Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы




Московский городской
университет управления
Правительства Москвы

ОБ УНИВЕРСИТЕТЕ
ПРЕСС-ЦЕНТР
ПРИЕМНАЯ КОМИССИЯ
КАК ОПЛАТИТЬ ОБУЧЕНИЕ

Интересные факты


Как Грузия строила маленькую, но гордую систему развития здравоохранения

«И вот мы останавливаемся среди этих мусорных куч – оказывается, именно здесь находится больница. Здание было ужасное, просто полуразвалившееся. Вот так я столкнулся со здравоохранением и понял, что эта система сама себя не исправит», – вспоминал незадолго до своей смерти в 2014 году экс-министр Грузии по координации экономических реформ Каха Бендукидзе. Его столкновение с действительностью случайным было лишь отчасти: в 2004 году известный российский предприниматель, рекрутированный президентом Саакашвили в грузинское правительство, прилетев в родной Тбилиси, поехал в местную клинику проведать мать, ужаснулся увиденному и заразился идеей перестроить в национальном здравоохранении все. План Бендукидзе реализован не был, но ему удалось главное – привлечь в отрасль инвесторов и управленцев. Vademecum попытался разобраться, как распорядились этим наследием все следующие реформаторы грузинской медицины.

Вообще-то придумать и выстроить нечто функциональное на руинах развалившейся советской системы здравоохранения в Грузии пытались еще до Бендукидзе. С подачи Всемирного банка в 1995 году правительство Эдуарда Шеварднадзе предприняло первую попытку уйти от госфинансирования в сторону социального страхования, основанного на взносах работодателей и работников. Был определен базовый набор гарантированных таким образом медицинских манипуляций (по типу базового пакета ОМС), вся прочая медпомощь предоставлялась за деньги. Частично покрывать расходы Государственной компании медицинского страхования, согласно первоначальному замыслу, должны были городские бюджеты. Но реформа, следующая этому сценарию, фактически провалилась.

«К сожалению, в ситуации, когда большинство людей не имеют работы или занимаются индивидуальной трудовой деятельностью, а налоговые органы заражены коррупцией, сбор налогов становится практически невозможным», – констатировал потом Каха Бендукидзе.

Аналитики Всемирного банка признали: несмотря на все усилия властей, медуслуги почти на 80% оплачиваются пациентами напрямую. Доля расходов на здравоохранение от ВВП резко сокращалась: если в 1991 году она достигала 4%, то в 1999‑м снизилась до 0,59%. Основные показатели системы охраны здоровья населения тоже удручали: за пять лет средняя продолжительность жизни сократилась на три года – до 70,3, детская смертность достигла 28,6 промилле, а уровень материнской смертности за пять лет вырос в два раза – до 55 промилле. В 1999 году в онкологическом лечении нуждались около 2,1 тысячи человек, а денег хватило лишь на 700 человек, пишет Бендукидзе.

«В бюджете не было денег, и медицинские услуги гарантировались государством на минимальном уровне. Груз оплаты лечения (кроме некоторых заболеваний – СПИДа, инфекций) лег на пациентов. В практическом смысле это не изменило старую практику оплачивать услуги из кармана при наличии декларированной «бесплатной медицины», которая даже в советские годы была формальной – отблагодарить медперсонал считалось обязательным. Разница была лишь в том, что после автономизации медучреждений деньги шли в общую кассу клиники», – вспоминает Александр Квиташвили, возглавлявший Министерство здравоохранения, труда и социальных дел Грузии в 2008–2010 годах.

Медучреждений же, как рассчитала тогда консультирующая грузинские власти американская компания Kaiser Permanente, было, наоборот, слишком много. В 1999 году совокупная мощность стационаров достигала 22,5 тысячи коек, а заполнены они были только на 28%.

В общем, система нуждалась в деньгах – и на повседневную деятельность по оказанию помощи, и на реорганизацию инфраструктуры. Для этого предлагалось объединить медучреждения между собой, освободившиеся помещения продать частным компаниям, а вырученные деньги инвестировать в действующую клиническую сеть. Но на практике вышло нечто иное – больницы и поликлиники (за исключением тубдиспансеров и инфекционных клиник) перешли в ведение Минэкономики, и вскоре почти все учреждения были акционированы. В основном пакеты акций и доли в уставных капиталах передавались сотрудникам больниц. Государство оставалось собственником недвижимости, но в вопросы управления уже не вмешивалось.

МУКИ ЗАЙМА

Реальные изменения в грузинской системе здравоохранения начались только в середине 2000‑х, когда страну возглавил «американизированный» Михаил Саакашвили. Рулить кардинальным переделом народного хозяйства Грузии он позвал уроженца Тбилиси – видного российского предпринимателя, вице‑президента РСПП Каху Бендукидзе.

Реанимация медицинской отрасли значилась в программе реформ записного либертарианца Бендукидзе в числе первостепенных задач. Расходы бюджета на здравоохранение за несколько лет выросли в три раза: с $74 на душу населения в 2003 году до $256 в 2009‑м. Малоимущим гражданам страны раздали ваучеры, которые можно было обменять на медицинские страховые полисы, обеспеченные госфинансированием. Базу ваучеризации бедных вел Минздрав. Всем прочим предложили страховаться самостоятельно – по корпоративным и индивидуальным программам.

«Страховаться шли неохотно, тому была масса причин – постсоветская культура, отсутствие традиции и привычки пользоваться страхованием, ограниченность денежных ресурсов слабость системы, которая бы обеспечила доступ к страховым услугам за нормальную цену. Реально работали лишь корпоративные программы», – вспоминает в беседе с корреспондентом Vademecum глава Ассоциации страхования Грузии Деви Хечинашвили. К 2012 году число держателей частных медицинских страховок едва достигло 560–570 тысяч человек.

Настроив, насколько это было возможно, финансирование, команда Бендукидзе взялась за инфраструктуру. В январе 2007 года правительство Грузии одобрило план «100 новых больниц», нацеленный на обновление клинической сети за счет инвесторов. Модель приватизации выглядела так: инвестор через тендер получал имущественный комплекс старой больницы вместе с обязательствами – построить в течение трех лет новый медицинский объект на заранее определенной территории, после чего мог распорядиться полученным в собственность активом как угодно. Например, построить на его месте коммерческую или жилую недвижимость. По словам Деви Хечинашвили, выставленные на торги объекты, как правило, располагались в коммерчески привлекательных районах Тбилиси и других городов страны, поэтому на растущем рынке недвижимости сделка оказывалась для предпринимателей весьма выгодной. Совокупный объем инвестиций в медицинскую инфраструктуру прогнозировался на уровне $900 млн.

Согласно этому плану, было намечено обустроить 77 новых медучреждений в регионах и 23 – в столице. Общий коечный фонд к 2010 году должен был сократиться в два раза – с 14,6 тысячи до 7,8 тысячи мест, большая часть которых – почти 5 тысяч коек – должна была сконцентрироваться в руках частников. Однако осуществить грандиозный замысел удалось лишь наполовину. Инвесторы один за другим сходили с дистанции. Например, компания Aword Capital, приватизировавшая НИИ репродукции человека им. Жордании и НИИ педиатрии им. Пагавы, обязалась построить медицинский объект на 400 коек, но реализацию проекта, по словам экс-замминистра здравоохранения Грузии Николоза Пруидзе, сорвала.

Еще больше шуму наделала история с чешско‑грузинской компанией «Блок Джорджиа», которой правительство по той же программе «100 новых больниц» передало пять объектов в обмен на обязательство до 2011 года инвестировать в обустройство 24 новых клиник $120 млн. Однако из‑за финансовых неурядиц «Блок Джорджиа» обещанное выполнить не смогла и чуть не вылетела из проекта со скандалом. Ситуацию частично помог исправить кредит в $8 млн грузинского TCB‑Bank, выданный в 2011 году под гарантией американского агентства по международному развитию USAID. В результате «Блок Джорджиа» осилила строительство и реконструкцию только четырех клиник.

Каха Бендукидзе в своих воспоминаниях, а вслед за ним – опрошенные Vademecum участники грузинского рынка медуслуг, предпочитают оправдывать неудачи реформ внутриполитическими дрязгами, военным конфликтом с Россией и мировым финансовым кризисом.

«Российско‑грузинская война в августе 2008 года потребовала серьезного пересмотра планов приватизации. Из‑за издержек, связанных с войной, и последовавшего за ней экономического спада многие первоначальные инвесторы обанкротились. Большинству из них не удалось найти достаточных средств для строительства новых больниц в пострадавшей от боевых действий стране», – писал Бендукидзе.

Тем не менее, утверждает бывший министр здравоохранения Грузии Сандро Урушадзе, благодаря программе «100 новых больниц» отрасль продемонстрировала свой инвестиционный потенциал.

В числе выживших и взлетевших проектов госпрограммы – сеть клиник New Hospitals, принадлежащая холдингу PSP Group, основанному депутатом грузинского парламента Кахабером Окриашвили. В 2007 году компания за $1 тысячу выкупила на торгах имущественный комплекс одной из больниц в Тбилиси с условием вложить в создание нового медицинского объекта как минимум $16 млн. На реконструкцию, как вспоминал потом директор New Hospitals Ника Окриашвили, ушло в общей сложности 19 млн евро.

В те же «нулевые» усилиями Банка Грузии строилась сеть нынешнего лидера национального рынка медуслуг – Georgia Healthcare Group (GHG). Первая крупная покупка GHG состоялась в начале 2008 года, когда под контроль сети перешла многопрофильная больница в Кутаиси. Быстрому расширению помешали августовские события того же 2008‑го. Как утверждают посвященные в историю вопроса собеседники Vademecum, тогда европейские банки решили воздержаться от выдачи кредитов. А вслед за этим изменилась и государственная стратегия развития здравоохранения.

В 2010 году, когда Каха Бендукидзе уже покинул правительство Грузии, было решено привлечь к реорганизации отрасли страховые компании. Страна была поделена на 26 госпитальных округов, в которых страховщики‑инвесторы должны были построить 46 новых клиник общей мощностью 1 244 койко‑места. Взамен предприниматели получали госзаказ на страхование в течение трех лет малоимущих граждан, тех самых обладателей ваучеров на гарантированный базовый набор медуслуг. Последние теперь лишались прежней возможности выбирать страховщика по своему усмотрению. В этом проекте приняли участие 9 из 13 действовавших тогда в Грузии страховых компаний (в разных открытых источниках количество участников программы не совпадает, в Минздраве Грузии на запрос Vademecum не ответили).

По словам Александра Квиташвили, по мере реализации обновленной стратегии в стране начали появляться холдинги, объединяющие страховую компанию, медицинскую сеть, фармдистрибуцию и другие профильные активы. Среди утвердившихся тогда на рынке медуслуг компаний были упомянутые выше PSP Group и GHG, для которой Банк Грузии приобрел несколько страховых компаний, и такой, например, известный мировой страховщик, как Vienna Insurance Group.

Алазанская долина.png

Конфликт интересов, неизбежно возникающий при смешении страхового и медицинского бизнеса, никого не смущал. Немного сглаживали ситуацию независимые страховщики, которые никак не были связаны с частными клиниками. Как утверждает основатель одной из таких компаний Imedi L International Александр Лордкипанидзе, участие в системе здравоохранения независимых страховщиков позволило гармонизировать ценообразование и в целом строже контролировать работу провайдеров: «Государству было неважно, где мы лечим застрахованных, главное, чтобы обслуживание проводилось по конкурентным ценам».

ЦЕНАМ ДАЛИ

Все изменилось в 2013 году, как водится, в связи со сменой власти – президентом Грузии стал Георгий Маргвелашвили, переформатировавший правительство и по‑новому сформулировавший министрам их задачи. От услуг страховщиков государство отказалось, реанимировав идею всеобщего здравоохранения, финансируемого за счет бюджета. Теперь все граждане Грузии, не имеющие коммерческой страховки, могли получать полный или частичный пакет медуслуг. Бесплатно обслуживались дети до шести лет, пенсионеры, инвалиды, ветераны и другие социально незащищенные группы населения, остальным стали доступны амбулаторное лечение, ведение беременности и родов, а также экстренная медпомощь. При этом за диагностику и плановое лечение приходилось доплачивать – в среднем до 30% стоимости услуги. Правда, абсолютная величина этого 30‑процентного софинансирования оказывалась разной: клиники, не контролируемые страховщиками, стали самостоятельно определять стоимость услуг и, естественно, делали это не в ущерб своим интересам.

В период с 2013 по 2015 год рынок медуслуг рос на 19‑20% в год, крупнейшие провайдеры наращивали обороты и мощности. Дальше прочих – аж до IPO – пошла GHG, акции которой с 2015 года торгуются на Лондонской бирже. В активе холдинга, помимо страхового и фармацевтического бизнесов, 37 стационаров, 14 районных поликлиник и 24 амбулаторных центра. Капитализация компании, по данным LSE, составляет $626 млн, правда, ликвидность бумаг невысока – последняя сделка с акциями GHG состоялась 18 декабря 2017 года. За девять месяцев 2017 года выручка холдинга составила $214,5 млн.

Казбек курит.png

И GHG, и ее конкуренты, ссылаясь на то, что на них приходится лишь 39% коечного фонда страны, продолжают покупать и открывать специализированные и многопрофильные клиники. Например, компания Aversi в 2017 году на полученные от ЕБРР $6,1 млн построила госпиталь в Тбилиси; турецкая Liv Hospital Ankara вложила $10,4 млн в организацию Центра лучевой терапии; GHG купила за $3,9 млн две государственные больницы в районах Хашури и Карели. Увлечение операторов более дорогостоящими стационарными услугами обнажило проблемы первичного звена. «К сожалению, у нас картина такая, что пациенты прямо идут в стационары, институт семейного врача и система первичного здравоохранения вообще пропущены. Откровенно говоря, как министр здравоохранения, я не вижу эту систему в Грузии», – констатировал в 2015 году действующий глава ведомства Давид Сергеенко.

Интерес к поликлиническим мощностям проявила пока только GHG, пообещавшая к 2020 году удвоить количество амбулаторий в своей сети. «С распадом Советского Союза многие поликлиники были закрыты, некоторые значительно сократились и все обветшали. Может показаться парадоксальным, что сектор здравоохранения Грузии видел так много инвестиций в последние годы, а поликлинический сегмент так недоразвит. <…> Мы видим такие же возможности в нем, какие мы видели в госпитальном бизнесе несколько лет назад», – сообщил весной 2017 года председатель совета директоров GHG Иракли Гилаури в обращении к инвесторам. Свои планы GHG подкрепило прогнозами солидного консультанта – аналитики Frost&Sullivan, зафиксировав в 2017 году снижение темпа роста стационарного сегмента до 8,5%, предсказали, что рынок амбулаторных услуг в ближайшие три года будет ежегодно прибавлять по 10%.

Между тем транспарентность отрасли заметно снизилась, замечают страховщики. «Раньше государственные деньги шли в страховую индустрию, которая всегда была более прозрачной, хотя бы потому, что подробно отчитывалась перед регулятором – Госздравнадзором. Каждую копейку можно было отследить. Теперь же Госфонд платит деньги клиникам, которые вообще никак не регулируются и, за исключением публичной GHG, отчетность не раскрывают», – говорит глава Ассоциации страховщиков Грузии Деви Хечинашвили. Действительно, клиники не публикуют ни результаты своей деятельности, ни прейскуранты. Да и разговаривать о своем бизнесе почти всегда отказываются.

Цены на медуслуги загружаются на специальный портал Единой информационной системы здравоохранения, но доступ к этой базе есть только у самих клиник и Минздрава, который влияния на ценовую политику провайдеров не оказывает. Стоимость, например, аппендэктомии может варьироваться от $195 (500 лари) до $1,17 тысячи (3 тысячи). В любом случае государство возмещает оператору только 70% самой низкой цены.

Игроков рынка сложившиеся условия более чем устраивают. До 2013 года, говорит руководитель New Hospitals Георгий Рамишвили, государство практически не покрывало затрат на медицинскую помощь, финансирование было низким и запаздывало, а людям чаще всего приходилось платить за все самостоятельно: «Кроме того, в 2013 году в целом увеличилось финансирование медицины, так что, конечно, больницам стало выгоднее работать. Цена на экстренную помощь четко установлена государством, а клиники относительно свободны в ценообразовании на плановые операции. Но пациент самостоятельно делает выбор, так что деньги следуют за ним».

За три года – с 2014‑го по 2016‑й – бюджет программы всеобщего здравоохранения удвоился с $141 млн до $283 млн. В мае 2017 года Минздрав Грузии предпринял еще одну попытку дифференцировать цены и увеличить доступность медпомощи, уточнив благосостояние разных групп населения (подробнее – в таблице «Доллары до лари»). Граждане с годовым доходом более $15,6 тысячи (40 тысяч лари), как правило, имеют корпоративную страховку, но их число не превышает 400 тысяч человек (около 10% населения страны). Остальные подпадают под действие Программы всеобщего здравоохранения. Операторы, обслуживающие эту категорию граждан, сейчас находятся под контролем Минздрава, которому дано право штрафовать клиники, выставляющие некорректные счета за лечение.

Доллары до лари.png

Воодушевленный расширением своих полномочий, Минздрав ищет новые рычаги влияния на частных игроков. Например, строит государственные больницы. «Власти Грузии понимают, что полная приватизация медицины оказалась не лучшим вариантом развития событий, но тогда, в 90‑е и «нулевые», это был единственно верный путь. Не было никаких других возможностей привлечь деньги в отрасль и что-то сдвинуть, – рассуждает гендиректор Национальной медицинской сети Илья Тупицын, анализировавший рынок медуслуг Грузии. – А теперь, насколько мне известно, планируется выстроить конкуренцию со стороны госбольниц, которые смогут обслуживать население по приемлемым ценам. Это обязательство перед электоратом. Другой вопрос, где взять врачей, тех же хирургов, которые давно и успешно работают в частном секторе? Но с олигополией частных клиник, которые устанавливают непомерно высокие цены, действительно, надо что‑то делать».

Свое отношение к деятельности провайдеров медуслуг глава Министерства здравоохранения, труда и социальных дел Грузии Давид Сергеенко высказал на совещании с директорами клиник в январе 2017 года: лояльность государства привела к тому, что частники ради благополучия менеджмента, увеличения дивидендов уделяли минимум внимания нуждам пациентов. «Государство не намерено это терпеть», – заявил министр. А вот его давний предшественник на этом посту Александр Квиташвили надеется, что в скором времени контроль за оказанием медпомощи вернется в руки страховщиков.


В погоне за прогрессом

В январе портал Medvestnik.ru составил рейтинг 10 самых перспективных медицинских гаджетов для домашнего пользования 2017 года. Статья вызвала большой интерес у читателей; было озвучено пожелание сделать обзор в сфере профессионального медицинского оборудования, ведь новинки появляются так часто, что уследить за всем просто невозможно.

Пациента не беспокоить

Глобально повестку дня определяют неинвазивные методы диагностики и терапии, прорывные технологии в сфере анатомической и функциональной визуализации, автоматизация и роботизация процессов, призванные, с одной стороны, разгрузить и даже заменить врача там, где он в дефиците, а, с другой – повысить точность манипуляций.

Возьмем, например, ультразвуковую диагностику. Появились методики трехмерной реконструкции органов, мгновенной автоматизированной оценки их функционального состояния, визуализации не только крупных сосудов, но и микрососудистого русла. Все это существенно расширило диагностические возможности, особенно в сфере выявления сердечно-сосудистой патологии. Объемную реконструкцию полостей сердца и его клапанов теперь реально выполнить с поразительной детализацией всех структур: врач может оценить кинетику миокарда, синхронность его сокращения, проанализировать движения потоков крови в полостях и на клапанном аппарате.

В этом же ключе эволюционируют и другие методы аппаратной диагностики. «Хочется отметить развитие неинвазивных технологий визуализации миокарда и оценки функции сердца, которые постепенно становятся доступными в коммерческих модификациях оборудования, – говорит зам. главного врача, главный терапевт Ильинской больницы Ярослав Ашихмин. – Это оценка функциональных характеристик кровотока в коронарных артериях, перфузии миокарда и стабильности атеросклеротических бляшек с применением различных алгоритмов компьютерной томографии и исследование диффузного фиброза миокарда с применением МРТ-технологии Т1/Т2-меппинга (картирования). Что они могут дать? Максимально объективную оценку происходящего в сердце пациентов с ишемической болезнью и хронической сердечной недостаточностью. Это может кардинально изменить подходы к диагностике и ведению больных, минимизировать участие врачей в выборе стратегии лечения».

Не отстают от УЗИ и МРТ лучевые методы. «Еще лет 20 назад, когда не было широкого распространения КТ, МРТ и ПЭТ, врачи фактически не «видели» такие органы, как головной мозг, сердце, печень или поджелудочную железу, – говорит заведующий кабинетом МРТ санкт-петербургской Детской городской больницы Св. Ольги Павел Попов. – Сегодня не осталось почти ни одной врачебной специальности, которая бы не работала в контакте с рентгенорадиологами. Наряду с традиционными методами анатомической визуализации бурно развиваются методики функциональной визуализации, позволяющие судить о функции органа, такие как МР-спектроскопия головного мозга, МР-перфузия миокарда или сцинтиграфия со специфическими туморотропными радиофармпрепаратами».

Чтение крови

Существует и другой вектор. Все больше патологий можно установить, не задействуя тяжелое диагностическое оборудование и исключив лучевую нагрузку, — по образцу крови. Такие исследования и стоят дешевле (а вопросы соотношения цены и качества, оправданности и точности результатов сегодня актуальны как никогда), и выполняются быстрее, в том числе благодаря тому, что не требуют привлечения высококлассных специалистов.

«Повреждения головного мозга, психические заболевания, злокачественные опухоли, загадочные инфекции – все это можно «увидеть» в крови, – говорит гематолог и специалист по лимфомам Национального исследовательского института рака США Марк Рошевски. – Кровь содержит большой массив информации, способной помочь клиницистам в принятии решения. Сложность в том, как ее извлечь, сделать это безошибочно и с должной воспроизводимостью».

Исследователи из учебной больницы Гарвардского университета разработали микроскоп, который в состоянии диагностировать инфекцию в крови. Ими была использована сверточная нейронная сеть — тип искусственного интеллекта со специальной архитектурой, направленной на эффективное распознавание изображений. Свыше 90% образцов микроскоп категорирует автоматически, без вмешательства человека. Как говорят создатели прибора, технология машинного обучения была применена ими для того, чтобы в будущем, когда высококвалифицированные микробиологи, которые уже сейчас в США в большом дефиците, выйдут на пенсию, система здравоохранения не получила еще одну брешь.

Симуляторы обучения

Проблемы обучения медиков, отработки ими навыков и повышения квалификации на симуляторах и 3D-моделях также занимают инженерные умы во всем мире.

Анатомические столы – интерактивные экраны с системой построения трехмерных изображений, полученных с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, позволяют студентам-медикам понять анатомические функции человеческого тела и их индивидуальные различия. Они могут проводить виртуальное вскрытие по историям болезни настоящих пациентов: визуализировать скелетные ткани, мышцы, органы и мягкие ткани благодаря виртуальным томограммам. Кроме того, устройство содержит комплект медицинских программ. Например, ортопедический пакет позволяет на основе КТ-снимков «восстановить» поврежденную костную структуру, определить объем оперативного вмешательства, наложить виртуальный имплантат и пошагово спланировать хирургическую операцию.

Недавно канадские инженеры представили новинку: симулятор, на котором можно отработать действия при разных вариантах родовых осложнений, например, при плечевой дистоции. В комплект входят детальные манекены матери и младенца, очки смешанной реальности, в которых можно увидеть движение плода и оценить эффективность принимаемых мер.

Впрочем, врачи с большим практическим опытом убеждены, что бум симуляционных технологий в медицине, крен в их сторону при подготовке медиков могут сослужить медвежью услугу.

«К сожалению, в последние годы мы видим ребят, которые замечательно сдают экзамены на симуляторах, которые хорошо делают манипуляции, но совершенно не умеют работать с пациентами, –  признает директор стационарного кластера «Медси» профессор Константин Лядов. – Они не знают, как с ними говорить. А когда начинаем выяснять почему, то оказывается, что их этому и не учили. Я считаю, что общению с больным, психологической работе с ним следует уделять больше внимания в подготовке специалистов. Тем более что сроки обучения увеличиваются, то есть время позволяет нормально подготовить специалиста к общению с пациентом».

Роботы ушли вперед

Во всем мире набирает обороты использование роботизированных аппаратов. Это направление востребовано в первую очередь в хирургии, но нужны такие помощники и в реабилитации.

«Из стационарных аппаратов сейчас чаще используются системы для тренировки и восстановления ходьбы, индивидуальные аппараты «экзоскелет» и его части для ноги и руки, – объясняет специалист по физической реабилитации, международный PNF-терапевт, Bobath-терапевт Александр Субботин. – Медицинские инженеры направляют свой взор на снижение стоимости аппаратов ради их доступности для населения, снижение веса оборудования, что даст уменьшение статодинамической нагрузки на позвоночник и суставы пациента, долговечность аккумуляторной батареи – увеличение временного промежутка между зарядками (преимущественно для индивидуальных аппаратов). Мы ждем в России увеличения использования роботизированных аппаратов в реабилитации, но сталкиваемся с краеугольным камнем: стоимостью оборудования и невысоким уровнем знаний специалистов на местах».

К сожалению, о том, что врачам – как молодым, так и опытным – сложно угнаться за техническим прогрессом, говорят и специалисты из других областей медицины. «Мы не успеваем подготовить нужное количество специалистов для работы на современной аппаратуре, причем для России этот вопрос стоит наиболее остро, – убежден Павел Попов. — Более того, врачи лечащих специальностей подчас просто не знают, что делать с тем обилием информации о пациенте, которое появляется у них вследствие применения новейших методов».

Поэтому одна из первоочередных задач, стоящих перед отечественным здравоохранением, – разработка современных образовательных программ с целью повышения квалификации докторов, овладения коммуникативными компетенциями врач–пациент, формирования грамотных алгоритмов междисциплинарного взаимодействия специалистов. 


Результаты медицинских анализов москвичи смогут узнавать через интернет

В ближайшее время москвичи смогут узнавать результаты анализов, сдаваемых в медучреждениях, в онлайн-режиме через личные кабинеты. Об этом сообщил мэр столицы Сергей Собянин.

«Сейчас уже 6 миллионов москвичей имеют такие электронные медицинские карты. Следующий шаг — это создание личных кабинетов, где можно эти карты посмотреть, и туда же будут заноситься результаты анализов», — сказал он в эфире телеканала ТВЦ в среду. 
Он выразил надежду, что подобная система заработает до конца 2018 года. Мэр также напомнил, что Москва первой ввела электронные медицинские карты.

Ранее сообщалось, что выписки из медицинских карт и результаты медисследований можно будет получить в интернете. Кроме того, это даст возможность дистанционного приема и консультаций с врачами. Также можно будет проводить профессиональные консилиумы в онлайн-режиме.

Условия проведения таких интернет-встреч пока разрабатываются. Самое главное – это эффективность помощи на расстоянии и защита пациентов от нелегальных услуг. Порядок выписки электронных рецептов и дистанционное получение документов о состоянии здоровья Минздрав уже подготовил.


Подушка безопасности для пожилых людей спасет при падении

Французская компания Helite недавно представила публике свою систему Hip’Air, представляющую собой мягкий пояс со встроенными в него подушками безопасности, расположенными в районе бедренного сустава. Работающие примерно так же, как и аналогичные устройства в автомобиле, эти подушки срабатывают при обнаружении падения, но еще до столкновения с землей.

Hip’Air надеваются поверх верхней одежды, его можно использовать неоднократно и, согласно утверждению разработчиков, это устройство на 90% смягчает последствия падения. Система работает от батареи, которую каждую неделю необходимо перезаряжать. В ближайшее время намечено тестирование пояса в одном из французских домов престарелых, а уже весной текущего года он, по всей видимости, появится на прилавках европейских специализированных магазинов. Стоимость Hip’Air составит €650.

95% переломов бедренного сустава связаны именно с падениями, обычно боком, и в большей степени таким травмам подвержены женщины. Только в США ежегодно регистрируется около 300 000 таких переломов у пожилых людей, во Франции — 65 000. Причем, по данным американского Национального института здоровья на 2010 год, через год примерно 21% стариков после таких переломов умирает.

А операция и последующее восстановление обходится очень дорого — например, в США это стоит около $30 000.


«Остановка» биологических часов спровоцировала воспаление мозга

Сбой в работе биологических часов приводит к развитию хронического воспаления и может спровоцировать рассеянный склероз. В работе,опубликованной в Nature Communications, исследователи показали, что выключение BMAL1 — основного белка, контролирующего циркадные ритмы, — в клетках врожденного иммунитета приводит к тому, что последние начинают продуцировать провоспалительные молекулы. Это приводит к активации патогенных Т-лимфоцитов. Такие клетки способны проникать в мозг и провоцировать разрушение миелиновой оболочки нервов.

Нарушение циркадных ритмов (биологических часов) может привести к множеству расстройств, от ожирения до рака. В частности, нормальное функционирование иммунитета регулируется периферическими внутриклеточными часами. Нарушение их работы, например, в моноцитах — циркулирующих в крови клетках неспецифического иммунного ответа — приводит к тому, что клетки начинают активно проникать в ткани и производить провоспалительные интерлейкины (сигнальные молекулы).

Этот эффект наблюдается не только на клеточном уровне — известно, что люди, работающие в ночную смену, и путешественники, часто совершающие длительные перелеты, подвержены повышенному риску заболеваний, связанных с хроническим воспалением. Молодые люди, работающие посменно, имеют более высокие шансы заболеть рассеянным склерозом во взрослом возрасте.

Исследователи из Тринити-колледжа в Дублине под руководством Энни Кертис (Annie Curtis) прояснили, какой механизм лежит в основе этой взаимосвязи. Эксперименты проводились на мышах, подверженных развитию аутоиммунного энцефаломиелита (модели рассеянного склероза). В иммунных клетках миелоидной линии (клетках неспецифического иммунитета, происходящих из костного мозга) — моноцитах, макрофагах и гранулоцитах — выключили белок BMAL1. Этот белок в паре с белком CLOCK является основной «шестеренкой» биологических часов. Периодические колебания концентрации в клетке BMAL1-CLOCK определяют колебания экспрессии тысяч генов.

Выключение BMAL1 в миелоидных клетках привело к повышению продукции последними провоспалительного интерлейкина IL-1β и интерферона-γ. Мутантные моноциты начали проникать через гемато-энцефалический барьер в головной и спинной мозг. Выделение клетками неспецифического иммунитета провоспалительных медиаторов привело к появлению патогенных Т-лимфоцитов, которые начали атаковать клетки собственного окружения. В результате частота возникновения воспаления мозга и тяжесть воспаления у мышей существенно увеличилась.

Таким образом, нарушение работы биологических часов привело к сбою в работе как врожденного, так и приобретенного иммунитета, и развитию аутоиммунного заболевания, в данном случае — рассеянного склероза.

За изучение механизмов, лежащих в основе циркадных ритмов, в этом году присудили Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Подробнее о функции и истории открытия белка BMAL1 можно прочитать в нашем материале, посвященном этому событию.

Мы также рассказывали, что биологические часы играют важную роль в регенеративных процессах организма. К примеру, дневные операции на сердце оказались успешнее утренних, а полученные днем раны заживают быстрее ночных.


Реанимация: посторонним вход разрешен

Несмотря на то, что Минздрав издал приказ, в котором уже прописан порядок посещения пациентов в реанимации, депутаты Госдумы считают, что этого недостаточно. Они хотят внести изменения в законодательство, по которым медучреждения будут обязаны пускать родственников в отделения реанимации. «Доктор Питер» узнал, что думают об этом врачи.

Елена Беляева, заместитель главного врача Городской больницы №26

Когда появился приказ Минздрава о посещении родственниками пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, он создал прогнозируемые трудности. Организация посещения — это дополнительная серьезная нагрузка на персонал, это негативное отношение к посетителям соседей по койкам, и препятствие для работы этого специфического отделения больницы. Реанимация все-таки не клиническое отделение. Это большие залы, в которых в тяжелом состоянии одновременно находятся несколько тяжелых пациентов. Им практически постоянно требуются манипуляции — катетеризация, интубация, другие реанимационные пособия. Они не прекращаются там никогда.
По СанПиНам допускать родственников к месту проведения этих процедур нельзя. Получается, что надо выделять некое время Икс с тишиной и спокойствием? В больницу ежесуточно поступают около 300 пациентов, часть из них — именно в реанимационные отделения. Например, в условиях кардиореанимации, рассчитанной на 18 коек, оборот больных просто стремительный — за сутки там меняются все пациенты. Очень трудно вычленить время, в которое там не проводятся манипуляции. И еще: часто родственники думают, что их психологическое состояние позволяет без проблем посетить реанимацию, но выясняется, что они переоценивают свои силы. И вид близких — перебинтованных, подключенных к аппаратам, обеспечивающим жизнедеятельность, повергает их в шок. В больнице есть приказ, в соответствии с которым мы предоставляем возможность родственникам посетить пациента в реанимации. Но для нас это — дополнительные сложности, в том числе в части конфиденциальности для наших пациентов. Посетители приходят к одному человеку, а видят пациентов всей палаты, их фамилии, диагноз — они вывешены на входе для быстрой ориентации персонала. Кто сказал, что они не против того, чтобы их кто-то видел в таком состоянии и знал об их проблемах со здоровьем? Кроме того, посетители пытаются даже фотографировать моменты, когда людям пунктируют вену, устанавливают катетеры. И как быть с выполнением законодательной нормы о защите персональных данных, врачебной тайне?
Мы их не защитим, если родственники пациентов будут вооружены законом, по которому врачи вынуждены будут пускать всех без исключения.

Алексей Яковлев, главный врач Городской инфекционной больницы им. Боткина

Идея на самом деле гуманная. Когда твой близкий лежит в реанимации, есть очень большое желание его увидеть. Но увиденное, как правило, — стресс, после которого трудно прийти в себя. Человек лежит весь в трубках, с дренажами, это производит очень тяжелое впечатление. В обществе должно созреть понимание того, что больница — для больных, а не для здоровых посетителей.
Сегодня нет запрета на посещение реанимации. А что не запрещено, то разрешено. Но зачем вводить эту норму на законодательном уровне, непонятно. Ведь разрешать всем подряд входить в реанимацию нельзя. Этот вопрос должен решаться деликатно лечащими докторами, потому что не родственники, а врачи несут ответственность за жизнь пациента. Они оценивают психологическое состояние человека, желающего попасть в реанимацию, разрешают зайти, увидеть и уйти. А если есть потребность помочь в уходе за родственником — пожалуйста, поухаживай под присмотром среднего медперсонала, чтобы не навредить. Потому что навредить неумышленно в условиях реанимации легко: ненароком толкнуть инфузомат, случайно задеть трубку дыхательного аппарата. А еще некоторые, увидев родного человека в беспомощном состоянии начинают биться в истерике у его кровати. И что делать персоналу? Заниматься пациентом, которому срочно необходимо проводить реанимационные манипуляции, или успокаивать посетителя? Законом регулировать этот процесс невозможно. С одной стороны, нельзя человека изолировать насильно, с другой, его родственники не должны мешать лечебному процессу. Поэтому я считаю, что нельзя запрещать, но нужны определенные ограничения, которые должны быть разумными и понятными. Необходимо использовать технические возможности, чтобы не показывать родственнику разрезанное тело и торчащие из живота трубки, который придет подержать за руку и устроит рыдания, усугубляя и без того нелегкое состояние пациента. Чтобы увидеть родственника, необязательно входить в реанимацию, даже в советские времена существовала возможность для общения через телекоммуникационные системы, предоставляющие техническую возможность увидеться родственникам и пообщаться. Их выпускал Новгородский завод, и у нас в Боткинской больнице они были установлены в отделении интенсивной терапии еще в 1970-х годах.
Это с одной стороны, удовлетворяет запрос на возможность увидеться друг с другом родственникам, с другой, избавляет от рисков, которые создает физическое пребывание посторонних людей в реанимации.

Сергей Петров, главный врач Елизаветинской больницы

Я за то, чтобы у врачей была возможность разрешить родственникам пройти в реанимацию. И против того, чтобы они обязаны были пропускать всех, кто изъявит такое желание. Даже выполнение уже существующего приказа Минздрава, устанавливающего правила пропуска в реанимационные отделения — на грани возможностей. Потому что в соответствии с ним мы должны обеспечить вход в реанимацию человека, который не является носителем инфекции, не болен. А как мы можем быть в этом уверены, особенно в эпидемию гриппа, например? Мы гарантируем только то, что наши сотрудники обследованы и не представляют угрозы для пациентов, которые после операции, например, находятся на аппаратах искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с ослабленной иммунной системой. Как обеспечить стерильность — одежду, чистые руки посетителя? Это очень трудно. А если всех пациентов отделения поразит инфекционное заболевание, скажут, что это внутрибольничная инфекция, и попробуй докажи, что ее «принесли» посетители. Есть еще и технический момент — в реанимации все время что-то случается, присутствие посторонних людей просто мешает работать. 1 Реакция посетителей на условия пребывание пациента в реанимации бывает разной. Например, когда они видят пациента, зафиксированного в кровати, жалуются в прокуратуру. А мы иначе не можем обеспечить адекватное поведение пациента, при котором он не мешал бы себя лечить — не срывал дренажи и катетеры, после чего врачи героически борются с кровотечением и спасают их снова. С другой стороны, мы пускаем родственников, когда понимаем, что это нужно. Ну, почему, если в палате спокойно, не разрешить войти в реанимацию маме, которая до 20 лет дорастила ребенка с ДЦП, а он с осложнением оказался на реанимационной койке? Она за ним всю жизнь ухаживает, знает, как это делать.

Яков Накатис, главный врач Клинической больницы №122 им. Соколова

Я за то, чтобы допуск родственников в реанимацию был. Пусть для этого будет и приказ, и закон. Но проблема не в нормативной поддержке этой идеи, она в другом. Во-первых, посещение реанимации — занятие не для слабонервных. Нужно, чтобы впервые войдя туда, человек не потерял сознание. А ведь не все готовы к тому, чтобы увидеть ряд кроватей, на которых лежат голые люди, подключенные к приборам, возможен неприятный запах, громкие разговоры медиков с пациентами, потому что больной в этом состоянии плохо слышит и плохо соображает.
Интенсивная терапия и реанимация — это производственный процесс, с пациентом все время работают. И эту работу не каждый готов видеть. Когда я захожу в реанимацию — никто не становится по стойке смирно из-за того, что главный врач пришел, все занимаются своим делом. А посетитель со стороны может оценить это неправильно. Во-вторых, реакция самого пациента на посещения. Один, будучи в сознании, увидит близкого человека, порадуется встрече, и ему станет легче. Другой, осознавая свою беспомощность, неприглядный вид, наоборот, расстроится от того, что его видят в такой ситуации. Ну а если пациент в бессознательном состоянии, то тут, понятно, что посещения возможны, но никому они ни радости, ни удовлетворения не принесут.
Я бы ввел в клиниках должность сопровождающего по реанимации, раз уж всем так хочется, чтобы у родственников был доступ в нее. К ним приглашают специалиста, который подготовит к посещению реанимации, прокомментирует окружающую обстановку, назовет причины, почему все происходит так, а не иначе, объяснит, что случилось с их родственником и почему. Но таких должностей нет и не будет, скорее всего. И так в реанимации — 0,75 сотрудника на каждого больного, а бывает и два на одного. Поэтому обычно заведующие отделениями видят среди своих докторов человека, способного к общению с родственниками, и стараются на него возложить эту обязанность. Потому что есть блестящие реаниматологи, которые не способны разговаривать ни со своими пациентами, ни с родственниками. Это неудивительно: у них — самый высокий уровень профессионального выгорания. Это очень трудная и неблагодарная работа.


Сможет ли человечество остановить эпидемию ВИЧ к 2030 году?

1 декабря Всемирный день борьбы со СПИДом, учрежденный ВОЗ в 1988 году для повышения осведомленности об эпидемии и как день памяти ее жертв. Впервые болезнь была диагностирована больше 30 лет назад — в 1982 году, но до сих пор ни вакцины, ни метода полного излечения от ВИЧ-инфекции не существует. Каждый год новые люди заражаются вирусом, и хотя благодаря усилиям ученых, врачей и организаций по борьбе с ВИЧ в среднем в мире темпы эпидемии в последние годы идут на убыль, в России они нарастают. Генассамблея ООН в июне 2016 года приняла резолюцию, в которой поставлена цель — к 2030 году положить конец эпидемии, а к 2020 году поставить распространение инфекции под контроль. Для этого была сформулирована программа «90-90-90»: это означает, что к 2020 году как минимум 90 процентов инфицированных должны будут знать о своем диагнозе, как минимум 90 процентов из них — получать антиретровирусную терапию и как минимум 90 процентов из них — иметь недетектируемую вирусную нагрузку. Редакция N + 1 попыталась разобраться, насколько эти цели близки сегодня и что ученые делают для того, чтобы остановить эпидемию.

Согласно данным ВОЗ на 2016 год, около 36,7 миллиона людей были ВИЧ-инфицированы и из них 1,8 миллиона заболели в этот год. В статье, опубликованной в специальном выпуске журнала PLOS Medicine, посвященном теме ВИЧ и СПИД, ученые отмечают, что за прошедшее десятилетие был достигнут значительный прогресс в борьбе с эпидемией. В частности, около 19,5 миллиона ВИЧ-инфицированных получают антиретровирусную терапию, что позволило существенно снизить смертность от этой инфекции. Однако до сих пор от СПИДа в среднем умирает около миллиона людей в год.

Появится ли вакцина?

Тема вакцины от ВИЧ-инфекций всегда вызывала массу споров. Одни ученые считали, что разработка вакцины от ВИЧ в принципе невозможна, так как он, с одной стороны, слишком похож на привычные организму эндогенные ретротранспозоны, которые в большом количестве содержатся в геноме, а с другой стороны, наоборот, весьма разнообразен и имеет множество штаммов, поэтому попытки вызова иммунного ответа лишь ослабили бы организм, усилив в итоге инфекцию. Другие ученые были не согласны с этой теорией и полагали, что разработка вакцины возможна.

Действие вируса

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов и роду лентивирусов. Это РНК-вирусы, которые, попав в клетку хозяина, подвергают свой геном обратной транскрипции (при этом они считывают ДНК с РНК — эта способность в природе свойственна исключительно вирусам) и размножаются. Инфицированные вирусом клетки гибнут от разрушения вирусными частицами, апоптоза (механизма клеточного «самоубийства») или уничтожаются другими иммунными клетками.

Основное проявление ВИЧ-инфекции — существенное снижение числа CD4+ Т-лимфоцитов в крови. Что именно приводит к их депрессии, объясняется многими теориями и их сочетанием, поскольку в организме при ВИЧ-инфицировании запускается множество процессов (непосредственно вирусом заражено в периферической крови всего около одной клетки на тысячу, а гибнет огромное их количество). В частности, вирус может воздействовать на мембраны лимфоцитов, в результате чего они сливаются с образованием гигантских синцитиев.

B-лимфоциты при ВИЧ-инфекции выделяют белки, которые способствуют проникновению ВИЧ в Т-лимфоциты. Т-хелперные клетки 1-го типа активируют меньшее количество цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+, способных уничтожать ВИЧ-инфицированные клетки. Похожая ситуация наблюдается и с подавлением активности макрофагов, в результате чего не образуется достаточного количества как вышеупомянутых Т-хелперов 1-ого типа, так и естественных киллерных лимфоцитов, способных бороться с инфекцией.

После того как количество CD4+ Т-лимфоцитов в крови падает ниже определенного уровня (менее 200 клеток на миллилитр при норме 1200), у человека возникает синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД). Это считается терминальной стадией ВИЧ-инфекции.

В 1999 году в журнале The New England Journal of Medicine впервые был описан случай излечения от ВИЧ пациента, оставшегося анонимным (его называют «берлинский пациент»). В 1996 году ему поставили диагноз острой ВИЧ-инфекции, и лечащий врач Хайко Йессен сразу же назначил ему необычную комбинированную терапию — диданозин, индинавир и гидроксимочевину (не одобренную FDA, Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, для лечения ВИЧ). После нескольких перерывов в лечении пациент прекратил предписанную терапию полностью. Количество вирусов в крови у него снизилось до неопределяемого уровня и выше не поднималось. В 2014 году в том же журнале, однако, было высказано предположение, что пациент был нон-прогрессором и ранняя терапия не была настоящей причиной его «излечения».

Второй описанный случай (традиционно этого пациента тоже называют «берлинским») — история болезни Тимоти Брауна, который считается первым человеком, по-настоящему излечившимся от ВИЧ. ВИЧ-инфекция у него была обнаружена в 1995 году в возрасте 29 лет. Он лечился от лейкоза, и в ходе очередной пересадки донорских стволовых клеток было принято решение подыскать клетки с мутацией в гене рецептора CCR5, которые невосприимчивы к ВИЧ. Из 13 миллионов потенциальных доноров были отобраны 232, которые подходили по типу ткани, и 61-ый из протестированных вариантов оказался несущим нужную мутацию в гене CCR5. В результате, хотя пациент и прекратил прием антиретровирусных препаратов, количество вирусов в крови у него оставалось неопределяемым, а иммунный статус — относительно высоким. В газете Wall Street Journal тогда вышла статья под заголовком «Большое спасибо, номер 61». Пациент до сих пор живет в Сан-Франциско.

К сожалению, подобных случаев исцеления с помощью пересадки стволовых клеток зарегистрировано больше не было. В ходе недавней очередной попытки подавления ВИЧ подобным образом у пациента удалось добиться ремиссии на 288 дней, после чего количество вирусной РНК в его крови вновь возросло. Помимо пересадки чужих клеток, ученые также разрабатывают методы генного редактирования, позволяющие избавлять геном от вирусных генов (прочесть об этом вы можете в нашем материале, а здесь можно узнать о соответствующих экспериментах с грызунами). Кроме того, постоянно идут разработки новых антител против ВИЧ, тоже приносящие определенные успехи.

Что такое СПИД

СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита. Он развивается на фоне ВИЧ-инфекции — заражения организма вирусом иммунодефицита человека. Вирус поражает клетки иммунной системы, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4 (Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангернагса, дендритные клетки, клетки микроглии). В результате иммунитет ослабевает и организм оказывается не способен бороться с инфекциями и опухолями. Из-за этого у человека со СПИДом легко развиваются «оппортунистические» заболевания, которые не возникли бы у человека с нормальным иммунным статусом. ВИЧ-инфицированные пациенты также имеют повышенный риск онкологических заболеваний, в том числе, саркомы Капоши, ракa шейки матки и лимфом.

Тяжесть синдрома и протекание болезни зависит от многих факторов, в том числе от возраста и индивидуальных особенностей иммунитета человека и штамма вируса. Дополнительные инфекции, например, туберкулез, значительно способствуют скоротечному развитию болезни.

В 2009 году в Таиланде на 16 тысячах добровольцев была испытана разработанная американскими иммунологами вакцина RV144, которая позволяла в некоторых случаях предотвращать ВИЧ-инфекцию. Для этого ученые использовали птичий вирус Сanarypox, который способен проникать в лимфоциты, но не убивает их. В него были встроены фрагменты ВИЧ. Такие вирусы стимулируют выработку специфических антител IgG, которые связываются с ними и активируют иммунный ответ. В Таиланде уровень ВИЧ-инфицированных среди населения высок, и инфекция в основном передается половым путем (а не за счет, например, повторного использования шприцов), поэтому уровень сопутствующих заболеваний у заразившихся ВИЧ в среднем ниже, чем в других странах. В итоге из половины участников, получивших плацебо, в течение года заболели 74 человека, а из другой половины участников, получивших вакцину — 51. Показатель снизился всего на 31,2 процента, но и такой успех считался значимым.

Как не бросить терапию

Антиретровирусная терапия, вовремя начатая и впоследствии не брошенная пациентом, работает очень эффективно. Если без лечения после заражения ВИЧ пациенты в среднем проживают 9-11 лет, то вовремя проведенная и поддерживаемая терапия продлевает срок жизни ВИЧ-инфицированных людей до 70-80 лет. Несмотря на все социальные, финансовые и юридические трудности, к 2020 году планируется охватить терапией 30 миллионов нуждающихся в ней пациентов. Ученые говорят, что несмотря на огромные масштабы предстоящей работы, у них есть основания полагать, что их цель достижима.

В одном из исследований, опубликованном в PLOS Medicine, биологи из Йельского университета рассказывают об африканском проекте, в ходе которого они исследовали историю лечения 40 тысяч пациентов. В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, проживают более двух третей всех ВИЧ-инфицированных людей в мире. На 2015 год более 11 миллионов из них получали антиретровирусную терапию. При этом многие люди, сначала появлявшиеся в клинике, позже бросали терапию, хотя она требуется пациенту в течение всей жизни. Задачей ученых было проследить, изменилась ли картина на данный момент, с расширением программы по борьбе с ВИЧ в этом регионе. Выяснилось, что за те два года, что проводилось исследование, около 25,1 процента пациентов выбыли из программы лечения. Чаще всего уходили мужчины, люди до 30 лет и беременные женщины, а также те, чей уровень CD4+ лимфоцитов в крови составлял менее 350 клеток на миллилитр (напомним, что норма составляет 1200, а СПИД возникает при уровне ниже 200). Три процента пациентов умерли вскоре после этого. Однако хорошей новостью является то, что около трети пациентов, которые считались «окончательно прервавшими лечение», на самом деле потом возвращались к лечению, зачастую в других клиниках или анонимно, поэтому оценки количества отказавшихся от терапии людей оказались завышены.

Передача инфекции

ВИЧ-инфекция может передаваться половым путем и через кровь (например, при использовании одних и тех же шприцов), а также «вертикальным путем» — от матери к ребенку во время беременности или грудного кормления. ВИЧ не передается через слюну, выделения из носа, мокроту, пот, слезы, мочу или рвоту, если в них не содержится крови.

Наибольший риск горизонтального переноса представляет собой анальный секс (вероятность заражения пассивного партнера после одного полового контакта — в среднем 1 процент, активного — 0,06 процента). Риски заражения при вагинальном сексе составляют 0,38 процента для мужчины и 0,3 процента для женщины. Вопреки распространенному мнению, в абсолютных значениях наиболее часто инфекция передается между гетеросексуальными партнерами. При этом в США, например, около 15 процентов мужчин, вступающих в однополые связи, заражены ВИЧ.

Риск передачи ВИЧ через общий шприц составляет, в среднем 0,8 процента. Риск передачи при попадании крови зараженного человека на слизистые — 0,09 процента (то есть примерно один случай на тысячу). Вероятность заразиться ВИЧ при переливании крови в развитых странах, где проводят тщательные скрининги образцов крови, очень мала (один случай на пять миллионов в Великобритании и один случай на полтора миллиона в США). В развивающихся странах, однако, до 15 процентов ВИЧ-инфицированных людей получают вирус вследствие переливания крови.

Риск передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности составляет 20 процентов, а для тех, кто кормит потом грудью — 30 процентов. Если мать проходит лечение и принимает все меры предосторожности, эту цифру можно снизить до 1 процента. Лечение включает в себя антиретровирусную терапию как для матери, так и для новорожденного, а меры предосторожности — кесарево сечение и избегание грудного вскармливания.

В рамках другого исследования ученые проанализировали выборки цисгендерных мужчин (то есть людей, родившихся мужчинами и не менявших пол), вступающих в половую связь с другими мужчинами, и трансгендерных женщин из восьми африканских стран. Выяснилось, что трансгендерные женщины существенно чаще подвергаются насилию, имеют депрессивные симптомы и прерывают отношения со своей семьей, а также имеют незащищенные половые связи. ВИЧ-инфицированными оказались 25 процентов из них, тогда как для мужчин этот показатель составил 14 процентов. Модель, учитывающая возраст, депрессивное состояние, социальную и юридическую стигматизацию, склонность к незащищенным половым связям и подверженность насилию, показала, что в среднем риск заражения ВИЧ у трансгендерных женщин в 2,2 раза выше, чем у мужчин, практикующих однополые связи. Ученые подчеркивают необходимость учитывать гендерные аспекты и связанные с ними социальные факторы в программах по борьбе с ВИЧ.

Ученые из Колумбийского университета проанализировали данные из клиник Свазиленда и выяснили, что комбинированная стратегия, включавшая в себя такие методы взаимодействия с пациентами, как тестирование уровня CD4+ клеток в крови при приеме пациентов, ускоренная антиретровирусная терапия, напоминание о необходимости посещения клиники через мобильные телефоны, программа просвещения населения и материальные (не денежные) средства поощрения для участников программ по борьбе с ВИЧ, повышают общую эффективность терапии в полтора раза по сравнению со стандартными методиками. Во многом это оказалось связано с тем, что при подобном комбинированном подходе пациенты реже прерывают лечение.

ВИЧ-инфекция, как мы уже говорили, часто способствует развитию сопутствующих заболеваний. Уэльские и австралийские ученые провели широкомасштабное исследование ВИЧ-инфицированных больных разных национальностей и подтвердили теорию о повышении у них риска одновременного развития разных сопутствующих заболеваний. В частности, выяснилось, что люди с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний почти в шесть раз более подвержены хроническим почечным заболеваниям. Ученые считают, что данные риски в дальнейших исследованиях нужно оценивать совместно.

В Калифорнийском университете в Сан-Франциско были описаны два случая, когда ВИЧ-инфицированные люди принимали профилактический антиретровирусный препарат спустя 10-12 дней после инфекции (которая не была выявлена на тот момент), то есть невольно начали делать это намного раньше, чем обычные пациенты. После определения инфекции оба пациента проходили антиретровирусную терапию с применением четырех разных стандартных препаратов. Избавить пациентов от вируса полностью не удалось, однако ученые получили новые данные об эффективности подобной сверхранней терапии. В частности, они отметили, что в ходе терапии вирусная РНК у одного из пациентов не детектировалось вообще, а у второго пациента содержалась на очень низком уровне.

При заражении клетками первого пациента у одной из 10 лабораторных мышей появлялись вирусные частицы в крови, но в крайне незначительных количествах; в случае со вторым пациентом заразились три из восьми мышей. Второй пациент через некоторое время отказался от антиретровирусной терапии, и спустя семь месяцев количество вирусной РНК в его крови увеличилось с 36 копий на миллилитр до 60 тысяч копий. Ученые рассчитали, что подобная сверхранняя терапия теоретически может избавить от необходимости проходить дальнейшее лечение около одного процента пациентов (продлив ремиссию на всю жизнь), но остальные по-прежнему будут нуждаться в лечении. Однако крайне низкие уровни зараженных клеток в крови пациентов позволяют надеяться, что периоды ремиссии между курсами терапии у большинства таких пациентов будут гораздо более длительными, чем у пациентов, начавших терапию позже.

В Уганде было проведен интересный социальный эксперимент, в ходе которого ученые сравнивали, насколько часто работницы секс-индустрии сами приходят в клинику, чтобы пройти тест на ВИЧ, по сравнению со схемой, в ходе которой им либо выдавались индивидуальные тесты для самостоятельного анализа, либо купоны, которые можно было обменять на подобный же тест в клинике. Выяснилось, что такая схема работает гораздо лучше, и за счет нее значительно большее число человек проходили тесты. Ученые отмечают, что возможность самостоятельно провести тест может оказать существенное влияние на взгляды населения на сами эти тесты как таковые.

ВИЧ в России

В России с внедрением превентивных мер по борьбе с ВИЧ, по мнению ученых, все обстоит пока что не слишком хорошо. В особенности это касается людей, употребляющих наркотики, и мужчин, вступающих в половые связи с другими мужчинами, — для сокращения рисков в этих группах не проводится практически никаких кампаний. Авторы исследования под руководством Криса Байрера отмечают, что в России очень плохо поставлено просвещение населения по поводу рисков заражения ВИЧ, и именно это обусловливает постоянный рост неутешительных показателей. При этом Россия — лидер среди стран Европы по относительному количеству ВИЧ-инфицированных. В 2017 году, по оценкам ученых, их число достигло 1,16 миллиона, причем прирост за год составил 5 процентов, а в некоторые периоды между 2011 и 2016 годами этот прирост достигал 10 процентов. Наиболее часто заболевание встречается у российских мужчин в возрасте 30–39 лет.

Руководитель Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадим Покровский на пресс-конференции в «Интерфаксе» сообщил, что среди россиян, у которых в 2017 году впервые был выявлен ВИЧ, половина заразились при гетеросексуальных контактах, 2,3 процента — при гомосексуальных, и 46,1 процента — при употреблении наркотиков. Еще почти полтора процента инфицированных — дети, рожденные от матерей с ВИЧ.

За 10 месяцев текущего года зарегистрировано 12 случаев с подозрением на заражение ВИЧ при оказании медицинской помощи. Кроме того, было зарегистрировано 12 случаев заражения ВИЧ в местах лишения свободы при использовании нестерильного инструментария в немедицинских целях. Антиретровирусную терапию получали 328138 пациентов (включая больных, находящихся в местах лишениях свободы), из них в 2017 году терапию прервали 21903 пациента.

В 2017 году охват лечением в Российской Федерации составил 35,5 процента от числа живущих с диагнозом «ВИЧ-инфекция». Среди состоящих на диспансерном наблюдении (709 тысяч человек) антиретровирусной терапией было охвачено 46,3 процента больных. Больше всего новых случаев ВИЧ-инфекции выявлено в Кемеровской области (174,5 новых случая на 100 тысяч человек), Иркутской (134,0) и Свердловской областях (128,1). Затем следуют Владимирская область (124,6) и Пермский край (115,3), в Новосибирской области этот показатель составляет 115,1 случая на 100 тысяч человек. Наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией регионами в настоящее время являются Иркутская область, где зарегистрировано 1738,2 жителя с ВИЧ на 100 тысяч населения (то есть 1,738 процента населения области живут с ВИЧ), Свердловская область (1704,3) и Кемеровская область (1630,7), затем следуют Самарская, Тюменская и Оренбургская области.

Ранее региональный директор по Восточной Европе и Азии Объединенной программы ООН по ВИЧ и СПИД Виней Салдана заявил, что в России зафиксирован беспрецедентно высокий уровень распространения ВИЧ среди самого трудоспособного населения — около 2 процентов среди 30–39-летних жителей России являются носителями вируса.

Салдана отметил, что это «очень важная подсказка всем нам о том, что в реальности количество людей с ВИЧ-инфекцией еще больше, потому что не все прошли тест на ВИЧ-инфекцию и не все инфицированные, к сожалению, уже знают, что живут с ВИЧ-инфекцией. Второй момент, который очень настораживает, — это доступ к лечению». По его словам, предстоит еще огромная работа по моделированию и внедрению технологий ВИЧ-тестирования и лечения ВИЧ-инфекции в России. В ООН рассчитывают, что правительство Российской Федерации выполнит взятые на себя обязательства.


«Мне всё равно»: 99% врачей профессионально выгорают на работе

Для абсолютного большинства врачей характерны формальное выполнение своих обязанностей и безразличие к своим пациентам. Но дело не в том, что в профессию пришли чёрствые и безответственные люди. Просто из-за огромной нагрузки, маленькой зарплаты и хамства пациентов у медиков начинается профессиональное выгорание. Это очень опасно: «выгоревшие» врачи совершают ошибки гораздо чаще.
К такому выводу пришли учёные из Cибирского государственного медицинского университета. Они опросили более 4 тыс. медработников в Томской области. Как сказано в исследовании (есть у Лайфа), «на модели Томской области» была проведена «оценка профессионального выгорания медицинских работников в Российской Федерации». То есть учёные считают, что полученные результаты характерны для врачей по всей стране.

Медики заполняли специальную анкету для определения профессионального выгорания (она была разработана зарубежными учёными и переведена на русский язык). В результаты врачам поставили «оценки» по трём параметрам. Первый — эмоциональное истощение. Это утрата интереса и позитивных чувств к окружающим, ощущение, что работа совсем надоела, неудовлетворённость своей жизнью в целом.
Второй — деперсонализация. Это безразличие, формальное (без сопереживания) выполнение профессиональных обязанностей, в отдельных случаях — циничное отношение к пациентам.
Третий — пессимизм по поводу профессиональных достижений. Это склонность негативно оценивать себя как профессионала, снижение профессиональной мотивации, избегание работы сначала психологически, а потом и физически. Общий вывод такой: у 99% медиков есть профессиональное выгорание, у каждого третьего — крайне высокая степень. Учёные также сравнили российских врачей с зарубежными по уровню выгорания. Оказалось, что у наших медиков гораздо выше показатели по цинизму и пессимизму.

Россия Германия Турция Китай
степень профессионального выгорания высокая степень средняя степень высокая степень средняя степень
эмоциональное истощение 21,9 (средний уровень) 21,3 (средний уровень) 22,3 (средний уровень) 11,5 (низкий уровень)
деперсонализация/цинизм 13,5 (высокий уровень) 9,9 (средний уровень) 8,7 (средний уровень) 6,9 (средний уровень)
профессиональная успешность 33,0 (средний уровень) 36,3 (низкий уровень) 18,8 (очень высокий уровень) 24,1 (высокий уровень)

При этом за рубежом «выгоревших» врачей меньше. Исследование, проведённое в Европе в 2014 году, показало, что признаки выгорания есть у четверти хирургов-онкологов. В Гонконге признаки выгорания были выявлены у 31% опрошенных молодых докторов. Ощущение пустоты и бессмысленности — это опасно. Как сказано в работе, зарубежные учёные не раз доказывали связь выгорания с медицинскими ошибками. «В 2012 году 183 респондента из 1198 врачей-терапевтов Японии напрямую связали самовыявленные медицинские ошибки в своей практике с признаками профессионального выгорания», — такой пример приводится в исследовании. А в 2009 году в Нидерландах врачи-интерны, у которых были признаки выгорания, сообщили «о достоверно большем количестве совершённых ими ошибок», чем интерны без таких признаков. — Я думаю, стоит верить этим цифрам (то есть результатам исследования российских учёных. — Прим. Лайфа), — сказал ведущий научный сотрудник Института социологии РАН Леонтий Бызов. — Действительно, на врачах лежит огромная ответственность за жизнь и здоровье людей. Платят им мало, часто врачи работают в плохих условиях. Социолог считает, что профессиональное выгорание характерно для врачей по всей стране. — Исключение — Москва, где и больницы лучше обеспечены, и зарплата врачей больше, и условия гораздо лучше, — сказал он. — Может быть, в числе исключений — какие-то специализированные больницы крупных мегаполисов. А если говорить об обычных областных, а тем более районных центрах, то такая картина [профессионального выгорания] характерна для всей России.

Заведующий 1-м терапевтическим отделением московской поликлиники № 149 в Москве Игорь Юркин рассказал, что и столичные медики очень хорошо знают, что такое выгорание. — Многие врачи поставлены в такие условия, что они не могут качественно оказывать медицинскую помощь и применять все свои знания и навыки, — сказал он. — Им приходится оказывать услуги. Получается, формально отметился, отработал и ушёл. И всё это сопряжено с выслушиванием обвинений в свой адрес от пациентов, хотя не мы придумали эту систему. Многие врачи уже просто по привычке ходят на работу, потому что другой работы нет. Молодые ещё куда-то собираются и уходят в страховые и фармкомпании, а люди пенсионного возраста считают, что «добегаем своё, и всё». По его словам, он сам каждый день «ощущает на себе это давление». — На каких-то остатках сил я ещё держусь, привычка, нужно оказать людям помощь, показать своё мастерство, приблизиться к пациенту, — сказал он. — Но когда пациент потом начинает «сволочить» и за то, что ты ему оказал помощь, на тебя ещё и жалобу катает, в следующий раз просто формально окажешь помощь, да и дальше пошёл.

В 2015 году столичные врачи проводили забастовку против адских условий труда и подробно рассказывали, как тяжело им приходится. — Раньше в среднем в день ко мне в клинику приходили по 20–25 человек, — рассказывала участковый терапевт диагностического центра № 5 Ирина Кутузова. — Сейчас — 40–46. И это не считая тех, кто «мне только спросить». У меня после 25-го человека резко падает концентрация. Элементарно перестаёшь соображать. Пациент тебе что-то говорит, а ты как в космосе. Недавно больной был. Смотрю, у него по электрокардиограмме серьёзные изменения. Ситуация острая. Вызываю скорую. Хочу сказать: «Инфаркт». И не могу. Заклинило просто. Разве это нормально? — От врачей требуют, чтобы медицина была на высоком уровне. При этом чиновники не создают условий, чтобы это было возможно, — сказал сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. — То лекарств не хватает, то «дорогостой» выписывать нельзя, то ограничивают квоты для лечения пациентов в больницах. И получается, что везде врачи крайние. Эксперт отметил, что в Томской области результаты могли оказаться даже лучше, чем в целом ситуация по стране. — Томск — наукоград, молодой город, — сказал Ян Власов. — Там много студентов, молодых докторов. И можно представить, что происходит в тех регионах, где население старше, если даже на этом срезе мы видим такую безнадёгу.


В отделениях Сбербанка врачи будут давать онлайн-консультации

Сбербанк в декабре начнет размещать в своих отделениях киоски, где будут вестись онлайн-консультации врачей. Оператором проекта станет сервис DocDoc, в котором у банка 80% акций. Аналогичный проект в аптеках «Доктор Столетов» и «Озерки» ранее запустил сервис Doc+. DocDoc планирует пойти дальше, создав для клиентов Сбербанка и будущих партнеров электронную площадку по оказанию разных медицинских услуг, включая доставку лекарств.

О том, что в отделениях Сбербанка появятся киоски, в которых специалисты DocDoc будут проводить медицинские онлайн-консультации, “Ъ” рассказал источник на фармацевтическом рынке. Руководство онлайн-сервиса и пресс-служба банка эту информацию подтвердили, но раскрыть детали проекта отказались. В Сбербанке уточнили только, что посетители отделений смогут бесплатно пользоваться киосками до вступления в силу закона о телемедицине (см. “Ъ” от 19 сентября). По данным собеседника “Ъ”, первая кабина DocDoc в одном из московских отделений Сбербанка появится в первой половине декабря.

Сервис DocDoc, созданный в 2011 году, оказывает услуги по онлайн-записи на прием к врачам, а также их вызову на дом через сайт и мобильное приложение. С момента запуска им воспользовались более 700 тыс. человек, записавшихся на прием примерно к 30 тыс. врачам. В мае этого года 80% сервиса купил Сбербанк. Другие 20% остались у основателя компании Дмитрия Петрухина и топ-менеджмента. По данным Сбербанка, DocDoc сегодня занимает около 60% рынка в сфере онлайн-записи к врачам.

Онлайн-консультации в отделениях Сбербанка, по словам источника “Ъ”, будут оказывать специалисты клиник-партнеров DocDoc. В Москве сервис сотрудничает примерно с 20 клиниками, в том числе «Медицина», «Ниармедик», «СМ-клиника». У Сбербанка, по собственным данным, в столице сейчас есть около 360 подразделений.

Гендиректор QuintilesIMS Николай Демидов стоимость установки одного киоска оценивает в 100–150 тыс. руб. По его мнению, для IT-компании такой проект — способ привлечь пациентов в клиники-партнеры, который, впрочем, вряд ли позволит увеличить трафик даже на 1% из-за невысокого пока спроса на использование кабин. Директор по коммерческой деятельности и маркетингу ГК «Медси» Алла Канунникова считает, что использование подобных киосков будет популярно у жителей регионов — в труднодоступных для оказания медицинской помощи местах. «Значительная часть населения больших городов предпочитает пользоваться телемедицинскими приложениями, которые позволяют получать помощь, не выходя из дома»,— считает госпожа Канунникова.

В августе этого года установку аналогичных кабин в партнерстве с сервисом Doc+ начала ГК «Эркафарм», управляющая сетями аптек «Доктор Столетов» и «Озерки». Планировалось, что киоски будут установлены во всех аптеках, площадь которых превышает 130 кв. м. СЕО Doc+ Руслан Зайдуллин сообщил “Ъ”, что проект полностью удовлетворил ожидания компании. Среднюю посещаемость аптек он не раскрыл. По его словам, Doc+ планирует развивать этот проект и с другими партнерами. В «Эркафарме», в свою очередь, сказали, что у компании появился еще один партнер по киоскам — сервис «Телемед», который установил 30 кабин в нижегородских аптеках.

В DocDoc говорят, что кабины в отделениях — это только один из запланированных со Сбербанком проектов. В дальнейшем планируется создать систему e-health, представляющую из себя электронную площадку с медицинскими сервисами. Они будут доступны клиентам Сбербанка, а также других банков, страховых компаний и ритейлеров. Кроме телемедицины система будет предоставлять в том числе услугу по доставке лекарств.


Нобелевские лауреаты: Фредерик Гоуленд Хопкинс

Как страховой агент стал нобелевским лауреатом, кто открыл незаменимую аминокислоту и какие загадочные факторы необходимы для роста?

Фредерик Говард Хопкинс

Родился 20 июня 1861 года, Истборн, Сассекс, Великобритания

Умер 16 мая 1947 года, Кембридж, Великобритания

Нобелевская премия по химии 1929 года (половина премии, совместно с Христианом Эйкманом). Формулировка Нобелевского комитета: «За открытие витаминов, стимулирующих процессы роста».

Можно сказать, что особого выбора у нашего героя, кроме как стать известным, не было. Прапрадед Хопкинса командовал кораблем во время Трафальгарского сражения. Среди других предков нашего героя можно упомянуть генерала-консула Гавайских островов Мэнли Хопкинса, старший сын которого, Джерард Мэнли Хопкинс, стал известным поэтом.

Память о славных предках бережно хранилась в семье Элизабет и Фридерика Хопкинсов. Правда, поэт приходился будущему нобелиату кузеном, но тем не менее. Увы, отец Хопкинса, книготорговец и любитель науки, умер вскоре после его рождения, и все, что от него досталось, — это склонность к одиночеству, любовь к чтению, рассуждениям и мысленным экспериментам и отцовский микроскоп, который мальчику разрешили брать в восемь лет, чтобы изучать морских тварей, благо Истборн расположен на берегу Ла-Манша. Так Хопкинс и прожил всю свою долгую жизнь: наука и чтение (например, всего Диккенса он «проглотил» в возрасте десяти лет).

Когда Фредерику исполнилось десять, Элизабет Хопкинс перевезла сына в Инфилд, неподалеку от Лондона. Там жили дядя и бабушка, там была возможность отправить его в лондонскую городскую школу. Пишут, что, несмотря на награды по химии и языку, Фредерику в школе было скучно, и он сбегал гулять в одиночестве по музеям и библиотекам. Так что мальчику ненавязчиво дали понять, что лучше бы ему покинуть учебное заведение для общей радости. Пришлось отдать мальчика в частную школу-пансион с трехлетним обучением, где он и проучился до 17 лет.

Впрочем, после этого семья (на самом деле дядя) решила, что образования для молодого человека достаточно, и его уже ожидает стул клерка в одной из страховых компаний Сити. Впрочем, такая карьера продлилась всего шесть месяцев, за которую будущий нобелиат успел отметиться только тем, что «был все время на своей волне».

А затем случилось странное: Хопкинс, не оставивший своего интереса к природе, написал статью о «фиолетовом дыме», который выпускают жуки-бомбардиры. И статью приняли в научный журнал The Entomologist. По словам самого Хопкинса, он «с тех пор биохимик в душе».

ак началась научная карьера Фредерика. Знакомый семьи посоветовал не мучить молодого человека ерундой и позволить ему применять на практике свой мозг. Небольшое наследство, доставшееся ему от деда, позволило юноше поучиться сначала аналитической химии в одной фармацевтической фирме, затем пройти курс общей химии в Королевской школе Южного Кенсингтона и в самом Университетском колледже Лондона. Химия захватила его, и результатом стали отличные оценки. Они-то и позволили Хопкинсу стать ассистентом сэра Томаса Стивенсона, выдающегося британского токсиколога.

Именно у Стивенсона в медицинской школе Гая и прошли первые научные эксперименты Хопкинса. Здесь он и остался уже преподавателем после получения медицинской степени в 1894 году. Впрочем, в 1898 году мы видим Стивенсона уже в Кембридже. И здесь он совершает случайное, но очень важное открытие: во время обыкновенного занятия со студентами по белкам полученный одним из студентов белок не окрасился, как положено, реакцией Адамкевича в синий цвет. Хопкинс заинтересовался неудачным опытом и выделил вскоре из непослушного белка новую аминокислоту — триптофан.

Следующим шагом к Нобелевской премии, сделанным Хопкинсом, стал эксперимент, в котором тот показал, что для полноценного питания мышам недостаточно есть белки, в которых нет триптофана. Так появилась концепция незаменимых аминокислот.

Дальше, в 1906-1910 годах, Хопкинс показал, что в пище содержатся некоторые дополнительные факторы, которые необходимы для роста. Именно их польский химик Казимир Функ и назвал витаминами, именно за эти работы, суммированные в статье «Эксперименты по питанию, иллюстрирующие значение дополнительных факторов в нормальной диете» (Feeding Experiments Illustrating the Importance of Accessory Factors in Normal Dietaries). Хопкинс и получил в 1929 году свою Нобелевскую премию. А Функ – нет.

В своей нобелевской лекции Хопкинс, конечно, отдал Функу должное, но тем не менее заявил, что именно он был «первым, кто осознал истинное значение выявленных фактов». С другой стороны, а что делать, если это правда.

Во время получения Нобелевской премии Хопкинсу было уже 68 лет. При этом он сохранил исследовательскую хватку. Например, в 60 лет он открыл трипептид глутатион, важнейший клеточный метаболит, а в 68 смог установить его структуру.

Хопкинс прожил долгую и насыщенную жизнь, дожив до 1947 года. В огромном 32-страничном некрологе его биографию изложил сэр Герни Дейл, еще один Нобелевский лауреат, первооткрыватель нейромедиатора ацетилхолина. Он написал, что Хопкинс не только прожил удивительную жизнь в «формирующую эпоху», но и играл в ней лидирующую роль.


Герман Греф: цифровизация взорвет медицинский бизнес

Президент Сбербанка Герман Греф рассказал о том, как он видит перспективы цифрового здравоохранения. Цифровизация и персонифицированная медицина – так он определил два тренда отрасли, выступая на XI съезде лидеров «Опоры России», основной темой которого стала диджитализация экономики.

Отвечая на вопрос портала Medvestnik.ru о том, какое из направлений развития цифрового здравоохранения он считает наиболее приоритетным, Герман Греф заявил, что задействованы в этой сфере будут все технологии, включая телемедицину, носимые устройства контроля, искусственный интеллект. «Вообще в ближайшее время медицинский бизнес будет взорван. Абсолютно все изменится, — уверен глава Сбербанка. — И главный тренд здесь, конечно, цифровизация. И второе – персонифицированная медицина. Доказано, что не существует таблетки от всех болезней. И та таблетка, которая при одинаковом заболевании излечит вас, может быть совершенно неприемлема для меня».

По его словам, персонифицированная медицина возможна только с использованием индивидуальных параметров пациента: анализов и показаний различных носимых устройств. «Это огромный потенциал для бизнеса и вообще для повышения здоровья нашей нации», — подчеркнул Герман Греф.

В своем докладе «Технологии. Будущее уже наступило» он отметил, что изменения, которые принесла цифровая революция, коснуться каждого человека, в стороне не удастся остаться никому. «Продолжительность жизни существенно увеличилась, у человечества появились 25 лет, которых раньше не было. Еще недавно старость наступала в 50 лет, когда человек начинал готовиться к пенсии, сейчас произошел сдвиг — мы получили минимум 20 лет активной жизни, на протяжении которых нужно будет не удовлетворяться сроком дожития, а активно взаимодействовать с окружающим миром: зарабатывать средства к существованию и, самое главное, удовлетворять собственную потребность в развитии, потому что без развития человек как раз будет просто доживать», — отметил глава Сбербанка.


«И КПД будет ниже, и выход побочных продуктов гораздо больше»: чем грозит биохакинг по Фаге

Можно ли прокачать тело и разум таблетками, стоит ли пить гормоны, когда все в норме, за что врачи недолюбливают биохакинг и будет ли кто-то вкладывать деньги в биохакинговые стартапы?

Всю неделю пользователи социальных сетей обсуждали появившуюся в Рунете в начале октября статью Сергея Фаге о биохакинге. Сергей — основатель двух компаний, занимающихся бронированием отелей и видеокоммуникациями. Его цель — стать более энергичным, здоровым, жить долго и счастливо. Его средства — биохакинг тела. Сергей занимается биохакингом последние пять лет и потратил на него, по его словам, около 200 тысяч долларов.

Традиционно под хакингом понимается внесение изменений в программное обеспечение для достижения определенных целей, отличающихся от целей создателей программ. Биохакеры занимаются усовершенствованием своего тела. «Биохакинг следует отличать от развития биомеханики и фармакологии, то есть обеспечивающих его технологий. Биохакеры по разным соображениям стремятся модифицировать свое тело: кто-то, чтобы расширить физические и ментальные возможности, а кто-то для преодоления внутренних психологических проблем (страха старости, смерти и прочее)», — пояснил преподаватель факультета инноваций и высоких технологий МФТИ Юрий Аммосов.

В этом смысле Фаге не предлагает ничего нового, его идея проста. Чтобы быть эффективным, надо правильно питаться, спать, принимать биодобавки и лекарства, заниматься спортом, ходить по врачам и психотерапевтам. На фотографиях в статье Сергея видно, что утром и вечером он принимает в совокупности около 60 таблеток, при этом, по его словам, это только часть. До биохакинга он жил плохо, а после — хорошо.

Кто сколько потратил на биохакинг

Одних пользователей социальных сетей статья Сергея рассмешила, у других вызвала неодобрение. Зачем тратить несколько тысяч долларов на то, что и так интуитивно понятно и что посоветует любой районный терапевт? Многие стали выкладывать посты о том, сколько они потратили на свой персональный биохакинг. Суммы оказались весьма скромными, не более пары сотен рублей. В биохакинге пользователей были замечены кефир, физические нагрузки и персен.

Но к «травле» Фаге присоединились не все. По словам директора дочерних фондов Российской венчурной компании Евгения Кузнецова, статья Фаге понравилась инвесторам Кремниевой долины, поскольку там невозможно эффективно и результативно работать, не контролируя свое здоровье. «Это вам не тут, где можно полдня пить чай и тереть с друзьями за жизнь, а потом пробухать остальное время суток, называя это работой», — написал Кузнецов на своей странице в Facebook. Он также обвинил СМИ в неумелом освещении важного подхода к разумному оздоровлению.

Основатель и генеральный директор компаний iBinom и yRisk Андрей Афанасьев признается, что его расстраивает настрой критиков, отказывающихся встать на позицию автора текста: «Желание Сергея быть более здоровым, более продуктивным, тратить на это деньги, понятно, — считает он. — Потому что общедоступный уровень медицины не максимально хорош. Система здравоохранения рассчитана на то, чтобы поддерживать здоровье в рамках популяции. Они оптимизируют расходы, все то, что они могут себе позволить, исходя из своего бюджета. Человек, у которого есть лишние 200 тысяч долларов, может позволить себе множество дополнительных вещей, и это очень разумное желание».


Московский стандарт здравоохранения: как меняется столичная медицина

Продолжительность жизни в Москве за последние семь лет выросла на три года — с 74 до 77 лет. Увеличить ее удалось в том числе благодаря переменам в столичной медицине. Mos.ru рассказывает, как меняется столичная медицина, что ждет московских врачей и их пациентов в будущем.

Электронные медкарты, роботы-хирурги, диагностика и лечение с помощью алгоритмов ведения пациентов — в сфере здравоохранения у Москвы большие планы. Идет к этому столица уже не первый год, и за это время в медицине произошли серьезные изменения.

В 2016 году ожидаемая продолжительность жизни москвичей увеличилась до 77 лет, должен сказать, что это уровень таких европейских городов, как Париж или Лондон. В три раза снизилась больничная смертность от инфарктов. На треть уменьшилась смертность от инсультов и младенческая смертность. Очереди к врачам в поликлиниках сократились в два-три раза.

Сергей Собянин
Мэр Москвы

Высоких результатов удалось добиться в первую очередь благодаря реорганизации медучреждений и поставке в поликлиники и больницы современного оборудования. Значительно изменила жизнь пациентов и врачей Единая медицинская информационно-аналитическая система. Она упростила процесс записи к нужному специалисту, оформление рецептов и больничных. Врачам теперь удобнее вести амбулаторные карты.

Как устроена ЕМИАС? 

Особое внимание в ближайшее время город уделит уровню оплаты труда медработников. Как отметил Мэр Москвы, фонд ОМС должен регулярно индексировать тарифы медицинского страхования.

Средняя заработная плата врачей за 2017 и 2018 годы должна вырасти примерно на 40 процентов по сравнению с 2016 годом — до 120 тысяч рублей в месяц. При этом будет увеличена зарплата тех медиков, чей заработок значительно ниже среднего в конкретной больнице или поликлинике. 

Финансирование здравоохранения теперь ориентировано непосредственно на пациентов. Больницам средства предоставляют по факту лечения конкретного человека, а поликлиникам — по числу прикрепленных людей.

Всего же на реализацию программы «Столичное здравоохранение» в бюджетах города и Фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год заложено 445 миллиардов рублей.

Гранты лучшим и кадровый резерв

Для лучших специалистов предусмотрены дополнительные денежные поощрения. В апреле этого года решением Правительства Москвы учрежден специальный грант: с июня врачам общей практики выплачивается ежемесячная стимулирующая надбавка к зарплате в размере 20 тысяч рублей.

Город материально простимулирует сотрудников больниц и поликлиник, получивших статус «московский врач». Ежемесячно получать дополнительно 15 тысяч рублей к зарплате смогут врачи, которые докажут, что их опыт и уровень профессионализма значительно выше базовых требований.

Еще более шести тысяч медиков подали заявки на участие в кадровом проекте «Лидер. Мед». 38 процентов — это кандидаты на должности заведующего отделением и начальника отдела, 36 процентов — претенденты на позицию заместителя главного врача, около 26 процентов — на должность руководителя организации. Этот проект позволит сформировать резерв управленческих кадров медицинских организаций.

В Департамент здравоохранения поступили заявки от специалистов из Москвы, Ставрополя, Сургута, Оренбурга, Казани и других городов. Теперь кандидатам на зачисление в кадровый резерв предстоит пройти несколько этапов. На каждом будут оценивать управленческие, коммуникационные и личностно-деловые качества. По итогам составят общий рейтинг. Участникам, набравшим наибольшее количество баллов, вручат сертификаты о зачислении в управленческий резерв Департамента здравоохранения Москвы.

Денежные выплаты также получат медицинские учреждения, которые лучше всех реализуют мероприятия, предусмотренные московским стандартом поликлиник. Всего выделено 38 грантов (как ежегодных, так и ежеквартальных) на общую сумму 416 миллионов рублей. Их получат и взрослые, и детские, и стоматологические поликлиники. Гранты предоставляются для материального стимулирования медицинского персонала поликлиник.

Электронные рецепты и медкарты

Московская медицина все больше переходит в онлайн: записаться на прием к врачу можно с помощью городского телеграм-бота, а в поликлиниках пациентам оформляют электронные медицинские карты. Сегодня они есть почти у шести миллионов горожан.

Еженедельно врачи создают в электронном виде в среднем 15 тысяч медицинских карт. Они содержат информацию о заболеваниях пациента, визитах к врачу, назначенных лекарственных препаратах, больничных листах. Скоро в электронных документах могут появиться и результаты клинических анализов.

Электронные карты используют врачи, работающие в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС). С ее помощью они также могут выписать необходимые лекарства. Чтобы оформить назначение в ЕМИАС, врачу нужно в семь раз меньше времени, чем обычно.

«На пациентов работает электронная система ЕМИАС, радикально упростившая запись к врачу, выписку рецептов и больничных, ведение амбулаторных карт, — ранее отметил Сергей Собянин. — Очень важно продолжить внедрение новых элементов в работу поликлиник».

По оценке специалистов Департамента здравоохранения, в среднем на заполнение одного электронного бланка уходит около 30 секунд, а рукописный рецепт доктор оформляет примерно за три с половиной минуты.

Сэкономленное время врачи могут посвятить пациентам. Кроме того, в режиме онлайн специалисты видят текущий ассортимент и наличие лекарств в аптечных пунктах, что позволяет им при необходимости скорректировать назначения. Благодаря электронным рецептам также ведется учет отпущенных препаратов.

Информация о рецепте и назначенных лекарствах скоро появится в личных кабинетах пользователей на mos.ru. Со временем в электронный формат будут переведены все рецепты врачей. Это произойдет после завершения внедрения системы электронных подписей в ЕМИАС.

Сейчас в городских медучреждениях еженедельно выписывают почти 300 тысяч электронных рецептов. Всего с начала 2014 года врачи оформили более 40 миллионов назначений лекарств.

Цифровая медицина

Единая медицинская информационно-аналитическая система автоматизирует функции, необходимые и поликлиникам, и пациентам. Врачи не только избавляются от ненужной бумажной рутины, но и получают простой и удобный доступ к необходимой информации для оказания помощи. Москвичи могут найти ближайшую поликлинику, записаться на прием к врачу онлайн, получить справку. Сегодня ЕМИАС пользуются свыше девяти с половиной миллионов пациентов и более 20 тысяч медицинских работников.

В 2018 году в системе планируют создать персонифицированный учет оказанных медицинских услуг, автоматизировать работу городских стоматологических клиник, травматологических пунктов, участковой медицинской службы. Специалисты также работают над развитием сервиса «Дежурный врач» в рамках которого будет оказываться помощь пациентам в день обращения. Одно из приоритетных направлений — обеспечение стабильной работы ЕМИАС во время сезонных пиков заболеваемости.

Личный врач пенсионера и семейный доктор

Для пожилых пациентов в поликлиниках Москвы появились специальные врачи. Попасть к ним на прием могут женщины старше 55 и мужчины от 60 лет с тремя и более хроническими заболеваниями. Это может быть артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, бронхиальная астма и другие.

Эксперимент по индивидуальному наблюдению пожилых людей, страдающих несколькими хроническими заболеваниями, прошел в городе в прошлом году. Его результаты — ветераны стали реже вызывать скорую помощь, а также меньше жаловаться на высокое давление, приступы и осложнения.

Медики разрабатывают для пациентов индивидуальный план лечения и рекомендации по образу жизни, учат подопечных вести дневник самоконтроля, наблюдать за собой и делать верные выводы о состоянии здоровья.

При этом пациенты могут позвонить своему врачу или медсестре, чтобы получить необходимую консультацию или сообщить об ухудшении самочувствия. Личные врачи уже появились более чем у 135 тысяч пожилых москвичей с хроническими заболеваниями. Медики работают в 46 столичных поликлиниках и их филиалах. К концу 2017 года в программе будут участвовать более 400 специалистов, которые смогут принимать до 200 тысяч пациентов.

Участие в программе добровольное. Если пациент не хочет прикрепляться к личному врачу, то продолжает, как обычно, наблюдаться у участкового врача.

Прием в поликлиниках сейчас также ведут врачи общей практики или семейные доктора, специалисты широкого профиля, обладающие знаниями в нескольких областях медицины. Пациенты обращаются к ним за помощью, например, в оториноларингологии, офтальмологии, хирургии.

Уровень компетенции врачей общей практики шире, чем у терапевтов. В среднем за неделю они принимают 120–130 тысяч пациентов, за прошлую неделю, например, проведено 132 тысячи приемов. Медики занимаются диагностикой и назначают лечение, не направляя пациентов к узким специалистам. За два последних года на базе Первого МГМУ имени Сеченова, РНИМУ имени Пирогова и МГМСУ имени Евдокимова по этому профилю переучились около 2,5 тысячи терапевтов и педиатров.

Кроме того, впервые в столице заработала патронажная служба для ведения лежачих и малоподвижных больных. Врачи и медсестры выезжают к ним на дом.

Встроенный контент: Получить социально-медицинское и патронажное обслуживание на дому.

По московскому стандарту

В 2016 году был принят особый московский стандарт поликлиники, которому теперь следуют медучреждения. Благодаря новой системе навигации можно быстрее найти нужные кабинеты и специалистов.

Справочные и регистратуры объединили в зоны, которые работают как ресепшен. Комфортнее стали и места ожидания: в поликлиниках начали появляться игровые зоны, комнаты для кормления детей, кулеры, автоматы с едой и напитками.

Как сделать поликлиники более комфортными, в ходе специального краудсорсингового проекта предлагали сами горожане. Предложения изучили, лучшие идеи уже воплотили в жизнь.

В будущем здания поликлиник получат современный дизайн. В едином стиле оформят вывески, информационные стенды, стойки ресепшен, стены, велопарковки, игровые зоны и другие помещения и элементы. При этом будет учтено направление деятельности медицинского учреждения. Дизайн детских, взрослых и стоматологических поликлиник будет отличаться.

Как будут выглядеть поликлиники, определят на конкурсе. Его проведет Департамент здравоохранения, а предложенные варианты дизайна оценят москвичи. Сделать они это смогут во время голосования в проекте «Активный гражданин».

Гамма-нож и высокотехнологичная помощь

Болезнь легче предупредить, чем лечить, подчеркивают медики. Обнаружить заболевание на ранней стадии помогает диспансеризация — исследование общего состояния здоровья. Москвичи проходят ее раз в три года начиная с 21-летнего возраста. Исключение — ветераны и некоторые другие категории пациентов, которые могут обследоваться ежегодно.

Профилактическая работа с каждым годом охватывает все больше пациентов. В 2016-м в медицинских организациях открыли 14 новых отделений и кабинетов профилактики, а всего в поликлиниках их сейчас 61. В прошлом году медосмотры прошли 99 процентов детей, к 2020-му эта цифра должна вырасти до 100 процентов. На туберкулез проверили 94 процента подлежащих осмотру москвичей.

В своем лечении пациенты могут рассчитывать на самые передовые технологии — так называемую высокотехнологичную помощь. Чаще всего ее оказывают людям с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, травмами и ортопедическими нарушениями.

Москвичам доступны уникальные операции с помощью аппарата «Гамма-нож». Их проводят в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского и НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. Техника позволяет удалять доброкачественные и злокачественные опухоли и сосудистые патологии головного мозга неинвазивным методом, то есть без использования игл и хирургических инструментов.

Получить помощь с применением новых, сложных или уникальных технологий бесплатно могут все граждане России. Главное условие — медицинские показания.

При этом строительство современных медицинских учреждений продолжается. Осенью первых пациентов приняла новая Морозовская больница — уникальный детский стационар на 500 коек, который будет специализироваться на лечении тяжелых и опасных для жизни заболеваний, в том числе трансплантации костного мозга.

Ведется строительство перинатального кардиологического центра в больнице имени Л.А. Ворохобова, больницы в Коммунарке, современных приемных отделений и нескольких десятков новых поликлиник.

Как повысить эффективность лечения

Москва продолжает работать над повышением квалификации и улучшением условий работы врачей. Научиться передовым техникам и довести навыки до совершенства они могут в Боткинской больнице. В этом крупнейшем медицинском центре открыт новый симуляционный центр европейского уровня. Он оборудован роботами-тренажерами. Техника имитирует функции человеческого организма и способна моделировать разные клинические ситуации. Свои навыки в виртуальных операционных оттачивают анестезиологи, акушеры и хирурги.

В столице начинают создавать городскую онкологическую сеть (по аналогии с уже существующими инфарктной и инсультной): работу больниц и онкоцентров координируют с окружными и районными поликлиниками для оперативной диагностики и лечения рака. Подобную систему создают и для психиатрической помощи.

Лечить и диагностировать распространенные заболевания начнут с помощью алгоритмов ведения пациентов.

Для поликлиник начнут создавать единый центр развития профессиональных компетенций, а в учебную программу включат принципы вежливого общения, основы конфликтологии и управления стрессом.

Повысить эффективность лечения также должно присоединение женских консультаций к стационарам, а отделений неотложной помощи поликлиник — к станции скорой помощи имени А.С. Пучкова.

Успеть за восемь минут

Бригады скорой помощи ежедневно отправляются по 12 тысячам адресов. Без перерывов и выходных работает единый городской диспетчерский центр, 58 подстанций и 97 постов.

С момента вызова до приезда медиков в среднем проходит 12,1 минуты. Это меньше, чем в прошлом году: тогда врачи приезжали за 12,8 минуты. По скорости прибытия к месту ДТП медицинские бригады демонстрируют результаты на уровне крупнейших столиц мира: среднее время не превышает восьми минут.

В чрезвычайных ситуациях решающим для спасения жизни может стать каждое мгновение. Поэтому в экстренных случаях пострадавших доставляют в больницу по воздуху. На вызовы отправляют три санитарных вертолета легкого класса. С начала года они доставили в клиники около 300 пострадавших в результате ДТП.

Среднее время в пути с момента получения команды на вылет составляет 11–15 минут. Чтобы доставить пострадавших с места происшествия до больницы, медикам нужно около семи минут. Вертолеты прилетают не только на ДТП, но и на помощь пациентам с инсультами, инфарктами, кровотечениями. Особенно это актуально для присоединенных территорий, в первую очередь для Троицкого округа.

Спецтехника оснащена современным оборудованием, необходимым для оказания первой медицинской помощи и поддержания жизни. Врачам доступен аппарат искусственной вентиляции легких, дефибриллятор, инкубатор для транспортировки новорожденных, спинальный щит, кислородные баллоны и многое другое.


10 принципов хорошего врачебного назначения

Коллеги, делимся с вами десятью принципами хорошего врачебного назначения.

Итак, каждый врач, назначающий препарат, должен:

  • чётко объяснять причину назначения
  • учитывать историю лечения пациента перед назначением
  • учитывать другие факторы, которые могут нанести вред и перечеркнуть потенциальную пользу лекарства
  • принимать во внимание мысли пациента, его беспокойства и ожидания
  • выбирать эффективные, безопасные и максимально соотносимые по цене и качеству лекарства, индивидуально подходящие пациенту
  • придерживаться местных клинических рекомендаций и национальных руководств при необходимости
  • выписывать рецепты с однозначной формулировкой, на официальных бланках по всем установленным правилам
  • контролировать результаты лечения, как желательные, так и неблагоприятные
  • объяснять и фиксировать в документации причины, по которым был назначен препарат
  • назначать в рамках своей компетенции, знаний, навыков и опыта!

Если все правила тяжело запомнить сходу, рекомендуем вам всегда при назначении лекарств держать в голове следующую мантру: Выбирай лекарство с умом, информируй, начинай с небольших доз и следи за состоянием пациента!


Исследование: число приверженцев оригинальных препаратов и дженериков оказалось сопоставимым

Компания Bayer и Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ) представили результаты четвертого ежегодного исследования представления россиян о качестве своей жизни. Исследование проходило в рамках всероссийского телефонного опроса «ВЦИОМ-спутник», выборка которого составила 1800 респондентов.

Согласно полученным результатам, россияне скорее удовлетворены качеством своей жизни, значение сводного индекса удовлетворенности составило 61,3 балла из 100 возможных.

Главным параметром, влияющим на качество жизни респонденты назвали показатель здоровья — 4,77 балла из 5 возможных. Восприятие здоровья как наиболее весомого аспекта качества жизни было проанализировано более детально. Участникам исследования предлагалось ответить, какие факторы больше всего влияют на состояние их здоровья. Первые позиции заняли эмоциональное состояние и стрессы (32%), экологическая обстановка (28%), доступность квалифицированной медицинской помощи (24%) и качество продуктов питания (24%). Причем эмоциональное состояние и стрессы впервые вышли на первую позицию в рейтинге.

О значимости здоровья в контексте общего качества жизни говорит и то, что участники опроса не готовы отказаться от покупки нужных им лекарственных средств даже при ухудшении своего финансового положения. При необходимости экономить россияне в первую очередь готовы минимизировать покупки одежды, мебели, бытовой техники (61%), траты на досуг (52%) и спорт (51%); значительно реже они готовы экономить на платной медицине (19%), продуктах (17%) и дополнительном образовании (15%). Коммунальные услуги и лекарственные средства представляют для них особую значимость: экономию допускают лишь 9% и 5% респондентов соответственно.

Оригинальным лекарственным средствам, согласно опросу, отдают предпочтение 41% респондентов, 47% предпочитают покупать более дешевые дженерики, остальные 12% не определились с выбором.


«В условиях, когда на прием врачу выделяют не более 15 минут, у него нет времени подумать»

Компания SAS – один из глобальных игроков рынка бизнес‑аналитики – в 2015 году анонсировала в России сразу три своих продукта для индустрии здравоохранения: сервис оценки качества лечения, цифровые решения по противодействию мошенничеству в клиниках и комплекс алгоритмов тарификации медуслуг. Руководитель департамента решений для здравоохранения «SAS России» Александр Жуков рассказал в интервью, сколько клиентов в отрасли уже удалось привлечь компании, чем ее разработки заинтересовали Росздравнадзор и на какие обороты может в перспективе выйти рынок медицинской аналитики в России.

– Что подвигло российское представительство SAS на развитие медицинского направления?

– Во-первых, сама компания уже хорошо себя чувствовала в России, и появилась возможность расширения. А во-вторых, мы начали замечать, что в здравоохранении появляется все больше зрелых и проактивных людей, готовых воспринимать инновации и использующих прогрессивные зарубежные инструменты. Особенно это было заметно в кардиологии. Здесь специалисты уже активно пользовались гайдлайнами Европейского и Американского кардиологических обществ [American College of Cardiology Clinical Documents and Guidelines, European Society of Cardiology Guidelines], были готовы ориентироваться на международные клинические рекомендации по лечению и уходу за кардиологическими пациентами. Работа с этими гайдлайнами требует определенных усилий: они на английском языке, постоянно обновляются – гораздо чаще, чем у нас. Кроме того, эти материалы небесплатные. И было отрадно, что некоторые кардиологи их покупают за свой счет и используют в работе. Тогда мы поняли, что, скорее всего, рынок уже находится на той стадии развития, когда на него можно выходить с нашими аналитическими решениями. И если тянуть дальше, то, вероятно, сюда выйдет кто-то другой и зарекомендовать себя будет труднее и дороже.

– Врачи во всем мире, а особенно в России, относятся к цифровым технологиям, мягко говоря, скептически. Вас это не пугало?

– Конечно, наша рабочая группа понимала, что эта сфера консервативна и требует особого подхода. В чем здесь проблема? Врачи, да и административный персонал российских клиник, боятся, что при использовании аналитических инструментов, например, аудита, вскроется то, что до этого удавалось замалчивать. Как правило, это не значит, что в клинике плохое качество оказания медицинской помощи, – просто все ошибаются, и это нормально. Было бы странно, если бы врач, совмещающий несколько ставок, не ошибался, особенно к концу дня. Безусловно, при сложнейших хирургических вмешательствах тоже возможны ошибки. Все боятся, что эти ошибки выявятся и, без разбора, начнется отсечение голов – перестановка кадров. Поэтому в медицине нет такой практики, как, например, в авиации, где каждый полет и каждое действие пилота детально разбираются и моделируются. Врачебное сообщество боится признавать ошибки, оно очень закрыто. Да и сами пациенты настроены на то, что врачебная ошибка – это очень страшно, она всегда фатальна. С другой стороны, в условиях, когда на прием врачу выделяют не более 15 минут, у него нет времени подумать. Что можно сделать за 15 минут? Я вот, например, за это время не успеваю даже кофе выпить, а тут нужно пациента осмотреть. И вот этому врачу предлагают освоить медицинскую информационную систему. Естественно, есть риск того, что он просто сделает кучу шаблонов и будет «лепить» их на каждого пациента. И другой врач такую историю болезни читать не будет, он с большей пользой прочел бы одно-два предложения рукописного текста, из которых ему будет ясна клиническая картина. Так что я хорошо понимаю, почему наши врачи консервативны. С одной стороны, им вроде дают инструмент для работы: «На, держи!» А с другой – не предлагают никаких идеологических изменений в подходе к оказанию медицинской помощи. Когда мы выходили в этот сегмент, то, конечно, осознавали все подобные сложности, но все-таки решили, что попытаемся. Тем более что есть управленцы, которым действительно интересно, как функционируют их клиники, все ли правильно они делают.

– Вы о частных клиниках?

– Нет, скорее о государственных больницах. Если раньше эти учреждения работали только на бюджетном финансировании, то сейчас перед многими из них стоит задача выхода на самоокупаемость. Такая смена KPI произошла довольно стремительно, а быстро поменять систему организации процессов невозможно, поэтому представители государственных клиник сейчас активно интересуются, например, нашим механизмом внутрибольничного аудита. В прошлом году мы уже апробировали его в одной из крупных государственных клинических больниц. Здесь мы использовали методологию международной организации The Institute for Healthcare Improvement, Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events, адаптированную под российские реалии. Решение предполагает комплексный анализ триггеров (это показатель, который оказывается выше некоего порогового нормального значения) неблагоприятных событий. Для их выявления система SAS анализирует числовые параметры состояния здоровья пациентов, а кроме того, текстовые данные – записи и комментарии врачей, эпикризы, дневниковые записи и прочую неструктурированную информацию. Триггеры позволяют понять, что, например, нужно перевести пациента в реанимацию для постоянного контроля его здоровья или поменять для него лекарственные назначения. Такой аудит помогает обнаружить причины неблагоприятных событий и принять корректирующие меры – организационные, дисциплинарные, образовательные, экономические. Или меры, направленные на совершенствование материально-технической базы, кадровое обеспечение и информатизацию. В больнице, о которой я упоминал, был выстроен механизм выявления и анализа таких триггеров, там регулярно обсуждались ошибки и способы их устранения. Если обнаруживалась серьезная проблема, она выносилась на комитет по безопасности и качеству медучреждения.

– Какие практические результаты принесла система клинике?

– Насколько мне известно, были внесены изменения в некоторые процессы и схемы взаимодействия с пациентами.

– А много клиник сейчас заинтересованы в такой технологии?

– Нет, пока не очень много. Эта работа была на стадии пилота, и сейчас мы обсуждаем, что можно сделать, чтобы поставить ее на поток. В планах – настроить систему таким образом, чтобы стало возможно обнаружение всего спектра триггеров, чтобы можно было выявлять аномальные ситуации в режиме реального времени и оперативно отправлять уведомления о них персоналу. Мы сотрудничаем по этой теме с Центром мониторинга и клинико-экономической экспертизы Росздравнадзора. В прошлом году ведомство разработало рекомендации по проведению внутрибольничного аудита, и мы, в соответствии с ними, стараемся выстроить некое комплексное решение – они с точки зрения методологии, мы с точки зрения техники. К разработке привлечены врачи и несколько независимых экспертов, которые стремятся адаптировать методику.

– Два года назад «SAS Россия» заявляла о разработке механизма тарификации медуслуг. Спрос на эту технологию есть?

– Это решение сейчас тоже проходит апробацию, можно сказать, что первый этап мы уже завершили, второй закончим до конца года. Проект мы делаем для сегмента ОМС, в нем участвует большая группа людей, включая экспертов по экономике, качеству оказания медицинской помощи и многих других. Подключено большое сообщество врачей и медицинских экспертов для адаптации этой системы к российским реалиям. Система позволяет понять, было ли оказание медицинской помощи запланированным или достаточным, имело ли место осложнение или нет. Традиционными методами это не всегда можно выявить, потому что, во-первых, не все медицинские карты можно проанализировать, а во-вторых, медицинские организации красиво и искусно могут, скажем так, затерять или исказить информацию в свою пользу, что тоже негативно скажется на работе эксперта. Наша система анализирует весь объем медицинской помощи по ОМС в конкретном регионе и помогает сфокусироваться на наиболее дорогостоящих случаях или на тех, где было много осложнений.

– Здесь тоже работает методика определения триггеров?

– Нет, тут немного иной подход. Это сложная аналитика преемственности медицинской помощи: по диагнозам, процедурам, хирургическим вмешательствам и так далее – по данным реестров счетов, которые передаются медицинскими организациями в территориальный фонд. При этом система «всеядная», анализирует всю доступную информацию об оказанной медицинской помощи, вне зависимости от типа учреждения, будь то амбулаторная, стационарная и прочие виды помощи, и от кодировки услуг, будь то отдельные услуги или стандарты медицинской помощи и прочее. Она проводит мониторинг стоимости услуг и перечня оказанных услуг, позволяет сравнить приблизительно одинаковые группы пациентов по разным медицинским организациям. Например, мы видим, что стоимость или набор услуг по конкретному пациенту отличаются от нормы. В клинике говорят: «Просто к нам поступают тяжелые больные». На что им можно обоснованно ответить: «Секундочку, ребята. А вот эта группа пациентов по сравнению с остальными у вас вовсе не такая тяжелая». И такое убедительное сравнение дает повод экспертам задуматься.

– Какие случаи необоснованного оказания услуг попадали в поле зрения системы?

– Разные. Бывает, например, что после проведения аутопсии пациенту оказывались еще какие-то услуги в амбулаторно-поликлиническом звене. Это может быть связано с тем, что информация об амбулаторных приемах была предоставлена организацией позже, а может, имели место приписки. Были прецеденты и с неоднозначным лечением онкологических заболеваний. Тем не менее мы не говорим, что одни клиники «белые и пушистые», а другие – плохие. Мы можем только указать отдельные векторы, на которые следует обратить внимание, – ни больше ни меньше.

– А ваш заказчик – ТФОМС – что‑то делает, получив такие данные, например, о приписках?

– Кого-то они конкретно штрафуют, выставляют счета медорганизациям, в частности, страховым. Ведь сейчас у нас как все выстроено? Медицинская организация передает информацию в фонд, фонд передает ее в страховую компанию, которая получает деньги за то, что выступает экспертом. К сожалению, страховые компании зачастую занимаются тем, что ищут формальные ошибки, анализируя информацию не очень глубоко. Конечно, это в принципе сложно. Нужно потратить время, иметь для этого соответствующую квалификацию. Так что пока этот инструмент интересен фондам, а не страховым компаниям. Если в нашей стране страховые организации когда-нибудь перейдут на фондодержание, они тоже будут заинтересованы в качестве, а не в том, чтобы помощи было оказано меньше, а денег они получали больше.

– Эту систему вы обкатываете в сотрудничестве с одним-единственным ТФОМСом?

– Пока да, но, безусловно, у нас в мыслях – выйти на другие. Дело в том, что существуют региональные отличия в кодировании, предоставлении информации, поэтому требуется время, чтобы, условно говоря, «дозаточить» систему под специфику конкретного региона.

– Вы заявляли и о намерениях взаимодействия со страховыми компаниями в сегменте ДМС. Это удалось реализовать?

– Да, но сейчас мы больше сконцентрировались на системе ОМС. В ДМС нет «тарифонейтрального» справочника, на который можно было бы ориентироваться, и нет единого ценообразования для медицинских организаций. Крупные страховые компании приходят в медицинскую организацию и говорят: «Так, ребята, какие у вас есть услуги? Так вот, с этим вы больше не работаете, а работаете с нашим списком». Маленькие страховые компании не могут позволить себе ставить такие условия, у них «зоопарк» по сравнению с медицинскими организациями. А для крупного страховщика «зоопарком» выглядит происходящее уже в медорганизациях. Получается, что одни и те же услуги называются по-разному, стоят по-разному – пойди определи, это одно и то же или нет. В ОМС все проще: есть региональный справочник, федеральный справочник, тариф по региону – и с этим уже как-то можно работать.

– А на системы выявления мошеннических схем в медорганизациях есть спрос?

– Да. По противодействию мошенничеству мы работаем в основном в частном сегменте, по медицинскому страхованию это относительно новое для нас направление. Решение позволяет выявлять сверхнормативные услуги или, например, когда тот или иной врач или та или иная организация делают приписки, и у них по сравнению с остальными резко вырастает число приемов. Этот продукт SAS предлагает во многих странах, в том числе в США и Европе. Этот инструмент могут использовать и страховые компании для противодействия мошенническим действиям со страховками. Здесь мы работаем практически со всеми крупными страховщиками.

– И все же, судя по вашим рассказам, бизнес‑аналитика в медицине интересует пока единичных игроков. У «цифры» в индустрии вообще есть перспективы?

– Мы считаем, что это потенциально огромный сегмент, исчисляемый сотнями миллиардов рублей. Наши пилотные проекты показали, что математические решения работают. И еще существует огромный пласт того, что необходимо сделать. Вот только ко многим цифровым решениям рынок на этом этапе своего развития пока не готов.


Как снизить информационную перегрузку врачей

Сегодня все чаще говорят об информационной перегрузке: когда новостей вокруг становится слишком много и они поступают нескончаемым потоком из социальных сетей, новостных лент, радиоэфиров и других источников, это может фрустрировать. При этом об информационной перегрузке врачей стоит говорить отдельно, настолько специфична и потенциально опасна эта проблема.

 Причины

Здравоохранение — отрасль, в которую приходит значительное финансирование. Исследования новых препаратов и методов лечения ведутся благодаря усилиям фармацевтических компаний, клиник, институтов, ассоциаций и благотворителей. Неудивительно, что новые открытия в медицине появляются буквально ежедневно.

На VII Общероссийской конференции «Частное здравоохранение: состояние и перспективы развития» медицинский директор и главный врач сети клиник «Семейная» Павел Бранд выступил с докладом, посвященным проблемам образования в медицине: «В середине прошлого века медицинские знания обновлялись полностью раз в 50 лет, каждые полвека они удваивались. Это достаточно быстро. Только в 1980-х годах они удваивались уже раз в 7 лет, в 2005-м — раз в пять лет, в 2010-м — раз в три с половиной года. К 2020 году медицинские знания будут полностью удваиваться каждые 73 дня. Мы постоянно играем с образованием в догонялки, а догнать его, с учетом перспективы 2020 года, невозможно», — заявил он, рассказывая о том, почему существующая образовательная система устарела.

Учебники, по которым учатся студенты-медики, устаревают раньше, чем молодые врачи получают диплом. Эта проблема касается не только студентов: постоянно увеличивающийся поток новой информации в равной степени обрушивается и на врачей, если те стараются оставаться в курсе происходящего в их области. Если же не пытаться угнаться за этим потоком постоянно обновляющихся данных, есть риск не просто упустить новые эффективные методы лечения, но и навредить пациенту, ведь работы, в которых говорится о вновь открытых побочных эффектах препаратов, тоже появляются регулярно.

В 2003 году, к примеру, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило нестероидный противовоспалительный препарат для симптоматического лечения остеоартрита (МНН Эторикоксиб). Однако в 2007 году одобрение было отозвано из-за опасений, связанных с потенциальными рисками от приема препарата для сердечно-сосудистой системы. Десятки новостей, подобных этой, появляются каждый день — и этот поток информации значительно меняет работу современных врачей.

Возможности

Для образования. «Американцы уже несколько лет говорят о том, что аккредитация как метод оценки знаний врача морально устарела. Но пока нет той системы, которая могла бы заменить существующий институт», — отметил Павел Бранд.

Но хотя официальные институты образования медиков не спешат меняться, изменения в этой сфере все же происходят. Появляются врачебные сообщества, в которых врачи делятся знаниями друг с другом (например, в России самое популярное — Медач), а также все больше онлайн-курсов для врачей. Конечно, не всему можно научиться по интернету. Но, например, пройти курс, посвященный метастазированию рака, в одном из известнейших медицинских вузов мира, Университете Джона Хопкинса, можно хоть сейчас. И таких возможностей становится все больше.

Для медицинских специальностей. Чем больше становится медицинской информации, тем более узкими становятся медицинские специальности. «Когда я учился в медицинском вузе, выделяли 25 видов головной боли. На сегодня их больше двухсот. Это привело к тому, что из неврологии выделилась отдельная специальность, цефалгологи», — рассказал Павел Бранд. Из неврологии, помимо цефалгологов, «выросли» вертебрологи, нейроэндокринологи, дементологи и многие другие. И такое деление происходит практически во всех врачебных специализациях. Сужение профессиональных областей должно в перспективе привести к повышению роли врачебных консилиумов в лечебном процессе. Коллективные обсуждения клинических случаев существуют и сегодня, но необходимость в них только растет.

Для цифровых технологий в медицине. Помимо консилиумов растущий объем медицинской информации делает все более актуальными системы поддержки принятия медицинских решений, они уже помогают с постановкой диагноза в ряде клиник. Роль информационных технологий в медицине все выше: медицинские информационные системы позволяют упорядоченно хранить информацию о пациентах, уменьшать количество бумажной работы для врачей и упрощать организационные процессы в клинике, а медицинские справочники в МИСах помогут быстро найти необходимую информацию прямо во время приема. Носимые электронные устройства в будущем могут значительно упростить дистанционную диагностику и отслеживание состояния пациентов. Электронные приложения помогают контролировать прием лекарств и вести хронических больных. Уже сейчас все эти технологии активно развиваются и проникают во врачебную практику.

«Через какое-то время наших знаний будет недостаточно по определению: нам нужны будут умения   работать с данными и давать компьютерам правильную информацию для того, чтобы они нам помогали в принятии решений при лечении наших пациентов», — подвел итог Павел Бранд.

Пожалуй, это стоит взять на заметку: интерес к новым технологиям и готовность работать с ними сегодня могут уже завтра значительно упростить врачам жизнь.


Продвижение личного бренда врача

Выбор врача — это одна из самых сложных задач, с которой сталкивается пациент. Сложность заключается в том, что среди огромного количества информации в интернете непросто выделить профессионалов в своем деле. Чтобы привлечь клиентов, сегодня врачу недостаточно просто разместить на сайте дипломы и грамоты, подтверждающие его профессионализм. В первую очередь специалисту нужно Имя. Доверие к человеку возникает тогда, когда о нем пишут, и он известен в широких кругах. Поэтому создание личного бренда является необходимым, особенно в том случае, если врач намерен увеличить количество клиентов и выделиться среди конкурентов. Давайте подробнее остановимся на том, что включает в себя продвижение врачей в интернете и СМИ.

ОТЗЫВЫ

Не секрет, что медицина — это одна из тех сфер деятельности, в которых выбор специалиста напрямую зависит от его рекомендаций. В поисках лучшего врача клиенты первым делом проверяют то, что о нем пишут. Поэтому необходима тщательная работа с порталами, на которых собираются различные мнения с форумов и сайтов. В PR-агентствах занимаются мониторингом существующих мнений, корректировкой негативных отзывов и формированием положительного имиджа.

ЛИЧНЫЙ САЙТ

Персональный сайт врача — это эффективный рекламный инструмент и неотъемлемая часть создания личного бренда. Если на сайте клиники отдельно взятый специалист является лишь одним из многих сотрудников, то этот же специалист с личным сайтом уже претендует на уникальность. С помощью сайта врачу легче находить и привлекать собственных пациентов, ориентированных именно на него, а не на клинику, в которой он работает. К тому же, сайт повышает престиж и значимость доктора, помогает сделать акцент на его личных достижениях, ознакомиться с биографией и заслугами.

ВЕДЕНИЕ БЛОГА

Созданию образа эксперта также помогает ведение блога, в котором врач может публиковать полезные статьи по своей специализации, делиться опытом и давать советы. Блог можно вести как на своем личном сайте, так и на независимых платформах. Это зависит от того, сколько времени врач готов уделять его ведению. Такой способ коммуникации приближает специалиста к своим клиентам, позволяет людям в некоторой степени оценить профессионализм врача.

СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ

Социальные сети тоже имеют немалое значение в создании общественного мнения о враче. Очень важно, чтобы страницы соответствовали желаемому имиджу, формировали правильное представление о специалисте в глазах людей. Поэтому в социальных сетях должна отражаться квалификация, опыт, награды и компетентность. Что касается личной информации, то она может присутствовать только так, чтобы она не дискредитировала профессионализм врача. Следовательно, потенциальным клиентам не стоит видеть, что врач зарегистрирован на сайтах знакомств или состоит в сообществе заводчиков собак.

РАБОТА СО СМИ

Взаимодействие врачей и СМИ очень часто выражается в формате комментарийной программы — публикаций мнений экспертов по актуальным вопросам рынка, либо по вопросам, связанным с конкретной темой. Это могут быть комментарии к статьям в журналах, либо приглашение врача как эксперта на телевизионную программу. Этот способ помогает увеличить узнаваемость и повысить авторитет специалиста. Не менее популярным методом является размещение авторских статей в отраслевых СМИ.


«Умная» повязка для дозированного ввода лекарства в рану

Разработана «умная» повязка, которая способна точно по графику вводить определенные дозы лекарств, учитывающие конкретный вид раны, что обеспечивает более быстрое ее заживление.

Это средство, разработанное американскими учеными университета Небраски, Гарвардской Медицинской школы и Массачусетского технологического института, состоит из проводящих волокон, покрытых гелем. Гель может содержать определенные антибиотики для борьбы с инфекцией, препараты, способствующие росту тканей, обезболивающие средства и другие лекарства. А микроконтроллер, по своим размерам не превышающий почтовую марку, который может включаться при помощи смартфона или другого беспроводного устройства, работает в качестве управляющего центра и пропускает определенное количество электричества сквозь конкретное волокно. Электрический ток нагревает волокно и окружающей его гидрогель, высвобождая таким образом его содержимое.

Отдельный бандаж способен вмещать в себе сразу несколько лекарств, состав которых зависит от типа раны. При этом это средство обладает способностью точно контролировать дозу и график ввода нужного лекарства. Подобная комбинация индивидуальной настройки и контроля способно значительно улучшить или ускорить процесс заживления.

По словам доцента университета Небраски Али Тамайола,

Это первый в своем роде бандаж, который способен самостоятельно вводить в нужное место лекарство, строго соблюдая его дозировку. Причем в зависимости от профиля лечения, это «устройство» может вовремя вводить сразу несколько лекарств разного назначения.

Исследователи уже с успехом провели серию испытаний. В частности, они использовали свою «умную повязку» для лечения ран лабораторных мышей. По сравнению с контрольным вариантом, в котором использовалась сухая повязка, экспериментальное лечебное средство за то же время смогло восстановить в три раза больше ткани, критически важной для процесса заживления. Другой эксперимент показал, что вариант повязки с загрузкой антибиотиками способен уничтожить бактерии, вызвавшие инфекцию.


Как читать научные статьи? (серьезно)

Ироничный текст Адама Рубена о типичных затруднениях и разочарованиях, возникающих при чтении научных статей, вызвал большой резонанс среди читателей журнала Science Careers. Многие из вас приходят к нам за советом (и каждый раз все более серьезным), как разбираться в научной литературе, поэтому мы попросили нескольких специалистов из разных областей, находящихся на разных этапах карьеры, рассказать, как же им это удается. Всем хорошо известно, что легкость прочтения научных статей приходит с опытом, но, несмотря на это, препятствия реальны, и задача каждого ученого состоит в том, чтобы найти и применить наиболее удачную технику прочтения. Ответы прошли редакцию для большей лаконичности и ясности речи.

Как вы подходите к чтению статей?

Я начинаю с изучения абстракта. Затем смотрю вступление и бегло просматриваю статью целиком, чтобы задержаться на схемах и рисунках. Я стараюсь найти 1-2 наиболее значимых рисунка и убеждаюсь, что могу понять, что на них изображено. Затем я читаю заключение (summary). Лишь после того, как все это сделано, я возвращаюсь к техническим деталям для поиска ответов на появившиеся вопросы.

— Jesse Shanahanмагистрант астрономии Уэслианского Университета, Мидделтаун, штат Коннектикут.

Общее представление я получаю при чтении абстракта и заключения. Заключение помогает мне понять, была ли достигнута цель, обозначенная в абстракте, и может ли описанная работа оказаться полезной для моего собственного исследования. Я всегда смотрю на графики и рисунки — они помогают мне получить первое впечатление от статьи. Затем я обычно читаю всю статью от начала до конца, и таким образом могу следовать заданному авторами порядку работы.
Если вы хотите читать статьи как можно более продуктивно, вам нужно четкое представление о том, какая именно информация вам необходима в первую очередь, а затем следует сфокусироваться на этом аспекте. Например, это может быть сравнение ваших результатов с результатами авторов: поместите ваш анализ в контекст или расширьте его, используя недавно опубликованные данные. Является ли статья для вас важной, поможет понять список цитирований: он даст актуальную информацию о том, как коллеги по вашей теме применяют эту статью в своих исследованиях.

— Cecilia Tubiana, исследователь в Институте исследований Солнечной системы Общества Макса Планка, Гёттинген, Германия.

Если я буду стремиться понять основные моменты, то прочитаю абстракт, далее перескочу на рисунки и просмотрю главные пункты в дискуссии. Мне кажется, иллюстрации являются самой важной частью статьи, потому что c абстрактом и основной частью можно «сыграть» для того, чтобы создать убедительную историю. Затем все, что мне непонятно, я разбираю в методах.
Если я хочу копнуть в статью поглубже, для начала читаю её целиком, а затем отыскиваю несколько предшествующих статей этой научной группы или другие материалы на эту же тему. Если после утверждения, которое мне показалось особенно интересным или противоречивым, есть ссылка, то я смотрю и её. Если вдруг требуется больше деталей, я заглядываю в репозитории с предоставленными данными или смотрю дополнительную информацию (приложения к статье).
Затем, если исследование авторов статьи похоже на мое, я смотрю, совпадает ли релевантная информация с нашими данными или есть какие-то противоречия. Если они есть, анализирую, что же могло их вызвать. Кроме этого, я думаю, что могло бы произойти с нашей моделью, если бы мы использовали такие же, как в статье, методы, и какие выводы из этого можно сделать. Иногда важно уделить внимание тому, почему авторы решили провести эксперимент именно таким образом. Может быть, они использовали малоизвестный тест вместо общепринятого анализа, тогда почему они это сделали?

— Jeremy C. Borniger, аспирант в области нейробиологии, Университет штата Огайо, Колумбус

Я всегда начинаю с названия и абстракта. Это позволяет мне понять, заинтересован ли я в этой статье и, вообще говоря, способен ли ее понять – как с научной, так и с лингвистической точки зрения. Затем я читаю вступление, чтобы понять, какой вопрос сформулирован, и перескакиваю на рисунки и таблицы для того, чтобы разобраться в данных. Далее читаю обсуждение, чтобы получить представление о том, как статья соотносится с общей научной картиной.
Я уделяю внимание адекватному восприятию ограничений и правильности выводов. Тревожным сигналом для меня служит преувеличение авторами значимости своих аргументов. Как эпидемиолог, я могу попробовать удостовериться в том, что дизайн исследования был адекватен для того, чтобы действительно протестировать заявленную гипотезу.
Погружаясь глубже в формирование аргументов, рисунков и дискуссий, я думаю, какие части являются волнующими и новыми, какие биологически или логически релевантны, а какие больше всего поддерживаются литературой. Я всегда обдумываю, какие части статьи соответствуют моим гипотезам и вопросам в исследовательской деятельности.

— Kevin Boehnke, докторант в области гигиены окружающей среды, Мичиганский университет, Энн-Арбор.

Моя стратегия чтения зависит от статьи. Иногда я начинаю с беглого просмотра, чтобы оценить количество релевантной информации. Если статья полностью соответствует моей нынешней теме, то прочитаю ее внимательно, за исключением вступления, которое наверняка и так хорошо знакомо. Я всегда стараюсь выяснить, если ли в статье такие части текста и рисунки, на которые мне стоит обратить больше внимания; затем читаю сопроводительную информацию в результатах и обсуждение.
Я также проверяю наличие ссылок, которые могли бы быть мне интересны. Иногда любопытно посмотреть, какой специалист из данной научной сферы был процитирован, или скорее, какой процитирован не был, чтобы узнать, не проигнорировали ли авторы некоторые аспекты исследования. Я неоднократно замечал, что дополнительные иллюстрации всегда содержат наиболее любопытные и интересные результаты, особенно если они относятся к части исследования, которую авторы не комментируют, или если эти результаты неоднозначно или нерадиво интерпретируют весь материал.

— Gary McDowell, постдок в области биологии развития, университет Тафтса, Медфорд, Массачусетс, приглашенный научный сотрудник в Бостонском колледже.

В чтении статей мне помогает наличие письменного задания, поэтому я остаюсь активным читателем, вместо того, чтобы позволить глазам остекленело просматривать горы текста для того, чтобы сразу забыть все, что я только что прочитал. Например, при чтении справочной информации я сохраняю информативные предложения из каждой статьи в определенный документ в Word. Заодно и пишу комментарии о новых идеях или вопросах, которые мне следует изучить в дальнейшем. В будущем мне понадобится прочитать только этот документ вместо того, чтобы перечитывать все отдельные статьи.
Аналогично, когда требуется выяснить, как провести определенный эксперимент, я создаю удобную табличку в Excel, в которой собираю информацию о том, как поступили разные команды исследователей, проделывая его.

— Lina A. Colucci, докторант по программе Harvard-MIT Health Sciences and Technology program

Обычно я начинаю с абстракта – он дает краткое описание исследования. Затем читаю статью целиком, оставляя методы напоследок: сначала разбираю результаты и эксперименты, если они мне непонятны.
Разделы с результатами и методами позволяют оторваться от статьи, чтобы удостовериться в том, что она выдерживает проверку на научную строгость. Всегда нужно думать о типе проведенных экспериментов: действительно ли они способны ответить на поставленный вопрос. Необходимо удостовериться, что авторы включили актуальную информацию и необходимое количество контролей. Часто заключения могут быть основаны на небольшом числе образцов, что ограничивает их значимость.
Мне нравится распечатывать статьи и выделять наиболее важную информацию, чтобы при беглом прочтении можно было вспомнить основные моменты. Наиболее значимыми будут те вещи, которые помогают вам изменить ход мыслей о собственном исследовании или дают новые идеи и направления работы.

— Lachlan Gray, заместитель начальника лаборатории HIV Neuropathogenesis Lab института Бюрне и ассистент кафедры инфекционных болезней университета Монаша, Мельбурн, Австралия.

Статьи для чтения я выбираю на основании их близости к области моих исследований, а также беру те статьи, которые порождают уйму заинтересованности и дискуссий, потому что они ведут психологию или, если взять шире, науку целиком, в новых направлениях.  Зачастую то, что я пытаюсь вычленить из статей – это проблемы методологии, дизайн экспериментов и статистический анализ. На мой взгляд, наиболее значимые разделы — это, во-первых, что авторы сделали (методы) и, во-вторых, что они обнаружили (результаты).
Также бывает интересно понять, почему авторы решили работать именно над этим исследованием (вступление) и как они интерпретируют результаты (обсуждение). Обычно, если это область, в которой я хорошо ориентируюсь, я не забочусь об этих разделах, потому что чаще всего они отражают предпочтения авторов и являются одним из множества способов интерпретации метода и результатов. Но если тема мне малознакома, то я читаю эти разделы внимательно, потому что таким образом узнаю многое о предположениях и подходах к истолкованию результатов в этой области знаний.

— Brian Nosek, профессор кафедры физиологии Университета Виргинии и исполнительный директор центра Center for Open Science в Шарлоттсвиле.

Сначала я читаю очень быстро: цель первого прочтения — просто посмотреть, интересна ли статья для меня. Если да, то я читаю ее второй раз, медленнее, и уделяя больше внимания деталям.
Если статья крайне необходима для моего исследования и если она теоретическая – я сам пройду по пути исследователей, писавших статью: возьму начальную точку и затем проработаю все остальное самостоятельно, не заглядывая в материал. Иногда это мучительно медленный процесс. Иногда я злюсь на авторов, если они недостаточно понятно все написали, пренебрегли важными моментами и зациклились на всяких глупостях. Иногда остаюсь очень взволнованным статьей.

— Ulf Leonhardt, профессор физики института Вейцмана в Реховоте, Израиль.

Почти всегда начинаю с абстракта и продолжаю читать статью, только если он говорит о том, что статья обладает некой ценностью для меня. Затем, если тема статьи мне хорошо известна, я пропускаю вступление, читая последний параграф, чтобы удостовериться, что осведомлен о конкретном вопросе, рассматриваемом в статье. Затем смотрю иллюстрации и таблицы и читаю или бегло просматриваю результаты, а далее поступаю так же с обсуждением.
Если тема мне не очень хорошо известна, я читаю вступление гораздо тщательнее, чтобы исследование поместилось в определенный контекст, понятный мне. Затем просматриваю рисунки и таблицы и читаю результаты.

— Charles W. Fox, профессор кафедры энтомологии в Университете Кентукки, Лексингтон.

Важно осознавать, что рациональные методы чтения статей нужны для того, чтобы оставалось время и на другую работу, например: написание статей, проведение исследований, посещение конференций, преподавание и оценку статей. Начиная как студент-философ, я читала лишь заключения и методы статей в академических журналах и главы, а не книги целиком.

— Rima Wilkes, профессор кафедры социологии Университета Британской Колумбии, Ванкувер.

Как главный редактор журнала Science, я все время должна читать и понимать статьи за пределами моего поля деятельности. Как правило, начинаю с соответствующих отчетов редакторов, которые сделаны для людей вроде меня: ученых широкого профиля, интересующихся всем, но глубоко погруженных лишь в одну тему. Затем я проверяю, написал ли кто-нибудь новостную заметку по поводу этой статьи. После этого проверяю, есть ли обзор на статью (perspective) другого ученого. Основной целью подобного обзора является распространение идеи статьи, но зачастую авторы проделывают огромную работу, адаптируя основные ее идеи для неспециалистов.
Затем я берусь за абстракт, который написан для контакта с широкой читательской аудиторией. В конце концов, перемещаюсь непосредственно к статье и читаю ее в таком порядке: вступление, заключение, иллюстрации, а затем и остальной текст.

— Marcia K. McNutt, главный редактор Science.

Что вы делаете, обнаружив в статье что-то непонятное?

Я люблю читать онлайн, поэтому могу с легкостью вырезать и вставлять незнакомые слова в браузер, чтобы уточнить, что они обозначают.

— McNutt

Если непонятного совсем немного, сделаю заметку, чтобы поискать попозже. Если я действительно испытываю трудности по ходу материала, то стараюсь посмотреть обзорную статью или главу в учебнике для получения необходимых базовых знаний по теме, в целом, я нахожу это весьма эффективным.
Встречается множество аббревиатур и профессиональных терминов, специфических для данной научной области, поэтому я обычно не зацикливаюсь на таких деталях, если, конечно, это не касается моего собственного исследования. Однако всегда стараюсь выделить побольше времени на понимание используемых авторами методов.

— Shanahan

Как правило, я немедленно останавливаюсь, чтобы выяснить моменты, которых не понимаю. Остаток чтения не имеет смысла, если я не понял ключевую фразу или термин. В свою очередь, это может дать обратный эффект: после поиска какой-либо информации я постоянно обрастаю не имеющими конца трудностями (Что такое Х? О, оно влияет на Y… Хм, а что такое Y? И так далее…). Изучение того,  как все взаимосвязано, может оказаться особым развлечением, но если вы оказываетесь загружены на долгое время, это будет отвлекать от поставленной задачи.
Иногда обилие терминов в статье может “спрятать” всю суть эксперимента. В таких случаях стоит спросить себя: «На какой вопрос пытались ответить авторы?». После этого можно понять, пришли ли они к успеху или нет.

— Borniger

Зависит от количества сложных для понимания частей, которые препятствуют улавливанию смысла основных идей статьи. Обычно я не пытаюсь понять детали всех разделов во время первого прочтения. Если непонятные части оказываются важными для моего исследования, я расспрашиваю коллег или контактирую с главным автором напрямую. Возвращение к оригинальным ссылкам для попытки понять всю сопроводительную информацию, на мой взгляд, является последней инстанцией, потому что время может быть ограничено, а личное общение и сотрудничество окажутся гораздо более эффективными в решении проблем подобного рода.

— Tubiana

Иногда можно просто пробежать глазами всю статью, а термины, с которыми вы не очень знакомы, станут понятнее в конце. Остановитесь и поищите дополнительную информацию, если материал идет тяжело, — обычно это помогает продвинуться дальше. Я часто гуглю тему, проблему, методы, термины и т. д. Порой, если это очень насыщенная статья, необходимо несколько раз просмотреть её, пока всё не станет понятным.

— Gray

Вопрос, который я задаю себе: «Нужно ли мне понять, что это значит, с целью получить необходимое из этой статьи?». Сейчас я читаю статьи из области исследований, выходящих далеко за пределы моей компетенции, и часто нужны лишь поверхностные знания основного содержания. Если я ничего не могу сделать с материалом до того, как не пойму всю её глубину, приходится проводить больше дополнительных исследований.

— Nosek

В последнее время мне нужно было прочесть несколько статей не по моей специализации с большим количеством непонятных терминов. В некоторых случаях я в состоянии вытащить необходимую информацию непосредственно из результатов или рисунков и таблиц. В других случаях я использую Гугл для того, чтобы понять термины и идеи написанного, или читаю цитированный материал для лучшего понимания особенностей сделанной работы. Временами статьи настолько непонятны (во всяком случае, для меня), что я и не пытаюсь их читать.

— Fox

Вы когда-нибудь были не в состоянии справиться с чтением статьи, и если да, как вы это преодолели?

Такое происходит постоянно. Если статья имеет отношение к проблеме, которую я стараюсь решить, можете не сомневаться, что в ней есть ключевые моменты, которые я не понимаю. Это замешательство не является негативным фактором, напротив — возможностью. Я малокомпетентна, и я хочу стать менее несведущей. Эта статья мне поможет.
В то же время некоторые статьи написаны ужасно, и дело того не стоит. Кто-то иной несомненно описал концепт исследования понятнее, поэтому можно задержаться на понимании сути происходящего, а не на понимании неадекватной грамматики.

— Nosek

Особенно сложно справиться со статьей, если она не вписывается в область моей работы, тем более, если она длинная и пестрит техническими терминами. Когда это случается, я разделяю статью на фрагменты и читаю её в течение нескольких дней, если это возможно. Что касается действительно трудных статей, то помогает посидеть и проработать их с коллегой.

— Shanahan

Да, много раз. Поэтому я разработала собственную стратегию чтения, методом проб и ошибок, а также общаясь с другими учеными. Бывало, что из-за расстройства у меня опускались руки, и я отбрасывала неприятные статьи, никогда больше к ним не возвращаясь.

— Boehnke

Да, и в этих случаях вы должны понимать, что некоторые статьи являются результатом нескольких лет работы многих ученых. Ожидать усвоения материала и понимания статьи  всего за 1 вечер – притянутая за уши идея.

— Borniger

Мне всегда кажется, что я не в состоянии справиться! Но некоторые разделы не нуждаются в таком глубоком понимании, как другие. Вы также должны осознавать собственные границы возможного: может, в статье есть части, которые вы бы хотели “превзойти”, но они не в вашей компетенции и могут стать «доступными» посредством коллабораций?

— Tubiana

Если я понимаю, что статья очень важна для моей работы, я оставляю ее на какое-то время и возвращаюсь к ней несколько раз. Но если она совсем мне не по силам, оставляю её в стороне до того момента, пока кто-нибудь из моих коллег не сможет ее объяснить.

— McDowell

У вас есть практические советы, которые бы вы хотели дать?

Если есть оригинальная статья, которую я хочу как следует понять, я найду способ рассказать презентацию о ней на семинаре по разбору публикаций. Обсуждение конкретной статьи и ответы на вопросы – для меня лучший способ закрепить материал.
Кроме того, заведите хорошую библиографическую базу. Mendeley помогает делать мне исследования, читать литературу и писать статьи.

— Colucci

В начале новым читателям академических текстов это занятие покажется медленным, потому что у них нет системы взглядов на проблему, о которой они читают. Но есть способы использовать чтение для создания интеллектуальной библиотеки, и после нескольких лет становится всё легче складывать статьи на интеллектуальные полочки. В дальнейшем вы можете быстро просмотреть статью, чтобы оценить ее вклад.

— Wilkes

Будьте терпеливы. Не стоит бояться или стыдиться использовать Википедию или другие ресурсы, больше направленные на непрофессиональную аудиторию (например, посты в блогах), для того, чтобы получше разобраться в теме. Задавайте много, очень много вопросов. Если у вас не получается понять материал, поговорите с людьми вашего круга деятельности. Если вы все еще озадачены, но понять концепт статьи действительно важно, напишите авторам.

— Boehnke

Не стесняйтесь разговаривать с более опытными учеными. Вы сделаете ИМ любезность, позволив объяснить вам в понятных для вас выражениях суть этой сложной статьи. Всем ученым необходимо приобретать больше опыта перевода сложных понятий в общепринятые термины.

— McNutt

Если это вообще возможно, читайте чаще. Постарайтесь завести файл с библиографией, где содержатся все статьи, важные заметки, даже некоторые рисунки и информация о ссылках. Уделяйте внимание разным способам структуризации статьи и разным стилям написания. Это поможет вам разработать собственный стиль, который будет эффективным и в то же время уникальным.

— Shanahan


Страница 1 из 3112345...102030...Последняя »