец, необходимо изменить саму философию взаимоотношений пациентов и врачей. В недавнем подробном отчете E&Y, содержащем анализ рынка коммерческой медицины в России, можно встретить следующий интересный факт: врачи отмечают, что «пациенты приходят на прием уже подготовленными, начитавшись статей о болезни в «Википедии». И в этом как раз нет ничего плохого для российской здравоохранительной системы: напротив, по данным исследования, проведенного в Орегонском университете, если пациент не вовлечен в общение с врачем, демотивирован и не понимает, чем и как он болеет, стоимость расходов на его лечение увеличивается на 8 -21%.

То есть такую «самопостановку» диагноза со стороны пациентов можно и нужно использовать для их блага, расширяя взаимодействие пациентов и врачей, в том числе, посредством телемедицины, рыночная ниша которой сейчас в России, по нашим оценкам, растет, в том числе благодаря принятому недавно закону о телемедицине, и равна сейчас примерно 1 млрд рублей (для сравнения: мировой объем рынка в этом сегменте составляет сейчас $30 млрд).

Будущее уже прокладывает себе дорогу, пусть медленно и робко. Чтобы эти темпы были быстрее, необходимо осознание тех трендов, в которых движется современная медицина — тогда будет проще и перенимать зарубежный опыт, и внедрять собственные передовые технологии и методики.


30.07.2018

Как компания из Зеленограда помогает парализованным пользоваться силой мысли

«Нейроботикс» Владимира Конышева – настоящий чемпион по диверсификации. 15 лет назад компания начинала как скромный производитель программного обеспечения для электроэнцефалографов. Занялась их продажей, распространила активность на другое оборудование, стала дистрибьютором иностранных производителей. Научилась изготавливать несложных роботов-антропоморфов. Придумала, как с помощью сигналов мозга заставить ездить инвалидные коляски и летать дроны, как сделать из этого умную забаву для школьников. Распыление – не лучший путь к большим научным достижениям. Зато демонстрация разнообразных успехов помогла компании получить проект с госфинансированием на 630 млн рублей.

На голове у меня ажурная силиконовая шапочка, перед глазами монитор, в руках – ничего. Компьютер будет ловить мое настроение и считывать мысли прямо с мозга. Поможет ему в этом нейрогарнитура – та самая шапочка с восемью датчиками и программами для обработки их сигналов. В прошлом месяце компания запустила ее в серийное производство, выполнив таким образом одну из задач финансируемой из бюджета программы «Ассистивные технологии с нейроуправлением».

Думать понятным для компьютера образом, оказывается, не так‑то просто. «Расслабьтесь, – командует Александр Зонов, главный в «Нейроботиксе» на нейрокомпьютерном направлении. Кривые на экране, отражающие электрическую активность моего мозга, постепенно и явно нехотя приобретают новую форму, колеблются, снова ее теряют. «Теперь сконцентрируйтесь на чем угодно. Нет, кулаки не сжимайте. Глаза не выпучивайте. Просто сконцентрируйтесь», –продолжает урок Зонов. Собраться оказалось легче, чем расслабиться. Но это кому как, все очень индивидуально, а интерфейс подстраивается под конкретного человека и постепенно понимает, как именно у него выражается напряжение и расслабление. После небольшой тренировки я признан готовым управлять компьютером.

На самом деле чтения мыслей не будет. «Никакой прибор не умеет этого делать, – говорит Зонов. – И вряд ли научится в ближайшие лет 200. В головном мозге около 90 млрд нейронов, мы не знаем, за что отвечает тот или иной нейрон. Но это и не нужно. Основным нашим достижением стал классификатор по распознаванию различных ментальных состояний человека (сосредоточенность, расслабление, внимание на внешних и мысленных объектах и так далее). Этот нейрокомпьютерный интерфейс позволяет нам управлять рядом внешних устройств». Для начала – рыбкой, которая плывет по экрану. Моя задача – не дать ей заплыть в пучки водорослей.

Если сконцентрироваться, рыбка поднимается на поверхность, если расслабиться – ныряет вниз. А если ни то ни другое, плывет горизонтально. На самом деле игра идет тяжело. То вроде бы получается, то нет. А если нервничаешь и злишься, рыбка вообще перестает слушаться. Легче всего обучаются средние и старшие школьники, утешает меня Зонов, и в любом случае время широкого применения системы, например, для инвалидных колясок, еще не пришло. Для этого нужно 100‑процентное распознавание команд, а «Нейроботикс», по словам Зонова, пока достиг 80–90‑процентного. Коляска, которая то слушается тебя, то вдруг едет, куда вздумается, не всякому понравится. И дело тут не в недоработках «Нейроботикса».

В ОБХОД КОДА

Об электрической активности мозга известно с середины XIX века, а любая регистрация этой активности на физическом носителе уже в некотором роде интерфейс. Термин «нейрокомпьютерный интерфейс» появился намного позже, в 1970‑х, когда начались эксперименты по управлению объектами, напрямую не связанными с испытуемым, силой мысли. Точнее, генерированием определенных мозговых ритмов, связанных с общим состоянием человека – расслаблением, сонливостью, концентрацией, стрессом и так далее. Расшифровать сигналы мозга более конкретно – задача другого масштаба.

Александр Каплан, заведующий лабораторией нейрофизиологии и нейрокомпьютерных интерфейсов Биологического факультета МГУ и один из самых известных исследователей в этой сфере, в своей статье «Нейрокомпьютерный симбиоз: движение силой мысли» так описывает лишь один из ее аспектов: «Каждый двигательный нейрон своей электрической активностью вносит определенный вклад в программирование направления движения конечности. Траектория движения в каждый момент времени определяется итоговым вектором разряда всех задействованных корковых нейронов». Чтобы преобразовать планы мозга в движение манипулятора, нужно по крайней мере «отследить достаточно большой пул нейронов».

В экспериментах на животных интерфейс демонстрировал большие успехи отчасти благодаря более широким возможностям исследователей: регистрировать сигналы мозга, связанные с конкретными движениями, гораздо удобнее, если электроды не касаются кожи, а вживлены прямо в мозг. «Получить надежные сигналы от сенсомоторнойnкоры головного мозга через внешние электроды пока невозможно», – объясняет Илья Чех, создатель механического протеза кисти.

Заметные успехи были сделаны в «состыковке» компьютера со зрительной корой. В начале 2000‑х в Португалии проводились эксперименты по вживлению электродов в зрительную кору слепых пациентов. Мозг получал через них сигналы от видеокамеры, и человек начинал видеть. Немного, лишь оттенки серого, но это не помешало проведению удивительного эксперимента, когда абсолютно слепой человек с помощью нейрокомпьютерного интерфейса сумел проехать за рулем автомобиля вокруг здания исследовательского центра. А в двигательной сфере, говорят специалисты, успехи дешифраторов мозговых сигналов и сейчас очень скромны.

Институты и научные лаборатории по всему миру занимаются темой, но бизнесом она еще не стала. «Едва ли в этой сфере наберется больше полутора десятков компаний. Явного лидера среди них нет, если не считать NeuroSky, которая все‑таки занимается совсем игрушками», – говорит Арсентий Гусев, ведущий инженер Института электронных управляющих машин им. Брука (ИНЭУМ). Институт давно пытается решить похожую задачу – наладить прямую связь бионических протезов нижних конечностей с мозгом – и даже успел получить на нее 500‑миллионный правительственный грант. Как и у «Нейроботикса», речь идет не о расшифровке сигналов конкретным мышцам, а о некоей общей схеме – активности мозга, которую можно интерпретировать как желание человека встать, пойти вперед, подняться по лестнице.

Проблемы, рассказывал Гусев Vademecum, у ИНЭУМ те же самые: необходимо добиться точности интерпретации, чтобы протезы ног не начали жить отдельной от своего обладателя жизнью. Вживление электродов немного упрощает дело, но ненадолго: через год‑два они зарастаюти перестают принимать сигнал. А более «навороченный» шлем с десятками датчиков предполагает использование только в условиях лаборатории, то есть в исследовательских, а не практических целях. То, что сделал «Нейроботикс» в нейрокомпьютернойсфере, может не поражать воображение, но это качественный продукт, резюмируют коллеги.

НАЧАТЬ С КОНЕЧНОСТЕЙ

Электроэнцефалограф и программы для него – по крайней мере исторически главная сфера деятельности «Нейроботикса». Но далеко не единственная. И уж точно не самая популярная. Создатель компании Владимир Конышев давно трудится на стыке наук. Он закончил Второй мед по специальности «биофизика» и занимался программным обеспечением для ЭЭГ, ЭКГ, МРТ. Несколько лет проработал в Японии и США, а затем вернулся в Россию создавать собственную компанию. Бизнес начинал с того, чем и раньше занимался, – с программного обеспечения для ЭЭГ производства компании МКС, офис который находился, да и сейчас находится, через стенку от «Нейроботикса». Разрабатывал софт для измерения других психофизиологических показателей, не гнушался и обычной торговлей.

547.jpg

Владимир Конышев, основатель компании «Нейроботикс»

Фото: mozgovoyshturm.ru

Сейчас компания выступает дистрибьютором оборудования для нейрофизиологических исследований немецкой Brain Products GmbH, систем для изучения поведения от Noldus Information Technology и других. Все это оборудование вместе с программным обеспечением приносит компании со штатом примерно в 40 человек основную часть выручки, говорит Зонов. Саму выручку «Нейроботикс» не раскрывает, но, если верить данным СПАРК‑Интерфакс, оборот компании в последние годы варьировался в пределах от 34 млн до 106 млн рублей.

Вскоре Конышев обратился к нейрореабилитации – восстановлению подвижности конечностей после инсульта и других повреждений с помощью все того же анализатора сигналов мозга. Схему очень примитивно можно представить себе таким образом. На руку пациента надевается экзоскелет – искусственная рука с моторчиками, на голову – датчики. Человек пытается представить себе движение руки, анализатор сигналов мозга передает информацию экзоскелету, и тот начинает двигаться, тем самым приводя в движение парализованную руку. А затем постепенно возникает эффект обратной связи. Мозг получает информацию от как будто заработавшей руки и сам учится передавать ей сигналы.

На эту разработку в прошлом году «Нейроботикс» получил грант на 15 млн рублей от Фонда Бортника (официально – Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно‑технической сфере). Сейчас, говорит Зонов, нейротренажер проходит клинические испытания в нескольких медицинских центрах. Специалисты относятся к перспективам этой системы, которую в мире пока не применяют, не без скепсиса. «Обратная связь образуется, даже если рука просто принудительно движется, без команды от мозга. Интерфейс «мозг – компьютер» здесь не очень‑то и нужен», – считает Илья Чех.

РОБОТНЫЙ ДОМ

До получения гранта от Фонда Бортника «Нейроботикс» открыл еще одно направление, сделавшее компанию по‑настоящему известной. Владимир Конышев запустил разработку антропоморфных роботов. «Он считает, что это возможный путь к технологическому бессмертию», – говорит Дмитрий Конышев, сын Владимира, тоже работающий в «Нейроботиксе», и демонстрирует в углу офиса плакат – он остался со времени участия компании в движении «Россия 2045», нацеленном, среди прочего, на создание искусственного человека, объясняет Дмитрий. На плакате несколько простых этапов достижения бессмертия. Этап первый: человек с помощью интерфейса «мозг – компьютер» управляет роботом – собственной копией; этап второй: мозг человека с системой автономного питания, находящейся внутри робота; этап третий: человеческая личность на искусственном носителе.

«Нейроботикс», впрочем, разумно расставил приоритеты и решил заняться локальной задачей. Его роботам далеко до поразительных образцов, созданных под эгидой американской DARPA, или до симпатичного Asimo от компании Honda, который не только ходит и бегает, но даже немножко научился играть в футбол. Роботы Конышева почти не умеют передвигаться, зато умеют выражать чувства. Новым направлением в «Нейроботиксе» стало распознавание и имитация эмоций. У модели под названием «Алиса Зеленоградова» в голове 19 сервоприводов, которые позволяют ей улыбаться, удивляться, грустить, хмуриться, а также менять направление взгляда и крутить головой.

2782688_original.jpg

Робот Алиса Зеленоградова

Фото: Валерий Гикавый / masterok.livejournal.com

Обучение робота ходьбе – сложнейшая задача. Имитация эмоций проще, но не менее востребована. Роботы‑сиделки, информаторы, администраторы наверняка войдут в нашу жизнь, рассуждает Дмитрий, а человеку очень тревожно, если робот на него похож, но чем‑то неуловимо отличается. Поэтому его мимика должна со временем стать абсолютно человеческой. Помимо Алисы, в гамме «Нейроботикса» есть Пушкин, Тума Урман и другие модели, а примерно за 300 тысяч рублей любой человек может заказать «эмоциональную» копию собственной головы.

В России есть и другие роботы – например, AR‑600 от «Андроидной техники», умеющий, по утверждению его изобретателя Александра Пермякова, ходить. Но по известности им не сравниться с Алисой Зеленоградовой, у которой есть страница в Facebook и «ВКонтакте», которая участвует вместе со своим создателем в съемках и посещает показы. Ни одно из направлений «Нейроботикса» не остается неосвещенным, и в этом немалая заслуга Владимира Конышева.

Его нейрокомпьютерные интерфейсы используются в школах для приобщения детей к компьютерной грамотности. Кресло и дроны, управляемые силой мысли, используются для организации соревнований. За годы работы «Нейроботикс» стал поставщиком многих госструктур – НМИЦ здоровья детей, Крымского федерального университета, РНИМУ им. Н.И. Пирогова и других.

Но главный финансовый успех пришел к компании в 2016 году. «Нейроботикс» стал руководителем упомянутого выше проекта «Ассистивные технологии с нейроуправлением», на который из бюджета в 2017–2019 годах должно быть выделено 630 млн рублей. Деньги поступают по линии Национальной технологической инициативы (НТИ), долгосрочной программы технологического развития, запущенной в 2016‑м. В программу входит около 10 направлений, одно из них – «Нейронет», в котором как раз и участвует «Нейроботикс». Ежегодно на программу выделяются средства из бюджета, рабочая группа по каждому из направлений выбирает представленные ей проекты, а затем их утверждает комиссия, возглавляемая теперь уже бывшим вице‑премьером Аркадием Дворковичем и помощником президента Андреем Белоусовым.

В рабочей группе «Нейронет» два соруководителя – Андрей Иващенко из «ХимРара» и Людмила Огородова, замгубернатора Томской области по научно‑образовательному комплексу. Входит в рабочую группу и сам Владимир Конышев, как руководитель направления «Нейромедтехника». В 2017 году предполагалось выделить на реализацию «Ассистивных технологий» 275 млн рублей из бюджета и 120 млн рублей из внебюджетных источников. В этом году соответствующие цифры – 230 млн и 115 млн рублей. «Нейроботикс» сообщил, что запланированная часть средств использована в соответствии с графиком, а внебюджетных средств «удалось привлечь даже больше плана».

Помимо запуска в производство нейрогарнитуры, уже выполнены и некоторые другие задачи программы – продемонстрировано управление инвалидной электроколяской от нейрогарнитуры, изготовлен и испытан макет нейротренажера, подготовлены технические предложения, написаны статьи, разработаны комплекты рабочей документации, испытаны макеты и так далее. Сайт НТИ обещает, что электроколяска «поможет миллионам инвалидов». Осталось научить ее ехать куда нужно и вовремя тормозить.



18.06.2018

Ничто не требует таких жертв, как профессия врача

Что толкает людей помогать другим и осознанно выбирать профессию врача? Хирург-ортопед рассказал на условиях анонимности историю своего пути, признался, что врачам часто приходится разрываться между семьей и работой, и объяснил, почему выбирая медицину, нужно понимать, что ты полностью должен посвятить себя профессии.

Хотелось помочь всем, кому плохо и больно

Доктор отмечает, что в классическом восприятии хирург-ортопед часто ассоциируется исключительно с ногами. Однако на деле «общие» хирурги занимаются исключительно брюшной областью, а вот хирурги-ортопеды занимаются костно-скелетными травмами.

«На хирургию я шел осознанно — со школы увлекался биологией и химией. Отучился шесть лет на общем отделении, затем еще пять на специализации, итого — 11 лет. У хирургов специализация самая долгая. Правда, я не жалею, работа классная».

На выбор профессии, по его словам, повлиял яркий случай, произошедший с ним и его друзьями в 15-16 лет. Гуляя с товарищами, один из них сильно повредил ногу — открытый перелом.

«Ну, знаете, кость наружу, кровь, все ребята в стороны разбежались, даже не знаю, чего боялись все в тот момент. То ли крови, то ли ответственности, — вспоминает хирург. — Я быстро принял решение, раздал всем указания, сам ни на минуту не отходил от друга, и уже буквально через 15 минут мой друг благополучно находился в медпункте с правильно наложенной шиной».

В результате, с другом все стало хорошо, а врач медпункта тогда сказала, что если бы парня привезли в больницу позже, все могло быть гораздо хуже. «После этого момента друзья могли положиться на меня, особенно мой товарищ, которому я спас ногу и не бросил в трудный момент. Я до сих пор вспоминаю те глаза, как они повлияли на меня, а точнее на мой выбор. Я смотрел в них и совершенно ничего не хотел, кроме как помочь. И если до этого случая я хоть чуть-чуть сомневался в выборе профессии, то после него я твердо решил, что буду хирургом, чтобы никогда не видеть подобного взгляда».

Дежурство – это дурдом

Хирург отмечает, что самые тяжелые периоды — это выходные дни, всевозможные праздники и гололедица. По его словам, работа медиков зависит от дежурства: либо дежуришь в травмпункте, либо в больнице. Смены длятся либо 12, либо 24 часа, «за это время мы успеваем вымотаться как собаки».

К слову, сами дежурства в травмпункте хирург-ортопед откровенно называется настоящим дурдомом, причем, не в плане организации работы – бригады как раз работают профессиональные. Бардак происходит, по мнению врача, в количестве пациентов — на полумиллионный город работают всего два серьезных травмпункта. Люди часами сидят в очередях. И проблема не в какой-то бюрократии, а в том, что вся амбулаторная система была когда-то развалена и с тех пор функционирует кое-как.

«Поэтому к нам обращается очень много так называемых нецелевых пациентов, которые могли бы спокойно пойти к семейному врачу, а затем к специалисту. Но когда ожидание растягивается на месяцы, они рвутся к нам в надежде поскорее узнать диагноз и получить лечение».

Очереди – отдельная история

«Что творится в приемной травмпункта — отдельная история. Вызовы полицейского патруля регулярны: кто-то обязательно с криком, матом и скандалом, а то и дракой, рвется на прием, — говорит хирург-ортопед. — Очень часто приходится сдерживаться изо всех сил, особенно когда знаешь закономерность: громче всех орут те, у кого реальных проблем нет».

Врач привел в пример случай, когда в больницу мужчина привез свою престарелую маму, которая пару недель назад упала и ушибла грудную клетку. В очереди в это время сидело больше десяти человек, а врачи в это время ставили пациенту гипс.

«К семейному врачу они не ходили — зачем? Не прождав и десяти минут, мужчина в момент, когда мы ставим пациенту гипс, распахивает двери операционной и начинает на всех орать. И что врачи сволочи, и что о людях не думают, и что мама умирает. В общем, чтобы не набить ему морду, я пошел за заведующим. А тот не нашел ничего лучшего, как принять скандалиста вне очереди, — говорит он. — С одной стороны, а что еще оставалось делать? С другой — мы все были как оплеванные. Но хуже всего то, что мужчина понял, что ором и хамством можно получить услугу вне очереди».

Кстати, у той «ушибленной» бабушки был «зеленый цвет», то есть ничего критичного. Она, по правилам, могла ждать в очереди до трех часов.

Простой случай превращается в тяжелый

Иногда бывает так, что случай, казавшийся на первый взгляд простым, на деле оказывается куда сложнее. Один раз, по рассказу врача, к нему на прием в травмпункт пришла бабушка — упала две недели назад, теперь болит нога. Отправил ее на рентген, а после получения снимка выяснилось, что у пенсионерки перелом бедра. «Иногда люди с переломом шейки бедра могут ходить и в инвалидное кресло усаживаются не всегда. Все зависит от самого перелома и грамотных действий врача. В тот раз нам повезло».

«Первое время особенно трудно было стоять возле операционного стола и осознавать, что именно в моих руках находится жизнь человека. Хотелось позвать своего наставника, чтобы он стоял рядом и контролировал все мои действия. Каждый раз при входе в операционную я всматриваюсь в лицо своему пациенту, лежащему на столе, и вроде бы я всё знаю до мелочей по той или иной операции, но всё равно какой-то непонятный страх присутствует в операционной всегда. Страх потерять больного, может быть даже и не по врачебной ошибке, но одно слово «потерять», звучит для меня всегда очень страшно.

Как-то я сказал наставнику о своем страхе, на что в ответ получил грозный взгляд. После этого стараюсь все свои эмоции оставлять за дверью операционной, но не скажу, что всегда получается…».

Профессия требует мужества

Хирург-ортопед подчеркивает, что врач должен быть готов к самопожертвованию. По первому зову он должен оказать помощь людям, независимо от того, день на дворе или ночь, пурга или дождь.

«Пациенты и их здоровье для меня всегда на первом месте. Эта профессия требует мужества, необходимости принятия единственно правильного решения, от которого зависит человеческая жизнь, — отмечает врач. — Пережить потерю на операционном столе может не каждый врач, некоторые мои знакомые ушли из медицины именно по этой причине».

Кроме того, по словам доктора, в настоящее время работа становится, к сожалению конвейерной, а личный подход почти стерт.

«Визуальный контакт с больными очень важен. Нужно оценить состояние, понять, что из себя больной представляет, а иногда даже отказаться от операции — часто переломы можно лечить и без этого, — говорит врач. — В идеале по отделениям должен пройти и анестезиолог, ему тоже важно оценить состояние пациента. Но так бывает не всегда. Иногда из-за нехватки времени он появляется лишь непосредственно перед операцией. Мне это не нравится».

Нагрузка колоссальная

Хирург-ортопед рассказывает, что приходя на работу, приходится сначала идти к тем, кто остался с предыдущего дежурства – десяток неоперированных. На каждого хирурга в день приходится по 3-4 операции, причем довольно долгих, в среднем по полтора часа.

Доктор подчеркивает, что почти все случаи в травмпункте — результат глупости. Многое связано с алкоголем.

«Лампочки в рот на моей практике не засовывали, зато всевозможные находки в заднем проходе — типичная вещь. И ведь отмазки… То один в душе на зубную щетку упал, то второго в секс-шопе фаллоимитатором зацепило, — вспоминает специалист. — Один раз пациент три часа сидел в приемном покое с вибратором в прямой кишке. Стеснялся. Зашел, когда терпеть уже стало невозможно — говорит: «Вытащите, а то вибрирует».

По словам медика, если работать в одну смену, получится примерно полторы тысячи евро. Но с учетом нагрузки и ответственности — это совсем немного. Поэтому многие ищут возможность подработать. Кстати, конверты от пациентов — вовсе не миф.

«Я поначалу категорически не хотел их брать, пока старший коллега не изрек простую вещь: пациенты так хотят сказать спасибо. И, отказываясь, мы их обижаем. У меня есть два правила: я никогда не беру денег перед операцией, только после окончательного выздоровления, если пациент действительно хочет выразить так благодарность. И второе — никогда в жизни не возьму денег у пенсионеров. Это табу».

Благодарность и жалобы

Врач добавляет, что капризные пациенты встречаются часто. Вот, например, как-то больному откусили ухо, причем откушенный кусок оказался съеденным. Хирург-ортопед сделал, что мог, зашил красиво и аккуратно. А пациент ворчит, мол, куска уха нет. Предложили ему в качестве компенсации отрезать симметричный кусок у второго уха – отказался.

«Но, правда, и благодарят часто. Это очень приятно, когда после операции и реабилитации пациенты приходят и говорят: «Доктор, спасибо!» Пожалуй, это самое главное в нашей работе».

Медик подчеркивать, что настоящий врач — это человек, который полностью отдаётся своей работе и своим пациентам. Поэтому перед тем, как выбирать столь важную профессию в мире, необходимо задать себе вопрос, что важнее — карьера или семья?

«Я себе этот вопрос задал, и определенного ответа не последовало. Я постоянно разрываюсь между семьей и карьерой. Хочу сказать спасибо за понимание, что моей семье не надоедают вечные ночные дежурства. Они всё это понимают, лишь при двух моих словах: «Пациенты ждут». Поэтому я хочу предупредить всех поступающих в медицинские ВУЗы: либо вы полностью отдадитесь карьере, либо будете жить как на двух стульях. Поверьте, это очень тяжело. Я люблю одинаково и свою профессию и свою семью, и выбрать так и не смогу. Таких жертв как профессия врача, не требует никто» — заключил хирург-ортопед.


11.06.2018

В Москве на медкартах появятся радиометки

В Московской городской поликлинике №46 на медицинских картах начали делать специальные радиометки (RFID). Это позволит отслеживать местонахождение карты за пределами хранилища и сократить время ее поиска.

Такие метки появились на более чем 6 тысячах медкарт. Схема их действия следующая: получив на руки документ, врач сканирует его специальным устройством, далее данные о местоположении карты отражаются в программе.

Для этого используется метод Radio Frequency IDentification – способ автоматической идентификации объектов, при котором с помощью радиосигналов считываются или записываются данные, хранящиеся в RFID-метках.

«Благодаря такому сервису подбор амбулаторной карты требует значительно меньшего времени, при этом максимально снижается риск ее потери. Несмотря на то что у большинства пациентов уже есть электронные карты, лечащий врач должен всегда иметь возможность получить информацию о заболеваниях, которыми пациент болел ранее, знать его историю болезни. По результатам реализации проекта будет принято решение о его масштабировании на все городские медицинские организации столицы», – цитирует пресс-служба мэра Москвы руководителя Департамента здравоохранения города Алексея Хрипуна.

В ДЗМ также планируют разработать сервис, благодаря которому пациенты смогут узнать причину, по которой они не могут записаться к врачу узкой специализации. Ориентировочные сроки запуска системы: конец 2018-го – начало 2019 года.

Кроме того, в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) появится регистр онкобольных. Сведения о пациентах будут вносить столичные медучреждения всех уровней.



21.05.2018

Академик Александр Коновалов – о преемственности и новаторстве в профессии и управлении

Из всех директоров Института, а теперь НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко Александр Коновалов, переживший на этом посту 13 министров здравоохранения, отстоял самую длинную вахту у штурвала флагманского отраслевого предприятия – почти 40 лет, – проведя его через смену политической и экономической формаций, сохранив во времена финансовых кризисов и грамотно воспользовавшись возможностями «тучных» лет. О надеждах и преодолениях, разочарованиях и победах на этом длинном пути президент легендарного нейрохирургического центра рассказал в эксклюзивном интервью Vademecum.

«ТОГДА ОЧЕНЬ ЖЕСТКО БОРОЛИСЬ С СЕМЕЙСТВЕННОСТЬЮ»


– Ваш отец Николай Коновалов был знаменитым советским неврологом. Почему вы не пошли по его стопам, а решили стать нейрохирургом?

– Вообще‑то вначале меня интересовала именно неврология. Это было естественно: я вырос в окружении ярких людей, неврологов, мой отец и его друзья часто собирались у нас дома, беседовали на научные темы. И конечно, эти разговоры производили на меня большое впечатление. Мой отец был неординарной личностью, с прекрасным, как сейчас бы сказали, «европейским» образованием. Он свободно говорил по‑немецки и по‑древнегречески, знал латынь, в повседневной жизни пользовался восемью языками. И ко всему прочему, у него была фантастическая память – он все запоминал, а еще фиксировал в специальной объемной картотеке, посвященной разным разделам знаний, чтобы быть уверенным, что ничего не пропадет и в нужный момент может быть использовано. Конечно, он был для меня примером. Студентом я ходил на лекции и разборы клинических случаев в Институт неврологии, и это тоже стало прекрасной школой. Я рассчитывал, что стану неврологом. Но тогда очень жестко боролись с семейственностью – родственникам можно было вместе работать на заводе, но не в научно‑исследовательском учреждении.

Поэтому я оказался в Институте нейрохирургии. Здесь тоже была очень хорошая неврологическая школа, и я начинал свою карьеру как невролог. Но общее окружение, участие в операциях, конечно, изменили направление моего интереса. С другой стороны, то, что я получил важные знания о строении мозга, его функциях и основных заболеваниях, оказалось очень ценным. Сейчас, к сожалению, нередко бывает так, что молодых людей, решивших стать нейрохирургами, интересует только хирургия. Они недостаточно хорошо знают, что такое мозг, какие симптомы возникают при его поражении, а такие знания абсолютно необходимы. Один из основоположников нашей специальности невролог Владимир Михайлович Бехтерев считал, что неврологи сами должны взять в руки скальпель и оперировать больных, потому что лишь они имеют необходимое представление об устройстве мозга и о том, что именно они оперируют. Это очень важно.

– Ваши коллеги говорят, что советские нейрохирурги всегда, даже во времена «железного занавеса», активно общались с зарубежными коллегами, ездили на международные конференции. Как тогда удавалось налаживать связи с мировым отраслевым сообществом?

– Не всегда так было. Я долго живу на этом свете, прекрасно помню войну, как она начиналась, помню и послевоенный период. Это было замкнутое государство, замкнутая страна, почти никто никуда не ездил. Когда мы в первый раз отправились за рубеж на научную конференцию, это стало огромным событием.

– А когда это было?

– Первые поездки были в конце 50‑х – начале 60‑х годов. Мне, конечно, в какой‑то степени повезло: после того как я пришел в ординатуру, в институте появилась возможность отправлять студентов на учебу в зарубежные клиники. Можно было подготовить научную программу и убедить определенные инстанции в необходимости такой стажировки. И меня, например, на три месяца отправили в Англию. Кроме того, мы стали участвовать в международных конференциях. Впечатления об этих поездках, конечно, были очень значимыми и яркими, хотя без специальной подготовки, хорошего знания языка нам там приходилось нелегко. Самое главное, что давали поездки, – новый взгляд на ту работу, которую мы проводили в наших клиниках, ведь у зарубежных коллег были другие знания, другие концепции.

– В чем состояло принципиальное отличие европейской нейрохирургии от советской?

– Нужно отдать должное – Институт нейрохирургии всегда был тем центром, где концентрировались больные с наиболее опасными заболеваниями мозга, проводилось большое количество сложных операций. К сожалению, у нас всегда были трудности с приобретением необходимой аппаратуры и применением новейших технологий. Очень многое изменилось за годы моей работы. Нейрохирургия, ее технические возможности необычайно изменились, но я помню мое первое знакомство с нейрохирургией, когда еще студентом попал в операционную: стоял в душном, затемненном помещении на специальной подставке и смотрел сверху, что происходит. Я видел спину хирурга, который освещал операционную рану укрепленной на его голове шахтерской лампочкой. Разглядеть, что происходило в глубине раны, я не мог. В операционной стоял отвратительный запах горелой плоти, вызванный коагуляцией ткани для остановки кровотечения. Я едва не потерял сознание. К счастью, это не отпугнуло меня и не убило моего интереса к нейрохирургии.

– Вас называют пионером использования микроскопа в отечественной нейрохирургии. Где вы научились этой методике?

– В 60–70‑х годах появились первые сообщения об использовании при операциях на мозге хирургических микроскопов. В то время мы стали осваивать операции на сосудах мозга – операции сложные, рискованные, которые проводить без специальной увеличительной техники было невозможно. К тому времени уже появились хорошие отечественные лупы, которые позволяли увеличивать изображение, давали хорошее освещение. Но при операциях на сосудах мозга этого было недостаточно. Нам удалось приобрести прекрасный микроскоп, который должен был подвешиваться к потолку операционной. Возникла проблема, поскольку операционные размещались в помещении бывшей церкви с очень высокими потолками. На помощь пришли наши замечательные инженеры, занимавшиеся полетами в космос. Они соорудили специальное приспособление, напоминавшее ракету, которое фиксировалось к потолку и обеспечивало необходимую мобильность микроскопа. С тех пор нам неоднократно приходилось обращаться за помощью к различным организациям и их руководителям, чтобы обеспечить лечение больных необходимыми приборами и оборудованием, и почти всегда находили понимание и необходимую поддержку.

«В МОЕ ВРЕМЯ УПРАВЛЯТЬ ИНСТИТУТОМ БЫЛО ПРОЩЕ»


– Вас назначили директором Института нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко довольно рано – вам было всего 42 года. При каких обстоятельствах это произошло?

– Это долгая история. Когда я заканчивал аспирантуру, в Институт нейрохирургии пришел новый директор – Александр Иванович Арутюнов, очень яркая личность, виртуозный хирург. Но ему было невероятно сложно, потому что он приехал в Москву из киевского НИИ нейрохирургии. А здесь уже были свои традиции, свой коллектив маститых специалистов, где ему нужно было организовать все заново. Поэтому Александр Иванович сделал то, что, наверное, сделал бы на его месте любой другой руководитель, – сразу стал ориентироваться на молодых сотрудников. И мне повезло, потому что пришлось принимать самое активное участие в реорганизации работы института. Будучи еще кандидатом наук, я стал заместителем директора. Это была напряженная, но очень нужная школа. Мне пришлось вникнуть во все системные проблемы нейрохирургии и серьезно разбираться в них. Я благодарен Александру Ивановичу за его выбор и поддержку, которые определили мою дальнейшую судьбу. В 1975 году Александр Иванович, болевший много лет, скончался, а я автоматически стал директором и возглавлял институт без малого 40 лет. Это был очень непростой период экономических реорганизаций в стране. К счастью, даже в эти смутные времена нам удавалось находить людей, которые понимали, что медицину нужно развивать, и помогали нам.

– В конце 90‑х, как раз после дефолта и во время экономического кризиса, Институт нейрохирургии переехал в новый 13‑этажный корпус. Как удалось найти инвестиции на строительство и оборудование?

– Строительство этого здания было длительной и кошмарной историей. Институту этот корпус был жизненно необходим. Первое помещение, которое получил институт в 30‑е годы, на 300 коек, располагалось в пансионе для детей обедневших дворян и было абсолютно не приспособлено под задачи медицинского учреждения. Во время войны в здании, где обучались и проживали всего 100 мальчиков, разместили госпиталь для тысячи раненых с поражением нервной системы. К зданию были проведены специальные трамвайные пути от Белорусского вокзала, и больных с повреждением головы, спинальными травмами прямо от госпитальных поездов привозили в институт для операции. Потом война закончилась, а институт остался здесь. Но опять же, разместить на имеющихся площадях большой коллектив, все необходимые лаборатории было сверхсложной задачей, которая, конечно, решалась, но очень долго и трудно. Принципиальным выходом могло стать только строительство нового хирургического корпуса. Нам удалось при поддержке Академии медицинских наук и правительства найти возможность финансирования строительства, заключить договор с зарубежными компаниями, которые имели опыт создания таких комплексов, получить необходимые кредиты. За поддержкой постоянно приходилось обращаться к людям, облеченным властью, к таким, в частности, как Михаил Горбачев, а до него Юрий Андропов, и многим другим. К счастью, почти всегда удавалось получить понимание и поддержку. Результат – новое здание со сложнейшим оборудованием, необходимым для успешного развития нейрохирургии.

– Говорят, достроить и оснастить новый корпус помогла и ваша дружба с мэром Москвы Юрием Лужковым.

– Помощь от Лужкова действительно была, и немалая, но когда мы уже построили здание. Правда, здесь не обошлось без сложностей, ведь он руководил городом, а мы – федеральное учреждение. И при всей могущественности Юрия Михайловича, благоволении к институту, он не всегда мог решить наши проблемы. Иногда он давал распоряжения, но их тяжело было выполнить, потому что финансировать их могла только городская казна, к которой мы отношения не имели. Но, тем не менее, мы бесконечно благодарны Юрию Михайловичу за помощь и эмоциональную поддержку, за то, что он действительно был с нами, разделяя наши проблемы и тяготы.

– Институт нейрохирургии – не только громадное хозяйство, но и многочисленный коллектив. Как получалось им управлять?

– Основной принцип – никакой назидательности. Я лишь своим примером, умением оперировать и лечить подсказывал коллегам, каким путем нужно идти. Мне кажется, это действительно самая эффективная стратегия, и она сработала. Сейчас я вижу, что мои ученики делают многое на порядок лучше того, что делал я, они ищут новые решения. А командовать ни в коем случае нельзя – это бессмысленно. Если человек не хочет работать, его не заставишь. За 40 лет моего управления институтом, а это действительно большой период, у нас сложился очень сплоченный коллектив увлеченных людей, причем это не только сотрудники института, но и обучающиеся у нас стажеры и студенты. Я смотрю, с каким вниманием, не шелохнувшись, они слушают лекции о современной нейрохирургии, ее возможностях и проблемах. Мне кажется, в мое время управлять институтом было проще. Сейчас мое место на посту директора занял Александр Александрович Потапов, и он решает совершенно другие задачи, с которыми, я считаю, он прекрасно справляется. Это и взаимодействие с Минздравом, и добывание необходимых средств, и привлечение грантов, которые сейчас являются важным источником дополнительного финансирования. Это бесконечная бюрократическая работа, очень непростая, требующая напряжения и внимания.

– Разве передача института Минздраву не была вашей инициативой?

– Надо понимать, что и как тогда случилось. Раньше была Академия медицинских наук – мощная организация, к которой мы относились. Она была создана в 1946 году. Николай Нилович Бурденко был одним из организаторов академии, а Институт нейрохирургии – одним из первых учреждений, вошедших в ее состав. А потом произошло объединение академий, было создано ФАНО. Я не могу сказать ничего плохого об этой организации, но ее задачи – обеспечение подведомственных учреждений необходимой аппаратурой и создание условий для научной работы – далеки от медицинских проблем, которые в первую очередь должен решать институт. Поэтому нам показалось логичным, что мы должны принадлежать Минздраву. Правда, этот переход породил новые проблемы, связанные с бесконечной отчетностью и сложностями в получении необходимого финансирования на лечение больных и проведение научных исследований. Административные задачи в РАМН решались легче.

– Почему в 2014 году вы решили оставить директорский пост?

– Во‑первых, появился закон – после 65 лет руководитель учреждения должен уходить с поста директора. А мне в то время было уже 80. Во‑вторых, я сам решил, что бесконечно мое руководство продолжаться не может, появились новые условия, новые задачи. Александр Александрович Потапов долгие годы был моим заместителем, отлично разбирался во всех нюансах жизни института. И я считаю, что он сегодня на своем месте и прекрасно знает, что делать.

– Вы консультируете Александра Александровича по каким‑то управленческим вопросам?

– Нет‑нет. Я убежден, что директор должен сам решать, как ему действовать и на кого ориентироваться. Если он посчитает нужным, то спросит у меня, но я сам никогда не буду что‑то подсказывать. Директор должен быть абсолютно самостоятелен в своих поступках.

«СЫН ВСЕГДА СТАРАЛСЯ БЫТЬ НЕЗАВИСИМЫМ»

– На ваш взгляд, российская нейрохирургия по технологиям и применяемым методам лечения не уступает мировому уровню?

– Вопрос, о какой нейрохирургии мы говорим. Если говорить о нейрохирургии в периферических учреждениях, то в них пока еще нет соответствующих условий для ее развития. Это одна сторона. Если говорить об Институте нейрохирургии и других федеральных центрах, то уровень нейрохирургии в них – на должном международном уровне. Институт нейрохирургии всегда был в привилегированном положении. По сравнению со многими зарубежными центрами у нас всегда было преимущество – мы могли в одном центре концентрировать пациентов со сложной патологией, в том числе с редкими заболеваниями, в то время как в США или Европе такие пациенты «распыляются» по разным клиникам, и, соответственно, у них нет такого опыта. И сейчас я вижу по реакции людей, которые приезжают к нам из разных стран мира на конференции, какое впечатление на них производят обилие представляемого нами материала, наши методы решения нейрохирургических задач. Думаю, что мы находимся на уровне ведущих мировых учреждений.

– Ваш сын Николай Коновалов пошел по вашим стопам. Вы повлияли на его выбор нейрохирургической специализации?

– Так получилось, что он тоже заинтересовался нейрохирургией, но ему было очень сложно, потому что все время нужно было сторониться меня, искать параллельный путь, не повторять мои шаги. Но нейрохирургия – настолько большая медицинская область, что у него была возможность идти своим путем. Церебральная и спинальная нейрохирургия – это принципиально разные разделы одной специальности. Есть очень простая статистика: 75% обращений в поликлинику связано с болями в позвоночнике, пояснице, ногах. А это, в свою очередь, связано с патологиями спинного мозга. Спинальная хирургия – тема исключительной важности, которая, к сожалению, долгое время была в загоне: считалось, что эта хирургия более примитивная, чем церебральная. Что совершенно не так. Сейчас этот раздел нейрохирургии быстро и успешно развивается. Поэтому Николай Александрович, начав заниматься спинальной хирургией, шел не за мной, а параллельно со мной. Он всегда старался быть независимым, и мое присутствие не сказалось на его профессиональной деятельности. Так же, как и я в свое время должен был уйти в сторону от своего отца, он тоже должен был дистанцироваться. Но ему гораздо сложнее, потому что в стенах одного со мной учреждения ему было труднее найти свою собственную дорогу.

– Что вы считаете своей самой большой неудачей, а что – главным достижением в профессии?

– У меня не получилось очень многое. Накоплен огромный опыт, тысячи уникальных операций – хотелось бы все это обобщить и написать ряд монографий, что в свое время так и не удалось сделать. А сейчас на это уже не хватает энергии. Вот это я и считаю своим самым большим упущением. Что касается достижений, то я начинал свою хирургию, наверное, с самого интересного раздела – сосудистой хирургии и лечения аневризм. Тогда это была действительно драматическая хирургия – очень сложная, рискованная. Эта школа оказалась важной. Когда знаешь, как обращаться с сосудами, все остальное уже намного проще. Потом я стал заниматься лечением опухолей наиболее трудной и опасной локализации. Когда я только пришел в институт, опухоли, располагавшиеся в третьем желудочке мозга, считались неоперабельными. Случилось так, что у одной из моих знакомых – молодой красивой женщины – обнаружили такую опухоль. Она вскоре погибла – нейрохирургия была бессильна. Это в определенной степени стало причиной моего многолетнего интереса к этой проблеме. В результате в институте был накоплен самый большой в мире опыт лечения опухолей третьего желудочка и других срединных структур мозга.


07.05.2018

Пациенты предпочитают врача без компьютера

Уберите компьютер из врачебного кабинета, и пациенты будут воспринимать врача как более сострадательного и профессионального специалиста, умеющего разговаривать с пациентами. Именно так звучат выводы исследования, которое провели ученые из Онкологического центра им. М. Д. Андерсона в Техасском университете (США). Результаты исследования опубликованы в JAMA Oncology.

Это рандомизированное клиническое исследование проводилось с целью оценки того, как пациенты воспринимают врачей, которые используют компьютеры в смотровом кабинете. Пациентам показывали две стандартизованные видеозаписи врачей — в одной врач при приеме пациента использует компьютер, в другой врач общается с посетителем, делая заметки в блокноте. В первом случае доктор использует стационарный компьютер для доступа к информации и ввода записей, сведя к минимуму любые нарушения зрительного контакта с пациентом. Обе видеозаписи показывают идентичный сценарий приема пациента.

В исследовании приняли участие 120 человек, смотревшие оба видео, после чего заполняли предложенный им опросник, в котором надо было поставить отметки врачу за сострадание, коммуникационные навыки и профессионализм, а также в целом оценить врачей и выявить свои предпочтения. Большинство пациентов (71%) предпочли врача без компьютера и поставили этому врачу лучшую оценку по всем трем параметрам.

Почему так? По мнению исследователей, возможным объяснением является то, что пациенты больше ценят неразделенное внимание и воспринимают врачей, которые используют компьютер в смотровой, как более рассеянных и невнимательных.

И что может сделать врач, который обязан использовать электронную медицинскую карту пациента? Исследователи полагают, что решением может стать правильное использование компьютера и соответствующее обучение врачей, которое может улучшить восприятие пациентов.

Предыдущее пилотное исследование также показало, что соответствующее обучение врачей помогает сделать рабочую среду более дружелюбной для пациента. Для этого смотровой кабинет необходимо сделать более удобным для разговора, и не позволять компьютеру стать причиной для отвлечения врача от пациента. Врачу необходимо ориентировать свое тело по направлению к пациенту, иметь с ним зрительный контакт и минимизировать отвлекающие фактор при общении с пациентом. А также полезно позволить пришедшему на прием человеку видеть экран компьютера и объяснять ему, что врач делает.



22.04.2018

Открылась первая в России цифровая лаборатория для диагностики рака

В первой российской цифровой лаборатории по диагностике рака собран весь цвет технологий: большие данные, информационные системы, а в будущем она поможет еще и искусственному интеллекту бороться с болезнью

Компания UNIM открыла лабораторию по диагностике и выявлению онкологий, главная особенность которой — применение собственной облачной платформы для работы из любой точки мира с сканами тканей, сделанных в высоком разрешении.

Использование облачной платформы Digital Pathology, позволяет проводить консилиумы с врачами, находящимися в любой точке мира. Появляется возможность работы с лучшими врачами, специализирующимися на данном виде опухоли, а в результате случаях резко снижается риск постановки неверного диагноза. Сейчас к платформе подключено 1400 человек.

Лаборатория UNIM располагается в Технопарке инновационного центра «Сколково» (компания является резидентом этой организации). Она занимает площадь в 200 квадратных метров и располагает современным оборудованием для анализа результатов биопсии, полученных от пациентов 25 российских медучреждений.

В компании отмечают применение Лабораторной информационной системы (ЛИС), с помощью которой отслеживается движение материала и работа специалистов на каждом этапе. Это позволяет исключить случайные ошибки и контролировать время работы над образцами.

Как сообщил Forbes основатель и генеральный директор компании Алексей Ремез, каталожная стоимость оборудования составляет $1 млн. Он отметил, что подобной функциональностью обладают еще только две лаборатории в мире: в США и Нидерландах.

На будущее

Фирменная платформа Digital Pathology позволяет врачам консультироваться через Интернет, обсуждая оцифрованные гистологические препараты, результаты компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Размер одного снимка составляет около 3 Гбайт, но несмотря на большой объем файла, манипуляции с изображением происходят примерно с такой же легкостью, как с изображением под микроскопом — это было продемонстрировано корреспонденту Forbes.Сканированные в стандартных условиях гистологические срезы с приложенными в оцифрованном виде историями болезни пациентов могут использоваться в качестве базы данных для обучения ИИ, который впоследствии поможет искать врачам онкологию на сканах тканей и определять ее тип. Ремез отмечает, что сейчас одна из самых больших проблем обучения ИИ в медицинской сфере — малое количество материалов, оцифрованных в стандартных условиях, что важно для полноценного обучения нейросетей.

Учитывая опыт UNIM, вице-премьер правительства РФ Аркадий Дворкович поручил создать рабочую группу для рассмотрения вопроса о создании единой цифровой системы диагностики онкологических заболеваний. Результатом должно стать повышение качества анализов, сокращение периода диагностики по ним и повышение прозрачности процесса.


13.04.2018

Уровень глюкозы в крови можно будет измерить с помощью пластыря

Ученые из Великобритании разработали пластырь, с помощью которого можно без уколов измерить уровень глюкозы в крови человека. Работоспособность специального датчика, встроенного в изделие уже проверили на людях.

Обычно страдающие от сахарного диабета пациенты пользуются глюкометрами, которые забирают каплю крови из пальца. Такие измерения проводить неудобно и болезненно. Ученые давно ищут альтернативные способы измерять уровень глюкозы, сообщает «Мир 24».

Пластырь, который разработала группа исследователей из Университета Бат, измеряет сахар в тканевой жидкости человека. Для этого датчик располагается между клетками волосяных фолликул. Благодаря этому кожу можно не прокалывать. Всего в изделии четыре чипа.

Первые испытания провели на свиньях, затем поставили опыты на людях. Пластырь способен в течение шести часов беспрерывно контролировать уровень сахара в крови. Специалисты планируют увеличить время его действия.

Ранее сообщалось, что российские ученые создали клетки, способные вырабатывать инсулин и бороться с сахарным диабетом. Они могут полностью избавить пациентов с диабетом второго типа от необходимости вводить себе инсулин в виде инъекций.



09.04.2018

Работу больниц оценят по их сайтам и доброжелательности персонала

Работу больниц в России будут оценивать по их сайтам, лёгкости записи к врачу и доброжелательности медперсонала. Минздрав подготовил проект новых общих критериев независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями.

Министерство предлагает оценивать комфортность и удобство по таким критериям, как открытость и доступность информации о медорганизации. Это что касается сайта, того, насколько он информативен. Следом идет вместе с доступностью записи к врачам в поликлинике еще и то, долго ли приходится ждать приема, насколько чисто в медучреждении, есть ли где посидеть, а в стационаре — есть ли необходимые лекарства и хорошо ли там кормят. Среди критериев также доброжелательность и вежливость медперсонала, удовлетворенность условиями оказания услуг (в том числе подсчитывается количество пациентов, готовых порекомендовать это медучреждение своим знакомым). В обновленные критерии отдельным разделом включена и оценка комфортности посещения медучреждений людьми с ограниченными возможностями. Оценивать работу врачей и медучреждений начали с 2014 года. Как сообщает минздрав, сегодня такой независимой оценкой охвачено 100 процентов медучреждений, оказывающих услуги в рамках ОМС. Но пока оценка проводится по довольно сложным формулам. Предполагается сделать ее общей для всех типов медучреждений и более понятной. Добиваться этого будут с помощью балльной системы. За каждый критерий — определенное число баллов.

Например, максимальное количество баллов за вежливость и доброжелательность работников регистратуры или приемного отделения — 40, а за информативность сайта — 30. Как пояснил «РГ» руководитель общественной организации «Лига защиты пациентов» Александр Северский, к сожалению, сейчас о проведении независимой оценки знают в основном чиновники. «Независимую оценку проводит общественный совет, сформированный в каждом регионе местным минздравом, — рассказывает Северский. — Проводится она не реже одного раза в год». 40 баллов за вежливость и доброжелательность работников регистратуры или приемного отделения и 30 баллов за информативность сайта — максимальные оценки медикам от пациентов.

Принимать в ней участие могут и пациенты. На сайтах больниц и поликлиник должен быть отдельный раздел «Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями». Но, если честно, многие ли из нас, пациентов, об этом знают или когда-то заходили в раздел независимой оценки и нажимали кнопку «участвовать»? А есть ли те, кому предлагали заполнить анкету после посещения поликлиники или выписки из стационара? Эксперты признают, что информированность пациентов о том, что они могут оставить свой отзыв о работе медучреждения, крайне низкая. И все потому, как считает директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович, что медучреждения сами не заинтересованы в том, чтобы их оценивали. «Во всем мире существует такое понятие, как пациентоориентированное поведение врачей, — поясняет Попович. — У нас пока не понятно, под что заточена эта независимая оценка. Минздрав хочет держать на контроле главных врачей, получить максимальную информацию о больницах и поликлиниках? Или все это делается для того, чтобы качество оказания медицинских услуг менялось в лучшую сторону?»

Система здравоохранения консервативна, но, как отмечает Александр Северский, за последние годы много что удалось изменить в лучшую сторону. Например, убрать так называемые приписки, то есть услуги, которые пациентам реально не оказывались, но за какие государство платило. «Например, в регионе в 2013 году было оказано 700 миллионов услуг, а в 2014-м, после перехода на подушевое финансирование медучреждений, когда деньги перечисляются за каждого конкретного пациента, уже 400 миллионов. Получается, что 300 миллионов услуг были просто приписаны», — уточняет Северский. Серьезным шагом навстречу пациентам, напоминает Лариса Попович, стала и возможность выбрать поликлинику для прикрепления. Сделать это может каждый пациент раз в год. Прикрепиться можно к любому медучреждению на территории России при наличии национального паспорта и полиса. Понятно, что из Магадана в Москву на прием к участковому не наездишься, но в городе проживания теперь реально выбрать лучшее место для лечения. Нахамили в одной поликлинике, пошел прикрепился к соседней. Кстати, эта система подстегивает и главврачей работать лучше, ведь вместе с пациентом уходят и деньги из бюджета.
Перед тем как поменять клинику, очень удобно ознакомиться с уже существующими рейтингами медучреждений. Найти их можно по ссылке: http://bus.gov.ru/pub/info-card/137592?activeTab=3&organizationGroup=542.

Понятно, что любая оценка субъективна, и даже если по вежливости поликлиника набрала максимальное количество баллов, не факт, что каждый раз там будут мило улыбаться и принимать с распростертыми объятиями. Многое зависит от конкретного медработника. У врача или медсестры банально может быть плохое настроение. Но, как констатируют эксперты, чем больше общедоступных оценок, тем эффективнее будет работать медицина. Пациенты все равно начнут активно пользоваться рейтингами и будут выбирать те медучреждения, которые занимают высшие места. Кстати, с 1 апреля по 31 декабря 2018 года выразить свое мнение о работе медицинской организации можно будет через личный кабинет пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных и муниципальных услуг.


Минздрав рассмотрит законопроект о контроле за работой врача

В ближайшее время Минздрав планирует рассмотреть проект закона, позволяющего медицинскому сообществу осуществлять контроль за качеством выполнения врачами своих функций. Об этом сказала министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова 30 марта в докладе на расширенном заседании коллегии Минздрава России «Об итогах работы министерства в 2017 году и задачах на 2018 год».

«Закон позволит нам получать первые сигналы, если доктор недостаточно профессионально выполняет свои функции. Это будет не сразу жесткое наказание, а внеочередная аккредитация и решение вопроса о допуске к профессиональной деятельности. И если нужно – бесплатное повышение квалификации, а потом возврат к профессиональной деятельности», – сказала министр.

По словам Вероники Скворцовой, такой подход позволит повысить ответственность каждого члена медицинского сообщество за общее дело: «Мы будем сами находить и, если нужно, выбраковывать или довоспитывать членов сообщества. Вот тогда у нас будет все в порядке».



27.03.2018

В МНИОИ им. П.А. Герцена провели операцию наивысшей категории сложности по удалению опухоли мозга

Сложнейшая операция по удалению злокачественной опухоли головного мозга проведена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии».

У 66-летнего пациента, страдавшего двумя злокачественными опухолями, одна дала метастаз в головной мозг. Операция по удалению метастаза (метастатического очага левой гемисферы мозжечка) проводилась под микроскопом и с использованием микрохирургической техники и инструментария. Сложность заключалась в том, что опухоль трудно было распознать среди здоровых тканей, поэтому пациенту был введен российский контрастный флуоресцентный препарат. Он позволяет хирургу в ходе операции четко видеть границы образования и радикально его удалить, при этом препарат не накапливается в здоровых тканях мозга.

Операцию по удалению метастаза в голове осуществил заведующий отделением нейроонкологии Антон Зайцев. Проведенная операция относится к пятой, наивысшей, категории сложности. Как отметил хирург, в Великобритании, например, практически никогда не оперируются метастазы в головной мозг, так как это экономически нецелесообразно, страховые компании не оплачивают лечение на поздних стадиях рака, да еще с метастазами.

«За подобных сложных пациентов во многих зарубежных странах клиники просто не берутся, – подтвердила Medvestnik.ru руководитель пресс-службы МНИОИ имени П.А. Герцена Маргарита Попова. – И даже не по экономическим причинам, а просто потому, что они считаются безнадежными. В нашем институте есть методы, способные помочь таким пациентам, причем независимо от их пола, возраста и социальных характеристик. У нас делаются операции любой сложности, даже если они продлевают человеку жизнь лишь на год – два. Причем пациенты за такую помощь не платят, она финансируется по программам ОМС и ВМП».


Записки травматолога: «Первый свой вывих я вправлял через «Гугл»

Специальный проект «Бремя молодых» — откровения молодых специалистов о первых шагах в медицине. Это реальные люди и их истории.

Эрвин Кузьмин, 27 лет, врач-травматолог.

Мысль стать врачом пришла мне в голову в классе восьмом. Мы с друзьями гуляли на улице, и один чувачок, упав на арматуру, повредил плечо. А у меня ремешок был тряпочный, и в сериале «скорая помощь» я видел, как делать перевязки. Перевязал. Потом приехала «скорая», его забрали, а я подумал: «Вот это круто. Там драйв, экшн, кровь. Надо туда!»

В нашей семье врачей нет, с медициной я был знаком опосредованно: сам лежал в больнице, родственников навещал. Учился в химико-биологическом классе, после 9-го пошел в медицинский лицей при СГМУ им. Разумовского. В 2007-м поступил в медуниверситет. Родители хотели, чтобы я поступил на факультет стоматологии, но мне не хотелось заглядывать в чужой рот. Выбрал «лечебное дело». Первые три курса были скучные: химия, биология, физика. К медицине приближала разве что анатомия. Меня сразу интересовала только хирургическая практика. На 1-м курсе устроился санитаром в НИИ кардиологии. Выносил «утки», мыл полы, менял памперсы. Потом надоело, ушел. На 4-м курсе снова вернулся санитарить в кардиологию и ходил на дежурства в хирургическое отделение 6-й горбольницы.  На 5-м курсе, когда началась травматология, пошел в «травму» и понял, что это мое. Мне нравится биомеханика человеческого тела, аналогии с конструктором. Собирать заново кости, вправлять вывихи, лечить переломы – это очень увлекательно.

На своем первом серьезном дежурстве удивлялся всему происходящему, показалось, в институте нас не тому учили. Например, когда хлыщет фонтан крови, никого не нужно «неторопливо» бинтовать, как написано в учебнике. И никто не рад, если ты долго, но красиво пишешь истории болезни. Почерк быстро регрессировал. Единственное, к чему было трудно привыкнуть – к смерти. Одно дело видеть это в кино, другое – когда человек умирает на твоих глазах. Но смог выработать в себе способность эмоционально не включаться в переживания больного. Начал сосредотачиваться только на его болезни.
В 2013-м году поступил в ординатуру по травматологии в НИИ травматологии и ортопедии. Ходил на сложные высокотехнологичные операции, много чему научился. Но в основном операции были плановые, и я пошел дежурить опять в 6-ю горбольницу. Это многопрофильный стационар с круглосуточной экстренной помощью при тяжелых сочетанных травмах: ДТП, падение с высоты, поножовщина. Здесь никогда не бывает скучно. Помню, пришел на первое дежурство, но, как назло, ни одного пациента не поступило. Доктор сказал, чтобы я ходил к нему всегда. На второй раз он уже пожалел об этом: за ночь поступило 15 человек, и он сказал, чтобы я больше не приходил. Но я вернулся уже в качестве дежурного врача.

Пришел и понял, что ничего не знаю. Работать в плановой операционной крупного ортопедического института и экстренном отделении простой городской больницы – небо и земля. Был март, ночь, гололед, аварии, открытые переломы и я один. Нервничал невероятно. Свой первый вывих вообще вправлял через «гугл». Теоретически я знал, как это, но так волновался, что несколько раз пересмотрел видео. Вправил все удачно. Теперь могу делать это с закрытыми глазами. Плюсы работы в институте: я видел осложнения неудачных операций, то, как делать не надо. Главным образом, там переделывали последствия врачебных ошибок. Еще научился спокойствию. На тебя орали за любую мелочь, и в итоге не осталось ничего, что может вывести из равновесия. Из минусов – не давали оперировать молодежи. У них свой костяк успешных хирургов, а мы стояли «на крючках» и тянули бумажную волокиту. Поэтому, когда я столкнулся нос к носу с дежурством в экстренной операционной, было дико страшно. Но выручили старшие коллеги, заведующий, которые показывали, как надо. Я два раза посмотрю, на третий – сам сделаю. Сейчас уже у меня свой послужной список пациентов, которые могут похвалиться результатом лечения.

В травматологии смерть – редкость. Но я на всю жизнь запомнил два случая. Один раз мужчина, который поправлял антенну на даче, упал и сломал таранную кость и лодыжку. Умер от ТЭЛА, несмотря на все старания реаниматологов. До сих пор даже точное время смерти помню.

Другой – бабушка 80 лет. Упала, выходя из маршрутки. Тоже лодыжка, тоже ТЭЛА. Горько и обидно. Операции были проведены успешно. Но, к сожалению, от тромбоэмболии никто не застрахован. Ампутация конечностей тоже дело горькое. Особенно говорить об этом пациенту, который в тот момент находился без сознания.

«Вы понимаете, чтобы спасти вам жизнь, нам пришлось пойти на крайние меры…» Шок, слезы, период адаптации. Радует, что пациенты понимают обстоятельства оперативного вмешательства, и потом благодарят за то, что мы боролись до последнего, но не все в нашей власти. Молодость в медицине не порок. Хотя, бывает, пациенты спрашивают: почему не в армии? И думают, что сюда молодые попадают по блату. Но какой блат в больнице?

Старшие коллеги, профессора иногда с осуждением смотрят на наличие татуировок. Не очень любят, когда ходишь в разноцветных пижамах, колпаках, в операционной играет музыка. Но и мы будем старшим поколением. И тоже будем нудеть. Я уже сейчас могу начать: боюсь, что не останется нормальных врачей. Как-то единично можно встретить людей, которым это действительно нужно. Раньше, например, сколько ходило студентов дежурить и сколько сейчас? Такое ощущение, что большинство ходит в институт, чтобы фотографироваться в белых халатах. Ведут прямые эфиры с пары. Что это и зачем? Учеба упростилась настолько, что вместо ситуационных задач появились тесты. Можно гориллу за компьютер посадить, и она, в конце концов, тоже выдаст правильный ответ.
Ко мне ходило два студента. Когда я спросил, что такое флегмона, девочка сказала, что это доброкачественная опухоль. На вопрос: «Чем определяется группа крови?» парень ответил – антициклонами. И это 5 курс, т.е. за год до выдачи диплома. На дежурстве парень упал в обморок на первой же манипуляции. А девочка сказала, что ночью просыпаться «стремно», и она не думала, что пациентов надо принимать круглосуточно… Но я пришел в медицину не для того, чтобы ныть. Мне нравится эта профессия, нравится оперировать. Приятно, если люди скажут «спасибо», иногда даже напишут благодарность в Минздрав. Я знал, на что шел. Был и в качестве пациента, и студента-практиканта, санитара, ординатора. Знал, что придется пожертвовать 10-15 лет на репутацию, чтобы потом она работала на тебя. Это временные лишения, их можно перетерпеть. Уже сейчас многие знакомые спрашивают: ты же врач, посмотришь? Рекомендуют друзьям. Потихоньку все получается. Я считаю, осталось только расширить коллектив или ввести должность «хирурга на дому», который может приехать в больницу в любой момент. Люди в медицине всегда нужны. А сложность для молодых врачей всегда одна – нехватка свободного времени. Уже нет такого: побыл с семьей, погулял, сходил в кино. Засыпаешь дома на половине фильма. Раньше я ни одного футбольного матча не пропускал, теперь забыл, когда в последний раз смотрел. Тяжело ограничивать себя в любимых вещах. Но никто не говорил, что в медицине будет легко.



16.03.2018

Можно ли застраховать врача от пациента

Второе «дело врачей», развернувшееся у нас, вышло, кажется за границы РФ. Что и понятно: пациенты и врачи есть во всех странах, независимо от того, хорошее или плохое там здравоохранение. Пациенты всюду хотят, чтобы им дали волшебную таблетку, которая избавит от всех недугов, врачи же сделать этого нигде не могут – они не боги и способны ошибаться. Что происходит в таких случаях в ФРГ, рассказала Deutsche Welle.

Согласно законодательным нормам, в Германии врач не должен гарантировать успех лечения – он лишь обязан проводить лечение в соответствии с существующими профессиональными стандартами. О врачебной ошибке говорят, если стандарты были нарушены. Этот алгоритм нередко подразумевает самую широкую трактовку, так что доказать, что действия врача действительно были неверны, порой бывает очень трудно.

Еще сложнее установить, стало ли ухудшение состояние пациента результатом халатности врача или это произошло вне зависимости от его действий. Может быть, лечение изначально было связано с рисками для жизни и здоровья, предотвратить которые было невозможно, даже если врач все делал правильно.

В соответствии с немецким законодательством врач или клиника обязаны проинформировать пациента о том, в чем именно состоит назначаемое ему лечение, насколько оно сложно и рискованно. В памятке, которую получает пациент, подробно излагается характер терапевтического или хирургического вмешательства, степень его необходимости и срочности проведения, шансы на успех, а также возможные варианты последствий и осложнений. И врач, и пациент должны подписать этот документ.

Ставя свою подпись, пациент подтверждает, что ознакомлен с предполагаемыми рисками и согласен с действиями врача, говорит адвокат по вопросам медицинского права Андреас Плате. Неполное или неверное разъяснение – повод для обвинения во врачебной ошибке. С другой стороны, если в документе подробно перечислены все варианты неблагоприятного исхода лечения, в том числе угроза жизни или здоровью, врача сложно будет упрекнуть в неправомерном или ошибочном лечении.

Пациенты, обвинившие врача в ошибке, в основном хотят добиться материальной компенсации за допущенную халатность, неверный диагноз или ошибочно выбранную терапию. Они обращаются с жалобой в одно из обществ по защите прав потребителей или в свою кассу больничного страхования, предоставляющую бесплатную правовую поддержку. Оттуда заявление передают врачу, и он должен дать письменный ответ. Именно пациент должен доказать, что была совершена врачебная ошибка, причинившая вред его здоровью.

Если пациент счел объяснение врача неудовлетворительным, он может обратиться в Медицинскую службу больничного страхования (MDK) или арбитражную комиссию при одной из 17 земельных врачебных палат с просьбой провести врачебную экспертизу. Тогда за дело берутся независимые эксперты: профильные врачи, специалисты по судмедэкспертизе, патологоанатомы, юристы. Они обосновывают свое мнение ссылками на существующие стандарты и исследования.

Если специалисты приходят к выводу, что врач действительно допустил ошибку, комиссия принимает решение о выплате компенсации. Сумма ее может быть довольно значительной и составлять десятки, а то и сотни тысяч евро: суммируются расходы на дополнительное лечение, моральная компенсация, потеря трудоспособности, упущенные возможности.

Каждый врач заключает договор со страховой компанией о страховании профессиональной ответственности за причинение ущерба или вреда. Если врач работает в государственной или частной больнице, такая страховка является частью трудового договора и ее оплачивает работодатель. Дополнительно врач может заключить еще одну страховку и оплачивать ее из собственных средств. Владельцы частных клиник или врачебных кабинетов также оплачивает эту страховку самостоятельно.

Если арбитражная комиссия принимает решение о выплате пострадавшему пациенту компенсации, врач уведомляет об этом, свою страховую компанию и она решает все вопросы финансового урегулирования. Медицинскую экспертизу также оплачивает страховая компания.

Пациент может обратиться с заявлением и в прокуратуру. В этом случае расследование проводят органы юстиции. Их цель – установить, есть ли основания привлечь врача к уголовной ответственности. Однако в действительности пациенты крайне редко прибегают к подобным мерам, поясняет Андреас Плате.

Судебные процессы могут длиться годами и, что немаловажно, требуют немалых расходов на адвокатов и экспертные комиссии. Кроме того, даже если будет доказано,  что врач халатными действиями причинил вред пациенту, его скорее всего не приговорят к тюремному сроку и не лишат лицензии, а потребуют денежной компенсации за нанесенный ущерб.

Немецкие кассы обязательного больничного страхования (вроде нашего ОМС) также советуют своим клиентам воздержаться от подачи судебного иска. Если в отношении врача или больницы было заведено уголовное дело, объясняют эксперты больничной кассы Barmer, страховая компания ответчика вначале дожидается результатов расследования, а решение об урегулировании претензий принимает только после завершения уголовного процесса. Обращение в прокуратуру означает, что возможность получить финансовую компенсацию за причиненный врачом ущерб отодвигается на неопределенное время, порой на годы.

В большинстве случаев, когда пациенты принимали решение обжаловать действия врача в органах юстиции, речь шла о грубой врачебной ошибке. Под грубой врачебной ошибкой в Гражданском кодексе ФРГ подразумевается явное и очевидное нарушение врачом существующих правил лечения и профессиональных стандартов и невозможность объяснить его действия объективными причинами, поскольку они напрямую противоречат принципам деятельности медицинского работника.

В грубой медицинской ошибке можно, к примеру, обвинить врача, который не вел историю болезни своего пациента, специалиста, назначившего очевидно ошибочное лечение или выписавшего неверные медикаменты, хирурга, забывшего в брюшной полости пациента инородные предметы, медсестру, инфицировавшую пациента во время процедуры. Если эти действия повлекли за собой смерть пациента, врача могут обвинить в убийстве по неосторожности, а в исключительных случаях – даже в умышленном убийстве. Если суду удастся доказать, что врач совершил преступление, его могут осудить.

Наряду с тюремным заключением одним из самых жестких наказаний является лишение лицензии и запрет на профессиональную деятельность. В большинстве случаев поводом для этого становится тяжелое, нередко умышленное причинение врачом морального или физического ущерба пациенту. Решение о запрете на деятельность принимает суд, врачебная палата или дисциплинарная комиссия Ассоциации врачей больничных касс.