МГУУ


Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы

МГУУ ПМ


Московский городской
университет управления
Правительства Москвы

События


Открылась первая в России цифровая лаборатория для диагностики рака

В первой российской цифровой лаборатории по диагностике рака собран весь цвет технологий: большие данные, информационные системы, а в будущем она поможет еще и искусственному интеллекту бороться с болезнью

Компания UNIM открыла лабораторию по диагностике и выявлению онкологий, главная особенность которой — применение собственной облачной платформы для работы из любой точки мира с сканами тканей, сделанных в высоком разрешении.

Использование облачной платформы Digital Pathology, позволяет проводить консилиумы с врачами, находящимися в любой точке мира. Появляется возможность работы с лучшими врачами, специализирующимися на данном виде опухоли, а в результате случаях резко снижается риск постановки неверного диагноза. Сейчас к платформе подключено 1400 человек.

Лаборатория UNIM располагается в Технопарке инновационного центра «Сколково» (компания является резидентом этой организации). Она занимает площадь в 200 квадратных метров и располагает современным оборудованием для анализа результатов биопсии, полученных от пациентов 25 российских медучреждений.

В компании отмечают применение Лабораторной информационной системы (ЛИС), с помощью которой отслеживается движение материала и работа специалистов на каждом этапе. Это позволяет исключить случайные ошибки и контролировать время работы над образцами.

Как сообщил Forbes основатель и генеральный директор компании Алексей Ремез, каталожная стоимость оборудования составляет $1 млн. Он отметил, что подобной функциональностью обладают еще только две лаборатории в мире: в США и Нидерландах.

На будущее

Фирменная платформа Digital Pathology позволяет врачам консультироваться через Интернет, обсуждая оцифрованные гистологические препараты, результаты компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Размер одного снимка составляет около 3 Гбайт, но несмотря на большой объем файла, манипуляции с изображением происходят примерно с такой же легкостью, как с изображением под микроскопом — это было продемонстрировано корреспонденту Forbes.Сканированные в стандартных условиях гистологические срезы с приложенными в оцифрованном виде историями болезни пациентов могут использоваться в качестве базы данных для обучения ИИ, который впоследствии поможет искать врачам онкологию на сканах тканей и определять ее тип. Ремез отмечает, что сейчас одна из самых больших проблем обучения ИИ в медицинской сфере — малое количество материалов, оцифрованных в стандартных условиях, что важно для полноценного обучения нейросетей.

Учитывая опыт UNIM, вице-премьер правительства РФ Аркадий Дворкович поручил создать рабочую группу для рассмотрения вопроса о создании единой цифровой системы диагностики онкологических заболеваний. Результатом должно стать повышение качества анализов, сокращение периода диагностики по ним и повышение прозрачности процесса.


Уровень глюкозы в крови можно будет измерить с помощью пластыря

Ученые из Великобритании разработали пластырь, с помощью которого можно без уколов измерить уровень глюкозы в крови человека. Работоспособность специального датчика, встроенного в изделие уже проверили на людях.

Обычно страдающие от сахарного диабета пациенты пользуются глюкометрами, которые забирают каплю крови из пальца. Такие измерения проводить неудобно и болезненно. Ученые давно ищут альтернативные способы измерять уровень глюкозы, сообщает «Мир 24».

Пластырь, который разработала группа исследователей из Университета Бат, измеряет сахар в тканевой жидкости человека. Для этого датчик располагается между клетками волосяных фолликул. Благодаря этому кожу можно не прокалывать. Всего в изделии четыре чипа.

Первые испытания провели на свиньях, затем поставили опыты на людях. Пластырь способен в течение шести часов беспрерывно контролировать уровень сахара в крови. Специалисты планируют увеличить время его действия.

Ранее сообщалось, что российские ученые создали клетки, способные вырабатывать инсулин и бороться с сахарным диабетом. Они могут полностью избавить пациентов с диабетом второго типа от необходимости вводить себе инсулин в виде инъекций.


Работу больниц оценят по их сайтам и доброжелательности персонала

Работу больниц в России будут оценивать по их сайтам, лёгкости записи к врачу и доброжелательности медперсонала. Минздрав подготовил проект новых общих критериев независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями.

Министерство предлагает оценивать комфортность и удобство по таким критериям, как открытость и доступность информации о медорганизации. Это что касается сайта, того, насколько он информативен. Следом идет вместе с доступностью записи к врачам в поликлинике еще и то, долго ли приходится ждать приема, насколько чисто в медучреждении, есть ли где посидеть, а в стационаре — есть ли необходимые лекарства и хорошо ли там кормят. Среди критериев также доброжелательность и вежливость медперсонала, удовлетворенность условиями оказания услуг (в том числе подсчитывается количество пациентов, готовых порекомендовать это медучреждение своим знакомым). В обновленные критерии отдельным разделом включена и оценка комфортности посещения медучреждений людьми с ограниченными возможностями. Оценивать работу врачей и медучреждений начали с 2014 года. Как сообщает минздрав, сегодня такой независимой оценкой охвачено 100 процентов медучреждений, оказывающих услуги в рамках ОМС. Но пока оценка проводится по довольно сложным формулам. Предполагается сделать ее общей для всех типов медучреждений и более понятной. Добиваться этого будут с помощью балльной системы. За каждый критерий — определенное число баллов.

Например, максимальное количество баллов за вежливость и доброжелательность работников регистратуры или приемного отделения — 40, а за информативность сайта — 30. Как пояснил «РГ» руководитель общественной организации «Лига защиты пациентов» Александр Северский, к сожалению, сейчас о проведении независимой оценки знают в основном чиновники. «Независимую оценку проводит общественный совет, сформированный в каждом регионе местным минздравом, — рассказывает Северский. — Проводится она не реже одного раза в год». 40 баллов за вежливость и доброжелательность работников регистратуры или приемного отделения и 30 баллов за информативность сайта — максимальные оценки медикам от пациентов.

Принимать в ней участие могут и пациенты. На сайтах больниц и поликлиник должен быть отдельный раздел «Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями». Но, если честно, многие ли из нас, пациентов, об этом знают или когда-то заходили в раздел независимой оценки и нажимали кнопку «участвовать»? А есть ли те, кому предлагали заполнить анкету после посещения поликлиники или выписки из стационара? Эксперты признают, что информированность пациентов о том, что они могут оставить свой отзыв о работе медучреждения, крайне низкая. И все потому, как считает директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» Лариса Попович, что медучреждения сами не заинтересованы в том, чтобы их оценивали. «Во всем мире существует такое понятие, как пациентоориентированное поведение врачей, — поясняет Попович. — У нас пока не понятно, под что заточена эта независимая оценка. Минздрав хочет держать на контроле главных врачей, получить максимальную информацию о больницах и поликлиниках? Или все это делается для того, чтобы качество оказания медицинских услуг менялось в лучшую сторону?»

Система здравоохранения консервативна, но, как отмечает Александр Северский, за последние годы много что удалось изменить в лучшую сторону. Например, убрать так называемые приписки, то есть услуги, которые пациентам реально не оказывались, но за какие государство платило. «Например, в регионе в 2013 году было оказано 700 миллионов услуг, а в 2014-м, после перехода на подушевое финансирование медучреждений, когда деньги перечисляются за каждого конкретного пациента, уже 400 миллионов. Получается, что 300 миллионов услуг были просто приписаны», — уточняет Северский. Серьезным шагом навстречу пациентам, напоминает Лариса Попович, стала и возможность выбрать поликлинику для прикрепления. Сделать это может каждый пациент раз в год. Прикрепиться можно к любому медучреждению на территории России при наличии национального паспорта и полиса. Понятно, что из Магадана в Москву на прием к участковому не наездишься, но в городе проживания теперь реально выбрать лучшее место для лечения. Нахамили в одной поликлинике, пошел прикрепился к соседней. Кстати, эта система подстегивает и главврачей работать лучше, ведь вместе с пациентом уходят и деньги из бюджета.
Перед тем как поменять клинику, очень удобно ознакомиться с уже существующими рейтингами медучреждений. Найти их можно по ссылке: http://bus.gov.ru/pub/info-card/137592?activeTab=3&organizationGroup=542.

Понятно, что любая оценка субъективна, и даже если по вежливости поликлиника набрала максимальное количество баллов, не факт, что каждый раз там будут мило улыбаться и принимать с распростертыми объятиями. Многое зависит от конкретного медработника. У врача или медсестры банально может быть плохое настроение. Но, как констатируют эксперты, чем больше общедоступных оценок, тем эффективнее будет работать медицина. Пациенты все равно начнут активно пользоваться рейтингами и будут выбирать те медучреждения, которые занимают высшие места. Кстати, с 1 апреля по 31 декабря 2018 года выразить свое мнение о работе медицинской организации можно будет через личный кабинет пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных и муниципальных услуг.


Минздрав рассмотрит законопроект о контроле за работой врача

В ближайшее время Минздрав планирует рассмотреть проект закона, позволяющего медицинскому сообществу осуществлять контроль за качеством выполнения врачами своих функций. Об этом сказала министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова 30 марта в докладе на расширенном заседании коллегии Минздрава России «Об итогах работы министерства в 2017 году и задачах на 2018 год».

«Закон позволит нам получать первые сигналы, если доктор недостаточно профессионально выполняет свои функции. Это будет не сразу жесткое наказание, а внеочередная аккредитация и решение вопроса о допуске к профессиональной деятельности. И если нужно – бесплатное повышение квалификации, а потом возврат к профессиональной деятельности», – сказала министр.

По словам Вероники Скворцовой, такой подход позволит повысить ответственность каждого члена медицинского сообщество за общее дело: «Мы будем сами находить и, если нужно, выбраковывать или довоспитывать членов сообщества. Вот тогда у нас будет все в порядке».


В МНИОИ им. П.А. Герцена провели операцию наивысшей категории сложности по удалению опухоли мозга

Сложнейшая операция по удалению злокачественной опухоли головного мозга проведена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии».

У 66-летнего пациента, страдавшего двумя злокачественными опухолями, одна дала метастаз в головной мозг. Операция по удалению метастаза (метастатического очага левой гемисферы мозжечка) проводилась под микроскопом и с использованием микрохирургической техники и инструментария. Сложность заключалась в том, что опухоль трудно было распознать среди здоровых тканей, поэтому пациенту был введен российский контрастный флуоресцентный препарат. Он позволяет хирургу в ходе операции четко видеть границы образования и радикально его удалить, при этом препарат не накапливается в здоровых тканях мозга.

Операцию по удалению метастаза в голове осуществил заведующий отделением нейроонкологии Антон Зайцев. Проведенная операция относится к пятой, наивысшей, категории сложности. Как отметил хирург, в Великобритании, например, практически никогда не оперируются метастазы в головной мозг, так как это экономически нецелесообразно, страховые компании не оплачивают лечение на поздних стадиях рака, да еще с метастазами.

«За подобных сложных пациентов во многих зарубежных странах клиники просто не берутся, – подтвердила Medvestnik.ru руководитель пресс-службы МНИОИ имени П.А. Герцена Маргарита Попова. – И даже не по экономическим причинам, а просто потому, что они считаются безнадежными. В нашем институте есть методы, способные помочь таким пациентам, причем независимо от их пола, возраста и социальных характеристик. У нас делаются операции любой сложности, даже если они продлевают человеку жизнь лишь на год – два. Причем пациенты за такую помощь не платят, она финансируется по программам ОМС и ВМП».


Записки травматолога: «Первый свой вывих я вправлял через «Гугл»

Специальный проект «Бремя молодых» — откровения молодых специалистов о первых шагах в медицине. Это реальные люди и их истории.

Эрвин Кузьмин, 27 лет, врач-травматолог.

Мысль стать врачом пришла мне в голову в классе восьмом. Мы с друзьями гуляли на улице, и один чувачок, упав на арматуру, повредил плечо. А у меня ремешок был тряпочный, и в сериале «скорая помощь» я видел, как делать перевязки. Перевязал. Потом приехала «скорая», его забрали, а я подумал: «Вот это круто. Там драйв, экшн, кровь. Надо туда!»

В нашей семье врачей нет, с медициной я был знаком опосредованно: сам лежал в больнице, родственников навещал. Учился в химико-биологическом классе, после 9-го пошел в медицинский лицей при СГМУ им. Разумовского. В 2007-м поступил в медуниверситет. Родители хотели, чтобы я поступил на факультет стоматологии, но мне не хотелось заглядывать в чужой рот. Выбрал «лечебное дело». Первые три курса были скучные: химия, биология, физика. К медицине приближала разве что анатомия. Меня сразу интересовала только хирургическая практика. На 1-м курсе устроился санитаром в НИИ кардиологии. Выносил «утки», мыл полы, менял памперсы. Потом надоело, ушел. На 4-м курсе снова вернулся санитарить в кардиологию и ходил на дежурства в хирургическое отделение 6-й горбольницы.  На 5-м курсе, когда началась травматология, пошел в «травму» и понял, что это мое. Мне нравится биомеханика человеческого тела, аналогии с конструктором. Собирать заново кости, вправлять вывихи, лечить переломы – это очень увлекательно.

На своем первом серьезном дежурстве удивлялся всему происходящему, показалось, в институте нас не тому учили. Например, когда хлыщет фонтан крови, никого не нужно «неторопливо» бинтовать, как написано в учебнике. И никто не рад, если ты долго, но красиво пишешь истории болезни. Почерк быстро регрессировал. Единственное, к чему было трудно привыкнуть – к смерти. Одно дело видеть это в кино, другое – когда человек умирает на твоих глазах. Но смог выработать в себе способность эмоционально не включаться в переживания больного. Начал сосредотачиваться только на его болезни.
В 2013-м году поступил в ординатуру по травматологии в НИИ травматологии и ортопедии. Ходил на сложные высокотехнологичные операции, много чему научился. Но в основном операции были плановые, и я пошел дежурить опять в 6-ю горбольницу. Это многопрофильный стационар с круглосуточной экстренной помощью при тяжелых сочетанных травмах: ДТП, падение с высоты, поножовщина. Здесь никогда не бывает скучно. Помню, пришел на первое дежурство, но, как назло, ни одного пациента не поступило. Доктор сказал, чтобы я ходил к нему всегда. На второй раз он уже пожалел об этом: за ночь поступило 15 человек, и он сказал, чтобы я больше не приходил. Но я вернулся уже в качестве дежурного врача.

Пришел и понял, что ничего не знаю. Работать в плановой операционной крупного ортопедического института и экстренном отделении простой городской больницы – небо и земля. Был март, ночь, гололед, аварии, открытые переломы и я один. Нервничал невероятно. Свой первый вывих вообще вправлял через «гугл». Теоретически я знал, как это, но так волновался, что несколько раз пересмотрел видео. Вправил все удачно. Теперь могу делать это с закрытыми глазами. Плюсы работы в институте: я видел осложнения неудачных операций, то, как делать не надо. Главным образом, там переделывали последствия врачебных ошибок. Еще научился спокойствию. На тебя орали за любую мелочь, и в итоге не осталось ничего, что может вывести из равновесия. Из минусов – не давали оперировать молодежи. У них свой костяк успешных хирургов, а мы стояли «на крючках» и тянули бумажную волокиту. Поэтому, когда я столкнулся нос к носу с дежурством в экстренной операционной, было дико страшно. Но выручили старшие коллеги, заведующий, которые показывали, как надо. Я два раза посмотрю, на третий – сам сделаю. Сейчас уже у меня свой послужной список пациентов, которые могут похвалиться результатом лечения.

В травматологии смерть – редкость. Но я на всю жизнь запомнил два случая. Один раз мужчина, который поправлял антенну на даче, упал и сломал таранную кость и лодыжку. Умер от ТЭЛА, несмотря на все старания реаниматологов. До сих пор даже точное время смерти помню.

Другой – бабушка 80 лет. Упала, выходя из маршрутки. Тоже лодыжка, тоже ТЭЛА. Горько и обидно. Операции были проведены успешно. Но, к сожалению, от тромбоэмболии никто не застрахован. Ампутация конечностей тоже дело горькое. Особенно говорить об этом пациенту, который в тот момент находился без сознания.

«Вы понимаете, чтобы спасти вам жизнь, нам пришлось пойти на крайние меры…» Шок, слезы, период адаптации. Радует, что пациенты понимают обстоятельства оперативного вмешательства, и потом благодарят за то, что мы боролись до последнего, но не все в нашей власти. Молодость в медицине не порок. Хотя, бывает, пациенты спрашивают: почему не в армии? И думают, что сюда молодые попадают по блату. Но какой блат в больнице?

Старшие коллеги, профессора иногда с осуждением смотрят на наличие татуировок. Не очень любят, когда ходишь в разноцветных пижамах, колпаках, в операционной играет музыка. Но и мы будем старшим поколением. И тоже будем нудеть. Я уже сейчас могу начать: боюсь, что не останется нормальных врачей. Как-то единично можно встретить людей, которым это действительно нужно. Раньше, например, сколько ходило студентов дежурить и сколько сейчас? Такое ощущение, что большинство ходит в институт, чтобы фотографироваться в белых халатах. Ведут прямые эфиры с пары. Что это и зачем? Учеба упростилась настолько, что вместо ситуационных задач появились тесты. Можно гориллу за компьютер посадить, и она, в конце концов, тоже выдаст правильный ответ.
Ко мне ходило два студента. Когда я спросил, что такое флегмона, девочка сказала, что это доброкачественная опухоль. На вопрос: «Чем определяется группа крови?» парень ответил – антициклонами. И это 5 курс, т.е. за год до выдачи диплома. На дежурстве парень упал в обморок на первой же манипуляции. А девочка сказала, что ночью просыпаться «стремно», и она не думала, что пациентов надо принимать круглосуточно… Но я пришел в медицину не для того, чтобы ныть. Мне нравится эта профессия, нравится оперировать. Приятно, если люди скажут «спасибо», иногда даже напишут благодарность в Минздрав. Я знал, на что шел. Был и в качестве пациента, и студента-практиканта, санитара, ординатора. Знал, что придется пожертвовать 10-15 лет на репутацию, чтобы потом она работала на тебя. Это временные лишения, их можно перетерпеть. Уже сейчас многие знакомые спрашивают: ты же врач, посмотришь? Рекомендуют друзьям. Потихоньку все получается. Я считаю, осталось только расширить коллектив или ввести должность «хирурга на дому», который может приехать в больницу в любой момент. Люди в медицине всегда нужны. А сложность для молодых врачей всегда одна – нехватка свободного времени. Уже нет такого: побыл с семьей, погулял, сходил в кино. Засыпаешь дома на половине фильма. Раньше я ни одного футбольного матча не пропускал, теперь забыл, когда в последний раз смотрел. Тяжело ограничивать себя в любимых вещах. Но никто не говорил, что в медицине будет легко.


Можно ли застраховать врача от пациента

Второе «дело врачей», развернувшееся у нас, вышло, кажется за границы РФ. Что и понятно: пациенты и врачи есть во всех странах, независимо от того, хорошее или плохое там здравоохранение. Пациенты всюду хотят, чтобы им дали волшебную таблетку, которая избавит от всех недугов, врачи же сделать этого нигде не могут – они не боги и способны ошибаться. Что происходит в таких случаях в ФРГ, рассказала Deutsche Welle.

Согласно законодательным нормам, в Германии врач не должен гарантировать успех лечения – он лишь обязан проводить лечение в соответствии с существующими профессиональными стандартами. О врачебной ошибке говорят, если стандарты были нарушены. Этот алгоритм нередко подразумевает самую широкую трактовку, так что доказать, что действия врача действительно были неверны, порой бывает очень трудно.

Еще сложнее установить, стало ли ухудшение состояние пациента результатом халатности врача или это произошло вне зависимости от его действий. Может быть, лечение изначально было связано с рисками для жизни и здоровья, предотвратить которые было невозможно, даже если врач все делал правильно.

В соответствии с немецким законодательством врач или клиника обязаны проинформировать пациента о том, в чем именно состоит назначаемое ему лечение, насколько оно сложно и рискованно. В памятке, которую получает пациент, подробно излагается характер терапевтического или хирургического вмешательства, степень его необходимости и срочности проведения, шансы на успех, а также возможные варианты последствий и осложнений. И врач, и пациент должны подписать этот документ.

Ставя свою подпись, пациент подтверждает, что ознакомлен с предполагаемыми рисками и согласен с действиями врача, говорит адвокат по вопросам медицинского права Андреас Плате. Неполное или неверное разъяснение – повод для обвинения во врачебной ошибке. С другой стороны, если в документе подробно перечислены все варианты неблагоприятного исхода лечения, в том числе угроза жизни или здоровью, врача сложно будет упрекнуть в неправомерном или ошибочном лечении.

Пациенты, обвинившие врача в ошибке, в основном хотят добиться материальной компенсации за допущенную халатность, неверный диагноз или ошибочно выбранную терапию. Они обращаются с жалобой в одно из обществ по защите прав потребителей или в свою кассу больничного страхования, предоставляющую бесплатную правовую поддержку. Оттуда заявление передают врачу, и он должен дать письменный ответ. Именно пациент должен доказать, что была совершена врачебная ошибка, причинившая вред его здоровью.

Если пациент счел объяснение врача неудовлетворительным, он может обратиться в Медицинскую службу больничного страхования (MDK) или арбитражную комиссию при одной из 17 земельных врачебных палат с просьбой провести врачебную экспертизу. Тогда за дело берутся независимые эксперты: профильные врачи, специалисты по судмедэкспертизе, патологоанатомы, юристы. Они обосновывают свое мнение ссылками на существующие стандарты и исследования.

Если специалисты приходят к выводу, что врач действительно допустил ошибку, комиссия принимает решение о выплате компенсации. Сумма ее может быть довольно значительной и составлять десятки, а то и сотни тысяч евро: суммируются расходы на дополнительное лечение, моральная компенсация, потеря трудоспособности, упущенные возможности.

Каждый врач заключает договор со страховой компанией о страховании профессиональной ответственности за причинение ущерба или вреда. Если врач работает в государственной или частной больнице, такая страховка является частью трудового договора и ее оплачивает работодатель. Дополнительно врач может заключить еще одну страховку и оплачивать ее из собственных средств. Владельцы частных клиник или врачебных кабинетов также оплачивает эту страховку самостоятельно.

Если арбитражная комиссия принимает решение о выплате пострадавшему пациенту компенсации, врач уведомляет об этом, свою страховую компанию и она решает все вопросы финансового урегулирования. Медицинскую экспертизу также оплачивает страховая компания.

Пациент может обратиться с заявлением и в прокуратуру. В этом случае расследование проводят органы юстиции. Их цель – установить, есть ли основания привлечь врача к уголовной ответственности. Однако в действительности пациенты крайне редко прибегают к подобным мерам, поясняет Андреас Плате.

Судебные процессы могут длиться годами и, что немаловажно, требуют немалых расходов на адвокатов и экспертные комиссии. Кроме того, даже если будет доказано,  что врач халатными действиями причинил вред пациенту, его скорее всего не приговорят к тюремному сроку и не лишат лицензии, а потребуют денежной компенсации за нанесенный ущерб.

Немецкие кассы обязательного больничного страхования (вроде нашего ОМС) также советуют своим клиентам воздержаться от подачи судебного иска. Если в отношении врача или больницы было заведено уголовное дело, объясняют эксперты больничной кассы Barmer, страховая компания ответчика вначале дожидается результатов расследования, а решение об урегулировании претензий принимает только после завершения уголовного процесса. Обращение в прокуратуру означает, что возможность получить финансовую компенсацию за причиненный врачом ущерб отодвигается на неопределенное время, порой на годы.

В большинстве случаев, когда пациенты принимали решение обжаловать действия врача в органах юстиции, речь шла о грубой врачебной ошибке. Под грубой врачебной ошибкой в Гражданском кодексе ФРГ подразумевается явное и очевидное нарушение врачом существующих правил лечения и профессиональных стандартов и невозможность объяснить его действия объективными причинами, поскольку они напрямую противоречат принципам деятельности медицинского работника.

В грубой медицинской ошибке можно, к примеру, обвинить врача, который не вел историю болезни своего пациента, специалиста, назначившего очевидно ошибочное лечение или выписавшего неверные медикаменты, хирурга, забывшего в брюшной полости пациента инородные предметы, медсестру, инфицировавшую пациента во время процедуры. Если эти действия повлекли за собой смерть пациента, врача могут обвинить в убийстве по неосторожности, а в исключительных случаях – даже в умышленном убийстве. Если суду удастся доказать, что врач совершил преступление, его могут осудить.

Наряду с тюремным заключением одним из самых жестких наказаний является лишение лицензии и запрет на профессиональную деятельность. В большинстве случаев поводом для этого становится тяжелое, нередко умышленное причинение врачом морального или физического ущерба пациенту. Решение о запрете на деятельность принимает суд, врачебная палата или дисциплинарная комиссия Ассоциации врачей больничных касс.


ТОП-10 проблем безопасности пациентов 2018 года

Специалисты ECRI Institute опубликовали ТОП-10 проблем безопасности пациентов за 2018 год, разрабатываемый ежегодно для поддержки организаций здравоохранения по активному выявлению и реагированию на возможные угрозы для здоровья больных.

В этом году первое место в рейтинге заняли диагностические ошибки. Сообщается, что ежегодно один из 20 взрослых пациентов сталкивается с ошибкой в диагностике.

«Диагностические ошибки являются результатом когнитивных, системных или комбинации когнитивных и системных факторов», – объясняют эксперты. Диагностические ошибки с трудом поддаются измерению, поскольку часто остаются незамеченными до тех пор, пока пациент не покинет больницу. Организациям здравоохранения рекомендуется собирать данные по диагностическим ошибкам с использованием различных источников.

На втором месте в ТОП-10 названа проблема безопасности применения опиоидов.

«Это проблема безопасности пациентов из-за вероятного риска развития серьезных побочных эффектов. – Мы рекомендуем, чтобы клиницисты тщательно оценивали риск злоупотребления опиоидами для пациентов и устанавливали реалистичные ожидания относительно управления болью», – заявили специалисты ECRI Institute.

Отмечается, что опиоидная эпидемия привлекла внимание к лекарственным средствам, назначаемым в амбулаторных условиях, и запрещенным препаратам. Опиоиды назначаются в больницах и отделениях неотложной помощи для облегчения боли. В связи с этим, однако, выявлен целый комплекс проблем.

Следующие строчки рейтинга заняли:

– внутренняя координация по лечению и уходу;

– возможность обходных решений;

– включение медицинских информационных технологий в программы обеспечения безопасности пациентов;

– удовлетворение потребностей поведенческого здоровья при оказании неотложной помощи;

– готовность к различным чрезвычайным ситуациям;

– обработка, дезинфекция и стерилизация устройств;

– вовлеченность и медицинская грамотность пациентов;

– лидерство медицинского персонала в обеспечении безопасности пациентов.

Подробно рейтинг представлен на официальном сайте ECRI Institute.


Онконастороженность – это часть национальной онкостратегии

Президент России Владимир Путин в ежегодном послании Федеральному собранию 1 марта 2018 г. неслучайно предложил реализовать специальную общенациональную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями. Ежегодно более 600 тыс. граждан России диагностируют рак. Именно поэтому Минздрав объявил 2018 г. – Годом борьбы против онкологических заболеваний.

О настоящем и будущем в лечении онкологических заболеваний женской репродуктивной системы рассказывает руководитель отделения онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, заслуженный врач России, заслуженный деятель науки, лауреат государственной премии России, лауреат национальной премии «Призвание» Елена Новикова.

Вернуться к советской классике

— Елена Григорьевна, опишите общую картину состояния здоровья женской репродуктивной системы у россиянок.

— Не буду оригинальной, если скажу, что все онкологи, не только в России, но и в мире утверждают, что заболеваемость раком растет. Более того, рак становится более «изощренным и молодым».

Что касается нашей страны, надо признать, что россиянки стали более внимательно относиться к своему здоровью, стремясь стать красивыми и «ухоженными». Но, увы, в России отдалился возраст первых родов.  Женщины стали заглядывать далеко в будущее: сначала учатся, строят карьеру и только потом планируют рожать. Но, к сожалению, иногда это может и не получиться.

Сейчас в среднем первые роды у женщин происходят в 25 — 35 лет. Но следует помнить, что, родив раньше, женщина обеспечивает себе шанс на здоровье репродуктивных органов. Поэтому мы должны развернуть всю демографическую политику в государстве на установку: вернуться к советской классике первых родов и рожать в 20 – 25 лет.

— В советское время был термин «старородящая»…

— Если раньше этот термин относился к женщинам, рожавшим впервые после 26 лет, то сейчас фактически после 35. Но вот удивительный парадокс: первые роды стали позднее, а начало половой жизни — очень ранним. Мы фиксируем в среднем, подчеркиваю, в среднем начало половой жизни у девочек в 16 лет, но нередко это происходит в 14, 13 и даже в 11 лет. У нас участились случаи абортов в этом возрасте. Это очень опасно, ведь у девочек еще не функциональная гинекологическая система, легко травмируется слизистая, что приводит к заражению вирусной и бактериальной инфекцией.

Есть ли связь между ранней половой жизнью, поздними родами, абортами и раком?

— Надежд на то, что у женщины появятся какие-то симптомы и подозрения на рак, практически нет! Начальная форма рака женских репродуктивных органов протекает, как правило, бессимптомно. Поэтому ничего иного, кроме как своевременные и систематические осмотры женщин придумать пока невозможно.

Но ваш вопрос справедлив, потому что связь между упомянутыми явлениями есть, например, заражение папилломавирусом, который считается основной причиной рака шейки матки. Допустим, из 100 женщин папилломавирусом заражены 80, но из 80 раком могут заболеть 5-6. Женщины должны минимум раз в год ходить к гинекологу и проходить профилактический осмотр и обследование (мазки с шейки матки и цервикального канала, УЗИ малого таза).

Цифры и факты

Что входит в женскую репродуктивную систему и какие показатели заболеваемости и смертности?

— В ряде стран специальности гинеколога и маммолога объединены. Это и хорошо, и плохо. В нашей стране это две самостоятельные специальности, поскольку каждая из них глобальна.

Женская репродуктивная система объединяет: молочную железу, матку, шейку матки, маточные трубы, яичники и наружные половые органы. Несмотря на то, что рак шейки матки, молочных желез и наружных половых органов является опухолями «визуальной локализации», женщины обращаются нередко на III и IV стадии заболевания. По официальной статистике, рак репродуктивных органов у женщин в структуре онкозаболеваний составляет 41,4%, смертность  — 26,5%. Самая высокая смертность от рака молочной железы. Если говорить об абсолютных цифрах, то они еще более настораживают: в 2016 году рак молочной железы диагностирован у 69 тыс., умерли 22,5 тыс. женщин, раком яичников заболели 14 тыс., умерли 7600, раком шейки матки – 17 тыс. и 6600 соответственно.

В зоне особого внимания

— Мне кажется, что только ленивый не знает, что раннее выявление рака спасает жизнь. Где мы не дорабатываем?

— Мы всегда говорим акушерам-гинекологам: сначала исключите онкологию, потом лечите что угодно. Время, потраченное на терапию неопознанного заболевания, — крайне неблагоприятный фактор в дальнейшей жизни пациентки.

Весь первичный диагностический комплекс должен выполняться в женских консультациях. Именно туда женщина приходит со своими проблемами. От того, насколько врач будет компетентен в вопросах онкологии, зависит жизнь и здоровье пациентки, поэтому мы все должны быть онконастороженными: и врачи, и пациенты!

Гинеколог при малейших подозрениях должен или установить, или исключить злокачественную опухоль, подтвердив это диагностическими исследованиями, а затем направить пациентку к онкологам. В онкодиспансерах, которые имеются практически во всех субъектах РФ, онкогинекологи, химиотерапевты, морфологи, радиологи и ряд других специалистов на консилиуме определят план лечения. Но главное, повторю, мы все должны учиться быть онконастороженными!

Профессиональный подход

— Неужели все так безнадежно? Скажите, мы можем чем-то гордиться в лечении рака репродуктивной системы у женщин?

Безусловно. Мы излечиваем рак матки, рак шейки матки, яичников первой стадии абсолютно и, более того, сохраняем женщине репродуктивную функцию. В ряде случаев совместно с репродуктологами используем методы вспомогательных технологий, например, ЭКО.

Профессиональное кредо нашего отделения – органосохраняющее лечение по всем локализациям гинекологического рака. Мы к этому шли постепенно. Сейчас в ряде случаев достигаем высоких результатов в органосохраняющем лечении даже при инвазивном раке и всегда работаем над тем, чтобы женщина могла после излечения родить. Наиболее сложная ситуация с определенными формами злокачественных опухолей яичников, но при удачных обстоятельствах мы и их спасаем. Однако говорить, что мы можем это сделать массово, пока нельзя, так как принятие решения и методы лечения очень индивидуальны.

Наши онкологи-гинекологи работают в тесном содружестве с репродуктологами. При этом все решения принимаются совместно с пациенткой, так как она должна знать, какие риски ее могут ожидать.

Вообще заслуга НМИЦ радиологии в том, что женщины, перенесшие онкологическое заболевание репродуктивных органов, могут рожать детей, огромна! Очень большая заслуга в этом вопросе нашего профессора Марины Викторовны Киселевой. Именно она во многих инстанциях: в Госдуме, Совете Федерации, Минздраве обосновывала и доказывала необходимость разрешения использования ЭКО женщинам, перенесшим рак. Как вы знаете, еще семь лет назад был приказ Минздрава, запрещающий эту процедуру онкопациенткам. Именно наши специалисты добились разрешения на ЭКО в таких случаях и дали возможность огромному числу женщин познать материнство.

— В каких случаях ЭКО показано, а в каких нет?

— При раке яичников мы выступаем против ЭКО, даже если пациенты излечены. В то же время вылеченные пациенты от рака матки, шейки матки, наружных половых органов и молочных желез могут использовать этот метод.

Десять лет назад наше отделение института им. П.А. Герцена получило престижную национальную премию «Призвание» за органосохраняющее лечение в онкогинекологии. Мы очень этим гордимся!

— И последнее, советы от доктора Елены Новиковой.

Обязательная барьерная контрацепция для защиты от вирусной инфекции, не делать аборты, планировать беременность и обязательно раз в год ходить к гинекологу, а после 35 лет — к маммологу и помнить всегда об онконастороженности.


Кто собрался навести порядок в стоматологической отрасли

Одно из крупнейших профильных сообществ – «Клуб эффективных менеджеров в стоматологии и эстетической медицине» (КЭМ), – объединяющее около 10 тысяч участников, планирует стать саморегулируемой организацией (СРО) и уже в этом качестве защищать интересы стоматологического бизнеса, налаживая диалог с законодательными, исполнительными и надзорными органами. Если КЭМ удастся получить заявленный юридический статус, новая СРО станет не только крупнейшим лоббистом на рынке медуслуг, но и серьезной альтернативой действующему в отрасли «монополисту‑общественнику» – Стоматологической ассоциации России.

ФЛЮСЫ И МИНУСЫ

Информация о планах создания отраслевой саморегулируемой организации появилась в нескольких сообщениях тематической группы Effective management club in dentistry в Facebook в начале 2018 года. К одной из этих публикаций была приложена стратегия развития КЭМ до 31 декабря 2018 года «Саморегуляция. Аргументы и перспективы» (есть в распоряжении Vademecum), в которой объяснены мотивы создания СРО, ее задачи и предполагаемая структура. Проспект начинается с описания текущей ситуации в стоматологической отрасли: как следует из этого меморандума, в индустрии царит «потребительский экстремизм, несовершенные или противоречивые законодательные нормы, отрицательное (до негативного) общественное мнение и отношение к медикам, кадровый голод, разочарование в профессии». По мнению авторов стратегии, многие беды индустрии, в том числе устаревшие стандарты, неопределенность и отсутствие эффективной системы повышения квалификации, уголовное преследование врачей, нормативные «новации», ухудшающие или усложняющие работу, стали последствиями инертности самих стоматологов.

КЭМ назван в документе прототипом будущей общественной самостоятельно регулируемой организации. Далее в стратегии перечислены основные задачи КЭМ в новом статусе. Первое, что должна сделать СРО, – это разработать и принять современные профессиональные стандарты – протоколы лечения и клинические рекомендации. Кроме того, организация обещает своим участникам правовую и финансовую защиту. Речь идет об обеспечении гарантированной дополнительной имущественной ответственности любого участника СРО через сформированный компенсационный фонд, о внутренней экспертизе деятельности членов СРО, а также о создании собственной службы медиации и сервиса «24/7 по юридическому консультированию и квалифицированному представительству в судах независимо от территориальной принадлежности». Организация будет вести образовательную и аналитическую деятельность, обеспечивать постоянное повышение квалификации своим участникам внутри СРО и по программе непрерывного медицинского образования, представительствовать в аттестационных комиссиях и вузах.

В меморандуме сказано: сама идея создания отраслевой СРО была сформулирована в 2017 году, а в декабре начался сбор анкет для вступления в организацию среди участников КЭМ. «С просьбой выслать анкету для вступления в СРО обращаться лично ко мне (Др. Илья Фридман) в приватном сообщении. Отвечу персонально каждому обратившемуся, анкета будет выслана незамедлительно», – обращается к участникам КЭМ основатель нового отраслевого сообщества. Сам Фридман подтвердил Vademecum планы КЭМ получить статус СРО. То, что развитие организации не один месяц обсуждается на собраниях КЭМ, подтвердили еще несколько участников клуба – генеральный директор сети Dental Fantasy Владимир Александровский, владелец клиники «Практика доктора Волкова» Александр Волков и другие.

Если КЭМ удастся реализовать свои намерения и в статусную организацию вступят все члены клуба, эта СРО станет крупнейшей в индустрии здравоохранения. В отрасли действуют около 20 сообществ, имеющих статус СРО, но общее число участников таких союзов не превышает 500. Например, одно из крупнейших – СРО НП «Объединение частных медицинских клиник и центров», как следует из материалов на сайте организации, приняло в свои ряды около 200 членов. Отсутствие более масштабных СРО‑проектов объясняется как минимум двумя обстоятельствами – относительной разрозненностью игроков рынка медуслуг и сложностью процедуры приобретения статуса саморегулируемой организации.

Согласно действующему федеральному закону №315 от 1 декабря 2007 года «О саморегулируемых организациях», для получения статуса СРО некоммерческая организация должна отвечать следующим условиям: объединять в своем составе не менее 25 членов – субъектов предпринимательской деятельности или не менее 100 членов – субъектов профессиональной деятельности, обеспечить дополнительную имущественную ответственность ее членов перед потребителями произведенных товаров или услуг, создать сайт и специализированные органы.

«В здравоохранении статус СРО для отраслевой некоммерческой организации не является обязательным, то есть здесь НП и СРО находятся в равном статусе. Леонид Рошаль и Национальная медицинская палата уже много лет продвигают инициативу обязать все медицинские организации получать статус СРО, но пока эта инициатива не принята. СРО более жестко зарегулирована, у нее больше ответственности. Условно говоря, НП может объединять медсестер определенного региона, которые будут раз в год собираться и что‑то обсуждать, а СРО – это структура, которая обеспечивает жесткий контроль за своими участниками, – объясняет эксперт портала «Все о саморегулировании» Олег Путин. – Получение статуса СРО – очень сложный и долгий процесс, который занимает минимум три месяца. Нужно подготовить огромное количество документов, и сделать это без привлечения юристов невозможно. Некоторые НКО пытаются получить его годами».

Несмотря на то что планы КЭМ по созданию СРО в жизнь еще не претворились, само заявление о такой инициативе вызвало у представителей стоматологической отрасли противоречивые эмоции. Сейчас крупнейшей отраслевой организацией в индустрии считается АОО «Стоматологическая ассоциация России» (СтАР), включающая 73 региональных общественных объединения и 28 секций. Президент СтАР Владимир Садовский подтвердил Vademecum, что ему известно о планах КЭМ, отметив, что вряд ли у двух отраслевых объединений может сложиться сотрудничество: «У нас совершенно другие цели и задачи. Это организация, которая будет отстаивать интересы не профессионального сообщества, а бизнеса. Тут речь не об интересах отрасли, а о зарабатывании денег». Президент НКО «Ассоциация молодых стоматологов» Анар Давидов со старшим коллегой не согласен: «Мы полностью поддерживаем инициативу Ильи Фридмана. Отрасли давно необходима сильная организация, которая действительно будет заниматься решением насущных вопросов, а не просто обсуждением и сбором членских взносов». Такая эмоциональная полярная реакция отраслевого сообщества обусловлена, конечно, не самим фактом создания СРО, а явными системными проблемами, накопившимися в стоматологической индустрии за последние пять лет.

АЗБУКА ПРИКУСА

Коммерческий стоматологический рынок начал развиваться в конце 80‑х – еще до того, как в стране появились первые частные клиники общего профиля. К середине 90‑х годов он превратился в индустрию, состоящую из бизнесов отдельных стоматологов, которые, уйдя в частный сектор, принялись быстро осваивать новые технологии лечения и управления собственными клиниками. В 1990‑е и 2000‑е это был высокомаржинальный бизнес с рентабельностью, иногда доходившей до 100%. С годами конкуренция на рынке, естественно, нарастала, доля «пирога», достававшегося каждому отдельно стоящему игроку рынка, оказывалась все меньше, маржинальность падала. При этом стоматологический сегмент настигли проблемы, характерные для всей медицинской индустрии: дефицит квалифицированных кадров, отсутствие актуальных профессиональных стандартов, юридическая беззащитность врачей. Но если в одни сектора общей медицины глубоко интегрировано государство, а драйверами других выступают мощные системные операторы, то в стоматологической индустрии нет ни того ни другого. Рынок остался таким же разобщенным, каким был на этапе своего формирования.

Как свидетельствуют опрошенные Vademecum представители отраслевых объединений, госорганы на их обращения почти не реагируют. «Все привыкли, что стоматология – отрасль, где все платно, которая сама себя обеспечивает и регулирует, поэтому никто и не воспринимает наши озабоченности всерьез», – говорит представитель одного из отраслевых объединений. В 2016 году главный профильный специалист Минздрава Олег Янушевич говорил в интервью Vademecum о планах донести до регуляторов актуальность внедрения лицензирования для отдельного врача‑стоматолога и механизма «ОМС+» для отрасли, однако до сих пор эти предложения отклика не получили. Сильных игроков, занимающих заметную долю рынка (индустрия частных стоматологических услуг оценивается в 250–300 млрд рублей), способных выполнять функции отраслевых лоббистов, в отрасли так и не появилось (подробнее о том, что препятствует консолидации, – в материале «Разбились оскалы», Vademecum #2 (159) от 12 февраля 2018 года). Была надежда, что эту роль могли бы убедительно сыграть отраслевые ассоциации (сейчас на рынке действует более 20 таких сообществ – от СтАР до Ассоциации детских стоматологов развития превентивной стоматологии), но и они оказались неспособны всерьез отстаивать интересы участников рынка и решать накапливающиеся в стоматологической индустрии проблемы. «Часть организаций у нас действуют как «тусовки по интересам», а часть действительно проводят определенную работу, но у них есть ревность друг к другу, побеждающая стремление решать общие задачи», – говорит собеседник Vademecum в одной из стоматологических клиник. Кроме того, ни одна из действующих профорганизаций не объединяет достаточно большое число стоматологов. Всего, по данным Росстата, в стране в 2016 году работали 60,5 тысячи таких специалистов, а крупнейшая общероссийская организация СтАР объединяет чуть больше 30 тысяч врачей.

Свою беспомощность и незащищенность представители профессии в полной мере ощутили в 2017 году, когда был инициирован громкий судебный процесс против стоматолога из Санкт‑Петербурга Эммы Калмыковой, начатый ее пациенткой Ниной Чижовой, которая утверждала, что врач удалила у нее 22 здоровых зуба. Сюжет об этом инциденте транслировался по всем федеральным каналам и вызвал бурный резонанс в стоматологическом сообществе. Тогда руководитель Центра защиты врачей стоматолог‑ортопед Владислав Аносов разослал коллегам подробный разбор и своего видение этого клинического случая. «Друзья, я уверен, что следственные органы и эксперты детально разберутся в ситуации и расставят все по своим местам объективно и непредвзято. И я не берусь ни судить, ни оправдывать врача, для этого есть
специальные органы и действия. В данном материале я обратил внимание на полное несоответствие с реальностью предоставляемых СМИ материалов, передергивание фактов, желание очернить и осудить человека до принятия официальными органами таких решений», – писал в обращении доктор.

Создание авторитетной саморегулируемой организации многим участникам рынка видится панацеей от подобных инцидентов. «Я обеими руками за СРО. Это позволит, наконец, систематизировать и объединить отрасль», – говорит управляющий партнер клиник «Денталцентр» Валерия Муравьева. В то же время исполнительный директор сети клиник «Семейная» и «Дента- Эль» Сергей Алдашенко считает, что создание СРО ориентировано прежде всего на небольшие единичные клиники, а не на сетевых игроков, и сомневается, что организации удастся внедрить в практику адекватные регламенты. «Государство предложило несколько стандартов – только по терапии, по определенным нозологиям, на этом процесс закончился. Далее несколько стандартов разработала СтАР, но и тут все застопорилось, – констатирует Алдашенко. – Если бы профстандарты можно было ввести, их бы давно ввели. Тут еще нужно понимать, что стандарт – это камень преткновения между качеством оказания помощи и кошельком пациента. Если выполнять стандарт как положено, в стопроцентном объеме, то цены на стоматологические услуги, и вообще в целом на медицинские услуги, резко вырастут».


Голодные иглы: куда метил и попал в 2017 году рынок косметологических инъекций

Рынок косметологических инъекционных услуг, весивший в 2016 году более 100 млрд рублей и всегда считавшийся главным драйвером всей отечественной эстетической отрасли, в 2017‑м почувствовал кризис. Во‑первых, явно упал спрос – в прошлом году, по оценке Аналитического центра Vademecum, общее число услуг самых популярных категорий снизилось на 16%. Во‑вторых, вступившие в силу жесткие регистрационные регламенты закрыли доступ на легальный рынок десяткам новых продуктов. Vademecum попытался разобраться, как индустрия красоты адаптировалась к неприглядной реальности.

«Есть две теории игр: теория Моргенштерна с конечной суммой, в которой выигрыш одного – это проигрыш другого. То есть, если объем рынка 100, то в случае, когда у одного 60, а у другого – 40, второй проиграл. Но ситуация на нашем рынке больше соответствует теории игр с бесконечной суммой Джона Нэша. Какая разница, сколько у тебя, если у меня вместо 70 стало 100, а у тебя вместо 100 стало 200, потому что рынок безграничен, ни у кого нет понимания конечной суммы. И выигрыш одного не означает проигрыша другого», – размышляет о сложившейся ситуации коммерческий директор Merz Russia Владимир Бойко.

Примерно так же рассуждает большая часть опрошенных Vademecum топ‑менеджеров крупных поставщиков инъекционной продукции.

Как показывает регулярный мониторинг Vademecum, начиная с 2014 года на рынок ежегодно выходили как минимум пять новых зарегистрированных продуктов и каждому находилась ниша. Россия много лет выступала лидером, по крайней мере среди европейских стран, по разнообразию ассортимента представленной здесь продукции и до последнего времени считалась среди глобальных мейджоров одним из самых привлекательных рынков для вывода новой продукции.

В 2016 году Аналитический центр Vademecum провел первое тематическое исследование отечественного рынка косметологических инъекций – Russian Beauty Injections Market (RuBeauInjMa), попытался оценить его базовые параметры – совокупные продажи продуктов (закупки всеми отраслевыми операторами, включая клиники, салоны красоты и отдельных специалистов), объем оказанных услуг, динамику и доли ключевых игроков.

Результаты показали: рынок косметологических инъекций по выручке может соревноваться с наиболее коммерциализированными сегментами медицинских услуг. Объем продаж эстетических инъекционных процедур, включающих ботулинотерапию, контурную пластику, биоревитализацию, мезотерапию и нитевой лифтинг, в 2016‑м превысил 104 млрд рублей. Для сравнения: рынок стоматологических услуг оценивался Vademecum в 2015 году примерно в 300 млрд рублей, а рынок пластической хирургии в 2016 году не превысил 12,1 млрд рублей.

Поскольку полноценное исследование  косметологических инъекций в 2016 году проводилось впервые, динамику к 2015 году полноценно отследить не удалось. Однако более 50% опрошенных тогда косметологов по каждой из категорий услуг отмечали, что рынок вырос или, по крайней мере, остался неизменным.

Самый большой процент ответов о падении потребления продукции был зафиксирован в категориях «мезотерапия» и «нитевой лифтинг»: здесь на снижение спроса указали 24,3% и 29,2% респондентов соответственно. Производители и поставщики инъекционной продукции в интервью Vademecum тогда тоже говорили о росте рынка, но указывали и на некоторые негативные тенденции – снижение спроса на премиальные продукты, на услуги, не дающие быстрого видимого эффекта, рост продаж контрафактной продукции и манипуляций, совершаемых на дому. Тем не менее большая часть опрошенных Vademecum топ‑менеджеров компаний все‑таки рассчитывали в 2017 году на «сдержанный» – 5–7% – рост продаж.

Проведенное в 2017 году исследование рынка инъекционных услуг отличалось от первого «замера» одним важным обстоятельством. Если в 2016‑м мы рассматривали пять категорий инъекционной продукции, то в 2017 году сосредоточились на трех: ботулинотерапия, контурная пластика, биоревитализация.

С одной стороны, по расчетам Vademecum, эти три категории в 2016 году заняли больше половины объема всего рынка косметологических инъекционных услуг, а значит, были вполне показательными. С другой, ограничив себя тремя категориями, мы смогли глубже проанализировать некоторые параметры внутри каждой из них, в том числе доли марок-лидеров, объем «серого» сегмента и другие.

В исследовании 2017 года была увеличена выборка опрашиваемых нами специалистов с примерно 1,6 до около 3 тысяч. Основная часть специалистов была опрошена по телефону сотрудниками социологической компании «Агентство социальной информации», кроме того, был проведен опрос косметологов, состоящих в сообществе «Доктор на работе».

Затем, как и в 2016 году, данные верифицировались посредством опроса крупнейших производителей, дистрибьюторов и дилеров косметологической продукции в разных регионах России, а также анализа базы данных «Федеральной таможенной службы», проведенного для Vademecum компанией RNC Pharma.
17.jpg

Сравнение  показателей этих трех категорий год к году продемонстрировало отрицательную динамику. Совокупное количество оказанных услуг по выбранных сегментам сократилось на 16% – до 6,6 млн процедур, а стоимостный объем рынка упал на 18% – до 64,7 млрд рублей, подтвердив, таким образом, пессимистичные ожидания операторов. При этом общее число косметологов, работавших в 2017 году с инъекциями, даже выросло: с 33,8 тысячи до 35,1 тысячи специалистов.

Представители дистрибьюторских компаний объясняли это «кадровое укрепление» растущим интересом к высокомаржинальной индустрии косметологических инъекций (средняя доля закупки продукта от общей стоимости косметологической инъекционной услуги во всех рассмотренных в 2016-м категориях не превысила 40%), медленной ротацией специалистов, а также новым выпуском с профильных кафедр врачей‑косметологов. По оценкам опрошенных Vademecum поставщиков, число косметологов, например, в СКФО выросло с 2,2 тысячи в 2016‑м до 2,5 тысячи в 2017 году. Откуда тогда общая отрицательная динамика?

УПРОЩЕНИЕ КРАСОТ

Большинство опрошенных Vademecum экспертов в первую очередь указали на общее снижение спроса и отсроченный эффект кризиса, заставившего пациентов экономить на эстетических процедурах. «Несмотря на то что по своей продукции мы зафиксировали рост, в целом в 2017 году рынок упал по сравнению с 2016 годом примерно на 15% в натуральном выражении, – говорит представитель компании Dr. Korman Laboratories Гульнара Королева. – В среднем структура продаж и, соответственно, спроса в течение года выглядит так. В году есть два пиковых сезона – осень и весна. И весной продажи на 20–25% больше, чем осенью. Зима и лето проседают по сравнению с этими сезонами значительно. Так вот, даже весной и осенью 2017 года обычного всплеска не было».

Однако снижение продаж обусловлено не равномерным падением спроса, а скорее проседанием отдельных категорий продукции. Как и предсказывали участники рынка, наиболее заметно из трех сегментов упали биоревитализанты: на 27% в натуральном и на 30% в денежном выражении по отношению к 2016 году. Внутри этой категории снизились продажи тоже не по всем позициям.

«Потеряли свою актуальность монокомпонентные продукты на основе гиалуроновой кислоты. На смену им пришли мультикомпонентные продукты, содержащие пептиды и другие субстанции, но здесь есть другая проблема – непредсказуемость эффекта и вероятность аллергических реакций. Следующий шаг в развитии рынка – простые продукты, содержащие два, три эффективных и безопасных препарата», – прогнозирует директор по продажам компании «Институт Hyalual» Дмитрий Калугин.

Ботулотоксины оказались единственной категорией, показавшей 8‑процентный рост в натуральном выражении при 7‑процентном падении в деньгах: здесь заметно вырос показатель количества использованного препарата на процедуру. Если в 2016 году косметологи в среднем расходовали 47 единиц препарата на одну манипуляцию, то в прошлом году этот объем увеличился до 56 единиц. «Ботулотоксины чувствуют себя значительно лучше, чем филлеры», – подтверждает Владимир Бойко из Merz Russia.

Во всех категориях пострадали в первую очередь дорогие услуги с использованием премиальных марок. По отдельным брендам падение закупок в натуральном выражении могло составлять 30–40% и больше. По словам генерального директора компании «Нике‑Мед» Людмилы Антоновой, в 2017 году практически ушел с эстетического рынка на неврологический поставляемый этим дистрибьютором китайский ботулотоксин Лантокс. Главная причина – цена (в среднем 160 рублей за единицу против среднерыночных 100 рублей). Антонова отмечает, что по этой же причине в ее компании значительно снизились продажи премиальных филлеров, в том числе Ellanse.

С другой стороны, продукты, находящиеся ниже средней ценовой категории, в этих условиях выиграли. «Если в 2013 году врачи неохотно использовали китайские бренды, в том числе, например, наш Ha‑Filler (стоимость упаковки в закупке – 4,5 тысячи рублей), то сейчас мы видим рост продаж, по итогам года – около 30%», – говорит представитель дистрибьютора MG Medical Сергей Мехтиев.

Реагируя на изменение спроса, многие поставщики инъекционной продукции начали делать значительные – до 50% – скидки. «Из‑за всех этих скидочных программ рынок в деньгах действительно просел», – свидетельствует гендиректор компании Martinex Михаил Селянин.

Следствием снижения доходов населения стал и рост доли «серого» рынка – услуг, оказываемых на дому или с использованием контрафактных и не зарегистрированных в России продуктов. «Многие специалисты сейчас переходят на более дешевую «серую» продукцию, стоимость которой иногда практически вдвое ниже, чем у легальной номенклатуры. Мы бьем тревогу: вместо того чтобы те же 20% прирастить в этом году по отношению к прошлому, вложив деньги в маркетинг, продвижение и развитие, мы набираем 5–7%, а часть потенциального роста забирают «серые» поставщики», – говорит гендиректор компании «Инновация» Кирилл Ястребчиков. По данным Vademecum, доля «серого» рынка в зависимости от категории инъекционных продуктов составляла в 2017 году от 20% до 30% общего объема обращения.

РЕЕСТР НЕУДАЧНИКОВ

Кризис спроса усугубили действия регуляторов. Прошлый год был отмечен ужесточением регламентов вывода на внутренний российский рынок новых косметологических инъекционных продуктов, имеющих статус медицинских изделий (МИ), – то есть биоревитализантов и филлеров.

В марте 2017 года Минздрав издал приказ №11н «Об утверждении требований к содержанию технической и эксплуатационной документации производителя (изготовителя) медицинского изделия». В пункте 16 этого документа говорится, что техническая документация на МИ, которая подается вместе с пакетом документов для получения регистрационного удостоверения, должна содержать «информацию в соответствии с данными государственного реестра лекарственных средств для медицинского применения о содержащихся в медицинском изделии: лекарственном препарате для медицинского применения <…> фармацевтической субстанции».

Иными словами, все лекарственные элементы и субстанции подаваемого на регистрацию МИ должны быть зарегистрированы в РФ как лекарственные препараты. Эта норма если и не усугубила падение косметологического рынка, то, по крайней мере, заметно затормозила его рост. Вступление приказа в силу привело как минимум к двум значимым последствиям для рынка медицинских изделий в области инъекционной косметологии.

В сентябре ряд производителей и поставщиков МИ, в том числе косметологических, направляли в Росздравнадзор, Минздрав и Минпромторг письма, в которых констатировали: в последние полгода рассмотрение заявок на регистрацию медизделий, содержащих химические вещества, было приостановлено Росздравнадзором в связи с требованиями предоставить документы о регистрации этих субстанций в ГРЛС. Для части новых продуктов приказ Минздрава №11н просто закрывал выход на рынок. К этой категории относятся, например, филлеры и биоревитализанты с содержанием пептидов, не имеющих в РФ статуса лекарственного препарата. Тем не менее в 2017 году регистрационные удостоверения медицинских изделий получили несколько продуктов бренда Aquashine с таким составом.

Помимо этих «счастливых» марок регистрации добились филлеры Neauvia и Liquidimplant. Кроме того, компанией Merz Russia был перерегистрирован и перезапущен филлер Glytone – с 2017 года он обращается на рынке как Etermis.

Для сравнения, в 2016 году было зарегистрировано как минимум семь инъекционных продуктов, включая ботулотоксин Ботулакс, выведенный на рынок компанией Martinex. Аналитик индустрии красоты Елена Москвичева считает, что недовольство операторов рынка неоправданно: «Я бываю на консультациях, которые Росздравнадзор проводит для изготовителей и поставщиков медицинских изделий, и практически не вижу там представителей косметологических компаний, которые бы интересовались важными пунктами регистрации, зато постоянно получаю от них письма, в которых меня спрашивают, правда ли, что эти новые требования отменят в 2018 году?»

Поставщики, в свою очередь, жалуются на дефицит конструктивного общения с регулятором. «В случае обнаружения продажи фальсификата мы передаем выявленные факты в Росздравнадзор. Продуктивность таких обращений пока не столь высока, как хотелось бы. Во многом это связано с ограниченностью полномочий Росздравнадзора, а также с тем, что филлеры, хоть и являются медицинским изделием, применяются не по жизненным показаниям и не в системе ОМС, а потому не становятся приоритетным направлением контроля», – говорит Кирилл Ястребчиков из компании «Инновация». Представители Росздравнадзора особенности коммуникации с поставщиками не комментируют.

Проблема с регистрацией косметологической продукции могла быть решена, если бы наконец вступили в силу обсуждаемые в течение последних трех лет правила свободной торговли в зоне ЕАЭС. Весной 2017 года была ратифицирована регуляторная база по обращению в странах ЕАЭС лекарств и медизделий, и 6 мая 2017 года вступил в силу подготовленный Евразийской экономической комиссией тематический пакет из 26 нормативных документов, описывающих новые правила для свободной регистрации продуктов в зоне ЕАЭС. В то же время для признания и учета зарегистрированных в других странах медицинских изделий и лекарственных препаратов должна была начать действовать общая информационная система, включающая исчерпывающие данные о таких продуктах и доступная для всех членов ЕАЭС.

В сентябре 2017 года интеграционный элемент системы был готов, работы велись над национальными сегментами в каждом из государств – членов Союза. Однако представители коллегии по техническому регулированию Евразийской экономической комиссии признали, что столкнулись с проблемами при налаживании системы. Запуск объединенной платформы был намечен на ноябрь 2017 года, но по состоянию на декабрь информсистема так и не была налажена.

Таким образом, на данный момент перспектива свободной регистрации лекарств и медицинских изделий на территории ЕАЭС откладывается на неопределенный срок. Участники рынка считают, что без радикальных изменений в законодательстве спад рынка может продолжиться и в начавшемся 2018‑м.

«Я думаю, в этом году ситуация может быть даже хуже», – предполагает Гульнара Королева из Dr. Korman Laboratories. Помимо законодательного прорыва, на прежний восходящий тренд индустрию может вернуть появление прорывных инновационных продуктов. «Энергия роста исчерпана с точки зрения охвата и эксклюзивных предложений, при этом рынок еще не «вырастил» новые технологии. На этом этапе мы находимся сейчас. Тот, кто разработает новый инновационный подход, и займет здесь значимую долю», – уверен Владимир Бойко из Merz Russia.


Российские пациенты — пленники информационного века

В издательстве «Эксмо» планируется выпуск книг по медицине с рекомендациями практикующих врачей. Все книги выйдут в рамках программы «Пора Лечиться Правильно», которые основаны на строгих научных и статистических данных доказательной медицины и одобрены авторитетными российскими врачами.  Федеральный проект от издательства нацелен на ликвидацию медицинской безграмотности среди населения. Проект сотрудничает с площадками Mail.ru и «Теленеделя» охватом свыше 25 миллионов читателей

По мнению врача Маргариты Алексеевой, в России наблюдается серьёзный кризис знаний о собственном теле среди пациентов. «Любой практикующий врач сталкивается с проблемой самолечения и его последствий. 21 век открыл людям доступ к получению практически любой информации, к любым мнениям по абсолютно разным вопросам, в том числе, и по вопросам профилактики и лечения заболеваний. К сожалению, право выбора, кому верить, у нашего народа тоже никто не забрал», — сказала врач.
Граждане всё чаще выбирают советы шарлатанов, предлагающих приятное, малозатратное и, в наилучшем случае, малоэффективное «лечение» серьезных болезней. А с ними давным-давно научилась справляться доказательная медицина. «Советы шарлатанов и опытных бабушек, вырастивших пятнадцать детей, приводят к декомпенсации и осложнениям, с которыми нам справиться сложнее, а порой невозможно», — уверена Алексеева. «По итогу, мы применяем тяжелое и болезненное лечение, которое, к сожалению, далеко не всегда приводит к желаемому эффекту из-за запущенности заболевания и общей ослабленности организма. И трагедия в интернете преподносится как результат врачебной некомпетентности и неэффективности традиционной медицины. Замкнутый круг, выход из которого только один: обращаться за мед. помощью чуть раньше, чем, когда уже слишком поздно», — подытожила врач

Как сообщалось ранее, кто бы что ни говорил, а медицина не имеет ни национальности, ни государственной принадлежности. Взять книгу Генри Марша «Не навреди», например. Прекрасная и правдивая книга об обреченности и чудесах нейрохирургии в Великобритании. Особенно ее стоит почитать тем, кто думает, что за границей все идеально.


Лечимся дома: стартап из Магнитогорска продает экспертизу немецких врачей

Могут ли цифровые технологии изменить российскую медицину? Предприниматели из Челябинской области пытаются доказать, что да.

«Вид на горы у вас тут прекрасный», — отвесил комплимент хозяевам профессор Бодо Кресс, приехавший на открытие консультативного центра немецкой телемедицины Helfine Medical в бизнес-центре «Челябинск-сити». Основатели Helfine Medical Роман Прилипко и Александр Бортенев, однако, его разочаровали: то, что гость принял за горы, на самом деле — клубы дыма с одного из многочисленных металлургических заводов, и это одна из причин, почему консультации профессора Кресса, специалиста по диагностической радиологии, востребованы жителями Челябинска.

Магнитогорские предприниматели Прилипко и Бортенев запустили онлайн-сервис, позволяющий получить консультацию у немецких докторов не выезжая в Германию. Загрузив в систему первичные медицинские данные (результаты анализов, снимки) через сайт Helfine или в офисе компании, пациент может в течение 96 часов получить уже переведенное на русский язык уточнение диагноза или рекомендации по лечению.

С января 2015 года предприниматели начали предоставлять услугу через сайт, в феврале открылся офис в родном для обоих Магнитогорске, в апреле — в Челябинске. Осенью собственный офис должен появиться и в столице. Количество заказов через сайт и офисы — от 10 до 50 в месяц, выручка — от 300 000 до 800 000 рублей в месяц.

Бизнес-планы

Проект осуществляется при поддержке клиники «Нордвест» во Франкфурте-на-Майне. Именно там в 2008 году познакомились основатели — Роман привез на лечение маму, рак которой уральские врачи считали неоперабельным, с госпитализацией и организацией лечения помог Александр, который к тому времени несколько лет прожил в Германии. «Мама провела в клинике 11 месяцев. Курс химиотерапии, облучения и операция позволили вернуться к обычному образу жизни, — говорит Роман Прилипко. — Только таблетки пить необходимо каждый день очень дорогие и пару раз в году проходить обследование. Одно такое обследование в немецкой клинике стоит около €7000, так что наш онлайн-сервис помогает экономить порядка €15 000 — динамику по результатам анализов крови и снимкам МРТ/КТ отслеживают те же немецкие доктора».

«Надо понимать, что такое для среднестатистического человека из России оказаться в Германии более чем на месяц, без языка, больному, с визой, которую необходимо на месте продлевать. Найти нужный кабинет в 13-этажном комплексе из нескольких зданий зачастую даже местным затруднительно», — добавляет Александр Бортенев. Да и немецкая клиника, по его словам, активно заинтересована в развитии телемедицины — многие пациенты из России проходят здесь обследования, которые вполне можно было бы сделать и на месте по рекомендациям врачей клиники, что снизило бы их нагрузку. У «Нордвест» технологии предоставления дистанционных консультаций отработаны — с 2010 года клиника сотрудничает с The Jerudong Park Medical Centre в Брунее, обучая врачей и помогая им в сложных ситуациях, есть проекты с Малайзией, ЮАР, Кенией.

Клиника помогла российским предпринимателям с вводными в части медицины из опыта работы в других странах, но, по словам Бортенева, над бизнес-планом пришлось серьезно поработать, поскольку почти нет аналитики по проникновению телемедицины в России. Помимо разработки платформы, создания сайта и поиска профессиональных переводчиков, разбирающихся в медицинской тематике, потратиться пришлось и на юристов (как таковая телемедицина в России пока запрещена, Helfine Medical оказывает информационные услуги, а все медицинские услуги оказываются на территории Германии). В проект Прилипко и Бортенев вложили уже 5 млн рублей собственных средств.

Helfine Medical не первый их совместный бизнес. В 2010 году партнеры запускали сервис экспресс-доставки Quickfrog в столице. Гарантировали клиентам доставку в течение 59 минут, курьеры использовали велосипеды и скутеры. Через три года стартап приносил около 8 млн рублей годовой выручки, но предприниматели приняли решение о его заморозке — подвернулась другая бизнес-идея. Helfine пока финансируют за счет доходов от развития по франшизе сети FixPrice в Сибири (сейчас у них 19 точек).

По бизнес-плану проект должен окупиться за полтора года.

«Мы увидели реальный спрос на подобные услуги, именно на экспертизу профессионалов, а не на оборудование», — говорит Прилипко.

С сервисом сотрудничают 28 немецких профессоров и 12 клиник на всей территории Германии. Самые востребованные пока услуги — подробное описание снимка МРТ и КТ (на Helfine стоит около 17 500 рублей в зависимости от курса евро), письменное «второе мнение» (25 500 рублей). Сейчас идет внедрение программ чек-апов, где по ряду направлений пациент может дистанционно пройти комплексное обследование в любой клинике своего города по протоколу, составленному немецкими врачами, и получить заключение от немецких врачей. «Цены неадекватны, и перспектива в России с такими ценами минимальна — очень дорого. Другие подобные сервисы называли цены существенно ниже», — отмечает Дмитрий Петрухин, управляющий партнер компании DocDoc.ru, одного из первых онлайн-сервисов в сфере медицины, помогающих найти нужного врача. А вот Роман Фишкин, генеральный директор группы компаний Liberta Medica, в июне подписавшей договор о сотрудничестве с Helfine, считает их цены вполне адекватными: «Это ровно та стоимость, которая удовлетворит хорошего зарубежного специалиста и всех участников процесса. Попыток предоставлять «второе мнение» от западных врачей было много, и в интеренете можно найти цены ниже, но всегда встает вопрос полноты услуги и возможности ее оказания».

Доктора не пришлют

Использование ИТ в медицине растет во всем мире, телемедицина — один из тех секторов, на которые смотрят инвесторы. Роман Абрамович, например, в мае 2015 года вложился в российско-израильский онлайн-сервис медицинских консультаций Medviser.

«Развитие медицины происходит в основном за счет технологического прогресса в сети и ИТ-технологий, — отмечает профессор Бодо Кресс, главврач Центрального института радиологии и нейрорадиологии клиники «Нордвест» во Франкфурте. — Мне самому многие пациенты ежедневно посылают документы для получения «второго мнения» по электронной почте или через WhatsApp».

Он отмечает, что Helfine Medical использует систему управления базой данных, которая располагает защищенным (кодированным) каналом связи, что позволяет соблюдать конфиденциальность. «В будущем я не исключаю возможность проведения прямых терапевтических вмешательств посредством телемедицины. В некоторых странах это бы уменьшило вопиющий недостаток специалистов. Представьте себе, что в такой стране, как Кения, пациенты с диагнозом субарахноидального кровоизлияния должны умирать, так как во всем регионе нет ни одного специалиста, который смог бы заняться лечением», — говорит профессор.

Дмитрий Петрухин отмечает, что подобные Helfine сервисы, которые когда-либо выходили на DocDoc.ru, как правило, не живут более двух лет — «не работает модель монетизации, нет рынка». Основатели же Helfine уверены, что перспективы в России есть и именно сейчас. Роман Фишкин с ними согласен. Liberta Medica предоставляет услуги по организации лечения в российских и зарубежных клиниках с 2006 года. «Поток выезжающих на лечение за границу сократился ровно настолько, насколько упал рубль — на 50–60%, — отмечает Фишкин. — Выезжают либо состоятельные люди, кто уже лечился за границей и на ком девальвация не отразилась, либо безнадежно больные, готовые продавать ради этого все, что имеют. За рядовым обследованием никто больше не ездит, соответственно, рынок лечения в России вырос в прогрессии». Партнерство заключается в обмене клиентами — часть пользователей Helfine, получив рекомендации немецких врачей, обращается потом за организацией лечения в Liberta Medica (по словам Фишкина, найти клиники, которые готовы лечить по протоколам от немецких коллег и по их стандартам в России, сейчас не проблема), а та, в свою очередь, направляет при необходимости своих пациентов за уточнением диагноза на Helfine.

Сервис ведет переговоры и с первыми корпоративными клиентами – хоккейными клубами. По словам Бортенева, интерес проявили магнитогорский «Металлург» Виктора Рашникова F 14, челябинский «Трактор», омский «Авангард», новосибирский ХК «Сибирь» и «Автомобилист» из Екатеринбурга. С некоторыми из них сейчас обсуждаются договоры о сопровождении команд в сезоне 2015/2016. «Проект — не замена главному врачу команды, который у скамейки, и местному диагностическому центру, а дополнение и расширение диагностических возможностей и экспертизы у лучших немецких врачей без выезда, оперативно и с большой экономией средств», — говорит Александр Бортенев.

Параллельно Прилипко и Бортенев договариваются о партнерстве с российскими клиниками. «Мы им не конкуренты. И наш сервис не оказывает медицинских услуг на территории России. Мы не берем анализы, не делаем МРТ/КТ, не лечим, все это делают клиенты в медучреждениях своего города, которым мы обеспечиваем дополнительный трафик. Наш фокус — диагностическая экспертиза. Так что сотрудничество в любом случае взаимовыгодно», — отмечает Прилипко.

По мнению Петрухина, для того чтобы такой проект взлетел, «нужно $1-2 млн, так сказать, «качнуть рынок», с другими бюджетами перспектив не вижу». Роман Фишкин гораздо оптимистичнее: «Это первые ребята с подобным сервисом, которым хочется верить, — говорит он. — Надеюсь, им удастся сделать масштабный проект».


Российская ординатура перейдет на международную систему

Российская ординатура переходит на международную систему, программа подготовки ординаторов будет полностью переработана. Об этом сообщила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова 30 января на расширенном заседании Комитета Совета Федерации по социальной политике.

«Новая программа будет дифференцирована по времени, – пояснила она. – Не так, как было – два года для любой специальности, что для нейрокардиохирургии, что для терапии. Сейчас срок обучения будет составлять от 1 до 5 лет. И принцип такой, что можно после каждого модуля проходить аккредитацию. Таким образом, развитие возможно бесконечно, как в рамках выбранной медицинской специальности, так и в смежных специальностях: скажем, кардиолог, а параллельно эхокардиография, ультразвуковая диагностика, невролог – параллельно нейрофизиология. То есть здесь каждый врач имеет возможность по своей индивидуальной траектории выстраивать программу своего профессионального развития».

Вероника Скворцова также рассказала, что Минздрав ставит задачей в ближайшие два года подготовить к аккредитации специалистов узкого профиля. Для этого планируется в девяти городах — миллионниках создать аккредитационные центры, чтобы люди не ездили далеко, а могли пройти аккредитацию в своем или соседнем регионе. До 2021 г. аккредитацию распространят на все медицинское сообщество.

 


Врач не должен изводить себя нагрузками — пациентам на это плевать

Помните историю о том как в Екатеринбурге врач скорой помощи довёл себя до инфаркта сверхнагрузками? Тогда он объяснил это заботой о пациентах — «Кто, если не я?». Врач Маргарита Алексеева — о том, почему подобные «благие» мотивы являются бредовыми и вредными.  Очередная история о том, как доктор чуть не умер, отпахав больше смен, чем это в принципе возможно, не вызывает удивления.

Я врач. Я работаю с врачами. И вижу подобное чуть чаще, чем каждый день.
44-летний нейрохирург, любимый сын, муж, отец двоих детей, падает замертво, отработав коротких 60 часов. Острый коронарный синдром на вскрытии, жалоба в книге замечаний и предложений, написанная на 47-м часу его работы. Однокурсница, работавшая участковым терапевтом и страдавшая хроническим лейкозом, пропустила запланированную госпитализацию из-за  бреда, официально именуемого «производственной необходимостью», и умерла вследствие декомпенсации  заболевания, чем вызвала острейшее недовольство руководства поликлиники.
А сколько случаев, когда врачи выходят на смену с гипертоническими кризами, пропускают семейные торжества и детородный возраст, и все это во имя чего?

Абсолютно точно — не за деньги. Мы все знаем, что в наших широтах медицина — это отнюдь не та область, в которой можно хорошо заработать.
Благодарность? На это тоже рассчитывать не приходится: людям, что вполне справедливо, надо, чтобы мы качественно и хорошо выполняли свою работу, и никто не задается вопросом, в каком мы состоянии и насколько нам плохо. Пациенты, как и врачи, слишком зациклены на своих проблемах, чтобы задаваться вопросами, напрямую их не касающимися.
Чувство морального удовлетворения? Опять же, нет. В определенный момент врач начинает задаваться вопросом, есть ли вообще смысл в том, что он делает и, не получив однозначного ответа, продолжает делать то, что делает.
Это — один из видов наркомании. Каждая последующая доза, то есть, смена, приносит все меньше удовольствия, забирает все больше здоровья, все сильнее деформирует личность. И с каждой последующей дозосменой от этого все сложнее отказаться.

Сначала мы в детской эйфории верим, что спасаем людские жизни и судьбы. Потом смиренно твердим, что привыкли, и другого нам, в принципе, не надо. А потом понимаем, что ничего больше просто не умеем, а чтобы научиться новому — уже и возраст не тот, и здоровье. Зато и возраст, и здоровье позволяют нам работать неадекватно много, значительно больше, чем наш организм может потянуть физиологически. Не за деньги. Не за «спасибо». Просто ради того, чтобы работать.

Парадоксально, что люди, по долгу службы понимающие важность сна,  отдыха, правильного питания,  совершенно их игнорируют. А результат при этом вовсе не парадоксален — он, как правило, трагичен в своей логичности.  Медицина — это профессия. Это работа, которой нужно заниматься в свое рабочее время. И относиться к ней соответственно.

Пафосные фразы насчет того, что медик — это призвание, образ жизни, приносят больше вреда, чем пользы. Причем что самим врачам, что пациентам. Насколько продуктивен работник с температурой 38,8? А с давлением 180/100? А работающий третьи сутки кряду?  Нам всем известен ответ.  Но ничего он не меняет. И, к сожалению, в ближайшее время не изменит.


Онкология – дисциплина «военная»

В конце прошлого года увидел свет новый выпуск газеты «Медицинский вестник», посвященный онкологии. Онкологическое направление в здравоохранении в последнее время находится в зоне пристального внимания российского правительства и лично президента. Глава Минздрава Вероника Скворцова объявила на VIII Всероссийском конгрессе пациентов, что оно станет приоритетом ведомства в будущем году. О том, насколько оправдано такое внимание к нозологии, стоящей на втором месте в ряду причин смертности россиян, и какие меры предпринимаются в борьбе с ней, интервью номера с генеральным директором ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, академиком РАН Андреем Каприным.

Сила статистики

— Андрей Дмитриевич, что происходит сегодня на фронте борьбы с раком в России?

— Онкологические заболевания сегодня в большинстве стран мира занимают одни из первых мест в структуре смертности населения. Практически все страны сейчас озабочены этой проблемой, и хотя рост заболеваемости вызван главным образом старением населения, вопрос раннего выявления никуда не делся с повестки дня. Пока онкологам не удается справиться с высокой смертностью, особенно по таким локализациям как рак легкого, меланома и редкие опухоли, которые очень сложно распознать морфологически в плане диагностики.

Мы к тому же несколько отстаем в диагностике рака I-II стадий. Во многих регионах РФ очень низкие показатели заболеваемости, что свидетельствует, как правило, не о здоровье населения, а о проблемах в системе диспансеризации. С учетом того, что в России в целом мы выявляем ежегодно более 560 тыс. человек с подозрением на злокачественные новообразования, не может быть меньше 300 больных на 100 тыс. населения, но некоторые субъекты показывают меньше 100 человек. Онкологи вместе с Всемирной организацией здравоохранения предупреждают, что заболеваемость во всем мире будет неуклонно расти, это, к сожалению, объективный фактор и повлиять на него медицина пока бессильна. Я тоже всегда подчеркиваю, адресуясь, в том числе к губернаторам, что не снижение заболеваемости наша цель. Ее нужно честно показывать. А вот смертность при этом снизить или хотя бы затормозить по некоторым локализациям необходимо.

Еще есть 2 показателя, которые мы должны обязательно оценивать: пятилетняя выживаемость и одногодичная летальность. На последний важный фактор обращает внимание весь мир и, должен сказать, что за последние годы благодаря политике Минздрава в России этот показатель снизился практически на 27%. Это означает существенное повышение активной выявляемости по многим локализациям. Например, по раку предстательной железы у нас приличный прирост, и благодаря этому – вовремя заметили и начали лечить — темпы роста смертности начинают замедляться. Мы, конечно, пока не достигли уровня американцев — более 300 человек на 100 тыс. населения, но они на 15 лет раньше начали применять тест на простатспецифический антиген. И мы активно наверстываем упущенное, повысив раннюю выявляемость по раку предстательной железы в I-II стадиях на 10-15%, что сразу привело к положительной динамике — увеличению количества случаев эффективного радикального лечения.

Зри в корень

— Как вы относитесь к диспансеризации: способствует ли массовый скрининг повышению выявляемости онкозаболеваний?

— Некоторые виды новообразований плохо поддаются скринингу, особенно рак легкого. Эта локализация очень сложна для диагностики – процент активной выявляемости не превышает 25%. Но практически ни одна страна мира не может позволить себе поголовную компьютерную томографию — это дорогое удовольствие. Поэтому чрезвычайно важна настороженность врачей, особенно если у пациента есть указание на наследственные факторы. Опытные рентгенологи на цифровых аппаратах видят иногда даже начальную опухоль, и обязаны немедленно направлять пациента на компьютерную томографию, к которой у граждан должен быть свободный доступ.

Многие локализации понятны и просты в рамках первичной диагностики. Но при этом их выявляемость пока, к сожалению, не на высоком уровне. Казалось бы, видимая локализация, простой тест по Папаниколау во время обычного осмотра у гинеколога известен давно. И справедливости ради нужно сказать, что рак шейки матки дает сейчас приличный прирост выявляемости, но в запущенных стадиях.  Значит, не хватает онкологической настороженности у специалистов этого направления, осведомленности населения, что раз в год нужно обязательно провериться на вирус папиломы, а, возможно, и административного ресурса, к применению которого я часто призываю.

На мой взгляд, работодатели должны закладывать в свои расходы затраты на здоровье сотрудников еще на стадии получения лицензии, особенно на предприятиях, где работает много женщин.

ПСА-тест — достаточно дорогое удовольствие, и за рубежом в скрининге тоже не используется. Но сейчас во всех московских поликлиниках его можно сделать. В этом плане интересен также опыт нескольких регионов: например, в Свердловской области есть программа мужского здоровья, в Воронежской области и Чеченской республике тоже очень эффективный подход в вопросах раннего выявления рака предстательной железы. То есть, по большому счету, если есть воля руководителей на местах, организовать раннюю диагностику на 1-1,5 млн населения несложно, это можно сделать по нашим программам, которые выложены на сайте.

Очень важна борьба с колоректальным раком. Победила же Япония колоректальный рак и рак желудка, которым нация подвержена отчасти из-за традиционных пищевых предпочтений.  Поставили задачу своим фирмам, выпускающим медицинскую и оптическую технику, сделать свои недорогие эндоскопы. Обязали работодателей ежегодно отправлять сотрудников на гастроэндоскопию. Современная техника позволяет выявлять и удалять значимо маленькие раки прямо во время исследования – полипы, предраковые части эпителия, в общем-то ничего сложного.

И не нужно с этим обращаться к президенту, надо только чтобы онкологов поддержали власти на местах. Мы ничего не просим, только привести людей на обследование, помочь с информированием в СМИ, подать личный пример. Пока невозможно работать без административных рычагов, но постепенно мы наладим культуру трепетного отношения к своему здоровью. Все же понимают, что это дает гигантскую экономию.

Равноправный диалог

— Вы почти четыре года возглавляете первый в стране научный медицинский кластер в области радиологии, в который вошли ведущие медицинские институты: МНИОИ им. П.А. Герцена, МНРЦ им. А.Ф. Цыба и НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина. Насколько оправдано это объединение, какого синергетического эффекта удалось достичь?

— Я не перестаю удивляться дальновидности людей, задумавших создать этот кластер. Многим казалось, что это ошибочный шаг, и к тому времени уже были неудачные примеры подобных объединений. Но в нашем случае произошло органическое слияние возможностей: институт имени Герцена всегда был онкологической меккой, все хотели сюда попасть. Но в центре Москвы крайне сложно наращивать мощности, развивать новые технически насыщенные направления. При этом в 100 км отсюда радиологический центр имени Цыба располагал большими свободными площадями и бесценными наработками в области лучевой терапии. В институте Лопаткина был накоплен интересный опыт лечения самых распространенных мужских заболеваний. И это тоже нужно было использовать.

Объединение всех мощностей дало нам возможность сегодня справляться с неуклонным ростом потока пациентов. Когда я пришел в МНИОИ, наша поликлиника принимала ежедневно 180-200 человек, сейчас порядка 600. Собрав общую базу — научную, клиническую, кадровую, более тысячи единиц коечного фонда, у нас стало больше возможностей всем обратившимся предоставить комбинированное комплексное лечение по единым стандартам.

В учреждениях нашего кластера удалось собрать всю линейку существующих в мире аппаратов для лучевой терапии. Но мы не можем разместить их в одном институте – это дорого и к тому же некоторые установки работают очень избирательно, и строить их в каждом институте бессмысленно. А направлять на них больных как раз имеет смысл. Так что все логично.

Что касается НИИ урологии, здесь мы существенно усилили онкологическое направление. Институт получил доступ к современным лучевым установкам. А кластер в целом — возможность применять в лечении пациентов химиотерапевтический подход, создавать междисциплинарные группы.

— Благодаря объединению удалось развеять устойчивый миф о любви наших онкологов к хирургии?

— Институт очень лабилен в плане подходов к лечению. У нас развиты все направления, и выбор лечения при необходимости обсуждается на консилиумах совместно радиотерапевтом, клиническим онкологом и хирургом. Благодаря единой коммуникационной системе, к которой подключены все наши филиалы и еще порядка 30 региональных онкоклиник и диспансеров, в режиме он-лайн мы обсуждаем все самые сложные случаи на общем консилиуме. Это равноправный диалог трех развитых специальностей, и доводы коллег из МРНЦ часто перевешивают мнение хирургов. Мы понимаем, что сейчас изменились подходы, и одной хирургией проблему не решить. Появляется много гетерогенных опухолей, растет их резистентность как к хирургическому лечению, так и к химио- и лучевой терапии. Поэтому мы стоим на принципах комбинированного и комплексного лечения.

Планов громадье

— Расскажите подробнее, что происходит сегодня на объектах онкокластера, в какую сторону развиваетесь?

— Стройка в НИИ урологии самая сложная, мы ее получили в наследство в очень тяжелом состоянии, и она длится уже лет шесть. Сейчас у нас пятый подрядчик. Но, несмотря на все форс-мажоры, в I квартале 2018 года мы должны сдать объект. Здесь строится дополнительно 350 коек, детская реанимация, мощные лаборатории с молекулярно-генетическим подходом, в том числе для лечения онкозаболеваний, расширяется гемодиализный центр. Совершенствуется диагностическая база: уже установлен 3-тесловый МРТ. Также тут будут мощные рентген-установки для лечения мочекаменной болезни, современные операционные и многое другое. Государство выделило на это приличные деньги, и все должно получиться очень интересно.

Еще одно перспективное направление развития НИИ урологии – высокодозная брахитерапия. Мы сейчас начали  ее применять в Обнинске, и там огромный поток пациентов. Этот метод, я имею в виду не низкодозную терапию с использованием  йода-125, а высокодозную на базе иридия-90, которая позволяет за счет высокой точности, прецизионности лечить больных даже с послехирургическим рецидивом в ложе опухоли.

Планируются здесь и пластические операции, в том числе при онкологических заболеваниях, например при тяжелых лучевых повреждениях. Интересную работу намечаем по раку яичка – локализации, которую нельзя отдавать общим урологам, поскольку это комбинированная проблема, и без химиотерапии, только хирургическим путем ее решать невозможно. Поэтому в НИИ им. Н.А. Лопаткина будет базовое отделение для лечения рака яичка, а также банк забора и хранения спермы, потому что после массированных химиотерапий в вопросах репродукции человека чаще всего прибегают к методу ЭКО. Кстати, в Обнинске мы уже сделали отделение, которое занимается экстракорпоральным оплодотворением, делает около 100 процедур в год онкологическим пациенткам.

Остальные стройки тоже не стоят. Сдан новый корпус в МНИОИ им. П.А. Герцена, планируем построить аналогичный в МНРЦ им. А.Ф. Цыба. В прошлом году запустили протонный ускоритель в МНРЦ, это первый отечественный компактный аппарат, созданный нашими учеными-физиками во главе с Владимиром Егоровичем Балакиным. На мой взгляд, наш центр в Обнинске должен стать полигоном для испытания отечественной медтехники. Стыдно в стране, где есть такие умы в области физики, не делать свою аппаратуру.

Также в Обнинске мы построили прекрасную рентгеноперационную с новейшим оборудованием. Там же в отделении лучевой медицины реализуется инвестиционный проект с установкой гамма-ножа. В планах строительство современного вивария по стандарту GMP для работы с радионуклеидами, которые занимают приличную нишу в фармацевтическом лечении рака. Будем брать заказы из-за рубежа на доклинические исследования радиофармпрепаратов, и, как минимум, станем монополистами по этому направлению в странах СНГ.

Зона повышенного контроля

— Ваше мнение о новом порядке оказания медицинской помощи по профилю «онкология»: насколько реальны установленные предельные сроки диагностики и оказания специализированной помощи больным?

— Я участвовал в обсуждении этих документов и считаю, что задачи вполне реальные. Единственное, что мы не можем заложить в таких документах, но надо обязательно  привлекать к их решению — возможности административного ресурса. Ничего не получится, если вся ответственность будет лежать только на медиках. Нужна поддержка губернаторов и органов здравоохранения на местах. Онкология – дисциплина «военная» и для того, чтобы она была эффективной в гражданском обществе, необходимо выстроить систему вертикальной ответственности: региональные руководители направления должны отчитываться перед главным онкологом страны, а губернаторы оказывать им помощь в проведении необходимых мероприятий. Если не будет такого контроля вместе с заинтересованностью властей на местах, ничего не получится.

— А достаточно ли в стране мощностей для оказания специализированной помощи онкобольным?

— Понимаете, пока мы не начнем выполнять этот порядок, не увидим, где проседает служба, в каком регионе не хватает мощностей. Если поймем, что идет нормальная работа по нашим порядкам, этим требованиям, а ресурсов не хватает — это один разговор. Если же на местах ничего не будет меняться в подходах к организации онкологической помощи, то, возможно, будет иметь смысл пересмотреть карту дислокации этих мощностей. Допустим, онкослужбу небольшого региона можно передать под контроль соседнего, иди это будет коллективное пользование имеющейся аппаратурой и койками. Возможно создание межрегиональных диспансеров, больших центров ядерной медицины. Мы уже обсуждали это с министром и по моей инициативе уже намечено создание 7 таких межрегиональных объединений.

Согласитесь, незачем по всей стране строить гамма-ножи для лечения опухолей мозга, которых не так много в популяции. Ведь каждую такую установку еще придется обеспечивать высококвалифицированными кадрами и дорогим техническим обслуживанием. Проще привезти больных в соседний регион, где эта работа поставлена на высокий уровень.

И главное, что, на мой взгляд, предстоит сделать новому главному внештатному онкологу Минздрава — выстроить логистику: в продвижении порядков оказания помощи, в подчиненности медучреждений, в передвижении пациентов. Не говорить, что все виноваты и нет денег, а делать все, что от нас зависит.

— То есть денег на онкологию выделяется достаточно?

— Их никогда не будет хватать. В той же Японии, богатейшей стране, с этого года все пациенты, которые идут на протонную терапию, в связи с дороговизной процедуры переведены на самооплату. При том, что страна сама выпускает протонные ускорители для всего мира.

— Но в России онкобольным зачастую отказывают даже в лекарственных препаратах…

— Конечно, есть индивидуальные схемы лечения, которые, к сожалению, не полностью укладываются в страховую сумму или квоту – такая проблема есть. Но все относительно. Например, в Германии хорошо зарабатывающий человек тратит 180 тыс. евро на страховку, поэтому нельзя говорить, что у них медицина бесплатная. Эти люди оплачивают, в том числе, и услуги для малообеспеченных граждан.

Без фильтров

— Вы берете на лечение всех пациентов или существует какой-то отбор? Какова статистика летальности?  

— Цифры не могут быть низкими, поскольку, как было сказано выше, поток пациентов увеличился в разы. Мы самая оперирующая и самая облучающая клиника в стране. Кроме того, мы много занимаемся нейрохирургией,  у нас мощное торакальное отделение, которое приносит высокий процент летальности. Но все равно мы берем всех больных, стараемся всем помочь и не ставим ради красивой отчетности никаких фильтров.

— Насколько велик в России дефицит онкологов? Недавно звучали предложения о  переквалификации части педиатров в детских онкологов. Можно решить кадровую проблему таким путем или нужны иные подходы?

— У нас в центре с кадрами все хорошо, чего не скажешь о России в целом. Морфологов не хватает больше 70%, радиотерапевтов надо 1800 врачей, а работают чуть больше тысячи. Медицинских физиков 380 при необходимых 1100, операторов 980 при потребности в 3,5 тысячи.

Насчет педиатров вопрос к президенту Национального общества детских гематологов и онкологов Александру Григорьевичу Румянцеву, он вам расскажет, почему детские онкологи выступают с такой инициативой. Я же скажу, что квалифицированный врач всегда будет в дефиците. И способы решения кадровой проблемы известны еще с советских времен. Это: целевое обучение и распределение после окончания вуза с хорошей социальной поддержкой. Врачам надо строить дома, давать квартиры, поощрять и может быть даже на первых порах оплачивать зарубежные стажировки. То есть надо вкладывать средства в медицинские кадры.

— Недавно вас избрали в члены Президиума РАН. Какие планы на этом направлении? В каком состоянии, на ваш взгляд, находится сегодня медицинская наука?

— История сложная. С одной стороны – у нас во многих научных направлениях есть звезды. Но не хватает среднего звена – опоры науки. Под звезд иногда даже дают деньги, но этого явно мало. Например, молекулярно-генетическая наука – направление, требующее больших ресурсов.

Новый президиум академии, на мой взгляд, может справиться с большинством стоящих перед отраслью задач. Тем более, что власть повернулась к науке лицом: на заседаниях РАН теперь присутствуют представители многих ведомств, чего раньше не было. Значит, хотят от нас что-то услышать, и будем надеяться, что это поможет.


Спасатель младенцев

Центр хирургии новорожденных в иркутской Ивано-Матренинской больнице – самый технологичный в России. А его руководитель Юрий Козлов – хирург с мировой славой и открытой сибирской душой. Впечатляющие результаты операций и яркая харизма всегда привлекали к нему коллег и просто неравнодушных людей.

Слава доктора и его команды упрочилась после выхода первых серий проекта «Спасая младенцев» на канале TLC. После встречи с ним начинаешь верить, что будущее у российской медицины есть, пока в стране, несмотря на приглашения в ведущие мировые центры хирургии, — работают такие врачи.

Как стать первым

– Юрий Андреевич, когда вы начали оперировать?

– Я поступил на первый курс университета и сразу пришел в Ивано-Матренинскую больницу. Устроился санитаром в операционный блок. На третьем курсе стал медбратом и вскоре начал оперировать по поводу острого аппендицита, чем вызывал недовольство ординаторов и аспирантов, которые были старше меня на 3-4 года. Я жил в этой больнице. Мой личный рекорд тех времен – 18 дежурств без выхода из стен госпиталя.

Главный врач больницы Владимир Новожилов загорелся идеей создать центр хирургии новорожденных. И в 1993 году мы, команда из трех врачей – я, Владимир Новожилов и анестезиолог Алексей Леонов, его открыли. Изначально мы оперировали детей первого месяца жизни, а потом расширили возрастные рамки, сейчас это все ребятишки с врожденными пороками развития.

Тогда был очень большой процент летальности среди новорожденных не только в Иркутске, по всей стране. Не было технологий выхаживания таких пациентов, никто не знал, как с ними обращаться. Это стало возможным с 1980-х годов в США и Европе и постепенно распространилось на страны бывшего СССР. Но смутное время 1990-х было потеряно полностью, невозможно было сделать технологический прорыв в те годы.

Еще 20 лет назад выживаемость новорожденных с врожденными пороками развития составляла лишь 20%. Сегодня летальность после лечения всех, даже самых сложных пороков, чуть более 1%. Это феноменальные цифры, им удивляются все коллеги из США и Европы.

– А вы сравниваете возможности нашей медицины и западной?

– Я учился в Германии и Америке, чтобы понять стандарты современной медицины, детской хирургии и привнести их в нашу жизнь. А затем стремительно начал поднимать уровень оказания помощи в Иркутске.

Лозунг нашей профессии: один мир – одна детская хирургия. Не должно быть российской, американской… Мир велик, но есть средства, которые позволяют унифицировать наши возможности – это конгрессы, конференции. При живом общении мир сжимается до сгустка профессионалов, которые обладают перфектными знаниями и распространяют их на всех остальных.

Ежегодно я посещаю минимум три международных конгресса, обязательно с докладами. Мой принцип: делиться с коллегами полезным опытом, а не просто слушать. Конгрессы Международной детской эндохирургической группы, Европейской ассоциации детской хирургии и Тихоокеанской ассоциации детской хирургии — благодаря им появляются новые знания. Кроме того, мы самостоятельно ежегодно проводим конгресс «Звезды детской хирургии на Байкале» и вебинар «Минимально инвазивная хирургия новорожденных и младенцев» – подключаем несколько лечебных учреждений в РФ (Новосибирск, Владивосток) и транслируем из Иркутска научные доклады и живую хирургию.

Наука + технологии

– В России пять центров хирургии новорожденных, за Уралом два – в Иркутске и Екатеринбурге. Но такого оборудования, как у вас, нет нигде в стране. Как удается в условиях ограниченного финансирования обеспечить высокий технологический уровень?

– Вокруг хорошего хирурга всегда возникает большой социум. И там, где государство помочь не может, приходят другие – фонды, организации, просто хорошие люди. Иркутск не обижен ими. 15 лет назад фонд Юрия Тена купил мне первую эндоскопическую стойку, которая позволяет делать операции без разрезов. Это был грандиозный технологический скачок, с него и началась хирургия, благодаря которой мы стали известны.

– Цифровая операционная – тоже подарок?

– Да, этот подарок «Иркутской нефтяной компании» и ее руководителей Николая Буйнова и Марины Седых вывел наш центр на уровень ведущих мировых клиник. Цифровая революция пришла в медицину. В операционной теперь все управляется с помощью одного супермощного компьютера. Тотальная компьютеризация – это, во-первых, безопасность для пациента: системой выстроены все тревоги и ограничения, которые касаются маленьких детей, угроза повреждения высокой температурой, электрическим током совершенно отсутствуют. Второе: процесс в операционной протекает слаженнее, быстрее. Темп операции ускоряется и мы можем более эффективно использовать время. И третье преимущество заключается в том, что операционная открывает двери наружу: операции транслируются в любую точку земного шара. Я могу с помощью телефона, находясь в Америке, связаться с нашими хирургами и обучать операции на расстоянии (телементоринг), руководить их действиями. Это формат живого общения, телеконференции.

– Современные инструменты требуют и новых знаний?

– У нас мощная научная база: здесь создана своя научная школа детской хирургии. Четыре профессора, огромное количество научных работ, которые публикуются во всех известных журналах – российских, европейских, американских.

Коллектив выпускает большое количество книг, например, в этом году вышло национальное руководство под нашей редакцией «Непроходимость ЖКТ у детей», в нем приняли участие 12 заведующих кафедрами детской хирургии со всей страны, три хирурга с мировым именем (японец Кен Кимура, один из моих американских учителей Кейт Джорджесон, Оливер Мюнстерер из Германии). Это большой труд, который наполнит читательскую аудиторию новыми знаниями. В конце года в соавторстве с Владимиром Новожиловым и Константином Ковальковым выйдет монография по гастростомии. По количеству научных работ мы сопоставимы с крупным НИИ.

Внутренняя прописка

– У вас теперь большая команда – 12 врачей работают в центре. Сколько операций выполняете лично вы?

– Около трети от всех вмешательств. В основном это касается миниинвазивной хирургии – операции на легких, печеночных протоках, желудке, кишечнике. Я предпочитаю сложные хирургические вмешательства. Например, торакоскопическая резекция доли легкого, которая поражена кистозной болезнью или наличием патологически аномального сосуда. Выполнить такую задачу с помощью обычных инструментов довольно сложно, нужны генераторы, с помощью которых «завариваются» сосуды диаметром 5-6 мм, сшивающие устройства и специальные клипсы, которые позволяют надежно выполнять окклюзию артериальных и венозных сосудов на легком или на магистральных артериях.

– Слава о вашей команде облетела весь мир. Почему вы до сих пор в Иркутске, ведь были более привлекательные предложения?

– Были предложения не только из столицы, но и из-за рубежа. Но моя позиция – у каждого должна быть своя внутренняя прописка. Это американцы легко перемещаются: взяли чемодан и переехали в другой госпиталь. А у россиян индекс перемещаемости низкий. За время карьеры врач очень редко меняет место работы, максимум два раза. И здесь то место, где я больше нужен, чем в Москве, к примеру.

– Много ли у вас иногородних пациентов?

– В Иркутске один из передовых российских хирургических центров. И едут к нам из всех городов Сибири и Дальнего Востока, Монголии. Больше половины ребятишек – иногородние.

– Вы отслеживаете их судьбу?

– Чем хорош наш центр – у него нет аналогов. Пациенты вынуждены, даже если им далеко и неудобно, приезжать к нам после операций. И мы четко отслеживаем результаты операций, даже если это дети из Хабаровска, Владивостока. Благодаря современным способам коммуникаций мы можем быть в контакте постоянно.

А еще мы постоянно сталкиваемся с детьми, прооперированными много лет назад, в повседневной жизни. Летом главный врач больницы Владимир Новожилов поехал на Байкал и на трассе у него сломалась машина. Первый человек, который остановился ему помочь, был нашим пациентом. Дети вырастают, становятся талантливыми людьми, и часто, к примеру, исполняют музыку на наших праздниках. Как-то я иду по Красной площади, а в спину голос одного из первых прооперированных мною мальчишек, он в 17 лет приехал поступать в столичный вуз. Это приятно, один из поводов для того, чтобы оставаться увлеченным профессией.

Живу среди детей

– В телепроекте «Спасая младенцев» вы говорите, что к каждому пациенту относитесь так, как будто это ваш собственный ребенок. Разве это возможно?

– Да, я считаю, что детским хирургам очень повезло. Это большой выигрыш – жить среди детей, служить им. Я выхожу из дома к детям и возвращаюсь с работы к своим детям. Их состояние души радует, мы такими – честными и чистыми – никогда уже не будем.

– А как переживаете неудачи?

– Работа хирурга приносит много нестандартных для обычного человека эмоций. Ты должен побороть сильнейшие чувства после неудавшихся операций и даже смертей пациентов, найти правильные эмоциональные выходы для себя. Нужно объяснить родителям, что не все ситуации в организме маленького ребенка возможно исправить. Кроме того, мы выполняем паллиативные операции для пациентов с онкологическими заболеваниями, тяжелыми генетическими аномалиями.

Эмоции пациентов и родителей передаются тебе, с этим невозможно справиться. Но в мире вообще сейчас много негативного, операционная – это моя маленькая вселенная, в которой я чувствую себя изолированно. Тут только мои новости.

– На отдых время остается?

– Много читаю, в основном современную прозу, практически везде, где есть возможность. Слушаю джаз и общаюсь с известными джазменами (Саша Филиппов, Уинтон Марсалис). Путешествую, больше по неизведанным местам: Алтай и Байкал полностью проехал на машине, был в Долине вулканов в Саянах, открыл для себя Монголию — ездил туда оперировать детей и постепенно проникся ее историей, три раза был в пустыне Гоби – с друзьями организовывали джип-пробег.

У меня маленькая дочка, ей еще нет двух лет – общаясь с ней, забываю обо всех проблемах.

– Вы считаете, что достигли профессионального «потолка»?

– Конечно, нет. Планов еще много. У одного из моих любимых поэтов Иосифа Бродского была фраза, которая предопределяет жизнь современного человека: «Главное – величие замысла». На горизонте – развитие фетальной хирургии. Пока внутриутробная коррекция аномалий развития – это своего рода терра инкогнита, в нее лишь недавно стали вмешиваться детские хирурги. Один из моих друзей Алан Флейк работает в детском госпитале в Филадельфии, в следующем году он будет делиться своим успешным опытом таких операций на конгрессе «Звезды детской хирургии на Байкале».

Я хочу, чтобы в стране и в Иркутске в частности развивалась наука: лаборатории по выполнению операций на животных, которые бы предваряли операции на людях, глубокие фундаментальные генетические микробиологические исследования, генная инженерия. И это не фантастика, а перспектива ближайших 20 лет. Хотелось бы создать в Иркутске федеральный детский хирургический центр, который займется лечением всех возможных патологий. Но пока это только мечты.


Павел Ройтберг запустил сервис проверки медицинских назначений

Компания Павла Ройтберга «Цифровые Миры» запустила сайт, на котором пациенты бесплатно могут проверить правильность лечения и совместимость назначенных препаратов. Сервис под названием «Чирп» работает в тестовом режиме, в будущем на сайте можно будет составить жалобу на врача и найти контакты правозащитных организаций по правам пациентов во всех регионах России.

В общей сложности, по словам генерального директора ЗАО «Цифровые Миры» Павла Ройтберга, на проект компания готова потратить 10 млн рублей.

Сервис «Чирп» сравнивает информацию о лечении, которую загрузил пациент, со стандартами оказания медицинской помощи Минздрава РФ. Лекарственные назначения сопоставляются с фармацевтической базой на предмет показаний, противопоказаний, взаимопереносимости препаратов, аллергии и соответствия диагнозу. Пока сервис работает в тестовом режиме, в будущем на сайте появятся информационные статьи и раздел для жалоб главным врачам и в прокуратуру.

По словам Ройтберга, цель проекта – «повысить информированность населения РФ о том, какую медицинскую помощь им обязаны оказывать».

ЗАО «Цифровые Миры» занимается IT-обслуживанием ОАО «Медицина». 67% компании принадлежит сыну основателя ОАО «Медицина» Григория Ройтберга Павлу. В феврале 2018 года заработает сервис телемедицинских консультаций, который Павел Ройтберг запускает совместно с вице-президентом Mail.ru Владимиром Никольским. Doctor Smart будет связывать пациентов с врачами, диетологами, консультантами по фитнес- и велнес-программам, а также ветеринарами из разных организаций. Список партнеров основатели сервиса пока не раскрывают.

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования запустил на своем сайте информационный сервис. Пользователи смогут проверить проверить на какую сумму и какая медицинская помощи им была оказана по полису ОМС. 


Росздравнадзор переходит на современные методы и технологии контроля

Росздравнадзор переходит на современные методы и технологии контроля и собирается внедрять лучшие практики риск-ориентированного подхода при государственном регулировании. Об этом сообщил руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения Михаил Мурашко 4 декабря на X Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество – 2017».

По его словам, это означает проведение проверок и регулирования, основанных на четких доказательствах, избирательность проверок, риск-ориентированный подход и гибкое регулирование, доступность информации о нормативных правовых актах, прозрачность регулирования путем использования единых руководств и чек-листов. Внедрение этих принципов начато в 2017 году. Михаил Мурашко однако уточнил: «Ни в  коем случае мы не говорим, что сформировали идеальную систему риск-ориентированного подхода к поднадзорным объектам. Это был «первый подход к снаряду», который нас обязывает развивать эти направления».

При отнесении деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей и используемых ими объектов к определенной категории риска периодичность проведения плановых проверок на безопасность медицинской деятельности в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий составит: значительный риск –  один раз в 3 года, средний риск – не чаще, чем один раз в 5 лет, умеренный риск – не чаще, чем один раз в 6 лет, низкий риск – плановые проверки не проводятся.

Глава Росздравнадзора указал на еще один новый тренд – профилактическую работу, которая теперь будет строиться иначе. Вышедший 30 ноября ведомственный приказ утверждает ведомственную программу профилактики нарушений. Задача программы – предупреждать нарушения подконтрольными объектами обязательных требований, а также снижать административные и финансовые издержки как контрольно-надзорного органа, так и подконтрольных субъектов. С этой целью на сайте органа контроля будет размещаться перечень правовых актов, содержащих обязательные требования, разрабатываться руководства по их соблюдению, публиковаться доклады и разъяснения по правоприменительной практике, проводиться ежеквартальные публичные обсуждения по результатам анализа правоприменительной практики.


Нейровызов

В преддерии Дня невролога, который традиционно отмечается 1 декабря, в Петербурге прошел нейрофорум «Возможности для развития НейроНет на глобальном рынке». Встреча выявила две противоположные тенденции. Если в технологиях в этой сфере наблюдается бурное развитие — в 2016 году рынок простимулировал исследований на 29 млрд долларов, то в разработке лекарств данного профиля — затишье. Последние прорывные открытия были сделаны 50 лет назад. И с тех пор принципиально мало что поменялось.

От моделей — к прогнозированию

Нейротехнологии — то, что формирует нашу завтрашнюю жизнь. Причем не только в самих технических разработках, но и в коммуникациях. И симбиоз этот настолько прочный, что уже сложно сказать, где заканчивается одно и начинается другое.

Форум «НейроНет» сопровождался выставкой проектов. Какие-то из них уже работают на практике, какие-то только на стадии исследований. Но уже понятно: если такое количество разработок профинансировано во всем мире, то в ближайшее время на рынок начнут выходить решения.

Направление будет расти, этот рост будет активным, обозначит перспективы на десятилетия вперед. И перспективы эти будут связаны главным образом с коммуникацией. Первые нейромаркетинговые центры возникли в начале нового тысячелетия на базе университетов. На начальном этапе их основной задачей было накапливание информации.

Как отметила в своем докладе руководитель рыночной подгруппы «Нейрокоммуникации и маркетинг» РГ НТИ «НейроНет» Наталия Галкина, первым этапом нейромаркетинговых исследований было тестирование. Задача сегодняшнего дня моделировать поведение людей. А в будущем главным трендом станет прогнозирование.

Власть понимает важность и потенциал данного направления. Председатель комитета по промышленной политике и инновациям Санкт-Петербурга Максим Мейскин отметил, что основная задача регуляторов сделать так, чтобы политика была цельной и последовательной: «Мы в рамках НТИ уже создали два инжиниринговых центра. И будем создавать новые. Это большие затраты для бюджета, но они очень важны для развития отдельных отраслей». По его словам, теперь ключевое слово за бизнесом: необходимо создать консорциум нейротехнологов, чтобы можно было сформулировать запрос от профессионального сообщества в адрес власти — какие именно меры поддержки необходимы.

Лекарства прошлого

Если в технологиях прорыв, то в разработке лекарственных препаратов наоборот — затишье. Ученые говорят: основная причина в зарегулированности направления. Фармацевтика сама по себе одна из самых зарегулированных отраслей экономики. А что касается нейронаук, то здесь количество запретов и ограничений намного больше.

«Причина в том, что у ученых слишком мало пространства для маневра. Любое новое движение очень жестко регламентируется законодательно», — говорит директор института трансляционной медицины СПбГУ Рауль Гайнетдинов. С ним согласен ведущий научный сотрудник Института фармакологии им. А.В. Вальдмана Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П. Павлова Антон Беспалов: «Мы занимаемся изучением психозов у пожилых людей. Последнее серьезное изобретение лекарств в этой области было в 1952 году. С тех пор на рынок выведено несколько новых средств. Но проблема в том, что все это разные варианты одного и того же».

Многие исследования в этой области, которые могли бы стать перспективными, «буксуют» на стадии доклинических исследований. Заведующая студенческой лабораторией на кафедре медицинской радиоэлектроники ГУАП Олеся Читайкина отмечает, что это характерно не только для России. Такое положение дел она связывает с тем, что отрасль еще молода и человечеству необходимо время, чтобы к ней привыкнуть: «Ключевой довод регуляторов: из-за недостаточного объема теории эта область знаний представляет потенциальную опасность. Хотя исследования в лабораториях ведутся и финансируются». Главной проблемой в этом отношении молодой ученый называет то, что на животных эти исследования невозможны в принципе: у них другой мозг, мы не можем получить достоверную информацию о том, что они чувствуют, если речь идет о сложных когнитивных процессах и эмоциональных реакциях. Поэтому в основном сейчас используется статистика: обобщение эффектов на основе большого количества испытуемых.

Вопрос побочных эффектов также открыт. Чтобы их выявить с достоверной точностью, нужны два одинаковых человека. Теоретически в этой роли могут выступить однояйцевые близнецы, при этом учитываются врожденные особенности нервной системы, но их мало — нет достаточного количества достоверных данных для полноценного исследования. Кроме того, в течение жизни им должны предъявляться одинаковые стимулы, чтобы добиться аналогичного устройства психики, а это, конечно, почти неосуществимо.

Позиция регуляторов в этом отношении объяснима и понятна, считает председатель правления Союза фармацевтических и биомедицинских кластеров Захар Голант. Есть определенные отношения между тем, кто платит, тем, кто лечится, тем, кто назначает, тем, кто продает. Это сложная система, регулировать которую необходимо. «Высказывания по поводу того, что рынок сам отрегулирует, — несостоятельны. Ничего рынок в системе здравоохранения не отрегулирует. Это стало понятно еще 20-30 лет назад. Поэтому если исходить из тезиса, что нейрофармацевтика — более сложная сфера, она будет сильнее регулироваться», — комментирует эксперт. По его мнению, здесь надо исходить из соотношения потенциальной опасности и потенциальной пользы. Ведь задача любых клинических исследований как раз в этом и состоит — подобрать оптимальное соотношение эффекта и рисков. «Та же история и в регулировании. Надо найти баланс, чтобы не блокировать новые разработки, но при этом четко понимать риски. Именно здесь должна пролегать грань регулирования», — считает Захар Голант.


Страница 1 из 1512345...10...Последняя »