МГУУ


Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы




Московский городской
университет управления
Правительства Москвы

Интересные факты


25.01.2019

Семь навыков незаменимых людей в эпоху автоматизации

Сегодняшние молодые профессионалы выросли в век развития интернета, изобретения смартфонов и эволюции систем машинного обучения. Наша жизнь, включая работу и ведение бизнеса, все больше автоматизируется. И молодое поколение беспокоится о своей конкурентоспособности на рынке труда. Мы расскажем о навыках, которые сделают вас незаменимыми независимо от того, что готовит нам будущее. И не имеет значения, будете ли вы наемным работником, фрилансером или откроете собственный бизнес.

Коммуникация

Сегодня необходимо обладать развитыми коммуникативными навыками, чтобы добиваться внимания окружающих и побуждать их к конкретным действиям. Основа коммуникации – создание убедительной истории. Большинство людей разучились рассказывать – они доверяются программному обеспечению, что привело к поголовной усталости от презентаций в Power Point. Совсем другое дело, если вместо простого перечисления сухих фактов использовать для привлечения внимания не только достоверные данные, но и метафоры, и преувеличения. Так поступают все хорошие рассказчики. Например, Альберт Эйнштейн, объясняя теорию относительности, мог изобразить себя путешествующим в поезде, скорость которого приближается к скорости света.

В эффективной коммуникации история и факты, риторика и наука переплетаются, чтобы вызвать эмоции у окружающих и побудить их к действию. Попытки создать авторов-роботов предпринимались неоднократно, способность эффективно коммуницировать всегда будет пользоваться высоким спросом и будет тяжело поддаваться автоматизации.

Информация

Разумеется, коммуникация должна быть организована вокруг определенной темы. И если вы хорошо разбираетесь в какой-то сфере, у вас неплохая стартовая площадка. Если вы способны оценить динамику развития этой области, значит, вы располагаете знаниями, которые нельзя получить исключительно при помощи Google. А если вы завоевали репутацию эксперта по какому-либо вопросу, вы сможете – благодаря экспертному положению – получать привилегированный доступ к новым знаниям и информации.

В сфере профессиональных услуг эксперты могут сами диктовать условия. Например, Рохит Кумар – директор службы налоговой политики в PwC в США – известен в конгрессе США и среди международных экспертов по налогообложению, поскольку обладает обширными познаниями и понимает направления развития налоговой политики. Компетентные люди, умеющие к тому же продвигать новые знания, всегда будут на шаг впереди роботов.

Контекст

Автоматизированные системы, как правило, плохо распознают контекст. Например, изначально самоуправляющаяся машина от Google испытывала трудности с оценкой внешней среды. Поэтому форма ее сенсоров была изменена, был добавлен лазерный дальномер. Проблема улучшения способностей систем искусственного интеллекта для понимания контекста, влияющего на принятие решений, очень сложна, и нужны креативные инновации, чтобы помочь машинам поумнеть.

Точно так же знание контекста, бизнес-модели, условий конкуренции, особенностей руководства компании-клиента или работодателя повышают полезность информации, которой вы владеете. К примеру, если вы предлагаете понизить стоимость производства и реструктурировать активы в компании GE, где имеет внушительную долю инвестор-активист Нельсон Пельц, ваше предложение будет иметь совершенно другое значение, чем в News Corporation, контролируемой Рупертом Мердоком. Такое понимание контекста недоступно даже лучшим роботам.

Эмоции

Нельзя сказать, что компьютеры далеко продвинулись в распознавании эмоционального состояния человека, настроения участников совещания или атмосферы в компании. Как отмечает нейробиолог Антонио Дамазио в «Ошибке Декарта», наше поведение может формироваться рационально, но именно эмоции подталкивают нас к действию. Более того, главная особенность решений, которые принимает руководитель, – отсутствие единственного правильного ответа. А все варианты решений вызывают эмоции и заставляют думать, например, о том, кто в результате принятого решения сделает карьеру, а кто потеряет работу.

Базовый уровень эмоциональной компетентности – способность распознавать эмоции, анализируя происходящие события. Следующий уровень – возможность успешно вмешиваться в эмоционально сложную ситуацию, участники которой чувствуют себя оскорбленными или испытывают неуверенность. Высшая степень эмоциональной компетентности – способность убедить отдельных людей и группы сотрудников, воздействуя на их эмоции (но в то же время отдавая себе отчет в том, что не все члены команды доверяют вашим словам).

Обучение

Компьютеры способствовали значительному повышению качества и доступности образования, вспомнить хотя бы массовые открытые онлайн-курсы. Тем не менее в коммерческих организациях эффективный преподаватель должен понимать траекторию профессионального развития обучаемого в компании, и в этом менеджеры и коучи не знают себе равных. К примеру, когда Бен Хоровиц был директором по продукту в Netscape, он столкнулся с проблемой: многие менеджеры из его команды выбивались из сил, но их усилия мало помогали продвигать продукты, за которые они отвечали. Он составил небольшой документ под названием «Хороший/плохой менеджер по продукту» и стал использовать его, чтобы объяснять команде свои ожидания. Последовавшее развитие событий стало приятным сюрпризом: «Показатели продуктивности сотрудников стремительно выросли. Менеджеры, которых я раньше считал безнадежными, стали эффективными работниками. Вскоре мое подразделение в компании стало самым продуктивным».

Люди – самый ценный ресурс любой организации. Мы можем сказать, что преподавание – ключевой компонент их успеха. Как в случае с любой другой инвестицией, человеческий ресурс – тоже риск. Вы не можете по предыдущим результатам сотрудника предсказать, как он поведет себя в вашей компании. Вы можете нанять кого-то с внушительным резюме, но он не принесет компании практически никакой пользы. Или вы можете нанять продуктивного сотрудника, но у него не будет навыков для карьеры. В обоих случаях ваша инвестиция не окупится – а может, и вовсе повлечет потерю денег. Как активизировать поиск прорывных решений? Начните со своих сотрудников. Определите пробелы в их знаниях и навыках и займитесь совместной работой по устранению этих пробелов. Роботам никогда не удастся сделать то же самое.

Связи

В 1973 г. Марк Грановеттер и Гаррисон Уайт опубликовали научную работу, в которой описывалось сильное влияние слабых связей. У всех людей, отмечалось в работе, есть крепкие связи: семья, друзья, коллеги и т. д., однако люди, у которых есть также сеть слабых связей, более вариативны в построении карьеры и способны инициировать изменения в компаниях, где работают. Одно из основных отличий менеджеров от действующих гендиректоров в том, что у последних обычно намного больше слабых связей в различных областях.

Хотя социальные сети помогают создавать и менять круг общения, именно люди управляют формой и числом таких связей. Не стоит забывать и о так называемом парадоксе дружбы: у ваших друзей обычно больше друзей, чем у вас. Некоторые люди создают обширные сети контактов, в то время как у большинства число знакомых ограничивается достаточно скромным числом. Если вы коммуникабельный человек, вам не стоит об этом волноваться. В противном случае вам лучше подружиться с кем-то, кто умеет общаться, и пользоваться его или ее связями (как правило, люди не против делиться).

Мораль

По мере того как компьютеры становятся более совершенными, топ-менеджеры осознают, насколько важна этика и способность к моральным оценкам в сфере применения искусственного интеллекта. Однако не существует простого алгоритма, позволяющего выбрать оптимальную ценность. Поэтому системы, полагающиеся на алгоритмы, действуют неадекватно в ситуациях, где нужно принимать решения, исходя из моральных соображений. Типичный пример: у беспилотного автомобиля два варианта действий – врезаться в выехавший на встречную полосу автобус (что повлечет смерть всех пассажиров) или предотвратить гибель находящихся в автомобиле людей, свернув на тротуар и сбив группу школьников. У нас нет автоматической функции для подобных ситуаций. Чем больше мы задействуем человеческий талант в работе с машинами, тем важнее иметь лидеров, осознающих моральный выбор, с которым сталкиваются организации. В будущем мир будет все больше контролироваться машинами, у которых не хватает представлений об этике, а это в разы повышает важность найма людей с высокими моральными ценностями.


11.01.2019

При деменции и старении: как «серебряные» стартапы помогают пожилым людям

Число стартапов в «серебряной экономике», предлагающих технологии для улучшения качества жизни пожилых людей, увеличивается по всему миру с каждым годом. Что может помочь при болезни Альцгеймера, нарушениях движений и одиночестве?

Демографическая ситуация и прогнозы на соотношение населения до и после 60 лет отчетливо складываются в пользу последней группы. И чем отдаленнее будущее, тем кривая роста процента «серебряного» поколения более резкая. И потребительский рынок чем дальше, чем больше будет ориентирован на его потребности. Само собой, то же касается и стартапов.

Число стартапов в «серебряной экономике» увеличивается по всему миру с каждым годом все активнее. Особенно в тех странах, где люди самых старших возрастных групп (65–75+) – значительная часть населения. Пионер и лидер тут — Япония. Количество жителей 65+ в 2016 году составляло в стране 26,7%, средняя продолжительность жизни сейчас — 84 года. Еще в начале 2000-х из-за снижения рождаемости и увеличения числа больных деменцией правительство Японии кардинально реформировало систему ухода за пожилыми и внедрило новую систему страхования.

Не последнее место среди японских «серебряных» стартапов занимают роботы.

Компания MJI выпустило Tapia — белое яйцеобразное «существо» с экраном-«глазами». Tapia подсказывает, как одеться по погоде, напоминает о совершении нужного звонка или — что особенно важно для людей с болезнью Альцгеймера — о выполнении некоторых повторяющихся действий — к примеру, об утреннем умывании и времени отхода ко сну, о том, что пора принимать лекарства, о регулярном измерении давления. Tapia также осуществляет мониторинг безопасности: если пожилой человек не отвечает на звонок, робот передаст близким изображение, что происходит на самом деле. Может проверить здоровье, подключившись к медицинским смарт-устройствам. Кроме того, он в состоянии «скооперироваться» с «умной» домашней бытовой техникой и помочь удаленно управлять кондиционером, светом, телевизором и т.п. Одно из самых важных качеств Tapia для людей с деменцией — его умение разговаривать, что особенно важно для интеллектуальной стимуляции таких больных, особенно проживающих в одиночестве.

Тряпичная кукла-робот Кабо-тян (разработка Pip Robot Technology) больше рассчитана на людей, утрачивающих когнитивные навыки (мозговые процессы, которые направлены на взаимодействие с миром и другими людьми — речь, память, интеллект, целостное восприятие действительности, выполнение целенаправленных действий). Эта девочка говорит, поет, смеется, двигается. Если с ней беседуют или дотрагиваются до нее, она реагирует. Кабо-тян имеет несколько режимов настройки — для разной степени тренировки когнитивных функций.

Еще один фронт работ — дом пожилого человека. Ведь если вовремя грамотно организовать пространство его квартиры или дома, то можно продлить время самостоятельного проживания дома, ведь решение перевести пожилого человека в пансион под присмотр медицинской команды любой семье дается непросто.

Даже, казалось бы, незначительные изменения в доме могут улучшить качество жизни пожилого человека.

В этой области и начала в 2010 году свое дело англичанка Лиза Макмин. Ее компания Ruby Slippers занимается редизайном жилых помещений для потребностей пожилых — чтобы оно было не только максимально функциональным для них, но и стильным. Для двухэтажных домов предлагаются лифты вместо ступенек или электроподъемники для колясок. Для кухонного пространства дизайнеры Ruby Slippers предлагают контрастные поверхности рабочей зоны и пола — для лучшей ориентации в пространстве, а также безопасные газовые печи, упрощенные краны-переключатели, удобные дверные ручки, легко открывающиеся ящики; для ванной — удобные поручни, ступенчатые души с сиденьем, а также открывающиеся снаружи двери — для безопасного входа/выхода в крайних случаях для родственников или сиделок. Стоимость аудита и плана по полному редизайну жилого пространства с письменными рекомендациями — 250 фунтов, если клиент согласен, то составляется дизайн-проект (так же 250 фунтов), а стоимость работ по переделке помещения 30 фунтов в час без стоимости материалов).

Совместный проект американского Совета по домашнему старению и частного сервиса по поиску рабочих для ремонта — HomeAdvisor / Age In Place (есть также мобильное приложение) — создан, чтобы облегчить пребывание престарелых американцев в собственных домах. HomeAdvisor представляет себя в качестве альтернативы дому престарелых: компания помогает найти работников, которые адаптируют 2-3-этажный частный дом в пространство, приспособленное для пожилых. Сервис предлагает оснастить лестницы электроподъемниками, перенести спальню со второго этажа на первый, а также расширить дверные проемы — чтобы было легко передвигаться на инвалидной коляске.

Сервис не проводит ремонт своими силами — он помогает клиентам найти работников из числа соседей: он соединяет тех, кому нужен ремонт, с теми, кто готов этот ремонт сделать. Концепция называется «виртуальная деревня»: помимо собственно ремонта сервис также доставляет клиентам лекарства, возит их по магазинам, стрижет газоны, делает всю работу по дому — и все это силами местных добровольцев-«соседей».

В «серебряной» экономике уже есть и свой «Оскар». Награды выдаются разработкам и стартапам, как следует из названия: Silver Economy and Ageing Well International Awards. Это делают французы, с прошлого года они стали принимать заявки от стартапов по всему миру.

Вот три интересных стартапа из 15 представленных на церемонии награждения прошлой, парижской, Silver Night Awards.

Один из призеров — японский стартап Dfree от Triple W: это носимое на теле устройство, которое помогает людям справиться с проблемой недержания. Плоская кнопка размером чуть больше спичечного коробка размещается на животе и анализирует с помощью ультразвука мочевой пузырь или толстую кишку и в определенной ситуации отправляет на смартфон сообщение, что необходимо сходить в туалет. Это бдительное устройство — отличное решение не только для самих людей с проблемой недержания и/или проблемами с памятью, но и для ухаживающих за ними близких или медперсонала. Как указано в аннотации к стартапам-победителям, Dfree «может помочь людям восстановить достоинство и социальную жизнь, не оказывая давления на помощника и семью».

Среди местных, французских номинантов премии — LifeinaBox от LIFEINA, самый маленький в мире умный холодильник, который дает возможность путешествовать с любыми лекарствами куда угодно — в любом месте они будут находиться в необходимой для них температуре.

Еще один стартап — клуб путешествий Freebird Club — Social travel & homestay club for people over 50. Это всемирный клуб пожилых путешественников, взаимодействующих друг с другом для совершения полноценных поездок, социальный клуб для людей старше 50, ориентированный на путешествия с проживанием в семье. Клуб позволяет пожилым людям общаться друг с другом через путешествия — принимать гостей у себя или самим отправляться в путь.

Как говорит основатель Freebird Сlub ирландец Питер Манган, идею такого клуба путешествий он подсмотрел, наблюдая за своим 75-летним отцом, который сдавал свой дом в аренду на AirBnB и так увлекался процессом приема гостей, что превращал каждое посещение его дома в событие и для гостей. и для себя: «Мой отец не просто давал им ключ. Он приглашал их с собой в паб, обедал с ними или даже брал их на игру в гольф. Я видел, какое он получал удовольствие от общения с людьми, которые приходили на порог его дома».



25.12.2018

Болезни стареющего мира: чем грозит долгая жизнь

Уровень жизни в современном мире растет, а медицина продолжает развиваться. Как следствие, люди живут все дольше: к 2050 году мировое население в возрасте 60 лет и старше составит в общей сложности 2 млрд человек из 9,8 млрд

Перед системами здравоохранения всех стран встают новые вызовы — болезни стареющего мира, сердечно-сосудистые, онкологические, болезни мозга. Уже сейчас, по нашим оценкам, порядка 90% расходов на здравоохранение в мире приходится именно на последние годы жизни человека.

Старость, к сожалению, не всегда только в радость. С точки зрения медицинского обслуживания возраст 60+ является сложнейшим периодом: почти четверть (23%) глобального бремени смертности и заболеваемости приходится на пациентов в этой категории, и значительная часть этого бремени связана с такими заболеваниями, как онкология, болезни сердца и неврологические нарушения. Особенно тяжелое положение сложилось в России: хронические неинфекционные заболевания являются причиной 80% смертей в нашей стране, в то время как уровень смертности в мире от этого типа заболеваний ниже на 20%. Картина неутешительна еще и по той причине, что, по данным Росстата, процент нетрудоспособного населения в России составил 25,4% на 1 января 2018 года, и это число будет только расти с каждым годом. Как может выглядеть «рейтинг» самых распространенных сейчас среди пожилых пациентов заболеваний и что можно сделать для того, чтобы на склоне жизни созерцать более приятные вещи, чем выкрашенные в бело-зеленую гамму больничные коридоры?

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания, по статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), — основная причина смерти во всем мире. Развитие инфарктов и инсультов, являющихся острыми заболеваниями и происходящими в результате закупоривания сосудов, в большинстве случаев можно предупредить: по мнению ВОЗ, 80% преждевременных инфарктов и инсультов может быть предотвращено. Причиной инфаркта миокарда и инсульта часто служит наличие таких факторов риска, как нездоровое питание, ожирение, отсутствие физической активности, повышенное кровяное давление, диабет. Еще один важный фактор — патологическое влияние курения табака и смесей, а также злоупотребление алкоголем.

Самое интересное, что в большинстве случаев диагноза «сердечника» можно избежать: основным фактором риска является именно нездоровый образ жизни, наследственно обусловлены лишь на 20% сердечно-сосудистых заболеваний. К тому же регулярная диагностика позволяет обнаружить заболевание на ранних стадиях (только появляющиеся атеросклеротические бляшки, тромбоз глубоких вен, способный привести к эмболии легких), которое лечить гораздо проще и дешевле, чем запущенные случаи. Именно благодаря регулярной скрининговой диагностике (чек-апу) можно выявить многие заболевания еще на этапе развития, когда пациент не ощущает никаких симптомов. На этом этапе заболевание можно полностью излечить или контролировать его развитие при помощи малоинвазивных — то есть не подразумевающих хирургического вмешательства — методов лечения.

Онкологические заболевания

Рак, который становится причиной практически каждой шестой смерти в мире, также является преимущественно болезнью пожилых. Более 50% всех случаев рака выявляются у людей старше 65 лет. Это связано с двумя факторами: ухудшением способности организма репарировать поврежденную ДНК и накоплением числа потенциально опасных мутаций в геноме. Течение рака осложняет еще и наличие сопутствующих заболеваний у людей старшего возраста.

При этом и в мире в целом, и в России, в частности, растут показатели распространенности злокачественных новообразований. В 2016 году количество случаев диагностики рака составило 2403 на 100 000 населения, что выше уровня 2006 года на 38,8%. Несмотря на, казалось бы, рост заболеваемости, это все же скорее положительное явление, так как данный рост связан во многом с диагностикой на ранних стадиях. Благодаря использованию последних технологий и выявлением рака на ранних стадиях, шансы на благоприятный исход у пациентов значительно повышаются.

К тому же новые открытия в области борьбы с онкологическими заболеваниями показывают, что скоро, возможно, человечество сможет произвести технологию, способную успешно лечить рак с минимальными побочными эффектами. Как известно, в начале октября ученым вручили Нобелевскую премию за открытие контрольных точек иммунитета (супрессорные рецепторы-белки СТLA-4 и PD-1 на Т-лимфоцитах). Продолжением этого открытия стал следующий важный этап в борьбе с онкологией — иммунотерапия рака с применением стволовых клеток пациента. Эти клетки играют ключевую роль в процессе регенерации, могут превращаться в клетки любых тканей. Из стволовых клеток образуются зрелые клетки, приходя на смену отмирающим. Такая эффективная, но достаточно неагрессивная методика может показать хорошие результаты в лечении ослабленных организмов, в том числе, пожилых людей. Другим важным направлением в борьбе с раком является радиофармтерапия, способная поражать радиоактивным излучением только раковые клетки, не затрагивая здоровые ткани.

Неврологические нарушения

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, уже через 10–15 лет первое место по уровню распространенности займут болезни мозга. К этому времени число пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, увеличится в два раза, а болезнью Альцгеймера — в три.

На болезнь Альцгеймера, наиболее распространенную форму деменции, приходится 60 – 70% случаев. Пожилой возраст можно назвать главным фактором развития болезни, так как ранняя форма этого заболевания встречается редко. В возрасте 65 лет она появляется с частотой два случая на 1000 человек в год, а затем при увеличении возраста на каждые 5 лет показатель удваивается. Для человека старше 90 лет вероятность возникновения заболевания составляет уже 69 шансов из 1000. По оценкам ВОЗ, общее число людей с деменцией приблизится к 82 млн в 2030 году, а к 2050 году — 152 млн, 115 из которых будут случаи болезни Альцгеймера.

В России, кстати, болезнью Альцгеймера страдают около 1,8 млн человек. Но это лишь официальная статистика, которая, скорее всего, занижена из-за отсутствия диагностики в ряде случаев: часто родственники пожилых людей просто не обращают внимания на когнитивные нарушения, списывая их на пожилой возраст.

По оценкам ВОЗ, глобальные издержки, связанные с деменцией, достигают $818 млрд, что составляет более чем 1% общемирового валового национального продукта. Общий объем издержек включает в себя прямые медицинские расходы, социальную помощь и неофициальную помощь (утрату дохода людьми, осуществляющими уход). Ожидается, что к 2030 г. эти издержки увеличатся более, чем вдвое — до $2 трлн, что будет на здравоохранение и социальные службы.

Другим заболеванием, разрушающим нервные клетки, является болезнь Паркинсона: заболевание, которое долгое время развивается бессимптомно, разрушая специфические отделы мозга. Причинами болезни Паркинсона являются вредные внешние факторы: наличие в воздухе тяжелых металлов, общее загрязнение окружающей среды, хронический стресс — все это оказывает влияние на мозг и ежедневно вызывает гибель нейронов.

С болезнями мозга помогает справиться, как ни странно, ежедневная рутинная работа и обучение. Американские ученые, исследовавшие пожилых людей, отметили, что работающие люди в возрасте 65 лет и старше в среднем умирают на 11% реже, чем их неработающие сверстники.

Волшебная таблетка от всех болезней — сознательность

В принципе со всеми заболеваниями стареющего мира, принимающими характер эпидемии, поможет справиться соблюдение довольно простых правил.

Во-первых, здоровый образ жизни. Большинство заболеваний можно предотвратить или отсрочить их развитие, сведя на нет такие факторы риска, как употребление табака и алкоголя, нездоровое питание, отсутствие физической активности, хронический стресс.

Другой эффективный способ сохранить здоровье пожилому населению — регулярная ранняя диагностика. Сейчас у граждан нашей страны есть великолепная возможность проходить диспансеризацию и регламентированные медосмотры. К сожалению, чаще всего в нашей стране люди идут к врачам, когда их уже что-то «допекло». Между тем, симптомы часто появляются на более поздних стадиях развития заболевания, когда лечение становится более дорогим и менее эффективным. Система здравоохранения может сократить издержки на лечение граждан и поддержать их здоровье, взяв пример с западных стран: человек, не прошедший своевременно обязательный скрининг, при обнаружении заболевания оплачивает расходы на свое лечение самостоятельно, либо у него растут налоговые отчисления. Рекомендации для здоровой и долгой жизни кажутся очевидными и простыми, но именно их соблюдение способно изменить ситуацию.


18.12.2018

Рак и робот: как искусственный интеллект ставит диагноз

В онкологии своевременно поставленный диагноз — вопрос жизни и смерти для больного. В этом нелегком деле врачам все чаще помогают системы искусственного интеллекта

Злокачественные опухоли становятся причиной практически каждой шестой смерти. В 2015 году от диагностированного рака умерло 8,8 млн человек — каждый тысячный житель планеты. Онкологические заболевания занимают второе место среди основных причин смерти в мире. В России, по данным Росстата, среди причин смерти рак тоже на втором месте. Консалтинговая компания BCG проводила для Международного медицинского кластера исследование системы здравоохранения в России и выявила ряд направлений медицины, в которых необходимо улучшать ситуацию. На первом месте находятся онкологические заболевания.

Совокупный показатель распространенности злокачественных новообразований в 2016 году составил 2403 случая на 100 тыс. населения, что выше уровня 2006 года на 38,8%. По словам директора Российского общества клинической онкологии Ивана Тимофеева, увеличение этого показателя связано с улучшением диагностики.

Есть ли возможность еще повысить точность постановки диагноза на ранних стадиях онкологических заболеваний? В онкологии стоимость диагностической ошибки особенно высока. Специалисты отмечают, что основная сложность заключается не в обнаружении злокачественного процесса, а в выявлении его фенотипа. В последнее время ученые стали активно использовать для диагностики искусственный интеллект. Уже доказано, что использование умных систем позволяет повысить точность диагностики: так, результаты исследования агентства Frost & Sullivan показали, что технологии искусственного интеллекта повышают точность постановки диагнозов на 30–40%. Специалист по патологиям Энди Бек из Гарвардской медицинской школы считает, что дальнейшее использование ИИ-технологий позволит снизить уровень ошибок при диагностике на 85%.

Обучение на наглядных примерах

По данным World Cancer Research Fund, самыми часто встречающимися видами рака в 2018 году являются рак легких, рак молочной железы, колоректальный рак и рак простаты. Могут ли новые технологии помочь в диагностике этих видов рака, составляющих 48,8% от всех диагностированных в мире в 2018 году случаев?

Согласно исследованиям Американского онкологического общества в 2018 году, самая высокая онкологическая смертность — от рака легких. Процент выживаемости при раке легких составляет 17% для мужчин и 24% для женщин: такие низкие показатели объясняются большим числом случаев диагностики рака легких на последней стадии. Разработки для ранней диагностики рака легких ведутся активно, но, к сожалению, эффективных решений на сегодняшний день немного.

Стартап Optellum, основанный в Великобритании в 2016 году, направлен на разработку системы, позволяющей максимально быстро диагностировать рак легких. Там разрабатывают первое в мире автоматизированное программное обеспечение для оценки риска на основе компьютерной томографии. Для обучения алгоритмов специалисты собрали самую крупную в мире кураторскую базу пациентов с опухолевыми узлами. В отличие от врачей, не имеющих возможности определить, являются ли эти узлы безвредными, и вынужденных наблюдать за дальнейшим развитием образований, система, анализируя внутреннюю структуру утолщений, способна поставить правильный диагноз намного раньше. Научный и технический сотрудник стартапа доктор Тимор Кадир отмечает, что система позволяет диагностировать рак на ранних стадиях более чем у 4000 больных в год, что увеличивает их шансы на выживание.

В диагностике рака груди себя проявила нейросеть GoogLeNet, выявляющая метастазы в лимфоузлах молочной железы. После обучения на базе изображений с результатами биопсии система показала точность распознавания рака 89%, в то время как опытный врач-патолог, работающий без ограничения времени, определяет его с точностью 73%. Несмотря на впечатляющий результат, исследователи отметили, что искусственный интеллект не сможет заменить патоморфологов, так как система хуже справляется с выявлением доброкачественных новообразований. Поэтому лучшим вариантом будет совместная работа врача с системой, где искусственный интеллект будет выделять подозрительные изменения и новообразования, а специалист — определять, является ли опухоль злокачественной или нет.

В России также существует проект, способный минимизировать риск неправильного диагноза. Компания Unim проводит морфологическую диагностику онкологических заболеваний в цифровом виде. По статистике компании, 84% диагнозов, требующих подтверждения в их лаборатории в течение одного квартала, оказываются изначально неправильными.

В Японии команда Юичи Мори, доктора медицинских наук из Showa University, сосредоточила внимание на разработке искусственного интеллекта, способного диагностировать рак кишечника менее чем за минуту. Разработанная в 2017 году система проводит оптическую биопсию в режиме реального времени во время обследования. Для обучения искусственного интеллекта использовалось 30 000 снимков с колоректальными аденомами — доброкачественными опухолями, которые могут со временем превратиться в рак. Оценивая снимки 250 пациентов, система практически мгновенно выдавала результат, ставя диагноз с точностью 94%. Авторы исследования уверяют, что искусственный интеллект может обнаруживать раковые опухоли и игнорировать неопухолевые полипы во время процесса колоноскопии независимо от компетентности врачей, проводящих осмотр. Интеграция подобной системы по всему миру позволит приблизиться к ситуации в Южной Корее: там, если рак прямой кишки обнаружен на третьей стадии, это предмет особого разбора с участием министерства здравоохранения. Такая несвоевременная диагностика для корейских врачей равносильна полному провалу.

Рак простаты, занимающий четвертое место среди наиболее часто встречающихся видов рака, — одно из самых распространенных заболеваний у мужчин. Чрезвычайно важно диагностировать его на ранней стадии, когда опухоль успешно лечится. Заняться повышением вероятности выявления рака простаты решили специалисты из Китая. Команда профессора Гуо представила в марте 2018 года на Конгрессе Европейской ассоциации урологов систему искусственного интеллекта, которая, по мнению исследователей, в будущем сможет заменить врачей-диагностов. Систему обучали на образцах, где наличие рака не вызывало никаких сомнений. После этого способности системы опробовали на 918 образцах, взятых у 283 человек: точность постановки диагноза составила 99,38%. После проведения доклинических исследований ученые планируют полностью перевести процесс диагностики в автоматический режим, так как полученные результаты сопоставимы с результатами лучших диагностов.

Роботы в белых халатах

Наблюдая за подобными изменениями в медицинской сфере, многие специалисты чувствуют тревогу, боясь, что умные системы займут место человека. Но не стоит думать, что искусственный интеллект когда-нибудь полностью заменит врачей. Благодаря системе, вобравшей в себя и проанализировавшей огромный пласт информации, врачи смогут эффективнее и успешнее выполнять свою работу, получая помощь в постановке точного диагноза. Все упомянутые выше решения для диагностики злокачественных опухолей используют одну методику — изучение базы снимков опухолей и последующее сравнение с текущим случаем. Из этого можно сделать вывод, насколько важно увеличивать базу данных, фиксировать все разнообразие клинических случаев и делать этот массив данных доступным для изучения учеными всего мира. Использование подобной базы для разработки и совершенствования «умных» диагностических систем помогают человеку двигаться к цели: такому будущему, где случаи обнаружения рака на последних стадиях или постановка неправильного диагноза станут нонсенсом.



04.12.2018

8 факторов, способных продвинуть мировые системы здравоохранения

Для успешного функционирования и продвижения мировым системам здравоохранения необходимо взаимодействовать между собой, использовать современные технологии и находить новые подходы для решения проблем в области медицины. Такие рецепты содержатся в новом докладе PricewaterhouseCoopers (PwC) «Глобальные проблемы в сфере здравоохранения: какой будет медицина в будущем» (Global top health industry issues: Defining the healthcare of the future).

В отчете Научно-исследовательского института здоровья (Health Research Institute, HRI) PwC указаны 8 факторов, которые могут помочь решить большое количество проблем, существующих в системах здравоохранения многих стран.

  1. Одним из важных аспектов в современной системе здравоохранения считается умение рационально использовать новые технологии, в частности, применять искусственный интеллект (ИИ) для решения некоторых задач:

  • ИИ может выполнять рутинные задания вместо медицинских сотрудников. Например, делопроизводство, планирование и бухгалтерский учет.
  • ИИ обладает потенциалом для принятия решений благодаря встроенным базам данных.
  1. Вторым ключевым моментом является создание четких руководств для применения ИИ в области здравоохранения и определение основных направлений, где может быть задействован искусственный интеллект.

  • Сегодня пациенты уже используют услуги виртуальной медицины посредством различных приложений и гаджетов. Однако из-за отсутствия определенных указаний со стороны медицинских работников потенциал ИИ для лечения применяется не в полной мере. Например, в Германии для решения этой проблемы стали активнее обращаться к телемедицине, а в Австралии развивают специальную платформу по лечению пожилых людей на дому.
  1. Следующим фактором является фокусирование внимания на состоянии здоровья пациента, основываясь на его медицинских данных. Здесь необходимо учесть 5 основных моментов:

  • Создание комфортных условий для пациента, в том числе удобных часов для посещения врача, получения результатов анализов без повторной записи и т.д.
  • Эффективное взаимодействие между врачом и пациентом.
  • Индивидуальный подход.
  • Качество оказываемых медицинских услуг, включая различные анализы, приемы терапевта, назначение проверенных препаратов, применение современных технологий.
  • Предоставление льгот пациентам. 
  1. Реформы в области клинических испытаний (КИ) также важны для современных мировых систем здравоохранения. В частности, требуется:

  • Распространять повсеместно информацию о существующих КИ.
  • Применять электронные платформы для взаимодействия с пациентами во время КИ.
  • Использовать электронные медицинские карты для установления числа пациентов, нуждающихся в медицинской диагностике.
  1. Следующим фактором является использование технологий для большего распространения дистанционных медицинских услуг и сокращения издержек. Сюда относятся:

  • Использование многосторонних подходов для сокращения затрат. Например, применение цифровых технологий для решения некоторых задач позволит нанимать меньше персонала в медицинские учреждения.
  1. Другой важный аспект в области здравоохранения предполагает создание ценных медицинских технологий.

  • По мнению экспертов HRI, применение нового медицинского оборудования не должно вызывать затруднений у пациентов.
  • Разработчики новых медицинских технологий должны создавать устройства, обеспечивающие обратную связь между врачом и пациентом. Такие технологии посредством передачи данных о состоянии здоровья пациентов упрощают работу врачей и обеспечивают большую интеграцию самих пациентов.
  1. Еще один ключевой момент – обеспечение кибербезопасности.

  • Так как многие медучреждения пользуются интернет-ресурсами, современными технологиями, базами данных с электронными медицинскими картами пациентов, то необходимо пересмотреть системы безопасности, обеспечивающие сохранность всех этих ресурсов и гарантирующие устранение рисков утечки данных.
  • Для достижения кибербезопасности можно, например, ограничить доступ к некоторым ресурсам и устройствам, а также обновить системы безопасности на всех электронных устройствах, хранящих и передающих конфиденциальную информацию о состоянии здоровья пациентов.
  1. Последним фактором, играющим важную роль для мировых систем здравоохранения, считаются социальные детерминанты, непосредственно влияющие на здоровье людей. К ним относят образование, уровень дохода, качество питания и условия проживания людей.


20.11.2018

ВЦИОМ сообщает: за 6 лет престиж профессии врача вырос вдвое

Самой престижной профессию врача сегодня считают 26% опрошенных россиян, что более чем в два раза выше показателей 2012 года (12%). Эти и другие данные всероссийского опроса 24 октября 2018 опубликовал ВЦИОМ.
На второе место в рейтинге по результатам опроса попали учителя (16%), на третьем оказались юристы (14%). Последняя профессия признается также самой высокооплачиваемой (15%), а врачи, по этому параметру, разделяют третье место с нефтяниками (по 12%).

Примечательно, что на выбор профессии самими респондентами больше всего повлияли их собственные интересы (28%). Второе место занимают обстоятельства (23%), а третье – престиж профессии и возможность карьерного роста (16%).



06.11.2018

Почему Индия стала медицинской Меккой

Самый большой прирост отправляющихся на лечение за границу показывают Турция и Индия — в обеих странах в этом году рост медтуристов под 30%. Среди тех, кто едет в Индию на лечение, немало граждан СНГ. «Газета.Ru» разбиралась, почему «родина чая и слонов» вдруг стала медицинской Меккой.

Окраина Дели, госпиталь «Фортис», просторная двухместная палата. Нажатием на кнопку широкая кровать принимает любую форму. Макс развлекается, показывая нам, на что она способна. Парень улыбается и только потом уже замечаешь, что рука его «привязана» к капельнице и в этот момент ему капают «термоядерную» «химию». «У меня этих «химий» уже полно было, все время мутит, с тазиком, чуть живой. А тут таблетку дали — и никаких «побочек», ну чудо же!» — радуется Максим. И отвлекается от разговора, чтобы ответить в соцсетях своей подружке, оставшейся в родном селе Рылево, что в Тульской области.

Максиму Колосову 17 лет, он поступил в медицинский колледж и точно решил, что будет онкологом. Осталось только победить эту чертову нейробластому. Подозрительную шишку обнаружили случайно, в санатории, опытный врач сразу заподозрила плохое. Исследования показали, что шишка не одна, внутри у Макса — смертельно опасная виноградная гроздь. Заболевание выявили на четвертой стадии в 2012 году. Его сразу направили в Москву, в РДКБ, где он выдержал девять высокодозных «химий», операцию и пересадку костного мозга. Год из больницы не выходил, метастазы ушли, его отпустили домой. А в мае болезнь вернулась.

И наши врачи от мальчишки отказались — сказали, что больше помочь ему не могут.

Справка:

Глобальный рынок медицинских услуг оценивается в $43 млрд и растет на 15-18% в год. Эксперты считают, что к 2020-му году он составит уже $90 млрд.

«Я фельдшер сельский, муж механик, вот что нам было делать? Я молилась, верила и писала куда только могла — в газеты, фонды, администрацию Тульской области. Спасибо тулякам — на присланные ими деньги мы съездили в Германию, где согласились дальше лечить Максима. А потом выставили счет как новый смертный приговор — €400 тыс., — рассказывает мама Максима Шамсият. — К поиску денег подключился благотворительный фонд «Жизнь», параллельно мы писали и отсылали документы во все мировые клиники, в том числе индийские. И пришел ответ из «Фортиса» — приезжайте, будем лечить вашего мальчика. И счет — на $129 тыс. Сбор денег пошел гораздо бодрее, а потом недостающее добавил «Русфонд». И вот мы здесь».

Максим уже не первый ребенок в Индии, чье лечение оплачивают российские благотворительные фонды. Резкий курс доллара и общая экономическая ситуация в стране сделали крайне сложной оплату лечения в Европе или США, буквально вынудив смотреть на Восток. Но, оказалось, они зря столько времени игнорировали Индию: из 270 тыс. туристов, приезжающих сюда лечиться, по официальной статистике, большинство — граждане США, Великобритании и Западной Европы, много китайцев, шриланкийцев и бангладешцев.

В Ченнай — новую индийскую Мекку здоровья — в день на лечение прибывают 150 туристов со всего света.

Делите на четыре

Как показали опросы, проведенные министерством здравоохранения страны и обнародованные на Международном медицинском симпозиуме в Дели, на котором побывала корреспондент «Газеты.Ru», иностранцев привлекает высокое качество лечения и относительно низкая стоимость услуг. По данным Сандханшу Пандей из министерства торговли Индии, самая сложная и современная диагностика длится не больше трех дней. Американцы едут в основном лечить и оперировать сердце, на недавнем съезде кардиологов в США всерьез обсуждали проблему оттока кардиопациентов, которые уезжают на операции в Индию. Впрочем, достаточно посмотреть на цены, подготовку врачей, самое современное оборудование и сопутствующий сервис, чтобы понять, почему они тут.

Коронарное шунтирование в Штатах стоит $130 тыс., а в Индии — $7 тыс., замена тазобедренного сустава — $7 тыс. против $43 тыс., коленного — $9,2 тыс. вместо $40 тыс. и т.д.

Средний чек, который иностранцы оставляют на медуслуги в Индии, — $4,5–7,5 тыс. Большинство индийских врачей учились и проходили стажировку в США, Великобритании и Австралии.

Справка:

Опрос, проведенный Минздравом Индии, показал, что ключевыми факторами из-за которых пациенты приезжают сюда на лечение, являются его дешевая цена (37%), хорошее медицинское оборудование и высокий уровень специалистов (25%), специальный уход и персонифицированный сервис (25%), отсутствие большого времени ожидания медпомощи (13%).

«Получив счет в Европе, смело делите его в три-четыре раза, при этом можете не сомневаться — качество медуслуг будет европейским или американским, — рассказывает Анна Вербина из «МедИндии», которая уже три года отправляет на лечение в Индию пациентов из СНГ. — Другой важный фактор — получение помощи без очередей. К нам уже переехали те, кто еще недавно лечился в Германии. У пациентки выявили онкологическое заболевание, обследование ПЭТ-КТ, на котором контролируют рост опухоли, в Германии пришлось бы ждать две недели, про Россию даже говорить не будем — можно и не дождаться. А в Индии на таком же оборудовании ей сделали его на следующий день. Теперь на лечение она прилетает только сюда. Или вот еще один случай. Молодая мама, трое детей, беременна четвертым, тоже выявили опухоль. У нас не знали, что делать: и лечить — ребенка загубишь, и не лечить уже нельзя. Нашли компромисс: дома ей сделали кесарево, она оставила малыша в больнице на «доращивание», а сама прилетела в Индию и пробыла тут полгода. Женщина эта уже вернулась, с детьми, у нее устойчивая ремиссия, сюда она прилетает на контроль и консультацию с врачом».

Посол РФ в Индии Александр Кадакин уже давно перешел на индийские лекарства и лечится только здесь.

«В России, к сожалению, неправильное и предвзятое отношение к достижениям Индии, а за последние 15–20 лет они сильно рванули вперед, особенно в медицине, — говорит Кадакин. — На моих глазах по всей стране появились медицинские комбинаты или — если хотите — настоящие «фабрики здоровья» нового века. Вся Западная Европа и Америка держится на прекрасных индийских врачах. Покойный офтальмолог Святослав Федоров учил индийских врачей делать операции на глазах, а сейчас сюда едут со всего мира, потому что качество отличное, а цена дешевле, чем даже у нас.

Я вот сам перешел на индийские аналоги — препарат один, оригинальный, без которого я не могу жить, стоит у нас в России 1,8–2,8 тыс. руб., а тут выпустили аналог, который работает так же прекрасно, проверено на себе. И стоит он 150 рупий (150 руб. — «Газета.Ru»). Лекарства, которые тут производят, очень хорошего качества, но, поверьте, крупные западные фармкомпании приложили немало усилий, чтобы оговорить их.

У нас ни с одной страной мира нет таких теплых и хороших отношений, объем сотрудничества огромный, надо его наращивать и в области здоровья. Я обращаюсь к губернаторам: берите в Индии лекарства, зачем закупать аспирин в десять раз дороже, если здесь не хуже?»

Инновационный препарат софосбувир, 1,5 года назад изобретенный в США, лечит гепатит С более чем у 90% больных. В Америке курс лечения стоит $80 тыс. В Индии недавно появился его аналог, за которым сюда теперь едут отовсюду. Курс лечения с аналогичными результатами обходится им в $900.

Страна контрастов

Справка:

Медицинский туризм — общемировой тренд. Больше всего принимает больных на лечение Тайланд — 3 млн человек (все данные за 2014 год), Малайзия — 880 тыс., Сингапур — 630 тыс., Бразилия — 600 тыс., США — 550 тыс., Турция — 440 тыс., Южная Африка — 420 тыс. и Индия — 270 тыс.

Индия — страна контрастов, и это не фигура речи. Государственный госпиталь в центре Дели считается вполне приличным. Здесь не бывает иностранцев, тем более приехавших лечиться. Тут лежат бедняки, койко-место стоит 15 рупий в день. На подступах к больнице — толпы людей. Многие, завернувшись в тряпки, спят прямо на улице, как у нас бомжи в переходах. Инфекционное отделение берут чуть ли не штурмом — в стране лихорадка денге (это вирусное заболевание, которое активно переносят москиты и комары), уже больше 20 тыс. заболевших, 41 умер — и это в три раза больше, чем в прошлом году.

Три недели назад страну потрясла история одной небогатой семьи, в которой ребенок заболел лихорадкой денге.

Ребенка с высокой температурой не взяли в три больницы подряд, потому что родители не смогли бы за это заплатить. А в четвертой, куда его все-таки положили, он сразу умер — слишком поздно хватились. Родители поднялись на крышу небоскреба и сбросились вниз.

Заходим внутрь госпиталя. В приемном отделении сидят прямо на полу, очереди как таковой нет — кто наглее, тот и быстрее. В палатах мужчины и женщины лежат вместе, постельного белья не наблюдается, в соседних помещениях — горы мусора. В детском отделении чуть получше, родители тут устраиваются прямо на лестницах, завернувшись в те же тряпки, что и на улице.

Так что российской медицине есть куда падать, но и есть куда расти: около 300 млн индийцев (из 1,25 млрд населения) относятся к так называемому среднему классу, и они лечатся в частных клиниках, куда и приезжают иностранцы.

«Начинали мы 15 лет назад, когда построили первую больницу на севере Индии, а сейчас у нас крупнейшая сеть современных госпиталей в стране, их уже 65», — гордится достижениями Джасдип Сингх, директор флагманской больницы «Фортис». Сеть эта семейная, основал ее доктор Парвиндер Сингх, который, вернувшись из Америки, мечтал о создании в Индии «интегрированной системы здравоохранения мирового уровня с привлечением лучшего медицинского опыта в сочетании с сострадательной помощью пациентам». Этой линии в «Фортисе» придерживаются и сейчас, делая часть операций беднякам или детям из малообеспеченных семей на благотворительной основе. Среди достижений клиники — лапароскопическая трансплантация почки и трансплантация сердца за 2,5 часа без переливания крови. Гемопорт (чтобы каждый раз не прокалывать вены) тут стандарт лечения, а при операции рака груди в 60–70% случаях ее сохраняют, делая МРТ даже во время операции, чтобы не осталось ни одной онкоклетки, поясняет доктор Ведант Кабра, хирург-онколог.

В вестибюле госпиталя сидит гигантский белый малыш со стетоскопом. Если посмотреть повыше, то за стеклянной стеной можно увидеть настоящих младенцев, которые лежат в кювезах для новорожденных. В современных индийских «комбинатах здоровья» и роддом, и онкоцентр, и косметология, и диагностика с лабораторией находятся под одной крышей. За $80 и четыре часа можно сделать чек-ап (по-нашему диспансеризацию): рентген грудной клетки, УЗИ органов малого таза, развернутый анализ крови с нагрузкой и без, пройти гинеколога (для женщин) или уролога (для мужчин) с анализами и другое — с расшифровкой данных знакомят сразу, направляя на дополнительные исследования и к узкопрофильным специалистам. На время обследования пациентам выдают симпатичные пижамы, а врачам, которые прекрасно говорят по-английски, предоставляется переводчик. За $580 можно сделать развернутый чек-ап, в которой войдет МРТ всего тела.

Справка:

Глобальный рынок медицинских услуг оценивается в $43 млрд и растет на 15-18% в год. Эксперты считают, что к 2020-му году он составит уже $90 млрд.

Чтобы отловить болезнь на начальной стадии, когда ее проще и дешевле лечить, хотя бы минимальный чек-ап надо делать раз в год.

«Я воспринял это как вызов»

Нейрохирург Сандип Вайшья — мировая звезда. Его снимали все ведущие телекомпании мира, а Discovery снял о нем фильм. Доктор Вайшья сделал серию операций 18-месячной Руне Бегам, которую называли «ребенком с гигантской головой». Большинство таких детей умирают очень быстро. Руна, страдающая тяжелейшей формой гидроцефалии, попала в руки врачей в очень запущенном состоянии — на ее 94-сантиметровой голове было множество уже инфицированных пролежней, а ее мозг из-за отека в три раза был больше нормального.

«Если бы я ее увидел до операции, то ни за что бы не взялся, потому что шансов выжить у нее почти не было. Решил рискнуть, воспринимая ее как вызов, — рассказывает Вайшья. — Понимаете, объем крови у девочки был всего 300 мл, а жидкости в голове было 20 л. Когда мы ей сделали внутриоперационно КТ и МРТ, то мозга мы там не увидели, была лишь тонюсенькая ленточка толщиной 1 мм. После семи операций мозг у нее уже 1 см (у нормального ребенка он 3–5 см), сейчас ей четыре года, Руна сидит с поддержкой, говорит несколько слов и играет с игрушкой — обычно дети с гораздо меньшими патологиями остаются глубокими ментальными инвалидами, к тому же слепыми. Я бы и дальше ее оперировал, но родители пока боятся — радуются тому, что есть». К слову, операция для Руны была благотворительной.

Ортопед Хемант Шарма жонглирует легчайшими эндопротезами, как опытный фокусник. Его конек — безболевое эндопротезирование коленных чашечек и тазобедренных суставов. Сломанная шейка бедра у наших стариков на практике зачастую означает смертный приговор, в Индии же пожилой возраст пациента и его слабое сердце не являются препятствием к операции. В тот же день после хирургического вмешательства дедушку ставят на ходунки, а через пять-девять дней он уже самостоятельно поднимается по лестнице.

«Если у 85-летней старушки больное сердце и сломана шейка бедра, мы все равно облегчим ей жизнь. Сначала ею займутся кардиологи, поправят, что возможно, но в принципе мы такие операции делаем под местным наркозом, блокируя нужный нерв анестезией. Так что привозите ваших бабушек, поставим их на ноги», — улыбается Шарма. Кстати, пациенты могут выбрать как ведущие западные эндопротезы, так и индийские аналоги, которые в разы дешевле. Так же и с «химией» при онкологии: в зависимости от кошелька и пожеланий пациента будут капать и оригинальный препарат, и местный дженерик. Индийцы уверяют, что большой разницы между ними не замечают.

Вани Акбер из клиники «Меданта» говорит по-русски, что по отношению к Индии Россия действует как-то нелогично.

«Вот вы смотрите на Запад, подстраиваетесь под него, ищете там новых друзей, забывая о старых и преданных вашей стране годами, — рассуждает Акбер с некоторой обидой в голосе. — А как только Запад дает от ворот поворот, так вспоминаете про Восток». Вспоминайте про нас почаще, просит он напоследок.

Пока же, по статистике, граждане СНГ приезжают в Индию в основном к ортодонтам, пластическим хирургам и офтальмологам.


03.10.2018

«В нашей стране частная медицина почти не ограничена»

Андрей Яновский, гендиректор EMC, одной из крупнейших и самой дорогой сети клиник в России, объясняет, как зарабатывать деньги, оставаясь честными по отношению к пациентам.

До 2014 г. отношения с медициной нынешний гендиректор EMC Андрей Яновский строил в основном как пациент. Возглавить сеть клиник с ценами, привязанными к евро, его пригласил Игорь Шилов, бывший владелец соковой компании «Нидан», в которой Яновский шесть лет проработал гендиректором. Именно в бизнес EMC Шилов с партнерами вложил $110 млн – половину суммы, вырученной от продажи «Нидана» американской Coca-Cola.

Последние же четыре года для Яновского медицина – это бизнес, который он должен сделать «понятным и прозрачным», такая задача перед ним стояла на момент прихода в EMC. По словам Яновского, за это время рентабельность выросла почти вдвое и третий год держится на уровне 35%, а компания в принципе готова выйти на биржу – решение за акционерами. Основные инвестиции в крупные проекты EMC – свыше 300 млн евро – сделаны, но деньги могут потребоваться на дальнейшее развитие 63-й больницы, которую EMC взял в концессию у московского правительства и перепрофилировал в онкоцентр.

– Последние годы EMC много вкладывал в бизнес. Теперь инвестиционный цикл подошел к концу. Что ждет компанию?

– С 2008 г., когда новая группа акционеров во главе с Игорем Шиловым вошла в EMC Group, мы вложили более 300 млн евро. Кроме того, с 2012 г. мы плодотворно сотрудничаем с фондом Baring Vostok: на деньги, привлеченные от них, построен медицинский центр на Щепкина – тот, в котором мы сейчас с вами находимся.

Вы правильно заметили, что основной этап больших инвестиций мы прошли. К этому моменту компания четко нащупала, куда ей надо идти. У нас есть четыре основных стратегических направления. Первое – развивать мультидисциплинарный подход на базе имеющихся у нас 56 специализаций. Это наше основное отличие от конкурентов. Мы закрываем почти все медицинские вопросы, которые возникают у человека, и каждая из этих дисциплин должна все время углубляться. Любая, даже элементарная, как кажется всем, терапия.

– Насчет терапии поспорю: это самое сложное, что есть. Терапевт, по идее, первый, кто встречает пациента, именно от его действий зависит в том числе оперативность и правильность последующего лечения. Такой доктор с 56 специализациями одновременно.

– У нас в компании это называется «врач общей практики», или general practitioner (GP). Это врач достаточно образованный для того, чтобы помочь вам выбрать правильный дальнейший путь, дойти с вами до конкретики, сопровождать вас в нужном направлении и встретить в конце этого пути для контроля назначенных узкими специалистами планов лечения. Это ровно то, что мы пытаемся строить в EMC, именно этим наша модель отличается от традиционной и позиционируется как «мы строим клинику, которую вы хотите все время посещать или исторически посещали в Европе или Америке» в зависимости от проблемы. Поэтому в нашей клинике первый, с кем вы встретитесь, – как раз GP.

– Российские пациенты обычно предпочитают идти сразу к узкому специалисту.

– Потому что они знают, куда идти. Нам в этом плане проще – у нас все специалисты расположены на одной территории. Кроме того, мы намеренно организовали один вход только через врача общей практики. Правда, тоже есть случаи, когда человек записывается к тому врачу, к которому считает нужным: приходит к неврологу или лору, а потом страшно недоволен тем, что с него просят деньги, по сути, за перенаправление к другому врачу. Потому что выясняется, что ухо болит от того, что он простудил нерв на лбу, а не потому, что в ухо клещ заполз. Это нормальная ситуация. Так что менталитет пока мешает. Но ситуация будет меняться по мере повышения прозрачности системы, а следовательно, доверия к медицине.

Благодаря технологиям в виде мобильного приложения мы строим с пациентом общение в режиме 24/7. Таким образом даем ему возможность управлять [ситуацией], имея возможность использовать полученную информацию где угодно, в том числе для получения второго мнения. Кстати, второе мнение – одна из очень распространенных вещей, потому что везде разные диагностические возможности, разные взгляды и т. д. Мы с самого начала говорим людям: перед тем как сделать серьезный шаг, например пойти на операцию, сравните.

– Если вы второе мнение делаете через своих именитых врачей со всего мира, с которыми сотрудничает клиника, разве не возникает конфликта интересов?

– Вы можете выбрать самостоятельно любого специалиста в любой клинике мира – именно на этом я и настаиваю. Мы же можем лишь посодействовать, если вы нас попросите.

Есть пациенты, которые собирают 10 мнений. Все для того, чтобы у вас сложилось четкое понимание ситуации и вы приняли правильное решение. К примеру, недавно пришла девушка с той же проблемой, что и у Анджелины Джоли. Пришла за вторым мнением, поскольку ей сказали, что, если не сделать операцию, рано или поздно у нее могут будут проблемы – что-то может во что-то переродиться. Мы провели исследования, дали абсолютно четкое заключение: не издеваться над своим организмом. Она сделала еще два звонка и, к счастью, успокоилась. В итоге операции не будет. Вот что такое второе мнение. Это не инструмент, работающий по принципу «лишь бы затянуть к себе», второе мнение, как правило, [дает возможность] не торопясь и взвешенно принять оптимальное решение.

Поэтому, возвращаясь назад к пациенту, это наша философия – «быстро и правильно поставить диагноз пациенту, показав ему всю картину, и предложить все варианты оказания помощи», и я работаю над этим, и мне легче это сделать, потому что я никакого отношения к медицине никогда не имел. Зато я имею отношение к бизнес-процессу, и у меня в нем четко определена роль пациента.

Как завоевать доверие

– Не превратится ли при таком подходе пациент в cash machine?

– Cash machine – это когда врач сам управляет процессом, навязывая вам услуги. Если же врач рассказывает вам все как есть, предупреждает о всевозможных реакциях организма и после этого вы решаете идти по выбранному пути, то о какой же cash machine мы с вами говорим? Это как раз более этично. Судите сами на примере, описанном мною выше про девушку.

– Ваша задача как гендиректора – подсадить пациента на услуги, чтобы максимально закрепить его за больницей, чтобы он за любой услугой шел сюда. Не возникает риск, что в какой-то момент ему будут навязывать излишние услуги?

– Давайте говорить честно: в любой ситуации, если вы занимаетесь бизнесом, всегда есть риск свалиться в зарабатывание. Но во-первых, тогда ваше реноме не будет способствовать развитию, во-вторых, мы в этом не уникальные, есть международный опыт. Во всем мире, чтобы не скатиться в зарабатывание как самоцель, созданы определенные балансирующие силы, и у нас тоже. У нас есть комиссия по качеству, которая ежемесячно проверяет карты на предмет обоснованности назначений. Они должны соответствовать международному протоколу, принятому для этого конкретного заболевания, вся история назначений должна фиксироваться – страховые компании, особенно зарубежные, очень требовательны в этом вопросе.

– Какая доля выручки компании приходится на страховые компании?

– Сейчас это порядка 30%, что нетипично для России – все-таки в основном люди платят свои деньги.

– Мне казалось – не более 5%.

– Знаете, что помогает? Мы единственная аккредитованная клиника у всех больших иностранных страховых компаний, поэтому помимо людей, которые живут в России, у нас много приезжих пациентов. Летом был чемпионат мира, соответственно, по линии FIFA все сюда ходили. Летом также много круизных пароходов по Волге и каналу им. Москвы плывет, иностранные туристы, среди которых много людей старшего возраста, всегда к нам обращаются.

– Насколько трудно получить аккредитацию?

– Они как делают: «У вас стандарт управления качеством ISO есть?» – «Есть», тогда с нами в принципе можно разговаривать. «У вас есть JCI?» – Значит, вы действительно соответствуете требованиям страховых компаний. (ISO – Международная организация по стандартизации, JCI – стандарты качества оказываемой помощи и безопасности пациентов. – «Ведомости».) Они не задают лишних вопросов. Отечественные же страховые компании каждую копеечку берегут, поэтому стараются привести все к стандартам Минздрава. Простой пример: если у вас кашель, достаточно сделать рентген, хотя на самом деле надо делать компьютерную томографию (КТ), так как только по КТ точно можно определить, грипп это или атипичная пневмония. Такие два разных метода диагностики. И то и другое лечится три дня, главное – на старте принять правильное решение. Вот основная точка нашей нестыковки.

– Если что-то недоназначили, тут все понятно, а если переназначили, как тогда быть?

– Врач получит предупреждение, а случай будет разобран комиссией.

– Пациенту вернут деньги? Ценник ведь у вас… хотела сказать «негуманный». В общем, он высокий.

– Он европейский.

– Понимаете, я задаю этот вопрос…

– Умеем ли мы признавать ошибки? Да, и с нами это случалось, но каждый такой случай тщательно разбирался и помог нам стать лучше. Мы создали дирекцию по сервису, которая отвечает за все, с чем сталкивается пациент на территории EMC физически или виртуально. Директор по сервису раз в две недели разбирает все жалобы, обращения, предложения, и уже на основании этого мы связываемся с пациентом и решаем вопрос. Зачем я рекомендую пациентам установить мобильное приложение ЕМС? Чтобы онлайн тут же спросить ответственного человека о правильности назначения. Мы пытаемся сделать прозрачную, открытую систему, в которой все известно. Кстати, ровно для этого существует второе мнение.

– Когда человек заболевает, он и его семья находятся в состоянии стресса, потому что в большинстве случаев болезнь – неожиданность, и они готовы платить любые деньги за второе и третье мнения. Как в таких случаях вы отслеживаете правильность назначений? Как балансируете между заработать и просто вылечить?

– Я несколько раз упомянул международный протокол. Это установленные, проверенные и принятые в области доказательной медицины методы и средства, которые надо в конкретной ситуации применять. Мы, как врачи, будем настаивать на том, что надо исходить из того, что предлагает в каждом конкретном случае международный протокол лечения. Пациенты иногда возражают: «Минуточку, это мы будем делать, а это нет». Почему? У каждого разные истории: не верю, не хочу, дорого, сделаю в другом месте и т. д. Это говорит о том, что пациент берет на себя ответственность, это нормально. Но перед тем, как его отправить, я должен разложить ему все по полочкам, чтобы ему стало все понятно. Иначе часты ситуации, когда человек отказывается следовать предписаниям, а потом предъявляет претензии. Для разбора таких вещей мы создали специальную информационную систему, в которой фиксируются абсолютно все действия врача. И если он сделал назначение, то в системе есть даже будильник, который будет вам напоминать принять таблетку или померить давление. Мы пытаемся создать такую экосистему, чтобы быть в постоянном контакте с пациентами. Тогда пациенты привыкают к такому обращению, уважительному отношению и, как следствие, доверяют нам больше. Мы провели недавно исследование и выяснили, что EMC работает на 72% через сарафанное радио. Я обязательно изучаю все отзывы, мы их отрабатываем, и я всегда даю обратную связь – что сделал и что нет.

У меня за 3,5 года нашлась только одна история о том, что я не сделал: нет парковки, а вокруг платная. Здесь я, к сожалению, бессилен: я выбил 42 парковочных места у «Олимпийского» – больше нет. Все остальное я решаю.

– Еще про второе мнение: часто врач горой стоит за коллегу.

– На главной странице нашего сайта в правом верхнем углу есть синий квадратик «Написать письмо генеральному директору». Если вы действительно сомневаетесь, что и зачем вам назначили, попробуйте туда написать. Все эти сообщения получаю я лично и потом обязательно проверяю, как мы разобрали, что ответили, как урегулировали. Это для нас основа. Потому что половина пациентов приходят с установкой в голове, что врач изначально плохой или если это частная клиника, то ее врач заточен, чтобы взять деньги. Мы пытаемся разрушить этот стереотип.

– Сами много таких случаев находите?

– Немного. ЕМС такие врачи не нужны – они существенно снижают поток пациентов не сегодня, так завтра, для нас качественное оказание медицинской помощи – философия, первостепенная цель – помочь пациенту, а не заработать денег.

Трудный опыт

– В июле Анастасия Татулова опубликовала пронзительную историю на своей странице в Facebook о том, как ваши врачи вовремя не поставили ее отцу правильный диагноз: не увидели онкологию. Удивительно встретить упоминание EMC в подобных историях, учитывая стоимость ваших услуг и квалификацию врачей.

– Увы, мы не боги. Я не могу раскрыть детали, но в том случае нет врачебных ошибок. Анастасия была абсолютно права во всем, что касалось сервиса: мы где-то по-человечески оказались не готовы к такой ситуации. Мы лечебное учреждение, а здесь история про паллиатив, и у нас не хватило компетенций на это. Сейчас мы работаем над ошибками и, я уверен, станем лучше.

– Как много пациентов ожидает от медицинской компании, особенно частной, личного, повышенного соучастия врачей?

– У нас – все. Мы даже провели исследование на эту тему: чем привычнее для человека условия пребывания, тем больше он требует. Приведу пример: приходит ко мне пациент и рассказывает, как он лечился в Германии. Там все классно и здорово, с его слов: приходит медсестра, командует, он ничего не понимает, при этом клиника абсолютно посредственная. Через день-два его отправляют жить в гостиницу – в больницу он приходит только на процедуры, и он как миленький следует всем указаниям. Здесь же, в России, он приходит и начинает требовать одноместную палату, кофе по свистку, родственников ночью и курить в палате, профессора, а не обычного доктора… То есть в двух разных системах один и тот же человек живет совершенно по-разному. При этом мы изучали здесь и финансовую сторону вопроса: стоимость лечения одинаковая, минус билеты и время, плюс возможность быть с семьей и проч.

– Чем объясняется такая разница в отношении?

– За рубежом в непривычной для себя среде и за счет языкового барьера человек, как правило, чувствует себя менее раскованно и склонен более строго следовать инструкциям и значительно более серьезно воспринимать предписанные ему правила поведения. В привычной ему среде он склонен вести себя более раскованно и становится более требовательным.

Главные задачи

– Вы сказали, что стратегия EMC определена четырьмя направлениями…

– Первое, как я говорил, – это развитие и углубление тех 56 медицинских дисциплин, которые у нас уже есть, включая новые: материнство, реабилитацию и уход за престарелыми. В каждой из них у нас большой потенциал органического роста.

Второе – усиление и совершенствование комплексной платформы в области онкологии, которую мы развиваем в Москве. Мы единственный частный институт в России, который владеет всеми современными компетенциями и технологиями лечения онкологических заболеваний. У нас есть собственный циклотрон. Мы сами производим радиофармпрепараты различного спектра, у нас все виды диагностики и известного на сегодняшний момент подтвержденного лечения – радиотерапевтического, радиохирургического, все в одном месте, поэтому эту платформу нужно использовать.

– Каким образом?

– Из этого вытекает третье направление – использование наших московских мощностей для развертывания в регионах. Невозможно просто так идти в российские регионы – там нет денег, чтобы оправдать инвестиции. Поэтому центр компетенции – наш собственный Институт онкологии, ведущие врачи и уникальное оборудование, как циклотрон, – будет в Москве, а в регионах – диагностическое и радиотерапевтическое оборудование и специалисты, которые с ним работают на месте. Благодаря современным технологиям они будут работать в связке с Москвой, и, таким образом, врачи и пациенты будут иметь доступ ко всем компетенциям и лучшим врачам – естественно, дорогостоящим (радиотерапию в России как предмет не изучают).

Сейчас мы по такому принципу работаем с 57-й и 62-й больницами: на установленном там диагностическом радионуклидном оборудовании пациентам делают исследование, здесь специалисты его расшифровывают и составляют план лечения. Получается взаимовыгодное сотрудничество: люди получают качественную помощь, я – взамен – поток. В итоге мы сегодня контролируем две трети рынка таких исследований в Москве.

– Какое четвертое направление?

– Это постоянная работа с издержками. Когда я пришел в компанию в 2014 г., одной из наших основных задач было сделать в EMC не только хорошую медицину, но и хороший бизнес, который был бы понятен и прозрачен. За эти годы мы подняли рентабельность с 19 до 35%, и она уже третий год находится на этом уровне.

– Есть куда расти дальше?

– Мы не планируем расти выше 35%, но рассчитываем на рост в абсолютных цифрах. Если в 2017 г. EBITDA EMC составляла 57 млн евро, то в этом году по нашей традиции мы планируем вырасти примерно на 30%.

– Что обеспечит такой рост?

– В конце этого года заработает 63-я клиническая больница, которую мы взяли в концессию на 49 лет и перепрофилировали в онкологический центр. Мы уже договорились с городом, что EMC будет оказывать здесь услуги по тарифам ОМС. Прежде всего это радиохирургическая и радиотерапевтическая помощь, т. е. чего в Москве как раз не хватает.

– Два года назад EMC в суде хотел расторгнуть договор концессии. Почему?

– Как видите, договор не расторгнут и мы работаем над этим центром. Тогда не были понятны условия концессии. Обеим сторонам договора необходимо было уточнить условия концессии: можем ли строить новые объекты взамен старых, сносить их или только ремонтировать? Для этого стороны обратились в суд.

– Раз вы уже сотрудничаете по такой схеме с городом, значит, вас устраивает тариф ОМС? Какой он?

– Тарифы на эти два вида медицинской помощи очень хорошие при условии эффективной модели работы.

– То есть он создан с учетом ваших пожеланий?

– Москва в этом плане переродилась. Раньше тарифы создавались под государственную помощь и, например, не учитывали такой показатель, как амортизация, а наше оборудование служит недолго – около семи лет. Если вовремя не сделаете апгрейд, то вы будете оказывать помощь техникой предыдущего поколения. Это сейчас происходит в государственных больницах: все заявляют о техническом обеспечении, хотя технология эта называется 2D – плоскостное облучение, дающее осложнения в половине случаев. Поэтому для понимания реальной себестоимости услуги надо учитывать все.

– Другая проблема – особенно в регионах – даже на имеющемся оборудовании некому работать.

– Одно из моих новшеств – я привношу в медицину методы, давно известные в работе обычных компаний. Одна из таких процедур – оценка персонала: раз в год мы пересматриваем все медицинские позиции в компании и определяем фронт работ по отношению к резерву в перспективе года, трех и пяти лет: как их научить, чтобы они оказались способны заменить профессуру наверху. Врачи очень не любят этого – они считают, что их подсидят. Для меня же как для управленца это самое важное, потому что, если какой-то врач уйдет из компании или, не дай бог, на машине разобьется, я останусь голым. Для меня EMC – бизнес и ничего личного.

На работу через школу ЕМС

– Много врачей становится в очередь, чтобы попасть в EMC?

– Передо мной не стоит вопрос нанять врача, вопрос в выборе такого специалиста, который будет оказывать правильную медицинскую помощь. Одна из таких возможностей для меня – это наша Медицинская школа EMC. Я вижу, кто постоянно учится, и если он впитывает и потом применяет эти знания на практике, то это правильный для меня человек. Медицина же не стоит на месте, надо постоянно шевелиться.

– В школе EMC врачи сами платят за обучение или работодатель?

– Зависит от ситуации. Когда это нужно компании – например, если мы устанавливаем новое оборудование или внедряем новый метод, – то за врачей плачу я, как компания. Если врач развивается внутри специализации, то для них норма самим за себя платить.

– За специалистов из регионов кто платит?

– Либо они сами, либо их предприятия. Если это частные клиники, то, как правило, платит работодатель. В Москве повышение квалификации финансирует город.

– Есть ли корреляция в том, что, когда человек сам оплачивает свое обучение, он берет больше знаний, чем те врачи, за которых платят?

– Среди тех врачей, которых я потом нанимаю на работу, в основном те, кто сам оплачивает свое развитие.

– Насколько врачи готовы платить, в том числе брать кредиты на обучение?

– Тренд только формируется, происходит изменение менталитета, поскольку до сих пор в сообществе был принят подход, что кто-то научит, кто-то заплатит. Особенно заметно это среди молодых врачей – они живут в другом мире. Для них понятно, что их учеба и знания – это их личная ответственность.

– Каких специалистов сейчас не хватает?

– Я уже приводил в пример радиотерапию: ее просто нет в нашей стране – давайте называть вещи своими именами. Нашего главного радиотерапевта Салима Нидаля Москва сделала главным внештатным специалистом по радиотерапии, потому что больше некого. Его первое впечатление – люди в принципе не понимают, о чем идет речь. Кроме того, в Советском Союзе самыми главными всегда считались хирурги, они руководствовались принципом «отсечь, а дальше разберемся». Потом дошла очередь до химиотерапии, сейчас появилась радиотерапевтическая помощь. В продвинутой Москве на последнюю приходится около 20% случаев, тогда как в мире – свыше 60%. Потому что теперь главный принцип – обнаружить проблему и локально ее решить.

– Вообще, с той стороны есть потребность в диалоге? У EMC все-таки большой опыт, нестандартный.

– Нас всегда рассматривают как хороших экспертов – это факт. Насколько полученный опыт применим на практике, затрудняюсь сказать. Наверное, не всегда.

Зачем идти на биржу

– Вы выделили направления в развитии компании, но ни одно из них не требует капитальных затрат. Зачем тогда собираетесь на биржу?

– С точки зрения баланса деньги нам не нужны, слава богу, мы прошли основную инвестиционную фазу. С другой стороны, проект 63-й больницы – это все-таки про будущее. То, что мы запустим до конца года, – только первая стадия. В нашей стране потребность в развивающейся медицине грандиозная. Мы продолжим использовать свой опыт в высокотехнологичных методах оказания медицинской помощи, и следующая стадия развития 63-й больницы будет основана на этом: мы не будем лечить там насморк, а будем оказывать высокотехнологичную помощь. При этом государству совершенно небезразлично то, что происходит, город действительно хочет оказывать помощь такого уровня.

– Зачем компании публичный статус?

– Когда-то, придя в соковый бизнес из публичной Coca-Cola, я сказал: «Ребята, теперь мы пойдем на ISO и будем поднимать стандарт управления менеджерского качества ровно так, как развиваются эти стандарты». «Зачем тебе это? Ради диплома?» – услышал я в ответ. «Нет, не ради диплома, а ради того, чтобы быть уверенными, что наши внутренние процессы соответствуют высоким стандартам». Ровно такой же вопрос мне задали мои работники в EMC: «Зачем тебе JCI?» – «Чтобы быть уверенным, что у вас голова правильно заточена». Философия JCI заключается в patient safety, и это база, а не врач: все делается исключительно для пациента. Благодаря этому люди начинают смотреть на профессию по-другому.

Теперь IPO: публичный статус накладывает дополнительную ответственность. Компания подвергается пристальному взгляду с рынка, что не позволяет ей вести себя некорректно. Публичность обязывает следовать определенным стандартам. Вторая история – сами инвесторы: сначала приходят лечиться, а потом начинают спрашивать: «Что дальше? Как вы будете развиваться?» Мне как менеджеру важна эта обратная связь – я тоже могу заснуть, когда все хорошо и показатели прекрасные. Мне нужен этот толчок, я хочу жить в этом быстро меняющемся мире. Это те преимущества, которые я вижу от возможности стать публичными, хотя такое решение однозначно еще не принято. Акционеры лишь рассматривают эту возможность.

– Когда планируется сделка?

– В любой момент – мы давно готовы. Но пока акционеры не давали сигнала, а я подчиняюсь им. Когда будет благоприятная ситуация на рынках, мы рассмотрим такую возможность. При этом компания полностью рассчиталась с ними по долгам. У EMC сейчас только банковский долг и отношение EBITDA/долг меньше 1.

– Сколько и на какой площадке хотите привлечь?

– Я не могу говорить о деньгах – это зависит не от меня, а от рынка. Я понимаю, что акционеры, когда рассматривают выход, должны создать ликвидную историю, если в принципе ее делать. Это означает, что компания должна предложить рынку существенный пакет акций, чтобы она была ему интересна.

Мы изучили все возможные площадки, но пока решение не принято, потому что нет решения по самой сделке.

Новые направления

– Какие еще направления вам интересно развивать кроме радиотерапии и хирургии?

– Конечно, это реабилитация. Сегодня в России нет длительной реабилитации с правильной технологией, наши пациенты спрашивают об этом.

– Что думаете о паллиативной помощи как отдельной истории?

– У меня нет сегодня возможности заниматься еще и паллиативом, поэтому пока такой задачи не стоит. С другой стороны, мы развиваем направление ухода за пожилыми людьми – у EMC контроль в Senior Group. В прошлом году мы открыли в Малаховке первый гериатрический центр и, безусловно, будем пытаться сделать на его базе стандарт гериатрической помощи.

Мы уже очень хорошо отработали технологии работы с пациентами с деменцией. Сейчас углубляемся в работу с синдромом Альцгеймера, с тем чтобы построить правильную технологию. В связи с этим я не исключаю, что в итоге мы и к паллиативу придем. Просто невозможно охватить все и сразу.

Здравый взгляд на частную медицину

– Как руководитель медицинского бизнеса в России, какие вы видите самые-самые большие проблемы, требующие первоочередного вмешательства?

– Я, может быть, покажусь несовременным, но я считаю, что глобально государство очень правильно смотрит на медицину: в нашей стране частные игроки почти не ограничены. За периметром частной медицины остаются некоторые направления – например, мы не можем заниматься трансплантацией, у нас, как частного игрока, нет доступа к банку материалов. Хотя я считаю, что это временно. Если посмотреть на общий подход, то медицинский бизнес не облагается налогом на прибыль до 2020 г., и рынок надеется, что льгота будет продлена. Таким образом государство пытается как можно сильнее вовлечь частных игроков в этот бизнес.

– Дело Елены Мисюриной наряду с уголовными преследованиями врачей в других регионах показывает, что врач в нашей стране не защищен от жерновов карательной системы, если она себе такую задачу поставила.

– Гарантировать защиту можно единственным образом – действовать в рамках законодательства. У меня все врачи находятся на постоянном найме, это означает, что и Росздравнадзор, и Роспотребнадзор, и далее по списку предъявляют претензии ко мне как хозяйствующему субъекту, а не к каждому отдельному врачу. Если конкретный врач не совершил ошибки, я его, естественно, буду защищать в полной мере.

– Вопрос как раз состоит в том, чтобы врача не привлекали за ошибку, потому что врач не господь бог – он не может дать гарантий.

– Нет, но тогда должен быть создан такой институт, который бы отвечал интересам обеих сторон.

– Что это должен быть за институт?

– Независимые экспертизы. Вы всю жизнь должны взаимодействовать со всеми вокруг. Через дорогу [Институт] Склифосовского: мы с ним взаимодействуем, а он с нами – в сложных случаях. С Боткинской [больницей] работаем? Работаем. С Центральной работаем? Работаем. Если возникает какой-либо вопрос у нас или у них, мы можем привлекать друг у друга специалистов для вхождения в экспертный совет по тому или иному случаю, чтобы случаи разбирались независимыми врачами. При этом механизм обсуждения любого сорта должен быть более и более открытым, чтобы не возникало недосказанности, неправильных трактовок и неправильного толкования.

– Еще лет 10 назад в сознании людей частные клиники были таким местом, где лечат стандартные случаи, а во всех сложных и экстренных случаях надежнее все-таки в государственных больницах: там экспертиза выше – через них проходит больший поток.

– Вы абсолютно правы.

– Изменилась ли с тех пор ситуация?

– Я не могу говорить за всех – у меня нет такой статистики. Общая причина проста: частный медицинский бизнес был тогда еще очень мал и он естественным образом не мог обеспечить пациентам банальный круглосуточный доступ к своим специалистам. Теперь большинство подобных вопросов решено.

Если раньше у меня реанимация была занята три дня после Нового года и на первый гололед, то сегодня постоянно все койки заняты. Кроме того, иногда привозят очень сложных больных, от которых по тем или иным причинам отказались государственные больницы, а нам удается их восстановить.

– Насколько часто вы готовы браться за практически безнадежные случаи, которые с вероятностью 99,999% испортят вашу статистику по смертности, например?

– У меня нет такой статистики – меня никто не контролирует. Единственное – я сам заинтересован в открытости, именно поэтому мы присоединились к системе JSI, и теперь я могу докладывать реальную статистику по каждому направлению. Мне это важно, потому что я должен себя сравнивать с лучшими в классе. Если это безвыходная ситуация, значит, мы должны с точки зрения качества проверить, есть ли шанс. Если шанса не оказалось, мы должны проверить, что сделано не так и можно ли было сделать по-другому. К счастью, вот эта возможность у частников есть.

– То есть потока хватает для поддержания компетенции?

– Да, хватает. Есть отдельные узкие специалисты, которых надо привлекать, и здесь хорошо работает обмен: например, специалист из Склифа приходит сюда на какой-то случай, а мы ходим туда на отдельные кейсы. И мне есть чем гордиться: у нас есть Пьер Мано, который на роботах Da Vinci работает в основном с аденомой простаты. Он взял оборудование у лоров, подключил к роботу и сделал урологическую операцию двухлетнему ребенку. Где это еще сделать? Только здесь, у нас. В Склифе же есть узкие нейрохирургические истории, с которыми мы сталкиваемся максимум раз в год, поэтому, имея возможность взаимодействовать, мы повышаем уровень нашей квалификации.



11.09.2018

О том, чем отечественная медицина может и должна помочь пациентам с болевым синдромом

Неврологи Кирилл Скоробогатых и Юлия Азимова после 10 лет изучения болевых синдромов в составе научной группы Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова при Первом меде решились монетизировать накопленные компетенции и в 2012 году открыли в Москве частную «Университетскую клинику головной боли». О том, на что способна современная алгология и как следовало бы организовать профильную национальную службу, член Международного общества по изучению боли рассказал Кирилл Скоробогатых.

– Какие специалисты практикуют избавление от боли?

– Болью на самом деле кто только не занимается, но основные специалисты – это ревматологи и неврологи. Во всем мире боль в нижней части спины лечат терапевты, если это не какая‑то осложненная история. Ортопеды, если это хроническое состояние. Или нейрохирурги, в случае если требуется оперативное лечение, например, при поясничном стенозе или радикулопатии, но показания к операции узкие, и хирургические вмешательства требуются очень редко. Или речь идет об имплантации стимуляторов, но это уже совсем крайний случай. Болью еще занимаются анестезиологи, что, в принципе, правильно. Все зависит от того, что это за боль, каковы ее причины.

– И какие боли лидируют?

– Самые частые случаи – боли в нижней части спины, low back pain, это ведущая причина снижения качества жизни и трудоспособности среди всех заболеваний. Затем – боль в шее и мигрень. Для боли в нижней части спины – учитывая, какая большая это проблема, – составлено много европейских и американских рекомендаций, более‑менее схожих между собой. Рекомендации говорят, что нужно особое внимание уделять обучению пациента и стараться использовать не фармакологические методы лечения, а, например, ЛФК. Причем вариант нагрузки не играет роли, то есть не нужно до упора качать спину или поясницу, любая нагрузка эффективна.

Если ЛФК не помогает, помогает плохо, или пациент настроен на фармакотерапию, то используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Только в редких случаях сейчас будут добавлять опиоиды. Раньше опиоиды активно использовали в Штатах, но потом американцы столкнулись с эпидемией реальной зависимости, прямо как у доктора Хауса, и теперь они очень осторожны с их назначением. Опиоиды – не первая линия терапии, а третья, использующаяся только в случае прямых противопоказаний к НПВП. Анестезиологи проводят более сложные манипуляции. Что они делают? Например, блокады фасеточных суставов или введение препаратов в эпидуральное пространство под контролем УЗИ или рентген‑контролем. Боль проходит, но в рекомендациях на сегодняшний день таких манипуляций нет. Здесь нужен более строгий отбор больных, эти методы неприменимы к большой массе пациентов.

Другая история с головной болью: с одной стороны, пациентов много, но они реже обращаются к врачам, чем пациенты с болью в спине. Поскольку их боль может быть эпизодической, это расслабляет пациентов. Их диагностика, казалось бы, очень простая и в большей степени связана с диалогом с пациентом, но недостаток навыков общения с больным, возможно, ведет к тому, что головная боль диагностируется не так хорошо, как хотелось бы. Поэтому элементарную мигрень пропускают и ставят странные диагнозы – дисциркуляторная энцефалопатия, нейроциркуляторная или вегетососудистая дистония, некие головные боли сосудистого типа, последствия остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Плюс головная боль, как и любая боль вообще, подвержена эффекту плацебо. В исследованиях по мигрени отмечается, что на плацебо достигают улучшения 30% пациентов и больше, если процедура инъекционная. И этот плацебо‑эффект используется врачами, практикующими методики из «серой» или «черной» зоны – пропускание каких‑нибудь токов через организм, гирудотерапию и колоссальное количество собственных авторских методик. Если таблетка большая и красная, эффект будет больше, если лекарство инъекционное – еще больше, а если врач к тому же погладил и сказал доброе слово, то совсем хорошо. И если терапия при этом стоит не 2 тысячи, а 20 тысяч рублей – эффект плацебо будет еще лучше.

– Есть ли смысл в организации специальной службы, занимающейся проблемой боли, если, конечно, оставить за скобками паллиативную помощь?

– Этот вопрос – как должна быть организована противоболевая служба – где‑то полгода назад обсуждался в Российском обществе по изучению боли. Там эксперты как раз дискутировали, кто в нашей стране должен заниматься болью, потому что есть разные мнения. Кто‑то считает, что должны быть организованы специализированные кабинеты, например, в поликлиниках, где должен работать алголог. Но мне кажется, что это не совсем верный путь, потому что достаточно сложно понять, по каким критериям направлять в этот кабинет. Есть риск завалить этот кабинет простой неосложненной болью в спине или головной болью. Как построена система в Европе? Примерно 90% случаев должно закрываться терапевтами или семейными врачами, они назначают нестероидные препараты, ЛФК. Если у человека нет улучшений в течение нескольких месяцев, его отправляют на второй этап – уже как раз к специалисту по боли или в специализированную клинику. Или же терапевт, понимая, что не справляется, привлекает консультантов – ортопедов, психотерапевтов, физиотерапевтов. Не наших, с токами и магнитами, а специалистов по двигательной реабилитации. Или консультируется с нейрохирургом, если мы о спине говорим.

Третий уровень – это большой университетский центр, принимающий пациентов с рефрактерной, упорной к лечению болью, разбирающий особо сложные случаи, но это, условно, 1% пациентов. В таких клиниках практикуют мультидисциплинарный разбор и ведение больного, там есть возможность имплантации нейростимуляторов по определенным показаниям. И мне кажется, в нашей службе боли должна быть такая же этапность. А паллиативная помощь – это совершенно отдельная история, хотя тоже про боль, и эти специалисты тоже участвовали в обсуждении. У них все отлично организовано, мы – ревматологи, неврологи, нейрохирурги, анестезиологи – на том самом совещании смогли убедиться, насколько хорошо у них все отстроено, любо‑дорого посмотреть. У нас в сравнении с ними – пока еще шатание.

– Где же тогда лечатся российские пациенты с болевым синдромом?

– Хороший вопрос. Например, пациент с неосложненной болью в спине приходит к невроогу, и получается, что невролог занимается не своей работой. В цивилизованной практике неврологи не отвечают за ортопедические, скелетно‑мышечные проблемы. Неврологи занимаются рассеянным склерозом, болезнью Альцгеймера, мигренью и другими заболеваниями нервной системы. Но наш гипотетический невролог что‑то прописывает, говорит: надо делать МРТ. Раз сделали, два, хотя по всем протоколам этого не требуется. И дальше невролог может отправить больного в крупный центр на госпитализацию – полежать там с болью в спине. При этом в большинстве случаев отсутствует внятная информационная связь о пациенте между поликлиникой и стационаром. Там пациент получает неадекватную фармакотерапию – Мексидолом, Актовегином, витаминами группы В, ему могут назначить какую‑нибудь ЛФК, может быть, мануальную терапию, которая в ряде случаев эффективна. Но нужно со здравым смыслом подходить ко всем этим методикам. Получается, что пациент зависает в некоем положении, когда ему толком не помогают. И, конечно, он вновь и вновь пытается найти какую‑то помощь, потому‑то и частный рынок лечения боли в спине – колоссальный, здесь и блокады, и остеопатия, и всякие токи, и центры лечения позвоночника.

– Так как в идеале должна быть организована помощь таким пациентам?

– Вообще боль в спине может быть разного течения. Чаще всего это острая боль, которая разрешается в период от одной недели до четырех, в большинстве случаев эта боль – доброкачественная. Подострая длится от 4 до 12 недель, а более длительный синдром считается хроническим. И в это состояние переходит примерно треть пациентов. Это проблема, с хронической болью люди точно так же мучаются и за рубежом, им тяжело помогать. Есть определенные предикторы – почему пациент может оказаться в хронической группе, и эти риски нужно учитывать при назначении терапии. Этакие желтые флаги. Пациенты изначально должны стратифицироваться терапевтами. Скажем, у пациента – высокий риск хронизации, и от этого должна зависеть тактика терапии. Не всегда сразу же назначают эффективную терапию обезболивающими препаратами – недостаточные дозы, недостаточная продолжительность приема, пациент недостаточно комплаентен. Еще к проблемам начальной терапии можно отнести вред нейровизуализации.

– Почему?

– Такие исследования показаны в узких ситуациях, например, когда мы ищем онкологию, причем есть четкие критерии для назначения. Избыточная визуализация увеличивает тревогу пациента: например, пациент сделал МРТ, прочитал, что у него протрузии на всех уровнях, грыжа размером 4 мм. На самом деле это все может быть у здоровых людей, но вы это прочитали, пришли домой, решив, что у вас прогноз неблагоприятный, легли и лежите себе. Хотя показано – неправильное преодоление боли ведет к ее хронизации, то есть если пациент ее «вылеживает», а не сохраняет активность, повышается риск хронизации. Вообще первое, что должен делать врач, это обучать пациента – что делать с его болью, объяснять, что его боль доброкачественная, это не что‑то ужасное, не рак, она скоро пройдет, вот тебе НПВП, который надо принимать так. А врачи отправляют пациента на МРТ, видят грыжу, начинают ее лечить, считают, что грыжу можно рассосать. А грыжа – это частично ткань диска, а частично отек. После назначения противоотечной, противовоспалительной терапии она может уменьшаться, но пациенту говорят: мы вам сейчас сделаем процедуры, какое‑нибудь вытяжение, и грыжа обратно всосется. Сейчас очень любят подводное вытяжение, когда под водой межпозвоночные диски пытаются растянуть, что вообще запрещено. В общем, эта тема бездонная.

– А в России есть какие‑то клинические рекомендации по лечению боли?

– Рекомендации по лечению головной боли, к счастью, на 90% аналогичны европейским и американским, они адекватны. Специалисты, которые участвовали в обсуждении наших рекомендаций, очень вменяемы, не было какой‑либо попытки, как, например, в случае с инсультом, прописать чуть‑чуть Мексидола. По поводу боли в спине я не готов сказать, я не видел последние рекомендации, возможно, и они неплохие. Но, несмотря на адекватные рекомендации по головной боли, ее лечение, к сожалению, оставляет желать лучшего. И у нас есть конфликт между клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, которые, по идее, должны всего‑навсего обосновывать экономическую составляющую лечения, но почему‑то принимаются за основу терапии. Например, я должен сделать пациенту с мигренью рентген всего черепа в количестве 0,1 штуки – это в стандарте, и если не сделаю, я плохо лечил. По тому же стандарту пациенту нужно делать анализы крови, которые очень часто мне совершенно не нужны.

– Ваша клиника занимается только пациентами с головной болью?

– Мы занимаемся многим, сейчас, например, довольно активно – болезнью Альцгеймера. Спектр достаточно широкий, за исключением инсульта, потому что в этом случае нужен стационар. Но головная боль – это то, что нам особенно нравится, этим мы занимаемся плотно и хотим изменить ситуацию в масштабах страны: устраиваем ежегодные международные конференции для врачей, занимаемся образованием пациентов. Образовательная составляющая очень важна. В случае с головной болью правильный диагноз – это на 90% результат общения доктора с пациентом. При диабете ты посмотрел сахар, гемоглобин, все понял и назначил, а здесь ты из пациента должен вытащить всю информацию. Знаете, сколько часов в обучении врачей уделяется теме боли?

– Сколько?

– Боль в спине и головные боли объединены в одну тему на четвертом курсе – полтора часа лекций и три часа практических занятий. Общению с пациентом прицельно не учат, и мы сейчас запускаем такой пилотный проект – к нам будут приходить молодые активные врачи, наблюдать, как мы ведем прием, опрашиваем пациентов. Сейчас мы в процессе отбора кандидатов, посмотрим, что из этого вырастет.

– Насколько я знаю, помимо образовательного проекта, вы развиваете еще одно, не совсем типичное для частной клиники направление – клинические исследования. Как давно вы этим занимаетесь?

– Аккредитация у нас с 2013 года, но интенсивность зависит от количества проводимых в России исследований. Например, КИ по мигрени очень активизировались в последние три года, потому что создавался новый класс препаратов, и исследования этих препаратов как раз у нас в клинике проходили. У нас было три международных протокола – мультицентровые исследования III фазы по моноклональным антителам. Это во всем мире сейчас горячая тема, пациенты ждут препарат таргетной терапии от мигрени.

– На что нацелен препарат – на продолжительную блокировку болевого синдрома?

– Для лечения особенно частой мигрени нужно назначать препараты, которые бы занимались профилактикой, чтобы предотвращать возникновение приступов. Мы не можем излечить мигрень, как аппендицит, это определенная нейрохимия мозга, провоцирующая приступы. Долго шли исследования, все это разворачивалось прямо на наших глазах, и выяснилось, что есть специфический белок, который повышается при мигрени, – CGRP. С 80‑х годов к нему подбирались шаг за шагом, в итоге придумали препараты, которые будут блокировать действие этого белка. Они вводятся инъекционно, раз в месяц, это моноклональные антитела, таргетные к рецептору этого белка или к самому белку. И они действительно эффективны по данным тех результатов, которые у нас есть.

Их все ждут, потому что на сегодняшний день у нас в арсенале антидепрессанты, противоэпилептические препараты, Ботокс или препараты, снижающие артериальное давление. Что их объединяет? Они эффективно работают, есть определенный механизм действия. Не до конца все понимают как, но работают, это стандартная терапия во всем мире. Но это не специфическая терапия мигрени, она не влияет на ее причину. А новая терапия – таргетная, которая прямо влияет на само заболевание, и это очень важно. И мы ее ждем, у нас есть пациенты, для которых предыдущая терапия неэффективна или вызывает побочные эффекты. Первый препарат нового поколения – Aimovig – месяца полтора назад зарегистрирован в США. Препарат, конечно, недешевый, как и любые антитела.

– И сколько такой курс стоит?

– В районе $6‑7 тысяч в год. Но это только первая из четырех молекул, которые тестируются, остальные три наперегонки бегут в FDA со своими данными. И эта конкуренция поможет урегулировать цену. Думаю, эти препараты в США внесут в страховки, как Ботокс, – если его назначают, пожалуйста.

– Как быстро вы набрали пациентов для этих исследований?

– У нас большая выборка таких пациентов, поэтому нам было проще. Если бы у нас был какой‑то другой протокол, мы, возможно, действовали бы не так. Учитывая большой набор, мы даже ожидали визита представителей FDA, но они в итоге не приехали, может быть, визу не дали. Но у нас идут и другие исследования, сейчас у нас протокол по болезни Альцгеймера в начальных стадиях, тоже антитела. Был и международный протокол по боли в спине.

– По Альцгеймеру тоже антитела?

– Да. И эти препараты – весьма перспективная тема, потому что, по сути, болезнь Альцгеймера – это то, до чего не все доживают, но у всех она будет. Население стареет, научились лечить рак, инфаркты, инсульты. И сейчас болезнь Альцгеймера – это большая проблема. Человек здоров, руки и ноги двигаются, давление в норме, а он ничего не может и нуждается в уходе. И ищут новые препараты, потому что существующие лишь немного замедляют прогрессирование, не влияя на причину. Сейчас изучают моноклональные антитела, которые, возможно, будут эффективны, исследования как раз и должны это показать.

– Но это все – перспектива, а как можно охарактеризовать сегодняшних пациентов вашей клиники?

– Чаще всего пациенты с головной болью – люди уже настрадавшиеся. Они, во‑первых, долго не обращаются к врачу, во‑вторых, считают, что голова болит у всех, и у всех одинаково – у мамы, у тети, у соседки. А это неправильно. Потом, они по разным причинам могли получать не совсем адекватное лечение. Поэтому чаще приходят пациенты «с багажом», лет через 10–15 после начала болей. Низкая обращаемость типична для нашей аудитории, по американским данным, только половина пациентов с мигренью обращаются к врачу. Равно как и не всегда корректные диагнозы и лечение – тоже общемировая проблема. Главное для таких пациентов – это корректная диагностика и подбор терапии, и часто в этом случае достаточно одного приема врача. Конечно, есть те, кто возвращается для коррекции терапии из‑за возникающих проблем – например, каждые три или шесть месяцев.

Есть группа пациентов с очень частыми головными болями, для которых требуется дневной стационар, – они приходят ежедневно на протяжении пяти – семи дней. Обычно это пациенты с избыточным приемом препаратов. К сожалению, такая категория встречается все чаще и чаще. Есть много работ, показывающих, что именно обучение больных заметно влияет на исход терапии. Самое главное – объяснить пациенту, от чего у него болит голова. Чаще всего на приеме мы видим мигрень – это заболевание головного мозга. И из часа приема 20 минут уходит на то, чтобы поставить диагноз, еще 20 – на обучение пациента, чтобы он вышел из кабинета с адекватным пониманием происходящего, и еще 20 минут на то, чтобы объяснить, как ему правильно лечиться. Вокруг головной боли существует куча мифов, например, о том, что в ней виноваты сосуды или шея, и когда мифы рушатся, у пациентов возникают правильные вопросы.


03.09.2018

«Жалобы, при которых выставляют псевдодиагноз «ВСД», являются сугубо психиатрическими»

Врач-невролог, автор книги «Модицина. Encyclopedia Pathologica» Никита Жуков рассказал изданию «Сноб» о том, почему обращаться за психологической помощью считается постыдным и что с этим можно сделать. В нашей драматичной реальности постсоветского пространства есть не только проблемы отставания технологий. Мы в своем большинстве, в отличие от США или Европы, как страдали от нелеченных тревожностей, так и продолжаем страдать, а кормят нас максимум гомеопатическими противотревожными. Почему так происходит?

Пока на нашей родине наполнялся ГУЛАГ и разрабатывались методы карательной психиатрии, страну потенциального врага посетил в 1909 году Зигмунд Фрейд, после чего там начала развиваться культура хождения к психотерапевтам. Военврач-психиатр Уильям Меннингер писал во время войны: «Люди начинают понимать, что примерно один и тот же вред нервной системе могут принести пуля, болезнь и теща». Спустя двадцать лет после Второй мировой появились антидепрессанты, и в США эти пилюльки начали раздавать при любом чихе: у многих семей они занимали почетное место прямо рядом с зубной пастой. Какие плюсы? Как минимум за все это время мы очень много узнали про этот класс препаратов на живых примерах. Иногда не очень живых, поскольку антидепрессанты изредка приводят к суициду, но речь не про это. Антидепрессанты по-прежнему занимают лидирующие позиции продаж в Северной Америке, схожая ситуация в странах Европы и наиболее развитых регионах Востока.

Насколько такой подход эффективнее сложившегося у нас, не знаю. Но, как практикующий врач, я могу сказать, что дорогие пациенты-соотечественники чуть ли не в 90% случаев объективно страдают от какого-либо душевного расстройства, о котором не подозревают и мучают терапевтов. При этом количество россиян, готовых добровольно обратиться за психиатрической или психологической помощью, даже меньше количества российских миллионеров — максимум каждый десятый. Не исключаю, что эти два множества пересекаются: для управления значимыми ресурсами требуется крепкое психическое здоровье. Возьмем так любимый нашими соотечественниками (как врачами, так и пациентами) псевдодиагноз «вегето-сосудистая дистония», она же ВСД. В международной классификации болезней такого термина нет, и подавляющее большинство современных врачей там о нем не знает. Однако мы тут в России и странах СНГ раздаем этот диагноз направо и налево. Почему? Потому что сей недуг считается неврологическим и «лечится» неврологом. Только вот весь набор вероятных жалоб, при которых выставляют данный недодиагноз, является сугубо психиатрическим: в любой точке мира, где знакомы с DSM, пациенту будет диагностировано или тревожное расстройство, или депрессия, или хотя бы соматоформная дисфункция. А дальше будет адекватное лечение, психотерапия и улучшение качества жизни, помноженное на отсутствие лишних трат в виде бесполезных исследований или анализов, даже с учетом дорогущих мозгоправов-психотерапевтов

В этом всем можно винить историю. Сначала советскому человеку было негоже болеть головой — это было не по-марксистски-ленинистски. Затем психиатрия обширно использовалась в политических целях, и ее стали бояться. Теперь у нас сформирована тотальная национальная фобия перед самой возможностью «заболеть душой». Вот если ты ногу сломал, то ты настоящий больной. А если депрессия, то не выдумывай. Тебе просто лень что-либо делать, тряпка! Стоит ли говорить, что человек, которого обволакивает такое мнение окружающих о психических расстройствах, имеет стойкий иммунитет перед живительной интервенцией специалиста в его голову? Он просто будет еще сильнее страдать, его реальная депрессия умножится на навязанное синтетическое ощущение слабости. Можно сравнить это с тем, как некоторые люди боятся контактов с онкологическими больными, будто в XXI веке люди еще не в курсе, что нельзя заразиться раком. Маленькая рекомендация: при мысли, что вам мешают жить не только соматические проблемы (то есть ощущаемые физически: боль, покраснение, хруст, зуд и пр.), попробуйте прогуляться до психотерапевта или хотя бы психолога. Если специалист будет достаточно хорошим, то даже без каких-либо психических проблем вам это будет полезно в условиях жесткого современного мира. Впрочем, кто-то обходится и метафизическими методами вроде религии, но помните: необходимости в психиатрии это не отменяет.

Что делать со страхом обращения к специалистам? Мой универсальный ответ: просвещать население. Я уверен, что, когда большинство людей будет понимать, что обращаться за психологической помощью так же не зазорно, как и за хирургической, качество жизни людей взлетит, а бесполезные траты на медицину снизятся. Менее глобальный вариант заключается в том, чтобы хоть вы, читатель, попробовали изменить свое отношение к психическим расстройствам. Девяносто девять процентов реальных или потенциальных пациентов психиатра вы никогда не выделите из толпы, так же как не выделите ВИЧ-положительного. И вам не стоит бояться ни тех, ни других — ни тем более психиатров.



13.08.2018

Рак и ужас. Когда онкофобия страшнее онкологии.

Три четверти россиян в разных формах патологически боятся рака. Недоверие к отечественной медицине, страх боли, табуированность темы смерти и сотни мифов, связанных с этой болезнью,— причин массовой онкофобии много, а бороться с ней порой сложнее, чем с раком.

«Я боюсь рака. И чуть что заболит, сразу все мысли только об этом, часто хожу расстроенная и плачу. И если кто-то при мне упомянет эту болезнь, то я тут же вновь вхожу в расстройство. Я думаю, я не одна такая. Как боретесь с этой фобией?»

Такие сообщения встречаются на любом интернет-форуме, посвященном онкологии. Практически каждый комментатор рассказывает историю про рак у кого-то из друзей или соседей, но почти никогда про себя. И это тоже одна из онкофобий: люди боятся рассказывать про победу над раком: а вдруг он вернется?

Зато в таких интернет-сообществах очень много советов из разряда народных. Советуют пить йод и кальций в огромных количествах, льняное масло, отвары трав или же не употреблять молочные продукты, мясо и многое другое, что якобы «любят» раковые клетки. Рекомендации подкрепляются мнением врачей.

Даже здоровый человек, регулярно проверяющийся у врачей, начинает испытывать дискомфорт — то ли от уровня дремучести граждан, то ли от отсутствия содовых ванн.

Там более что, согласно официальной статистике, каждый второй россиянин так или иначе сталкивался с проблемой онкологии.

— Онкофобия в нашей стране присутствует, и в весьма значительных масштабах,— говорит эксперт «Левада-Центра» Ольга Караева.

Онкологический страх гораздо сильнее других медицинских страхов. Инсульт, инфаркт, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера не так пугают, как рак.

— Образ рака, онкологии в восприятии людей выглядит абсолютно негативным диагнозом, смертным приговором,— объясняет Караева.— О смерти же у нас не принято говорить, это табуированная тема.

А мнение о неотвратимости смертельного исхода в случае ракового заболевания остается у людей если не доминирующим, то очень сильным.

Онкофобии не имеют градации по полу, возрасту, образованию; даже такой фактор, как высокий доход, не особенно влияет на представление о раковом диагнозе как о смертном приговоре. По словам Ольги Караевой, даже те, кто непосредственно столкнулся с болезнью родственников, все равно не знают ничего, например, о хосписах, куда можно обратиться за помощью, получить консультацию специалистов. А если и знают, то не хотят отдавать туда своих родных. Да и сами больные не желают этого. Согласно опросам, здесь сильную роль играют стереотипы: если хоспис, значит, везут туда умирать.

Некоторые сдвиги в массовом сознании россиян, считают в «Левада-Центре», произошли после того, как обсуждение онкологических диагнозов вышло в публичное пространство. Особенно обсуждаемой стала история певицы Жанны Фриске. На ее лечение, в том числе за границей, в короткий срок были собраны добровольные пожертвования, и около двух лет вся страна с большим сочувствием следила за состоянием молодой женщины. Особый драматизм ситуации придавало то, что о своем диагнозе — глиобластоме, неоперабельной опухоли головного мозга,— певица узнала во время беременности.

После смерти Фриске (март 2015-го) тема рака окончательно перестала быть закрытой, о ней заговорили в СМИ. Тема обезболивания и паллиативной помощи при неоперабельных формах регулярно всплывает и сегодня — часто в связи с самоубийствами онкобольных. Но при этом, как показывают соцопросы, открылись шлюзы для еще большей мифологизации рака, и это в какой-то степени усилило онкофобии россиян: если уж деньги и мировые светила не смогли помочь известным и влиятельным людям, то что говорить о нас, простых обывателях?

Сегодня, согласно данным «Левада-Центра», более чем две трети опрошенных респондентов, то есть свыше 75%, подвержены тем или иным формам онкофобии.

Онкофобия, канцерофобия (патологический страх заболеть раковым заболеванием) считается довольно распространенной среди остальных навязчивых медицинских фобий. Она, как правило, появляется на психологическом уровне в связи с обнаружением болезни у близкого человека. Порой страх перед онкологией настолько велик, что справиться с ним без помощи психолога не представляется возможным.

Беда еще и в том, что человек чрезмерно мнительный и эмоциональный часто отказывается от обследований. А любая незначительная болезнь может восприниматься им как проявление рака. Такое состояние опасно. Постоянный стресс, нервное расстройство ухудшают общее самочувствие, а в каких-то случаях могут спровоцировать наступление болезни.

«Не сидите в содовом растворе!»

Несколько лет назад у молодой женщины с успешной карьерой, любящим мужем и двумя детьми был диагностирован рак груди. В книге «Стучитесь, открыто» Ана Мелия честно описала все этапы своей борьбы с раком. Но оказалось, чтобы победить его, нужно сначала преодолеть свои собственные страхи — онкофобию.

О том, что это за расстройство, как проявляется и чем опасно, я узнала спустя пару лет лечения от рака груди. Но пять лет назад, на момент постановки диагноза, я пребывала в счастливом неведении. Я вообще тогда мало что знала про рак.

Самой распространенной причиной канцерофобии является болезнь близкого человека, нахождение непосредственно внутри проблемы. Мне повезло: мои близкие были здоровы, семейных драм, связанных с онкологией, на моих глазах не разворачивалось. Эта болезнь существовала где-то вдалеке, за пределами моей видимости. Поэтому ни реальной угрозы, что я могу заболеть, ни уж тем более неконтролируемого страха перед онкологией я не испытывала.

Но я заболела. Бдительность позволила мне поймать болезнь на ранней стадии, здравый смысл — обеспечить качественное лечение. Я прошла операцию, курсы химиотерапии, облучение, успела насладиться несколькими месяцами ремиссии и загремела с рецидивом. Потом еще с одним. И примерно с того времени мне открылся дивный мир онкофобии. Именно ранее перенесенное заболевание и страх, что болезнь может вернуться, является еще одной из причин возникновения фобии.

Теперь мне повсюду стал мерещиться рак. Если кто-то при мне имел неосторожность почесать родинку, я рекомендовала незамедлительно сделать биопсию. Если рядом вдруг начинали кашлять, тут же отправляла на компьютерную томографию или хотя бы на рентген. Все, что прежде могло быть списано на непогоду, вирусы, слабый иммунитет, теперь виделось мне убедительным доказательством наличия рака. Я была готова объявить тотальную диспансеризацию среди родственников и друзей, но тут столкнулась с другой группой канцерофобов.

Мой муж и мои родители стали наотрез отказываться обращаться к врачам. Они насмотрелись на мои похождения, и в их подсознании, видимо, возникла причинно-следственная связь: я обратилась к врачу — мне поставили диагноз. Поэтому теперь они панически боялись любых контактов с больницей. Так, мой папа несколько месяцев проходил с переломом руки, пока его буквально силой не отправили к врачу. А мой муж теперь был против даже банального анализа крови — он все боялся, что это спровоцирует дальнейшие обследования и вот тогда уже точно у него найдут рак.

Мой главный аргумент — если бы я вовремя не забила тревогу, то не писала бы сейчас эту статью — на людей, страдающих онкофобией, нужного эффекта не имел. Иррациональный страх заставлял их скрывать недомогание, заниматься самолечением и игнорировать разумные доводы.

Стоит ли говорить, что именно такое проявление онкофобии может стоить человеку жизни? Что при наличии действительно серьезной проблемы у онколога такие пациенты оказываются уже с продвинутой стадией и неблагоприятным прогнозом?

И если в моем случае канцерофобия влияет на качество жизни (лишает сна, вызывает депрессию и апатию), то при паническом страхе обследований и врачей ставит под угрозу саму жизнь, что является уже сигналом тревоги.

И тут есть один важный внешний фактор, который усугубляет проблему. Он связан с третьей причиной возникновения онкофобии, а именно с реакцией на информационный шум, который сопровождает тему онкологии.

Помните ссылки в лентах друзей на псевдонаучные статьи о причинах появления рака и стопроцентных способах его лечения? Это как раз оно. Сенсационное разоблачение заговора фармацевтической индустрии, списки продуктов, вызывающих рак, рецепты народной медицины, которые способны уберечь от него, и все это с громкими заголовками и агрессивными призывами «не убивать себя химией».

Даже психически устойчивые люди периодически проваливаются в сомнения и недоверие, особенно учитывая сложности в нашей системе здравоохранения. Люди же с признаками неврозов и вовсе перестают анализировать информацию, принимая все прочитанное за неоспоримую истину. Именно они в дальнейшем при тревожных симптомах начинают делать компрессы из капусты, пить соду, защищаться от облучения домашних электроприборов способами, достойными упоминания в фантастических фильмах. И именно они не всегда успевают получить реальную медицинскую помощь, потому что отсутствие своевременного лечения и стимуляция организма сомнительными процедурами только провоцируют прогрессирование болезни.

Конечно, онкофобия, как и любое другое психическое расстройство, лечится. Это подразумевает работу с психотерапевтом, возможно, прием антидепрессантов. То есть требует определенных усилий, что особенно тяжело, когда душевное состояние и так расшатано. И если в случае возникновения онкофобии на почве болезни близкого или личного опыта речь идет о драматическом стечении обстоятельств, то вот этот искусственно раздуваемый ажиотаж заставляет обратить на себя особенное внимание. Потому что люди, распространяющие недостоверную информацию, думают, что таким образом спасают целое стадо заблудших овец. Но это не так.

И я хочу обратиться к ним напрямую:

если вы всерьез считаете, что химия убивает, а полынь горькая, настоянная на болиголове, спасает от рака, это ваше личное дело. Обернитесь капустным листом, посыпьте голову содой и возрадуйтесь. Но, пожалуйста, не передавайте сокровенное знание путем перепостов в соцсетях.

Эта информация может отвлечь человека от важных шагов, усугубив проблему. Поймите, это преступление, пусть и непредумышленное, но все же ответственность за которое лежит на вас.

Рак — это тяжелая болезнь. Нужны крепкие нервы, сила духа, осознанность и оптимизм, чтобы победить. Заметьте, в этом списке нет пунктов типа «вера в молоко единорогов», а это значит, что человеку, оказавшемуся в беде, нужна достоверная, подтвержденная клиническими исследованиями информация. Делитесь такой или не делитесь вовсе. И тогда, возможно, вы действительно спасете кого-то от беды.

А если вы уже чувствуете у себя признаки онкофобии, могу посоветовать личный способ справиться с ее проявлениями. Я называю его «2х2», и означает он следующее. Я обращаюсь к врачу, только если у меня что-то болит дольше двух недель. До этого момента (если боль не острая) наблюдаю. И для подстраховки я спрашиваю мнение двух врачей, чтобы свести к минимуму риск врачебной ошибки. Далее принимаю решение о тактике лечения и лечусь. И так пять лет. Потому что рак — болезнь хоть и тяжелая, но поддающаяся лечению. При условии, что вы лечитесь, а не сидите в содовом растворе.

«Опухоль на самом деле растет долго»

Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Махсон, ныне главный онколог крупнейшей сети частных клиник МЕДСИ, а ранее главврач одной из ведущих онкологических больниц, совсем недавно и впервые в жизни прошел всестороннее обследование — скрининг на наиболее распространенные формы рака. В беседе с “Ъ” он объяснил, как бороться со страхами и почему, не страдая никакими онкофобиями, он не проходил обследование раньше.

— Почему люди боятся онкологии больше, чем инсульта или инфаркта? Ведь, по статистике, процент смертности по этим диагнозам существенно выше.

— Во-первых, рак — это все-таки серьезное заболевание. А во-вторых, бытует в нашем народе такое мнение, что если ты заболел раком, то это все, конец. Но это неправильное мнение.

Наследственные раки есть, но их очень мало, на всю массу онкологических заболеваний речь может идти буквально об 1%. На фоне всех онкологических диагнозов о наследственности мы можем говорить только в отношении рака молочной железы и рака яичников. В этих случаях, когда имеет место генетическая мутация, вероятность заболевания действительно может доходить до 85%. Но и здесь, если женщина вовремя это заметила и обратилась за помощью, успешность лечения достаточно высока.

— Ключевое слово здесь — «вовремя». Но часто онкофобия настолько велика, что страх мешает пойти и проверить.

— У нас об онкологии все еще мало говорят, а потому и мало знают, тем более об успехах в этой сфере медицины. За границей об этом принято говорить в публичном пространстве, не стесняясь, не боясь косых взглядов. Там есть целые циклы передач, где люди вплоть до президента страны говорят о своей успешной борьбе с этим действительно серьезным заболеванием. А у нас про подобные позитивные примеры редко кто вспомнит.

А вот если человек, тем более известный, умер от злокачественной опухоли, то об этом благодаря тем же СМИ всем тут же становится известно. Поэтому в народе и сидит такой страх, что как только ты пришел к врачу, как только тронули твою опухоль, так тут же летальный исход обеспечен. Потому-то и тянут до последнего, когда возможностей что-то исправить все меньше и меньше. А ведь чем раньше человек придет к онкологу, тем меньше у него опухоль и, значит, тем больше шансов ее устранить.

В среднем из всех злокачественных опухолей при современной медицине в России поддаются излечению больше половины их форм. Можно с уверенностью говорить о 54% успешного излечения по всем онкологическим диагнозам.

— Как понять эту среднюю цифру?

— Ну, например, что касается рака кожи, это почти 98% успеха при своевременном обращении, при раке молочной железы — более 85%. Есть, правда, опухоли, где плохие прогнозы с самого начала, но они редко встречаются. А рак молочной железы, к примеру, частое заболевание, но оно хорошо лечится, особенно на ранних стадиях. То же самое можно сказать и о простате у мужчин.

— Страх перед болью, существующая система обезболивания заставляют кончать жизнь самоубийством…

— Основная проблема опухолей в том, что они на ранних стадиях не дают никакой клиники, они не болят и не беспокоят. Когда появляются боли, это говорит о том, что болезнь уже в запущенном состоянии. Считайте, в 98 случаях из 100 это уже симптомы четвертой стадии онкозаболевания, когда вылечить человека практически невозможно.

А вот чтобы до этого не доводить, есть только один механизм. В возрасте после 40 лет, когда риск заболеть повышается, нужно проходить регулярное обследование на выявление наиболее распространенных опухолей.

У женщин это скрининг молочной железы, гинекология, кожа, желудок, легкие. У мужчин — предстательная железа, легкие (это в основном у курильщиков), желудок, толстая кишка, опухоли почек.

Раки бывают разные, и сделать скрининг на каждый тип будет очень дорого и достаточно сложно. Но на наиболее распространенные — да, необходимо.

Человек должен пойти к врачу не потому, что у него что-то болит, а для профилактики. И тогда при выявлении злокачественной опухоли на начальном уровне вероятность ее вылечить близка к 90–98%.

Я уж не говорю о том, что современная медицина сегодня позволяет не только вылечить рак молочной железы, к примеру, но и оставляет женщине возможность родить здорового ребенка.

Раньше считалось, что рак является абсолютным показанием для удаления молочной железы и нередко яичников. Сейчас их можно сохранять. В 62-й больнице, где я работал, у более чем десятка женщин мы вылечили рак, впоследствии у них родились вполне здоровые дети. Я знаю мам, которых лечил и детям которых уже по пять-семь лет. Поэтому, если вовремя диагностировать рак, то всегда есть очень хорошие шансы победить болезнь.

— Мы говорим о том, что надо регулярно обследоваться, но у всех ли россиян есть такая бесплатная, по ОМС, возможность?

— Скрининг все-таки отличается от профосмотра, это надо понимать. Он направлен на поиск определенных ранних стадий опухоли. Это специальная аппаратура. Например, возьмем одну из наиболее частых опухолей — рак легкого. Он может быть выявлен только компьютерной спиральной низкодозной томографией. Или опухоль желудка — нужно сделать гастроскопию, при профосмотрах это не делается. Скрининг — это очень материально затратная процедура, в каких-то регионах есть программы обязательной медицинской помощи, в том числе и скрининговые, где-то они не работают, потому что нет денег. Или нет, в конце концов, специалистов, умеющих работать на такой высокотехнологичной медтехнике.

В Японии, например, один день скринингового обследования стоит сейчас около $1 тыс. А уровень выявления рака желудка на ранней стадии — примерно 1–2%. Но там это налажено так потому, что раньше эта страна была на одном из первых мест по смертности из-за рака желудка, а сейчас опустилась на 26-е. Больше и тщательнее, чем они, никто не выявляет этой онкологии на ранней стадии. Больше половины больных они оперируют вообще без разреза. Есть такая возможность подслизистой диссекции, когда на ранней стадии можно эту опухоль удалить вместе со слизистой через эндоскоп. Через два дня больной уходит домой, и все, больше ни о чем уже не надо беспокоиться.

Там за скрининг платит работодатель, ему это выгодно из-за налоговых льгот. А если человек не прошел обязательной процедуры скрининга и у него развилась опухоль желудка, то он сам платит за свое лечение, без всякой страховки.

— Но это у них, а что у нас все-таки со скринингом?

— У нас, конечно, нет таких возможностей скрининга по всем типам раковых заболеваний. Но даже то, что есть, оно до конца не загружено. Например, в Москве закуплено более сотни маммографов, но не приходят здоровые женщины проверяться! Не идут, и все — боятся!

— Сколько же будет стоить такое обследование по наиболее распространенным видам рака, если задаться целью делать это регулярно?

— В разных клиниках цены разнятся, в среднем — 35–45 тыс. руб. Но, чтобы скрининг стал эффективным, он должен быть массовым. В среднем заболеваемость раком у нас далеко не самая высокая в мире: на 100 тыс. человек примерно 400 ежегодно заболевших. Но, чтобы их выявить, на скрининг должны прийти эти 100 тыс. человек, а они не приходят, отсюда и эффективность скрининга у нас недостаточная. Ну пришли 10 человек или даже 100 человек — вероятность выявить у них опухоль меньше 0,5%.

Я вам еще одну страшную цифру из той же серии скажу:

в России ежегодно заболевают раком около 600 тыс. человек, а умирают около 300 тыс. Если переложить эти цифры на 140 млн нашего населения, то получается очень внушительный онкопоказатель.

Понятно, почему люди боятся онкологии? Они не верят в качество нашей медицины, не верят, что им смогут квалифицированно помочь, поставить правильный диагноз. Но, какими бы ни были эти страхи, ответственно относиться к своему здоровью нужно! Ведь если бы профилактические обследования у нас стали нормой, то эти цифры существенно снизились бы. Ранняя постановка диагноза — достаточно быстрое излечение.

— В сети часто встречаются истории людей, которые регулярно проверялись, а в итоге все равно был выявлен рак уже в третьей-четвертой стадии.

— Опухоль на самом деле растет долго. В такое сложно поверить, что три месяца назад ты проверялся, а потом вдруг опухоль сразу стала большой.

— А еще есть устойчивое представление, что рак заразен.

— Я в онкологии с 1972 года, и больше 40 лет, получается, вокруг меня онкологические больные. Могу заболеть? Могу. Но не потому, что рак заразен. Все это глупости, никто этого не доказал, что рак передается через контакты. Другое дело, каждый может заболеть, и чем старше человек, тем выше вероятность. Например, опухоль предстательной железы, средний возраст у этой болезни — 60 лет. А в принципе все, что ослабляет защитные силы организма, теоретически может увеличить шанс заболевания.

— Представления людей о раке далеки от научных.

— Очень редко, но бывает, что опухоль может сама по себе исчезнуть. У меня самого был такой случай, когда больная, у которой были огромные метастазы рака матки в легкие, после того как был поставлен диагноз, и весьма неутешительный, прожила еще 20 лет. В ее случае организм сам справился с болезнью. Теоретически можно представить, что иммунная система сама начала бороться и уничтожила этот раковый очаг. Но такие случаи, повторюсь, крайне редки и до конца не объяснимы.

А вообще, наши люди любят считать, что если рак, то, значит, недели через две-три ты умрешь. Вранье и бред такие убеждения! Даже без всякого лечения больной может прожить год, а то и два-три. А шарлатаны от медицины этим пользуются.

К нам в больницу как-то пришла молодая женщина с огромной опухолью в животе. Она полтора года лечилась, как сама рассказывала, у экстрасенса. Он ей потом сказал: «Вот смотри, я тебя столько времени держал, а теперь иди и делай операцию, и ты будешь здорова!» Но помочь ей было уже невозможно, и именно потому, что она пришла слишком поздно. А приди она полтора года назад, мы бы ее спасли.

— Как же все-таки избавиться от страха перед онкологией? Правда ли, что боязнь рака может стимулировать его появление?

— Чтобы избавиться от страха, нужно идти к психотерапевту, по-другому не избавиться. Говорить о вредных привычках — курении, стрессах, лишнем весе и прочем — стало общим местом, но это тем не менее все-таки уменьшает риск заболеть раком.

А если онкология все-таки случилась, нельзя целиком уходить в болезнь, нельзя думать только о ней. Надо поскорее вернуться в нормальную жизнь, и тогда у тебя появятся шансы поправиться. Что касается фобий, прямой связи нет, но жизнь это может существенно подпортить.

Людям нужно доводить информацию о том, что процент вылечившихся тоже достаточно убедителен. Нужно приходить как можно раньше, искать схемы лечения и верить, что тебя вылечат. Пусть где-то чуть хуже, где-то получше, но нельзя сидеть дома и просто бояться.

— А вам, врачу-онкологу, не бывает страшно? И часто ли вы проверяетесь?

— Должен признаться, что только совсем недавно и впервые в жизни обследовался. Я, знаете ли, фаталист. А всесторонний скрининг прошел, потому что это было обязательным условием в нашей клинике.

«Уже давно научно доказано, что рак не передается никаким путем»

Женские фобии, связанные с риском заболеть раком молочной железы, “Ъ” попросил прокомментировать заведующего отделением опухолей молочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава РФ профессора, доктора медицинских наук Петра Криворотько.

— Среди страхов, связанных с онкологией, встречается и такой: раком можно заразиться, если долго ухаживаешь за онкологическим больным. У этой фобии есть реальные основания?

— Ну, знаете, это уж совсем дремучее представление! Уже давно научно доказано, что рак не передается никаким — ни воздушно-капельным, ни контактным — путем. Людей, вероятно, больше беспокоит не то, что раком можно заразиться как каким-то инфекционным заболеванием, а скорее — может ли это заболевание появиться у них или у их близких. И в такой постановке вопрос имеет свои основания.

Действительно, у определенного процента пациентов есть предрасположенность к так называемым наследственным формам злокачественных образований. И тогда мы говорим, что вероятность заболевания у них значительно выше, чем у всей популяции населения. Вот такие формы рака, как рак молочной железы, например, могут иметь такую тенденцию.

— Сейчас все женщины, которые это прочитают, испугаются еще больше. Как понять, относишься ли ты к этой группе повышенного риска, и что делать с этой информацией?

— Примерно у 6-10% наших больных мы диагностируем именно такую наследственную форму рака молочной железы. Это означает, что в семье такой онкобольной вероятность заболеть — в восемь-девять раз выше, чем у других.

Есть такой ген носительства, ген BRCA 1, мутация которого и обуславливает повышенную предрасположенность к раку молочной железы. Но это не значит, что женщины в роду, у кого есть это носительство, обязательно заболеют. Ни в коем случае!

Просто это повод лишний раз обратиться к врачу-онкологу, чтобы иметь алгоритм обследования, который позволит выявить опухоль на той стадии, когда мы однозначно сможем ее вылечить.

У нас нет сейчас в арсенале препаратов, каких-либо медикаментозных схем или таблеток, которые защитили бы здоровую, но с носительством генной мутации женщину от возникновения этого заболевания. К сожалению, нет пока таких средств. Но информация об этой наследственности дает возможность назначить родственницам пациентки более раннее и более тщательное обследование.

Для того чтобы узнать, есть ли такая предрасположенность, любая здоровая женщина может сдать анализ крови на носительство генной мутации. Этот анализ делается сейчас во многих лабораториях. Но это крайне редкая ситуация. В основном данный анализ выполняется, когда диагноз уже поставлен, то есть когда это уже рутинная процедура. В такой ситуации это уже больше информация для кровных родственников больной по женской линии.

Но мы не хватаем за руки родных онкобольной и не требуем, чтобы они пошли проверяться. Каждая женщина самостоятельно принимает решение о том, надо ли оповещать своих родственников о предрасположенности к генной мутации.

— Это большой стресс — жить в страхе, постоянно думая: а вдруг он, рак, у меня обнаружится? Возможно, поэтому многие женщины не хотят или, точнее, боятся идти проверяться.

— Как я уже говорил, на сегодняшний день не существует каких-либо методов предотвращения подобных наследственных предрасположенностей к онкологическим диагнозам. Но есть такое понятие, как «диспансеризация». Уже доказано, что маммография является наиболее информативным методом ранней диагностики злокачественной опухоли молочной железы. Но в каждом отдельном случае все решается индивидуально.

— Может ли женщина в России обратиться за хирургической помощью, как на это решилась Анджелина Джоли, не тогда, когда диагноз уже поставлен, а раньше, в целях профилактики?

— В нашей стране носительство мутации без диагноза злокачественного образования не является показанием к профилактическому удалению молочной железы — так называемой профилактической мастэктомии. У врачей-онкологов нет никаких стандартов, которые бы позволили предложить подобную операцию. И кстати, такое не позволяется не только у нас. В большинстве европейских стран тоже существует запрет на подобные хирургические манипуляции. Мастэктомия к тому же не гарантирует, что эта проблема будет навсегда решена.

— А если болезнь была вовремя обнаружена, можно ли говорить о каких-то гарантиях ее излечения?

— Да! Если рак молочной железы диагностирован на первой-второй стадии, то вероятность абсолютного излечения достигает 90%. Но доля ранних обращений с таким диагнозом далеко не такая, как хотелось бы. К сожалению, больше половины наших пациенток обращаются за помощью, когда появляются какие-то неприятные симптомы, боль. А это, как правило, признаки достаточно запущенного состояния, когда диагностируется третья, а то и четвертая стадия рака молочной железы. В таких случаях говорить о полном излечении крайне сложно. Мы можем говорить скорее о продлении жизни.

Хотелось бы, чтобы информированность населения была лучше, чтобы люди не боялись идти к врачам, не боялись их спрашивать обо всем, что волнует в связи с раком.

— Еще женщины, возможно, боятся, что как только о диагнозе узнают родные, особенно близкий человек, то в семье начнутся проблемы. И возможно, поэтому тянут с приходом к врачу до последнего.

— Такая фобия, именно женская, существует. Действительно, рак молочной железы требует достаточно длительного лечения: и хирургического этапа, и химиотерапии, и лучевой терапии. Нарушается общее состояние, выпадают волосы, качество жизни на период лечения существенно падает. Да и разводов, что скрывать, при таких ситуациях случается больше, чем в обычной, без онкологии, жизни.

Но скрыть диагноз, если вы получаете современное лечение, невозможно в принципе. Очень важно понимать не только пациенту, но и семье — мужу, детям, родителям: да, рак — это сложность, но та, с которой можно достаточно успешно бороться. Особенно если вовремя и вместе. Психологическая поддержка, особенно со стороны родных, очень важна, она довольно сильно стимулирует выздоровление. Но и самой семье такая помощь тоже необходима.

И может быть, мое сравнение покажется не вполне корректным, но большинство автолюбителей уже привыкли страховать свои автомобили. Это в какой-то степени даже закреплено законодательно. Отношение к своей жизни, к своему здоровью должно быть таким же, если не более ответственным. И тогда никаким фобиям уже не останется места.

«Онкология очень сильно притягивает мифы»

Какие комплексы развивает в человеке онкофобия, как справиться с постоянным страхом заболеть и что делать, если в семье появился онкобольной, — об этом онкопсихолог Камилла Шамансурова знает не понаслышке.

На самом деле онкофобия — это тоже серьезная болезнь, которую можно понять глубже, определив причины и следствия страха перед онкологическим заболеванием. Сосредоточимся на следствиях, это два полюса решений, принимаемых перед опасностью заболеть: чтобы не пропустить болезнь или «заражение» ею, человек может или постоянно проверяться, не имея на то реальных оснований, или полностью отказывается от проверок и посещения врачей, чтобы не столкнуться с шоком постановки диагноза и лечения.

Когда человеком овладевает страх, как бы не допустить или не пропустить онкозаболевание, он начинает ходить к врачу так часто, как может. При малейших подозрительных симптомах делаются скрининги, тратится большое количество денег и нервов, у таких людей достаточно часто могут случаться панические атаки, стрессы, депрессии. Своими страхами фобические пациенты сильно мучают и себя, и своих близких. Но зачастую они, даже понимая гипертрофированность своей реакции, тем не менее не могут с ней справиться.

Другая сторона онкофобии, наоборот, заключается в чрезмерном страхе не столько болезни, сколько в сопутствующих ей обстоятельств — тяжелого лечения, физических изменений, угрозы потерять работу, материального благополучия, изменения внешности, круга общения. Человек не идет проверяться, потому что очень боится. Он не хочет знать, вдруг у него обнаружат рак, и как тогда жить дальше? Последствия такой фобии гораздо опаснее первой, потому что в патологическом нежелании идти к врачу кроются большие риски. Можно действительно пропустить тот момент, когда заболевание не только легко обнаружить, но и легко вылечить на ранней стадии.

Есть концепция Элизабет Кюблер-Росс, согласно которой человек, сталкиваясь с травматическим событием, проходит несколько стадий горевания и принятия, она приложима и к ситуации постановки онкодиагноза. Это пять стадий, проходя через которые, нервная система пациента, его психика готовится к принятию, осознанию случившегося.

Сначала шок: ты не понимаешь, что происходит, не можешь это осознать. Происходит отрицание поставленного диагноза: его нет, этого не может быть, врачи ошиблись. Дальше может быть гнев, агрессия — человек злится как на себя, так и на окружающих. Потом торг: а если я сделаю то-то и то-то, может, это все уйдет, исчезнет? Этап депрессии характеризуется общей усталостью и непониманием, как можно справиться, понять, куда дальше двигаться, но в то же время происходит осознание, что уже ничего не изменить, все произошло. И как финал — стадия принятия, когда приходит смирение с ситуацией и действие в направлении ее решения.

Все эти чувства в равной степени можно отнести и к самому заболевшему человеку, и к его родным и близким. На первых порах, когда становится известно о диагнозе, из подсознания вдруг выползают разные истории-страшилки. Их множество и в памяти, и в услужливом интернете, причем вспоминаются сюжеты отнюдь не с хеппи-эндом, а сильно негативные. Про то, как кто-то сгорел от рака за очень короткое время, про то, какие огромные у нас очереди в больницах, и многое другое.

Тут же человек, которому и без того страшно, услышит массу сентенций о том, какая у нас плохая медицина, что ему нужно подготовиться к худшему, что нужно очень много денег, чтобы начать лечение. Такие советы сторонние люди дают, будучи абсолютно уверенными в своем порыве доброжелательности, что они этим помогают, подбадривают.

Также мы сталкиваемся с отстраненностью медицинского персонала от пациента и его родственников, особенно в момент постановки диагноза, в том числе и внезапной. Например, заболевание выявляется в процессе стандартной проверки, профосмотра или рядового посещения специалиста, и для уточнения диагноза пациента без лишних слов и объяснений начинают отправлять на дальнейшие обследования. Как следствие, пациент напуган, потому что с ним не говорят, над ним совершают манипуляции, но, если это происходит в больничной обстановке, определенная мера готовности услышать, что ты заболел, начинает появляться. А если ты находишься в офисе, и вдруг как гром среди ясного неба: у вашего родственника онкология? Представляете, какой стресс испытывает человек, не подготовленный к подобной экстренной информации?! Именно в этот момент делается наибольшее количество ошибок — от частой смены медицинских учреждений до обращения к шарлатанам и псевдоврачевателям.

К тому же онкология очень сильно притягивает мифы. Все начинается с того, что

люди часто не хотят рассказывать о своем выздоровлении, чтобы не сглазить, не притянуть завистников или недоброжелателей. Им легче или ничего не рассказывать, или, наоборот, делать вид, что все еще непонятно.

Когда говорят про болезнь, то чаще всего представляют больницу, изоляцию, неприятные и болезненные процедуры. Судьбу человека будут решать совершенно чужие люди, которые вовсе не склонны пускаться в объяснения, потому что есть только 15 минут приема, когда, выписав необходимые направления и лекарства, врач вызывает на прием следующего пациента. И больной остается один на один со своими страхами в совершенно незнакомых обстоятельствах, другой культуре, можно сказать.

Все эти фобии — это реакция на неопределенность. Невозможно подготовиться абсолютно ко всему или к тому, с чем ты никогда не сталкивался. Заболевший человек и его родные не знают, что делать, они пытаются думать о многом и на несколько шагов вперед, а медицинская система решает конкретные задачи здесь и сейчас — это два разных отношения к болезни, часто конфликтных с психологической точки зрения. Плюс еще сильная нагруженность длительного лечения: какие-то лучи, химии, операции, гормоны, побочные эффекты. «Я, скорее всего, умру, все плохо, денег нет, в России ужасное лечение, несправедливо» — все эти негативные сюжеты усугубляются еще и нашей исторической памятью, когда 20–30 лет назад действительно с лечением рака дело обстояло не вполне хорошо.

Как правило, онкологическое заболевание рассматривают как нечто отдельное от жизни. Пациента и родственника нацеливают на лечение и выздоровление, а остальная жизнь забывается. На самом деле жизнь, даже с онкологией, продолжается, но с поправкой на изменившиеся обстоятельства, здоровье. И, как это ни странно звучит, это определенное испытание, которое нужно преодолеть. Преодоление дает силы и лучшее понимание себя.

Есть еще страхи, связанные с трудовой и материальной стороной жизни. И это опять касается не только онкобольного, но и тех, кто будет за ним ухаживать: «А если меня уволят, на что мне жить, на что покупать лекарства?»

Очень пугает жалость со стороны окружающих. «Стыдно не то, что ты заболел, а стыдно, как на тебя посмотрят» — это тоже устойчивая фобия, связанная с онкологией. Например, химиотерапия на всех влияет по-разному: у кого-то выпадают волосы, меняется структура ногтей, ухудшается внешний вид, а окружающие, желая подбодрить больного, говорят ему неловкие комплименты, которые могут ранить.

Еще один из страхов в таких ситуациях — близкие люди не знают, о чем говорить, кроме болезни. Когда я работала с онкопациентами на горячей линии, люди чаще всего говорили, что боятся обидеть своего родного человека жалостью или, наоборот, показным равнодушием к болезни, не знают, как сказать о том, что они тоже очень боятся и переживают. Вот женщина звонит своей заболевшей подруге и рассказывает о разбитых коленках сына, а та, только что перенесшая красную химию, одну из самых жестких, думает: «Почему же она не спрашивает меня, как я пережила этот ужас? И какое мне дело до разбитых детских коленок? Это же такая мелочь по сравнению с тем, что сейчас происходит у меня!» Это злой умысел или плохая подруга? Нет, просто разница жизненных ситуаций и непонимание, неумение говорить.

К сожалению, у нас практически нет программ психологической поддержки семьи в таких трудных жизненных ситуациях, о реабилитации родственников речь вообще не идет. В большинстве случаев родственники онкологического пациента на протяжении всей его болезни испытывают сильнейшие стрессы, которые вынуждены загонять вглубь, чтобы не доставлять дополнительных страданий своему близкому. Принято считать, что человеку, который ухаживает за больным, нельзя быть слабым, он не должен показывать, что ему плохо. Есть такое мнение у психологов, что онкологией болеет не только пациент, болеет семья. Поэтому о родственниках нельзя забывать, ведь в трудной ситуации именно они помогут пациенту, окажут поддержку и в том числе будут поддерживать связь с медицинской системой. Подавленные родственники не смогут помочь своему близкому.

Еще в случае онкодиагноза нужна перспектива: я не останусь один, мне распишут все процедуры, и это будет программа, учитывающая индивидуальные особенности, и медикаментозная, и психологическая. Медицина чрезмерно настаивает на том, что вылечиться можно только медикаментозным путем, а все остальные методы воспринимает как опасные, потому что они потенциально могут вывести пациента из лечения. Но ведь есть и поддерживающая терапия, и психологическая помощь. И они способны не только дополнить основное лечение, но и в каких-то ситуациях усилить его. Сам больной и его родственники должны не бояться расспросить врача обо всем, чего не знают или не понимают. Но часто родные и пациенты не знают, как решать сиюминутные задачи: прием пищи, спады настроения, побочные явления после лечения, обращаются к интернету и находят советчиков, что усложняет лечение и общение с врачом. А ведь может быть по-другому.

Возможно, поэтому часто едут за границу не только за лечением, но и за человеческим отношением. Чтобы иметь возможность доверительного общения, когда врач подбирает индивидуальную программу лечения и объясняет, почему нужно использовать этот препарат, а не другой. Чтобы не стоять в очередях, есть ведь процедуры, после которых обязательно нужно сразу же сделать следующую.

Медицинская система должна видеть и слышать пациента и быть направлена на него, тогда благополучных исходов в онкологии может быть существенно больше. Этот процент начнет изменяться в сторону увеличения, если у всех будет понимание, что в болезни невозможно быть изолированным: пациент связан с родными и окружением, а они, в свою очередь, связаны с ним. Получая негативный опыт, родственник в будущем может стать проблемным пациентом для любого врача, так и рождаются конфликты и фобии.


30.07.2018

Япония потратит 100 млн. долл. на искусственный интеллект, чтобы справиться с нехваткой медиков

Японские министерства образования, промышленности и здравоохранения открыли набор клиник, IT-компаний и производителей оборудования, которые поучаствуют в государственном проекте создания диагностических систем на основе искусственного интеллекта (ИИ). На этот проект правительство Японии готово потратить $100 млн.

Ожидается, что к концу 2022 года в Японии будут работать десять больниц, в которых планируется внедрить различные технологии на основе ИИ. По информации Nikkei Asian Review, на первом этапе усилия участников проекта будут направлены на создание ИИ в сфере онкологии.

Это могут быть программы с ИИ, которые смогут автоматически вводить информацию в медицинскую карту пациента прямо во время приема. Распознавать и анализировать речь ИИ будет на основе бесед, записанных на экзаменах для врачей. Таким образом, доктора смогут уделить больше времени лечебной работе.

ИИ может использоваться и для анализа результатов МРТ-исследований, лабораторных анализов и других видов диагностики. На их основе система будет предлагать варианты решения клинической задачи. Врачу останется только поставить окончательный диагноз.

Чтобы системы были более точными, их планируется «научить» накапливать данные. Внедрение ИИ позволит облегчить труд врачей и медсестер, считают в японском правительстве, а также сократить расходы на медицину. Экономия может достичь сотен млрд иен в год. Еще один эффект от ИИ – решение проблемы дефицита кадров. Численность врачей в Японии увеличивается лишь на 2,7% в год, в основном за счет узких специалистов, так что этого недостаточно, убеждены в правительстве.

Наработки в сегменте ИИ есть у японских Hitachi и Canon. Они разрабатывают ИИ для анализа результатов КТ. Работа в этом направлении ведется по всему миру. Например, в начале 2018 года сотрудники Национального медицинского исследовательского центра им. академика Е.Н. Мешалкина и израильской лаборатории EP Dynamics представили ИИ, помогающий в диагностике и лечении нарушений ритма сердца. Программа уже умеет прогнозировать исход операции лучше, чем сами доктора, утверждают в НМИЦ.



18.06.2018

Россия может дать шанс онкопациентам, испытав новую методику из США

В журнале «Nature Мedicine» вышла публикация о методе Adoptive T cell therapy, широко освещенная в СМИ и называемая ими первым в своем роде прорывом в лечении рака. Биологам в США удалось впервые «перепрограммировать» иммунные клетки женщины, чтобы они полностью уничтожили опухоль в груди и все её метастазы.

Главврач израильской клиники медицинского туризма «LevIsrael» доктор Виктор Леви, специализирующийся в области лечения новейшими иммунными препаратами, рассказал, что описанный способ – это лишь один из современных видов персонифицированной иммунотерапии.

«Я применяю иммунотерапевтические методики около трех лет, практически с момента их появления. И действительно, у меня есть немало пациентов, которых удалось с помощью данного метода ввести в ремиссию. Причем даже тех из них, которые находились на четвертой, терминальной стадии рака», — отметил врач.

Он также описал прорыв, произошедший в данной области.

Многие десятилетия одним из основных способов неоперативного лечения онкологических заболеваний являлась химиотерапия. Но проблема в том, что данный метод оказывает влияние на весь человеческий организм, уничтожая не только раковые, но и здоровые клетки. Отсюда, как пример, выпадение волос при лечении химиотерапией.

Примерно пятнадцать лет назад произошел первый прорыв в онкологии – биологические препараты. Революционность их заключалась в том, что лекарства эти действовали точечно – уничтожая только генетически измененные раком клетки организма и не затрагивая при этом здоровые клетки.

А около четырех лет назад в клиническую практику вошли препараты иммунотерапии, действующие по иному принципу: эти лекарства обучают и мобилизуют иммунную систему больного на борьбу с раковыми клетками. Раковая опухоль – это вышедшая из-под контроля группа клеток, имеющая сбой в ДНК, которой удается замаскироваться и стать невидимой для иммунной системы. Важно понимать, что в обычном режиме человеческий иммунитет умеет бороться с одиночными раковыми клетками, постоянно возникающими в организме. Иммунотерапевтические препараты снимают «маскировку» с раковых образований, давая команду «фас» иммунной системе, которая начинает уничтожать опухоль во всем организме, включая удаленные метастазы. При этом, не причиняя вреда здоровым клеткам. Базируясь на данном принципе, были созданы такие прорывные препараты, как Ервой, Кейтруда и Опдиво – первое поколение иммунотерапии.

И самое главное, что данный метод в связке с недавно появившимися генетическими тестами открыл эру полноценной персонализированной медицины, когда лечат не болезнь в общем, а подбирают лекарство для конкретного вида рака конкретного человека, в соответствии с обнаруженной у него генетической мутацией.

И вот, в Августе 2017-го года впервые в истории управлением США по контролю за лекарственными препаратами (FDA) было сертифицировано клиническое использование препарата генной терапии для лечения рака крови. Цитируя главу FDA: «Мы перешагнули порог в новую эру медицины, где возможно перепрограммирование на генном уровне клеток больного таким образом, что они начинают уничтожать раковые клетки».

Данный метод, названный CAR-T был изобретен израильским ученым Зелигом Эшхаром. Принцип действия протокола таков: из крови пациента изымаются Т-лимфоциты (клетки иммунной системы), и отправляются в лабораторию, где в них внедряют ген рецептора. Вооруженный таким образом Т-лимфоцит, вернувшись к своему хозяину-пациенту, присоединяется к раковой клетке, уничтожая ее, не влияя при этом на здоровые клетки, как это делает химиотерапия. Каждая модифицированная клетка Т-лимфоцита способна убивать до 100 000 раковых клеток.

С тех пор, меньше, чем за год, данный метод генной иммунотерапии стал применяться для лечения многих других заболеваний.

Таким образом, метод, опубликованный в журнале «Nature Мedicine», можно причислить ко второму поколению иммунотерапии.

Возможно ли применение этого метода в России?

«Если речь идет об уже применяющихся в кличнической практике методах, разрешенных американским, либо европейским регулятором, (как, например, метод CAR-T, описанный выше), то это лишь вопрос их сертификации в РФ. В случае же методов, находящихся на стадии клинических испытаний, (к их категории относится протокол, опубликованный в журнале «Nature Мedicine)», то при обращении России к разработчикам, Россия может стать частью базы для клинических исследований, производя их на своей территории и давая безнадежным пациентам возможность участвовать в исследовании, тем самым давая им шанс на излечение. Данная практика принята во многих странах мира», — подытожил врач.

Как сообщалось ранее, молекулярные биологи США заявили о прорыве в медицине в сфере лечения онкологии. Они впервые «перепрограммировали» иммунные клетки и заставили их уничтожить опухоль в груди женщины и все её метастазы.


11.06.2018

Как японцы воспользовались не востребованной в Америке противоопухолевой инновацией

Тяжелую ионную терапию, спасительную для множества неоперабельных случаев рака, придумали американцы. Но развивать сами не решились. Освоение и тиражирование методики – абсолютная заслуга Японии, вернее, конкретных энтузиастов, умудрившихся выбить государственное финансирование под эксклюзивную, то есть мало кому понятную, тему. Адепты идеи сумели не только спровоцировать строительство сети научно‑клинических центров тяжелой ионной терапии, но и убедить регуляторов в необходимости погружения дорогостоящих лучевых процедур в медицинские страховые госпрограммы. Vademecum проследил путь противоопухолевой технологии между континентами и попытался выяснить, почему американцы постеснялись, а японцы смогли пристроить тяжелые ионы к делу.

Кафедру радиационной онкологии профессора Такаси Накано в Университете Гумма украшают огромные – в метр высотой – куклы‑неваляшки Дарума и не менее внушительных размеров флаг Ассоциации выпускников Гарвардской медицинской школы. Дарума олицетворяет Бодхидхарму – божество, приносящее счастье. А гарвардская регалия доктора Накано символизирует не только вираж в карьере самого радиационного онколога, но и рождение особого направления в японской практике борьбы со злокачественными новообразованиями – тяжелой ионной терапии.

Отправиться в Америку выпускнику Университета Гумма и сотруднику Национального института радиологических наук (National Institute of Radiological Sciences, NIRS) в Чибе довелось в 1986 году – для обмена опытом. Тогда в NIRS живо интересовались находкой американских коллег – тяжелыми ионами и их потенциалом в терапии онкологических заболеваний. Речь шла об ионах углерода, названных «тяжелыми» из‑за высокого атомного числа, дающего превосходство в «весе» над другими частицами – пучками протона или ионами гелия.

К УГЛЕРОДНЫМ БЕРЕГАМ

Первые противоопухолевые эксперименты с ионами углерода в США стали проводить еще в 1970-е, когда в Национальной лаборатории Лоуренса Беркли в Калифорнии сконструировали первый линейный ускоритель тяжелых ионов. Суть метода C‑RT (carbon‑ion radiotherapy), или тяжелой ионной терапии, с тех пор кардинально не изменилась: пучки ускоренных тяжелых ионов направляются на опухоль и разрушают ее. Чем глубже проникает луч, тем мощнее и точнее он воздействует на пораженную ткань, не повреждая окружающие. C‑RT в этом смысле эффективнее стандартной лучевой терапии, при которой доза облучения по мере «погружения» снижается. Прицельность «выстрела» C‑RT оказывается решающим фактором, когда нужно добраться до спинного мозга, мозгового ствола, кишечника и других труднодоступных локаций.

С применением разработки в широкой клинической практике американцы не спешили, ограничиваясь исследованиями, проводимыми на базе крупных госпитальных центров. Там проверяли эффективность метода, сравнивали его с протонной терапией. Много внимания этой теме уделял профессор радиационной онкологии Гарвардской медицинской школы и главный профильный специалист Массачусетской больницы Герман Суит. К нему‑то и направился Такаси Накано, исследовавший в то время эффективность лучевой терапии при раке шейки матки и не упустивший возможности разузнать об экспериментаторских успехах заокеанских коллег.

Спустя несколько лет Накано смог применить почерпнутые в Гарвардской медицинской школе знания на родине: в 1994 году NIRS, получивший от государства $172 млн (18 млрд иен) целевых инвестиций, запустил собственный ускоритель тяжелых ионов. А вскоре в радиологическом институте открылся исследовательский центр терапии заряженных частиц, где начались первые экспериментальные «вмешательства». Итоги клинических опытов позволили ученым из NIRS утверждать: метод C‑RT подходит для лечения широкого спектра онкозаболеваний разных локализаций – легкого, предстательной железы, головы и шеи, печени, прямой кишки, костей и мягких тканей.

«Результаты были поразительно хорошими, причем для различных видов рака. Например, меланома, крайне устойчивая к радиологическому лечению, была уничтожена полностью! Или остеосаркома – зачастую операция является единственным методом ее лечения, но как прооперировать кости таза? C‑RT позволила решить и эту проблему. Был совершен настоящий прорыв», – вспоминает доктор Накано.

Не оставляя научно‑практической работы в NIRS, он в 2000 году получил в своей альма‑матер кафедру. Строго говоря, в Университет Гумма Такаси Накано пригласили заниматься лучевой терапией в целом, но «заряженный тяжелыми ионами» ученый отказаться от идеи C‑RT, несмотря на скепсис коллег и университетского руководства, не мог и не хотел. «Я был очень молодым профессором [Накано получил кафедру в 47 лет. – Vademecum], но, тем не менее, настаивал, что тяжелая ионная терапия должна появиться в Университете Гумма. Это было, безусловно, очень дорогое, к тому же не всем понятное предприятие, и профессора долго отрицали прикладной смысл моей затеи», – рассказывает Такаси Накано.

Накопившиеся позитивные результаты экспериментов позволили Накано обосновать необходимость организации в структуре многопрофильной университетской клиники центра C‑RT. Ученый сумел убедить регуляторов и финансовых распорядителей, что существующие в NIRS и в префектуре Хиого специализированные объекты оторваны от общеклинических процессов и потому не способны продемонстрировать эпидемиологическую состоятельность метода.

ИМПЕРИЯ ГУММЫ

В 2003 году правительство Японии утвердило тяжелую ионную терапию в качестве медицинской технологии. Коллектив Накано тут же рассчитал и представил емкость локального рынка медуслуг с применением C‑RT. Тогда в Гумме и четырех соседних префектурах проживали 15,8 млн человек. Минимальное число онкологических пациентов с заболеваниями, поддающимися тяжелой ионной терапии, на этой территории могло доходить до 1,5 тысячи в год. Для этой аудитории центр C‑RT в Гумме, будь он построен, стал бы надеждой на спасение, подтверждали расчеты группы Накано.

Заложенная в калькуляцию стоимость лечения – $28–38 тысяч (3‑4 млн иен) – позволила бы в адекватные сроки оправдать инвестиции. Высокий ценник, в свою очередь, обосновывался эффективностью метода C‑RT. В NIRS провели эксперимент: одну группу пациентов с неоперабельным рецидивом аденокарциномы прямой кишки лечили только с помощью тяжелой ионной терапии, другую – близким по суммарной стоимости комплексом методик (лучевая терапия, химиотерапия, гипертермия). В течение двух лет выживаемость участников первой группы достигла 85%, второй – лишь 55%. Почти вдвое выше – 37 дней против 66 – в первом случае оказалась и «оборачиваемость» койки.

Наконец, ради победы в затянувшейся партии Такаси Накано «нарисовал» еще одного туза – по его инициативе NIRS вместе с Mitsubishi Electronics разработали для центра C‑RT в Гумме ускоритель новой конфигурации – в три раза меньше, чем установленный в NIRS предшественник, и стоящий всего $80 млн, что удешевляло общую стоимость проекта до $124 млн (13 млрд иен). В 2006 году японский Минздрав официально признал замысел профессора Накано состоятельным.

А пока в городке Маебаси на территории университетской клиники Гумма строилась двухэтажная коробка будущего центра тяжелой ионной терапии, дискуссия о перспективности метода C‑RT выплеснулась за границы профсообщества. Темой стали интересоваться организаторы здравоохранения из других префектур страны, пытающиеся понять, возможно ли сделать дорогостоящую процедуру доступной для широкой пациентской аудитории и при каких параметрах инвестиции в центры C‑RT ($124 млн против $67 млн, необходимых для организации центров набирающей популярность в Японии протонной терапии) будут иметь практический смысл. В 2007 году в Министерстве здравоохранения, труда и благосостояния даже не думали о том, чтобы включить инновационный метод C‑RT в страховые программы. «Он еще должен доказать свою эффективность», – говорил тогда представитель ведомства порталу Nikkei Medical Online. Но у профессора Накано уже тогда вызревал свой план: «Чтобы C‑RT включили в медицинскую страховку, нужно распространить его по всей стране».

Открытие в 2010 году Gunma University Heavy‑Ion Medical Center (GHMC) приурочили к представительному отраслевому мероприятию – торжественно проведенной в Гумме 49‑й Конференции по терапии частиц PTCOG. Авторитетным делегатам показали новехонький университетский центр C‑RT, где на площади 6,3 тысячи кв. м разместились терапевтические и смотровые комнаты, ПЭТ/КТ, МРТ, а самое главное – ускорительный комплекс 20‑метрового диаметра.

Большую часть территории Центра тяжелой ионной терапии Университета Гумма занимает ускорительный комплекс для ионов углерода, разгоняющий их до скорости света

GHMC моментально получил поток пациентов с неоперабельными в силу возраста или локации опухолями, вскоре ежегодный трафик достиг рекордных для редкого профиля 500 случаев, включая обращения медицинских туристов. На внутреннем рынке интерес к методике подогревала популяризаторская активность профессора Накано – он готовил публикации в отраслевых журналах, пропагандировал методику в широкой телевизионной и интернет‑аудитории.

Помимо собственно терапевтического эффекта (об этом чуть ниже) онколог в своих многочисленных выступлениях напирал на временной фактор: курс лечения рака легкого в GHMC занимает неделю, а сама сессия C‑RT – всего 30 минут, притом что стандартная лучевая методика требует не менее полутора месяцев. Может быть, именно из‑за этой поражающей воображение разницы Такаси Накано в размещенных на Youtube тематических роликах называют «исполнителем желаний» (dream maker).

ПЕРФЕКТЫ ОТ ПРЕФЕКТОВ

Вскоре примеру Гуммы последовали префектуры Сага и Канагава. В ближайшие несколько лет должны быть организованы еще два центра C‑RT – в префектурах Осака и Ямагата. Поиск инвестиций в строительство, как и предсказывал Накано, перестал быть проблемой. Провайдеры методики столкнулись с исчерпанием платежеспособного спроса.

«Даже в Японии, где плотность объектов для C‑RT самая высокая в мире, этот метод используется только в 0,2% вновь выявленных случаев рака. Доступность этого ресурса крайне ограничена. <…> Критический дефицит средств не удастся преодолеть еще несколько десятилетий», – констатировали в 2016 году сотрудники Университета Гумма в научной публикации, посвященной опыту GHMC. Тяжелая ионная терапия до того момента не покрывалась страховкой и оставалась возможностью лишь для «очень богатых людей», говорит Накано. При среднемесячной зарплате $3,3 тысячи (350 тысяч иен) заплатить $28 тысяч за лечение действительно может далеко не каждый японец.

Центр C‑RT в Осаке примет первого пациента в октябре 2018 года. Трехэтажная клиника площадью 8,9 тысячи кв. м рассчитана на прием 1 800 больных в год. Это крайне амбициозный замах – действующие центры обслуживают не более чем по 500 человек в год, то есть нынешний платежеспособный спрос – 2 500 случаев на всю страну – операторами вычерпывается. Предвосхищая критику, администрация Осаки уже заявила, что найдет варианты финансовой поддержки местных онкопациентов.

Подобный опыт в Японии, естественно, есть. Жителям Гуммы, например, префектура предоставляет льготы по кредиту – необходимую для лечения сумму (не более $28 тысяч) выдают на семь лет под 6% годовых. Впрочем, заметно на трафик пациентов GHMC эта опция пока не повлияла.

Проект Университета префектуры Ямагата, анонсированный в мае прошлого года, вовсе затормозил и подвергся жесткой критике. Центр C‑RT, помимо $143 млн (15 млрд иен) инвестиций в строительство и оснащение, по расчетам газеты «Майнити синбун», потребует затрат на содержание – по $6,1 млн (643 млн иен) в год. То есть университету, чтобы сработать хотя бы в ноль, придется ежегодно пролечивать 160–200 пациентов.

Местные эксперты уверены, что даже этим объемом заказов загрузить центр почти нереально. «Проблема с Университетом префектуры Ямагата заключается в том, что вокруг него нет пациентов. Это удивительно, ведь случаев рака много, и во многих из них тяжелая ионная терапия была бы кстати», – написал в колонке для Business Journal включившийся в отраслевую дискуссию президент НИИ медицинского управления Масахиро Уэхара.

Наконец‑то ропот пациентов, представителей отраслевого сообщества и распорядителей местных бюджетов достиг ушей чиновников Министерства здравоохранения, труда и благосостояния. Сбылось еще одно предсказание Такаси Накано. В 2016 году государственное медстрахование стало покрывать часть стоимости тяжелой ионной терапии остеосаркомы, с 2019 года такая опция станет доступна больным с опухолями головы, шеи и предстательной железы. В Минздраве уверяют, что пациентам придется доплатить за курс лечения не более $950 (100 тысяч иен), остальную сумму погасит государство, однако каким именно будет тариф, не уточняют.

«Стоимость каждого случая лечения снизится, – полагает профессор Накано, – поэтому нам нужно будет обслуживать гораздо больше пациентов, чтобы обеспечить себя». Возможно, рентабельность центров C‑RT поддержат корпоративные клиенты. Свою заявку уже озвучил крупнейший в Японии производитель алкоголя Suntory Holdings, разработавший для своих сотрудников специальную онкопрограмму. Правда, формироваться компенсация будет за счет самих работников. Сэкономив на выплатах за сверхурочный труд, корпорация готова выделять каждому заболевшему до $47,8 тысячи (5 млн иен) на курс тяжелой ионной или протонной терапии, операторы которой тоже испытывают дефицит платежеспособного спроса.

ФАСТ-ФУДЗИ

Дорогостоящая медицинская инновация рано или поздно станет рутинной и доступной в ценовом измерении процедурой только благодаря масштабированию. Как раз на этом этапе благополучно стартовавшая методика C‑RT наткнулась на вполне предсказуемые внутриотраслевые препоны.

Во‑первых, новый и все еще редкий вид терапии не хотят признавать хирурги‑онкологи. «На самом деле многие из них знают о C‑RT и о том, что она эффективна. Но выбрать ее в качестве основной терапии, например, при раке печени у конкретного пациента, мало кто решается, – говорит Такаси Накано. – Что делать, пытаемся убедить коллег, что для некоторых видов рака C‑RT – единственно верное решение».

Масахиро Уэхара из НИИ медицинского управления ставит вопрос еще жестче, предлагая регуляторам определить место C‑RT в системе здравоохранения «в интересах пациента, а не конкретных институтов», прямо указывая на Национальный институт рака в Токио и его заинтересованность в исключительно хирургическом лечении онкопациентов и финансировании профильных научных исследований. «Из‑за распространения малоинвазивных методик на ранних стадиях рака и C‑RT Национальный институт оказывается на грани выживания. И это основная причина, почему он против C‑RT. О пациентах там никто не думает», – говорил эксперт в августе 2017 года японскому The Huffington Post.

Другой традиционный для всякого технологического прорыва барьер – дефицит кадров. По словам Накано, студенты в общей своей массе методом C‑RT не интересуются, им просто негде почерпнуть знания о нем: «Самое крупное отделение радиационной онкологии – у нас в Гумме. Наши выпускники работают по всей стране, но не все они занимаются C‑RT – для этого пока как минимум нет мощностей».

Штат центра C‑RT должен быть укомплектован пятью радиационными онкологами, шестью медицинскими физиками, тремя медсестрами особой квалификации и прочим персоналом – всего около 30 позиций. Этих специалистов кто‑то должен готовить. Так в 2012 году усилиями профессора Накано в Университете Гумма появилась специализированная образовательная программа, нацеленная в первую очередь на обучение радиационных онкологов. Правительство Японии ежегодно выделяет на поддержание этого проекта по $2,3 млн (240 млн иен), которых достаточно для подготовки шести студентов. Есть на курсе C‑RT и два места для иностранцев.

Сейчас по всему миру строится и планируется 11 центров тяжелой ионной терапии – помимо Японии, тему с разным успехом осваивают в Китае, Малайзии, ОАЭ, Франции, Италии, Австрии и Германии. Примечательно, что на родине метода – в США – ни одного полноценного клинического центра C‑RT до сих пор не появилось: американский Национальный институт здоровья еще в 2013 году анонсировал организацию сети центров тяжелой ионной и протонной терапии, но дальше презентаций эта затея до сих пор не продвинулась. Американцев сегодня, как и 30 лет назад, останавливает объем расходов на строительство инфраструктуры, клинические исследования, обучение специалистов и внедрение технологии в систему оказания онкологической помощи.

Чего тем временем добились увлеченные C‑RT японцы? С 1994 года с помощью этого метода были пролечены 15 тысяч человек. В статистике NIRS наиболее убедительно выглядят показатели по онкозаболеваниям предстательной железы II-III стадий: трехлетняя выживаемость на уровне 97–100% пациентов, пятилетняя – 90–97%. Пятилетняя выживаемость при меланоме – 51%, опухолях головы и шеи – 57%, злокачественных новообразованиях в костях и мягких тканях – 58%. По словам Такаси Накано, первичная цель C‑RT – продлить жизнь человека, сохраняя ее качество. Для Японии, где продолжительность жизни достигает 85 лет, задача сверхактуальная. «Население стареет, значит, количество онкозаболеваний будет только расти, – с прямотой истинного клинициста рассуждает профессор Накано. – И если вы, в России, умрете от сердечно‑сосудистых заболеваний, то мы – от рака. С этим надо что-то делать».



21.05.2018

Серая зона онкологии

Чем онкологические заболевания особенно опасны для детей, какие типы болезней чаще всего поражают подростков по достижении ими 18 лет и почему важно выделить отдельную группу онкопациентов, Indicator.Ru рассказала научный сотрудник отдела научного проектирования и внутренних клинических исследований, координатор мультицентровой научно-клинической группы по опухолям опорно-двигательного аппарата НМИЦ имени Димы Рогачева Марина Тихонова.

Мировая статистика раковых заболеваний показывает, что страдающих от этого недуга подростков и молодых взрослых в возрасте от 15 до 39 лет в десять раз больше, чем онкобольных детей. Как выяснилось, они требуют специфического лечения, реабилитации, психологического и юридического сопровождения. Этой проблеме была посвящена встреча инициативной группы, которая состоялась на прошлой неделе в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Димы Рогачева. Инициатором встречи и была Марина Тихонова.

— Марина, чем принципиально различается онкология подростков и молодых взрослых?

— В каждом возрасте у организма человека есть свои особенности, например, биологические или психологические. И многие заболевания характерны для своего возраста. Например, у детей практически никогда не встречается инфаркт миокарда или атеросклероз. Что касается онкологических заболеваний, то они распространены среди всей популяции и во всех возрастах, начиная от новорожденных и заканчивая пожилыми людьми. Хорошо известна фраза «не каждый человек доживает до своего онкологического заболевания».

Многие онкологи и биологи считают, что с возрастом иммунная система, накопление воздействия факторов окружающей среды и мутаций в генах, которые происходят в процессе жизни человека, приводят к развитию онкологического заболевания. Поэтому среди людей старше 70 лет встречается очень много пациентов с различными онкопатологиями.

У маленьких детей другой механизм развития злокачественных новообразований. И заболеваемость не столь высока: в нашей стране их выявляется около 3000 человек в год. Тем не менее каждый раз это достаточно тяжелые случаи: неонатальная онкология, то, что относится к так называемым эмбриональным опухолям, связанным с различными проблемами во время внутриутробного развития, это гемобластозы и это заболевания, вызванные герменативными мутациями (теми, которые присутствовали еще в половых клетках).

Развитие онкологии в детском и старшем возрастах, в принципе, объяснимо и ожидаемо. Для каждого из этих возрастов характерны свои заболевания: для маленьких детей — эмбриональные опухоли и гемобластозы, а для пожилых — все, что относится к эпителиальным опухолям и «классические» раковые заболевания.

Но есть еще одна, достаточно большая группа пациентов — подростки и молодые взрослые. Ее стали выделять не так давно, и мировое онкологическое сообщество считает, что это пациенты в возрасте от 15 до 39 лет: подростки, молодые люди, взрослые, которые максимально социально активны. Это и личная жизнь, и семейная жизнь, и карьерный рост.

Этот возрастной период характеризуется особенностями канцерогенеза. Начинается это все примерно в 13-14 лет, когда в организме происходит гормональный бум. И именно в этом возрасте мы фиксируем второй всплеск опухолевых заболеваний у детей. Здесь уже совсем другие опухоли и другие нозологии. У подростков и молодых взрослых могут обнаруживаться как детские, так и взрослые онкологические заболевания.

Если мы берем подростковый возраст, то это саркомы, лимфомы, лейкозы. У пациентов чуть-чуть постарше это рак шейки матки, рак молочной железы и те же саркомы и лимфомы. В то же время в этом возрасте встречаются заболевания из младшей или старшей групп пациентов: рак кишечника, рак желудка, опухоли головного мозга и нефробластомы, которые обычно встречаются у детей трех-четырех лет, и даже нейробластома, которая характерна для неонатального возраста.

Кроме того, из-за быстрого роста и гормональной перестройки, как правило, в этом возрасте онкологические заболевания имеют худший прогноз. Они активнее развиваются, и бывают случаи, когда пациент «сгорает» буквально за несколько недель.

В этом возрасте можно искать не только стандартные генетические патологии, но и семейные, редкие и очень редкие заболевания, которые как раз появляются в пубертатном периоде и у молодых людей.

Это большая гетерогенная группа пациентов с разными нозологиями и, к сожалению, не до конца изученными механизмами канцерогенеза.

— Чем отличается ведение таких пациентов? Почему эта возрастная группа все-таки должна выделяться?

— Когда-то давно в поликлиниках был подростковый врач. И это было очень здорово, потому что была отдельная подростковая медицина. Потом, в условиях современной России мы об этом забыли, подростковых врачей почти не осталось, и эта категория населения ушла в ведение педиатров. Сейчас эти врачи занимаются детьми в возрасте от 0 до 18 лет, но существует огромная разница в ведении пациентов в детском и подростковом возрасте — и не только в онкологии. Так, в 17 лет мы увидим уже практически взрослого человека, а годовалый ребенок — совершенно другая картина.

С онкологией все сложнее. Дети до 18 лет по закону лечатся в детских онкологических отделениях и онкоцентрах. Это совершенно нормально и принято во многих странах. Как только пациенту исполняется 18 лет, он должен уйти во взрослую клинику. Однако не нужно забывать, что лечение пациентов в возрасте 65 и 19 лет требует совершенно разных подходов.

Кроме того, не всегда существует преемственность в ведении пациентов между детскими и взрослыми центрами. Они могут лечить больных по разным протоколам, и это совершенно справедливо, потому что схема, подходящая маленькому ребенку, не всегда хороша для взрослого. Это имеет под собой основу, но существует проблема передачи таких пациентов из детских центров во взрослые.

Пациент, который только что был ребенком, оказывается во взрослом центре среди взрослых или пожилых людей. Это очень часто травмирует психологически.

Кроме того, существует проблема с организацией клинических исследований, потому что человек переходит из одной группы в другую. Проблема с тем, чтобы его наблюдал один врач, потому что за время течения онкологического заболевания пациент очень привыкает к «своему» лечащему врачу.

То есть загвоздки возникают как юридические, так и медицинские — протоколы лечения или возможность получать высокотехнологичную помощь по квотам (детские и взрослые квоты разные). А также возникают и социальные вопросы: в каком центре пациент лечится, кто его лечащий врач, с кем он находится в палате, как организовано лечение в этом центре?

Поэтому у нас в Центре детской онкологии и гематологии имени Димы Рогачева есть отделение подростковой онкологии и гематологии. Это единственное подобное отделение в нашей стране. Пациентов в нем всегда много, оно пользуется большим спросом, потому что люди этой возрастной группы требуют отдельной организации лечебного процесса, отдельного отношения, отдельной психологической поддержки и отдельных протоколов лечения.

И вот, чтобы создать эти самые протоколы, требуется обязательное проведение клинических исследований. Такие исследования очень сложно провести, если есть только одно отделение и нет профессионального сообщества, которое бы занималось подростками и молодыми взрослыми.

— А такого сообщества на данный момент нет?

— Сейчас нет. И мы начали организацию такого сообщества. В него войдут специалисты в области онкологии, гематологии, хирургии, реабилитации и психологии, медицинские журналисты, сотрудники благотворительных фондов и многие другие заинтересованные люди, которым эта проблема интересна, и они считают ее очень важной.

— Есть ли какие-то оценки по эпидемиологии подростков в России?

— В России данные есть, их ежегодно предоставляет институт имени Герцена (Национальный медицинский исследовательский центр радиологии имени П.А. Герцена, — прим. Indicator.Ru). Это общая онкологическая статистика, там не выделяются подростки и молодые взрослые, но при пересчете вручную получается около 28-30 тысяч человек за прошедший год.

ESMO (Европейское общество медицинской онкологии, — прим. Indicator.Ru) провело большое исследование, в котором приняло участие 184 страны (Россия не вошла). Они получили очень интересные данные по заболеваемости.

Было бы здорово, если бы такая же большая работа была выполнена и в России, но, к сожалению, пока нет профессионального сообщества, которое бы занималось онкологией подростков и молодых взрослых.

— Правильно ли я понимаю, что специальных протоколов для этой группы пока нет не только у нас, но и за рубежом?

— К сожалению, пока еще нет. Потому что эту категорию больных стали выделять в отдельную группу только 10-15 лет назад. В США уже сформировалось сообщество онкологов, которые занимаются проблемами подростков и молодых взрослых, в Европе эта отрасль также активно развивается, но уже под эгидой ESMO.

30cf7886f66b2992b865fe75df4ba984a85acadd
Демографические данные по онкологическим заболеваниям
Марина Тихонова

Мы все находимся в самом начале пути, и в этом плане мы не отстаем от других стран, потому что это совсем новая область, она недавно выделилась, и ее можно назвать «серой зоной онкологии».

— За рубежом все скрининговые исследования, которые относятся к выявлению онкологических заболеваний, относятся к старшей возрастной категории. А как же тогда раннее выявление рака у подростков и молодых взрослых? Это нужно?

— Это не самый простой вопрос. Например, маммография до менопаузального периода большой эффективности не имеет, потому что плотность молочной железы такова, что это исследование почти ничего не даст. Если у людей старшего возраста эти заболевания распространены, их скрининг проводить экономически выгодно, тем более что эти люди работающие и часто проходят медосмотр.

С нашей группой сложность другая. Подростки и молодые взрослые обычно просто не подозревают о возможности развития у них онкологического заболевания. И даже при диспансеризации и в списках обследований УЗИ молочной железы нет до 30 лет. К тому же у людей, как правило, отсутствует онконастороженность. Это то же самое, что было раньше с детской онкологией, потому что считалось, что ребенок «раком болеть не может». То же самое и с подростками: юноша или девушка долгое время жалуется на боли, на вялость, на слабость, на температуру, а родители или даже врачи говорят, что подросток симулирует — не хочет идти в школу или институт или сдавать экзамены.

Мы почему-то считаем, что если человек молодой, то он обязан быть здоровым. То, что, к сожалению, у молодежи может быть много хронических заболеваний и даже онкологические, общество не всегда осознает и не признает; и не отдает себе в этом отчет.

— Сегодня много говорили о просвещении врачей и людей, окружающих подростков и молодых взрослых. На кого должна быть рассчитана общественная кампания по раннему выявлению онкологических заболеваний?


07.05.2018

Сбербанк внедрит в практику лечения онкозаболеваний искусственный интеллект от IBM

СК «Сбербанк страхование жизни» заключила первый в России договор с IBM на использование системы Watson for Oncology, представляющей собой искусственный интеллект для выработки рекомендаций по лечению онкологических заболеваний. Соглашение подписали генеральный директор страховой «дочки» Сбербанка Алексей Руденко и генеральный директор «ИБМ Восточная Европа/Азия» Андрей Филатов.

На этапе пилота (запуск произошел в декабре 2017 г.) СК «Сбербанк страхование жизни» в партнерстве с отечественными онкологами провела верификацию системы на применимость выдаваемых искусственным интеллектом вариантов протоколов к российским реалиям. Проект прошел экспертизу в партнерстве с Клиникой амбулаторной онкологии и гематологии, кафедрой онкологии и лучевой терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, клиникой «Меланома Юнит» (Москва). В большинстве случаев российская клиническая практика в области онкологии соответствовала рекомендуемым Watson for Oncology протоколам лечения.

«На практике это выглядит так: если нашему клиенту поставили первичный диагноз по онкологии, IBM Watson, обрабатывая информацию в деперсонифицированом виде, в течение всего нескольких секунд выдаст рекомендации по протоколам лечения для данного пациента. Это решение уже применяется в более 200 медицинских центров по всему миру», — рассказала директор по медицине СК «Сбербанк страхование жизни» Екатерина Коломенцева.

Система IBM Watson for Oncology, обученная клиникой «Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга», дополняет работу онкологов и поддерживает их при принятии клинических решений, предоставляет врачам персонализированные варианты лечения, основанные на данных из более 300 медицинских журналов и 200 учебников, а также почти 15 млн страниц текста. В результате врачу дается понимание и подробная информация о различных вариантах терапии, включая ключевые параметры для выбора лекарств.

Watson for Oncology не заменяет медицинское заключение: система помогает онкологу, предоставляя ему на рассмотрение рекомендации по лечению, включая подтверждающие доказательства. При анализе протоколов искусственный интеллект учитывает информацию из медицинской карты больного и анализирует до 75 показателей. Исследования, проведенные в разных клиниках мира, показали, что рекомендации Watson for Oncology соответствуют мнениям онкологов в 93% случаев.

«Развитие экосистемы здоровья – один из приоритетов нашей стратегии до 2020 года, — подчеркнул Алексей Руденко. – В том числе важная задача – сделать новейшие технологии с применением искусственного интеллекта в сфере здоровья доступными массовому клиенту. «Сбербанк страхование жизни» планирует расширить использование и при этом продолжить тестирование технологии Watson for Oncology с учетом положительных результатов пилотного испытания. Мы уверены, что эта система станет ценным инструментом врачей, с которыми мы взаимодействуем».



22.04.2018

Павел Бранд: «Врачи постоянно играют с образованием в догонялки, а догнать его невозможно»

Павел Бранд, главный врач и медицинский директор сети семейных медицинских центров «Клиника Семейная», врач-невролог, к.м.н., поделился своими мыслями о том, почему знания студентов-медиков устаревают раньше, чем те получат диплом, и что делать в этой ситуации.

Когда врач занимается самообразованием, он намного больше «в теме», чем все остальные, и это двигает его вперед. Но сегодня ситуация такова, что медикам приходится выбирать между знаниями и умениями. Фундаментальные знания необходимы, чтобы понимать процессы, происходящие в организме человека. Но умение правильно работать с медицинской информацией становится не менее значимым. Я нашел цитату, которая, по моему мнению, максимально точно отражает происходящее сегодня:

«Врачи, которые будут работать завтра, обучаются у сегодняшних преподавателей по вчерашним материалам». Это правда: мы опоздали, еще не успев начать. Часто говорят о важности непрерывного медицинского образования. Но и в нем мы все время вынуждены догонять, потому что обучающиеся врачи будут работать тогда, когда произойдут уже новые открытия в медицине.

В 2005 году, когда я учился в медицинском вузе, у меня был экзамен по терапии. Я был счастлив, потому что мне попался вопрос про артериальную гипертонию. Для студента шестого курса проще не может быть ничего. Я радостно сел к профессору, замечательно ответил. И тут он спрашивает: «Простите, а в каком году написан учебник, по которому вы готовились?». Учебник был 1998 года. «Вы знаете, — сказал мне профессор, — медицинские знания обновляются раз в 5 лет. Все, что вы мне сейчас рассказали, уже устарело. Сейчас артериальную гипертензию никто так не лечит». Для меня это стало переломным моментом. Я понял, что медицина — не то, чему нас учат в вузе. Если все наши знания уже устаревают к моменту окончания университета, наверное, что-то идет не так.

В середине прошлого века медицинские знания обновлялись полностью раз в 50 лет, каждые полвека они удваивались. Это достаточно быстро. Только в 1980-х гг они удваивались уже раз в 7 лет, в 2005 — раз в пять лет. В 2010 — раз в три с половиной года. К 2020 году медицинские знания будут полностью удваиваться каждые 73 дня. Уже сейчас, когда ваши дети или родственники обучаются в медицинском вузе, к четвертому курсу от их знаний, полученных за предыдущие три года, остается 6% того, что еще релевантно.

Мы постоянно играем с образованием в догонялки, а догнать его, с учетом перспективы 2020 года, невозможно. Американцы уже несколько лет говорят о том, что аккредитация как метод оценки знаний врача морально устарела. Но пока нет той системы, которая могла бы заменить существующий институт.

Все растущий объем информации меняет и врачебные профессии. Я невролог, поэтому мне проще говорить на примере моей специальности. Когда я учился в медицинском вузе, выделяли 25 видов головной боли. На сегодня их больше двухсот. Это привело к тому, что из неврологии выделилась отдельная специальность, цефалгологи.

Из специальности, которая раньше называлась невропатологом, выросло много отдельных, более узких. Сначала появились невролог, детский невролог и эпилептолог. От невролога отделились альгологи, альгологи разделились на вертебрологов и цефалгологов. А есть еще и интервенционные альгологи. Все это вместе формирует разветвленную структуру: нейроэндокринологи ничего не понимают в деменциях, а дементологи не могут сказать ничего актуального про боли в спине, потому что они вынуждены так часто следить за обновлениями в своей области, что полностью теряют всю остальную специальность. И если мы аккредитуем невролога, то это будет уместно только в отношении общего невролога, который сидит на амбулаторном приеме. Но этот врач не может на современном уровне знать все необходимое о головных болях и не может разбираться в эпилептологии как эпилептолог (существует более ста видов эпилепсии), не может как следует знать дефектологию, потому что сейчас выделяют более 160 вариантов расстройств аутистического спектра. Человеческая память не способна хранить информацию по такому огромному количеству направлений.

Представьте себе ситуацию, когда вы приходите в поликлинику на первичный прием к доктору. И врач, послушав вас, говорит: «Сейчас, секундочку, я посмотрю в интернете». Большинство подумает в такой ситуации, что столкнулись с недоучкой. Скажу больше: у нас есть жалобы на такие случаи: «врач на приеме ничего не знает и лезет в интернет». Большинство не в курсе, что если врач сейчас не лезет в интернет на приеме, то от него уже надо бежать.

С 2007 года, когда у меня появился первый смартфон, я не обхожусь без него практически никогда. 86% врачей в Америке используют интернет в профессиональной деятельности. В России такие исследования не проводились, но я думаю, что число должно быть гораздо меньше. Если наберется 8% — это уже хорошо. 53% американских врачей используют интернет на приеме как вспомогательный инструмент для принятия медицинских решений. Речь идет об уже аккредитованных специалистах, имеющих все необходимые компетенции. Они понимают, что в процессе работы обязательно должны использовать интернет для принятия правильного решения по каждому пациенту. 72% американских пациентов довольны этой ситуацией, они понимают, что в сегодняшнем информационном поле знать все просто невозможно.

Медицинские гаджеты активно развиваются последние 3-5 лет. Их огромное количество, и разрабатываются все новые и новые. Я более чем уверен, что 99% врачей вообще не представляют, как использовать информацию с этих гаджетов. А это уже сегодняшний день, а не завтрашний. Фитнес-гаджеты сегодня на руке у каждого второго, и эту информацию мы можем учитывать. Есть устройства, считающие калории и делающие анализ крови через кожу. Существуют тату-сенсоры, считывающие кучу параметров, включая биохимические показатели крови, есть футболки-ЭКГ, которые выдают постоянно во время ношения электрокардиограмму. Кто-нибудь из врачей слышал в институте, что такие вещи бывают? Конечно, нет. Если вы не занимаетесь самообразованием, вы никогда об этом не узнаете.

Уже сегодня существуют роботы, способные ставить диагноз и назначать лечение с большей вероятностью положительного исхода для пациента, чем врач. В компьютер заложен огромный объем информации, и алгоритмы оценки больших объемов данных выдают решения куда корректнее, чем человек. Уже давно известно, что при диагностике рака легких врачи подбирают лечение правильно в больницах США в 50% случаев. В остальных 50% предложенная терапия не самая оптимальная. А у компьютера IBM Watson точность выбора подходящего лечения 90%. То есть он практически в два раза точнее самого хорошего врача.

Через какое-то время наших знаний будет недостаточно по определению: нам нужны будут умения — работать с данными и давать компьютерам правильную информацию для того, чтобы они нам помогали в принятии решений при лечении наших пациентов.

Доклад был сделан во время VII Общероссийской конференции «Частное здравоохранение: состояние и перспективы развития».


13.04.2018

Точная медицина: какие технологии найдут каждому пациенту свое лекарство

Затраты на поддержание здоровья становятся не менее важными, чем расходы на лечение.

Еще сто лет назад никаких массовых анализов и инструментальных методов диагностики в медицине не применялось. При постановке диагноза врачи ориентировались в основном на осмотр пациента и назначали ему традиционную терапию. С развитием технологий медицина сделала огромный рывок, химические и физические методы исследований позволили более достоверно ставить диагноз при множестве заболеваний и на его основе назначать лечение. Сейчас мы видим следующую качественно новую ступень развития отрасли — переход на индивидуальных подход к пациенту.

Термин «точная медицина» пришел на смену «персонализированной медицине», которая появилась в США в конце XX века и подразумевала лечение конкретного пациента, а не болезнь. Инициатива Барака Обамы, которая запущена в 2015 году, получила название «precision medicine» (точная медицина). Документ положил начало глобальному использованию персонализированных данных, для того чтобы понимать нюансы развития болезней у людей с разными генотипами, обнаруживать биологические маркеры, которые сигнализируют о риске заболеваний, разрабатывать новые классификации болезней и так далее. По поводу разделения двух терминов спорят не первый год. Например, американский Национальный институт здравоохранения разграничивает дефиниции, а Швейцарский институт биоинформатики — нет.

Точная медицина как феномен обсуждается с середины 2000 годов, когда впервые было успешно проведено лечение ребенка с генетическим дефектом благодаря анализу его генома и последующей трансплантации стволовых клеток, взятых из пуповинной крови. В прошлом году немецкие ученые спасли ребенку жизнь, буквально вырастив новую кожу, основанную на воспроизведении его генома, а в 2017 году — ученые впервые удалили дефектный ген из ДНК человеческого зародыша. Благодаря этой технологии можно избавить от патологий следующие поколения «отредактированного» пациента.

../../../../../../Downloads/Blanpain-proofs-IL.j

Процесс лечения кожных заболеваний с помощью генной терапии: анализируется ДНК, дефектные гены заменяются, на основе модифицированной ДНК производится кожа, не содержащая дефектов

Анализ ДНК

Таких случаев становится все больше, а сам подход получает распространение. База пациентов центра международного исследования трансплантации крови и костного мозга CIBMTR, которые получили трансплантацию родственных стволовых клеток в комбинации с костным мозгом и клеточную терапию, насчитывает более 465 000 человек на 2017 год. Идея в том, чтобы проанализировать ДНК человека, оценить индивидуальные особенности и в зависимости от них назначать лечение. Секвенирование, или расшифровка, генома, позволяет увидеть, есть ли в нем мутации, нарушения. Они могут быть причиной болезни, которую иначе не удается обнаружить. По данным фонда Global Genes, известно около 7000 редких заболеваний, 80% из них обусловлены генетикой. Ими больны около 350 млн человек в мире (примерно 5% населения земного шара). Найдя причину, уже можно думать о способах лечения.

Отдельное направление — онкология. От генетических особенностей зависит восприимчивость людей к лекарственным препаратам и особенность протекания заболевания. Если знать «генетический портрет» больного, можно подобрать подходящую терапию. Пока, правда, не всегда, но успешные случаи излечения уже есть, причем на поздних стадиях. Генетический анализ применяется для выбора или корректировки лечения: это и означает, что медицина становится «точной».

Доступность массового анализа ДНК обусловлена изменением технологий. На расшифровку первого генома человека потребовалось 13 лет и около $3 млрд. Это был большой международный проект, который так и назывался — «Геном человека». Теперь же процедура занимает сутки и стоит $1000. Появилась возможность собрать генетические данные о миллионах людей. Можно учесть их образ жизни, медицинскую историю, включая данные с носимых устройств, географические и экологические факторы и сделать вывод о рисках определенных заболеваний. Это позволит не только найти методы лечения людей с разными генотипами, но и предотвращать их. Для этого необходимо вначале накопить достаточно большие объемы информации, а затем выявить в собранных материалах зависимости. Хранить всю информацию не нужно: так как 99% всей генетической информации одинаковы у всех людей, объемы данных не такие огромные, как думали раньше. В Великобритании уже идет проект сбора 100 000 геномов, люди принимают в нем участие добровольно, предоставляя свои медицинские данные.

Массовый подход к персональному лечению

Первый миллион геномов уже есть. Его расшифровала китайская компания BGI Genomics. Она же создала BGI Online, облачную платформу для приложений точной медицины — этот проект поддержали Intel и Alibaba Group. Вычислительные мощности публичного облака Alibaba Cloud с помощью этой платформы используются для анализа геномов. На государственном уровне Китай планирует до 2030 года вложить более $3 млрд в развитие точной медицины.

В 2015 году в США была принята программа Health Precision Medicine Initiative, профинансированная в объеме $215 млн в виде грантов исследовательским учреждениям. В частности, планировалось собрать миллион добровольцев, готовых пройти генетические исследования и участвовать в долгосрочном мониторинге состояния здоровья. В рамках инициативы людей объединяют в группы по биологическим маркерам — индикаторам состояния здоровья, от роста и веса до кровяного давления и частоты сердечных сокращений. Но это уже серьезный шаг в сторону внедрения точной медицины. В 2016 году Франция объявила о намерении инвестировать более €670 млн в программу, связанную с геномикой и точной медициной, в результате которой анализ ДНК должен стать обычным для каждого лечебного учреждения, а генетика и «информационные технологии здоровья» станут обязательной частью образовательной программы вузов.

Вложение государственных денег в точную медицину обусловлено потенциальным глобальным снижением расходов на здравоохранение — государства понимают, что профилактические меры гораздо дешевле, чем лечение. Поэтому инновационная медицина начинает появляться в стратегических государственных документах. Например, планируемая в рамках НТИ программа HealthNet будет рассматривать проекты, связанные с персонализированной медициной и внедрением биотехнологических продуктов и услуг. Такие проекты развивают в «Сколково», а, например, Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А. Л. Поленова работает над иммунотерапией с дендритными клетками, которые отвечают за ликвидацию ангигенов, для лечения рака. Усилия по развитию точной медицины в России предпринимает и частный сектор. Тем не менее первые результаты вложений и исследований мы увидим только через какое-то время.

Точная медицина делает не только возможным, но и необходимым кардинальное изменение ситуации — затраты на поддержание здоровья должны быть признаны не менее важными, чем затраты на лечение, и бизнес уже это понимает: кроме государственных программ, есть и частные инвестиции. Компания Arivale на основе генетической информации разрабатывает индивидуальные программы сохранения здоровья. Она примечательна тем, что ее сооснователь Лерой Худ — автор одного из первых проектов по массовому сбору данных секвенирования геномов Wellness 100K. Human Longevity использует клинические и геномные данные в геронтологии. Американская компания Ambry Genetics Corporation выполнила более 1 млн генетических тестов, обнаружила свыше 45 000 мутаций более чем в 500 генах. Медицинские центры объединяются с частным сектором: например, один из ведущих комплексных онкологических центров MD Anderson Cancer Center объединился со стартапом из Филадельфии Oncora Medical для того, чтобы работать над эффективными способами лечения рака — с помощью инструментов точной медицины. Illumina, крупная компания по генетическому тестированию, работает с несколькими медицинскими организациями, дополняя банк данных Сlinical Interpretation of Variants in Cancer (CIViC) вариациями генов, связанных с развитием опухолей. В результате уже меняется экономика фармацевтических компаний, лидеров отрасли, они разрабатывают персонализированные лекарства, так как иначе традиционных игроков сменят те, кто смог измениться первым.



09.04.2018

«Беру в прицел врага в виде конкретной опухоли»

Хирург-онколог Алексей Карачун – об обстановке на переднем крае битвы со злокачественными новообразованиями желудка

До того как возглавить отделение опухолей желудочно‑кишечного тракта в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, выпускник Военно‑медицинской академии им. С.М. Кирова Алексей Карачун отслужил несколько лет военврачом на дальневосточных рубежах Родины, затем вернулся в Питер, практиковал в торакоабдоминальном отделении Ленинградского областного онкодиспансера, занимался наукой, преподавал в своей альма‑матер. Полковник медицинской службы запаса, профессор СЗГМУ им. И.И. Мечникова с армейской прямотой рассказал Vademecum о своем видении тактики и стратегии борьбы против рака желудка.

«РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА – СЛУЧАЙНАЯ НАХОДКА»

– Насколько корректно утверждение о том, что в лечении злокачественных новообразований желудка онкологи пока не сильно преуспели?

– Смотря кого слушать. Меня, как хирурга, популяционные показатели – заболеваемости, смертности и так далее – волнуют мало, я в них ничего не понимаю и повлиять на них не могу. Хирург имеет дело с реальными пациентами и, образно говоря, находится на линии фронта, берет в прицел врага в виде вполне конкретной опухоли, появившейся в его поле зрения. Все, что происходит в тылу врага, подвозят тому снаряды или нет (когда, как и почему она развилась, какие факторы могли повлиять на ее развитие, можно ли было теоретически предотвратить ее развитие) – это дела разведки, космических войск, кого угодно еще. Я занимаюсь лечением совершенно конкретных пациентов. У меня нет машины времени, чтобы отлететь на несколько лет назад и изменить ситуацию, поэтому не могу говорить о скрининге профессионально – этим занимаются люди, изучающие эпидемиологическую ситуацию, научно разрабатывающие программы скрининга тех или иных опухолей и оценивающие эффективность этих программ. Я готов отвечать за то, на каком уровне конкретному обратившемуся за помощью пациенту мы можем провести диагностику, распланировать лечение и какое наблюдение рекомендовать.

– А на каком этапе обычно к вам попадают пациенты?

– На самых разных. Все же ранний рак желудка – это, как правило, случайная находка: пациент обратился за медпомощью по поводу каких‑то других болезней, его начали обследовать и выявили раннюю опухоль. Второй вариант – очень мнительные люди, чуть что бегущие к врачу, ну и третий, на мой взгляд, более правильный – те, кто раз в год или в два делают исследования, которые им когда‑то рекомендовали врачи, – по сути, вариант скрининга. Это относительно немногочисленная категория – в общей сложности около 15% – пациентов, у которых рак ранний и лечение которых очень благодатное дело. Не надо удалять орган или его часть, достаточно эндоскопом иссечь слизистую оболочку желудка и получить очень хороший результат. И тут в 98‑99% случаев можно говорить о полном излечении от рака желудка. Остальные, к сожалению, приходят на более поздних стадиях, когда ситуация другая, пятилетняя выживаемость существенно ниже и методы лечения более варварские. Требуется хирургическое вмешательство, которое можно выполнять традиционным путем, лапароскопически, при помощи хирургического робота. Но как бы то ни было, человек теряет часть желудка или лишается его вовсе. И есть еще пациенты так называемой серой зоны (калька с английского grey zone): это больные, которым технически можно выполнить локальное иссечение опухоли, сохранив качество жизни на прежнем уровне, но нет уверенности, что это приведет к излечению – не только потому, что опухоль глубоко проросла в стенку желудка и мы не можем удалить ее полностью, или распространилась по большой площади поверхности, но и потому, что могут быть метастазы, находящиеся вне возможности такого щадящего удаления. Одна из программ, которую мы разрабатываем (в чистом виде научная – ее нет в стандартах, но ее изучают во всем мире), – это концепция сигнального лимфатического узла. Например, при меланоме кожи и раке молочной железы она уже работает и в некоторых странах внедрена в стандарты. Но при раке желудка мы ее только изучаем, для этого требуются специальное оборудование и специальный краситель, срок регистрации которого, к слову, истек в декабре 2017 года, но мы его закупили много и, пока ждем регистрации, используем запас. Суть в том, что под основание опухоли вводится специальный лимфотропный краситель, который распространяется по лимфатическим протокам и узлам, и мы, применяя инфракрасный спектр света или лазерное воздействие, можем увидеть глазом, в какие лимфоузлы идет отток лимфы от опухоли, и можем удалить их (один, два или целую группу), а затем – внимательно исследовать под микроскопом для выявления возможного поражения их опухолевыми клетками. Таким образом, на сегодняшний день мы прооперировали больше 60 больных, и среди них были три пациента, которых, если бы мы сделали только эндоскопическую резекцию слизистой оболочки желудка, мы бы посчитали вылеченными. Ни эндоУЗИ, ни КТ не показывали нам, что есть метастазы в регионарных лимфоузлах. Применение этой методики позволило нам установить правильную стадию болезни и соответственно скорректировать лечение.

– Так насколько эффективно в мире и в России лечится рак желудка?

– Сейчас модно критиковать Россию и говорить, что с ней все не так, и часто с этим сложно спорить. Один из моих учителей – британский профессор Амжад Парваиз – говорил так: два хирурга между собой могут согласиться только в одном: насколько плох третий. Мы живем в эпоху доказательной медицины, при правильно спланированных многоцентровых рандомизированных исследованиях получаются выводы, их обсуждает профсообщество, затем они фиксируются в медицинских стандартах. Только это все как‑то не по‑русски. В России нет стандартов, которые были бы основаны на результатах собственных российских рандомизированных исследований, нет и быть не может, потому что нет таких исследований. Мы вот первые организовали и сейчас проводим первое многоцентровое рандомизированное исследование по колоректальному раку – COLD. Оно зарегистрировано на clinicaltrials.gov, в нем участвуют шесть крупных российских медицинских центров, на съезде Европейской ассоциации колопроктологов (EACP) в Берлине мы получили награду за лучшее исследование 2017 года. На всех этапах этого исследования – от разработки дизайна до организации мониторинговых визитов в участвующие в исследовании клиники – мы сталкиваемся с организационными и финансовыми проблемами, а подчас и с неспособностью клиники в целом соответствовать уровню заявленного исследования. Будем надеяться, что мы его завершим и тем самым сделаем очень важный концептуальный шаг для российской онкохирургии. Так вот, в стандартах, выработанных профсообществом на основе доказательной медицины, прописано, что, где и при какой стадии надо делать. Но профсообщество может дать какой угодно совет, а дальше встает вопрос: за чей счет банкет? Кто будет эти стандарты соблюдать и обеспечивать финансово? Те стандарты, что имеются у нас сейчас, – это перевод на русский язык компилированных рекомендаций американских, европейских или британских обществ онкологов (NCCN, ESMO и других). В них сказано: если глубина проникновения рака желудка больше, чем в подслизистый слой органа, или при подозрении метастазов в регионарных лимфоузлах, мы должны начинать лечение с предоперационной химиотерапии. А после операции – еще курсы химиотерапии. Если мы рекомендуем пациенту проходить химию по месту жительства, организаторы здравоохранения смотрят, есть такой стандарт или нет и есть ли под ним какое‑либо финансовое обеспечение. Но предлагаемая пациенту химиотерапия может быть зафиксирована лишь в клинических рекомендациях, а они необязательны для исполнения. И это задача уже организаторов здравоохранения – каким образом складывать выделяемые государством средства, чтобы купить на них и лекарственные препараты, и электроэнергию, и платить зарплату.

«БОЛЬНОЙ НЕ МОЖЕТ ОЦЕНИТЬ, ЧТО Я СДЕЛАЛ ВНУТРИ»

– Оставим в стороне химиотерапию. В хирургии есть однозначное понимание, что делать с опухолями желудка?

– Я бы хотел ответить «да», но это будет не совсем правдой. Другой вопрос, что и за границей мало качественной хирургии. Эталонного хирурга не существует, но за рубежом есть определенные стандарты. И конкретно наша проблема состоит в том, что в России не существует отработанной системы подготовки хирургов. Если молодой хирург оказался там, где есть возможность научиться, – он научится. Хотя мотивация учить есть не у всех. Вроде бы ситуация улучшается, создаются тренинговые центры – в Москве и у нас, в НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова. Но это не полноценные программы с нуля и до приемлемого уровня. Мы берем уже опытных хирургов и показываем им детали. Мы являемся экспертным центром в стране, а в ближайшее время, надеюсь, и во всей Восточной Европе. В этом полугодии у нас шесть‑семь курсов, где мы рассказываем приезжающим к нам специалистам о результатах последних научных исследований, спорных моментах, как технически проводить лапароскопические и открытые вмешательства, в чем преимущества каждого метода. Сейчас пошла мода: если хирург делает операцию лапароскопически, значит он крут. Но это же неправда. Мы стараемся донести до широкого круга специалистов нашу позицию, и она заключается в следующем: в задачи хирурга входит обеспечение двух вещей – безопасности пациента и правильного объема операции. Если этих целей можно достигнуть с нанесением минимальной травмы, выполняя лапароскопическое вмешательство, чтобы обеспечить человеку меньше болевых ощущений, раннюю активизацию, лучший косметический эффект, значит, это надо делать. А если две эти задачи в ходе планирования операции или при ее выполнении обеспечить не получается, то стараться во чтобы то ни стало оперировать лапароскопически – это уже подмена понятий. Все ради того, чтобы сказать: а у меня больше, а я круче. Все как всегда. А здесь очень важно быть честным. Нельзя быть чуть‑чуть беременной, так же и с честностью.

– Какова доля лапароскопических вмешательств при раке желудка?

– С двух сторон нужно смотреть. Если мы вернемся к доказательной медицине и посмотрим последние стандарты в любой развитой стране, то увидим: диагностическая лапароскопия за редким исключением везде в стандарты включена. Ситуация, когда хирург разрезал, посмотрел и зашил, сказав, что ничего нельзя сделать, в ХХI веке не должна реализовываться. Это прошлый век, так быть не должно. «Хирург рискнул» – это красивая фраза, но надо понимать, что хирург рискует не собой. Легко рисковать чужим здоровьем и чужой жизнью. Диагностическая лапароскопия при раке желудка является последним этапом стадирования опухоли и позволяет разработать правильную стратегию лечения. В России лапароскопическая диагностика не везде применяется. Это проблема, связанная как с материально‑техническим обеспечением, так и с традициями. Не так трудно внедрить новое, как изменить стереотип. Вторая часть – лапароскопические вмешательства, направленные на излечение больного. Если мы посмотрим на пионеров методики – Японию и Корею, то и там в стандарты внедрено лапароскопическое удаление опухоли только на ее ранних стадиях и только в случае частичного удаления желудка. Все остальное – в клинических исследованиях, после одобрения этическим комитетом и обоснования категории подлежащей такому лечению больных. Местнораспространенный рак нигде не фигурирует. Но у нас есть хирурги, делающие всем только лапароскопические операции. В мире нет пока доказательств, что это безопасно для больных и не уступает открытой хирургии. Хочешь так делать? Разработай протокол, подай его в этический комитет, предоставь больному информацию, что это неисследованный режим и мы ожидаем результатов в виде улучшения того‑то и того‑то, полноценную информацию – пусть больной подумает и примет решение. Но ему не предлагают альтернативу. И я, как член правления Общества эндоскопических хирургов, всем говорю: есть стратегия, тактика – и не надо их подменять технологией. Хотя вполне возможно, что придут исследования, которые докажут эффективность и преимущества лапароскопических резекций желудка и гастроэктомий, но пока я не понимаю, как можно использовать их рутинно, не предупреждая больных о недостаточных доказательствах.

– Лапароскопия популярнее, но ведь и дороже?

– Смотря что и как считать. Если по стоимости использованных инструментов и материалов, вполне возможно, дороже. Но если вы посчитаете комплексно – сколько дней больной находится в стационаре, сколько койко‑дней выиграно лапароскопией, насколько раньше пациент вернулся к труду, насколько меньше процент осложнений, лечение которых всегда очень дорого, то окажется, вероятно, что и дешевле. Но нужны сравнительные данные. В США койко‑день стоит безумных денег, и там, если ты сократил пребывание пациента в палате на день, ты уже выиграл в деньгах, но какова в России стоимость койко‑дня и эффективности? Слава богу, в нашем центре нет проблем с оборудованием и инструментами. Надо спросить нашего директора, как он умудряется это делать. Вот при раке ободочной кишки использовать в наше время открытую хирургию, на мой взгляд, просто кощунственно, поскольку преимущества лапароскопической хирургии очевидны, а онкологические результаты идентичны по сравнению с традиционной открытой хирургией. Почему, например, молодой женщине не сохранить красивый живот после операции? Кроме того, если мы зашли лапароскопом в брюшную полость и увидели, что не сможем безопасно и адекватно провести такую операцию, то у нас есть возможность продолжить открыто. Но если мы сделали большой разрез и увидели, что все можно было сделать малоинвазивно, уже глупо закрывать, преимущества малоинвазивной операции реализованы уже не будут. При раке желудка нам нужны доказательства, что результаты лапароскопических операций с точки зрения безопасности лучше или как минимум идентичны таковым при открытой хирургии, общие преимущества лапароскопии понятны. Больной не может оценить, что я сделал внутри. Он меня оценивает по трем вещам: нахамил я ему или нет, было ему больно или нет, красивый шов или нет. В США врачи работают под прессом судебных издержек – люди везде одинаковы. Этот процесс набирает обороты и у нас в стране. Вопрос качества хирургии очень серьезный. Чтобы не было смертей, я просто должен перестать оперировать, брать легкие случаи или халтурить с объемом, занижая его. Поэтому очень часто «диванные» эксперты боятся показать свою работу.

«МЫ ОПЕРИРУЕМ, НО ОБЪЕКТИВНОГО РЕЗУЛЬТАТА НЕ ВИДИМ»

– Где в России, на ваш взгляд, хорошо оперируют рак желудка?

– Патология эта очень частая, оперируют много и хорошо во многих местах. Я часто езжу по стране с лекциями и показательными операциями и вижу это. Мне очень нравится наш институт, конечно, и московская 62‑я больница. Вопрос, где подходят к лечению комплексно. Для рака желудка и других солидных опухолей хирургия была, есть и еще долгое время будет основным методом лечения. Но, к сожалению, не единственным. Если мы вырвем хирургию из общей концепции – не будем понимать стадию опухоли, вероятность прогрессирования и так далее, результаты лечения будут хуже на круг. Не в два раза, конечно, но существенно. Вторая проблема – у нас нет регистров. Мы не можем сравнивать результаты друг друга, потому что все имеющиеся электронные истории болезни – это полуфабрикат. Мы пытаемся их создавать, это долгий путь, но мы придем к тому, что есть в Европе, когда ты можешь посмотреть данные в другой клинике и в той, где ты сам работаешь, и выяснить, лучше или хуже твои показатели.

– Вы собираетесь создать такой регистр?

– Я бы не ввязывался в этот проект, если бы имеющиеся электронные истории болезни позволяли мне отслеживать судьбу пациентов. Но дожидаться, пока регистры как‑нибудь сами появятся, тоже не могу. Мы сделаем свой регистр – за счет энтузиазма и привлечения спонсорских средств, я найду человека, который будет заниматься только регистром и follow up, следить за системой оповещения больных. Пошлет нас респондент к черту, о’кей, мы отметим, что пациент не захотел отвечать на вопросы. Сейчас мы оперируем, спорим, но объективного результата не видим.

– Этот регистр вы будете делать только по НМИЦ или шире – по Петербургу, Ленобласти, на весь Северо‑Запад?

– Я бы очень хотел, чтобы он работал по всей стране, но прекрасно понимаю, что это невозможно. Хотя бы из‑за того, что начнется «у меня лучше», «а я не буду пользоваться», «а почему он главный». Пусть все создают регистры, пусть их будет несколько. У нас в отделении он будет, предложу сообществу – я много езжу, выступаю, буду его показывать, открывать. Вам какая цифра нужна – узнать, сколько у меня было осложнений? Пожалуйста! Сколько больных я пронаблюдал? Вот. Начнем работу в нашем центре. В XXI веке уже не нужно ничего изобретать, все сделано за нас. У меня в Ставрополе есть друг – Бекхан Хациев [заведующий хирургическим отделением Клиники эндоскопической и малоинвазивной хирургии СтГМУ. – VM], который занимается хирургией ожирения и создал бариатрический регистр. И ввел его через Общество бариатрических хирургов, а дальше все просто: на конференцию хочешь поехать при поддержке какой‑то компании – никаких проблем, ах, ты в регистре не участвуешь, так ты – несерьезный врач, куда тебя везти? Ты говоришь, у тебя лучше – покажи свои цифры. Мы все на словах орлы.

– А создавать регистр за чей счет будете?

– Пока за свой. Я встречался с представителями нескольких компаний – на титульной странице регистра может стоять надпись, что он создан при их поддержке, и мы будем всячески это подчеркивать, создавать репутационные преференции нашим потенциальным спонсорам. Пока только одна компания поддержала наше начинание, и пока только на словах. Мы бы хотели иметь легальный контракт на создание и сопровождение программы. Нам, онкологам, очень нужны и регистр, и клинические исследования, но последние – это баснословные деньги, порядка $3 млн. Такие деньги никто не выделит. Их могут осилить только крупные фармпроизводители, которые потом включат свои траты в цену препарата. Наше исследование коммерческой составляющей не имеет. Для получения статистически достоверных результатов в исследование COLD мы должны включить 786 пациентов, каждые три месяца после операции каждому пациенту мы должны выполнить контрольные КТ, МРТ, наблюдение. Наш Минздрав такие исследования не поддерживает. Мы нашли спонсора, который готов частично компенсировать издержки, но пока опять‑таки все находится на уровне устных договоренностей, поскольку механизма перечисления средств и отчетности нет. А регистр – гораздо дешевле, это поддержание работы программы, зарплата двух программистов. Когда КИ проводят фармкомпании, все понятно – есть таблетка, есть человек. Рассчитали массу тела, дали таблетки. А в хирургии трудно стандартизировать – как сделали операцию, какими инструментами, кто сделал. Вы взяли два центра и сравниваете круглое и зеленое. Хирургические исследования сложно организовать – нужно привлекать много центров, чтобы размыть эту разницу. А раз большое число людей, значит, хорошо оперирующих – небольшое.

«ШЛА ВОЙНА – НЕ НА ЖИЗНЬ, А НА СМЕРТЬ»

– Какие данные необходимо заносить в регистр?

– Зависит от того, какие задачи преследует регистр, по сути, это сбор объективной информации, достаточной для того, чтобы мы могли провести анализ. Если мы правильно продумаем создание регистра, то и программисту поставим правильную задачу – он оперирует ноликами и единичками, ему совершенно все равно, он считает. Поставить задачу – наш интеллектуальный труд, программисты исполнят наши желания. Наша цель – получить информацию, которая будет интересна клиницистам. Не экономистам, не эпидемиологам, не еще кому бы то ни было. Нельзя сделать универсальный регистр, мы должны «заточить» его под клинические нужды – чтобы мы понимали, что используем такую‑то методику, какова «цена» этой методики, каково число послеоперационных осложнений и летальность, какова продолжительность жизни после той или иной операции. Мы уже полгода думаем, составляем варианты. Сначала сделаем пилот, столкнемся с проблемами, поймем, где что не работает, и будем исправлять. Мы нацелены на долгую работу, поэтому нам нужно сопровождение программистов.

– А у европейцев как действуют регистры?

– У них, как правило, эти базы собираются под конкретную проблему. Например, по концепции watch and wait (концепция лечения рака прямой кишки без операции) создан отдельный регистр, в который подают данные все центры, участвующие в исследовании, чтобы максимально быстро набрать статистически значимое количество для обсчета. Существуют канцер‑регистры, занимающиеся популяционными вопросами. А так – есть запрос на получение информации, под него формируется регистр. Мы напишем то, что верно на наш взгляд, если удастся убедить медицинскую общественность, тогда они к нему подключатся. Нет – будем совершенствовать или кто‑то предложит другой продукт, тогда мы не будем изобретать велосипед и подключимся к ним. Чего я не хотел бы делать, так это выступать под эгидой какого бы то ни было главного специалиста, министерства, это сразу становится неповоротливым и трудноуправляемым. Но если ты хозяин, то несешь бремя ответственности и реагировать на меняющиеся потребности можешь оперативно.

– Кроме создания регистра вы участвуете в большом количестве образовательных проектов и мастер‑классов. Это приносит результат?

– Приведу вам пример: меня пригласили в один из городов страны на операцию. Я должен был лететь в этот условный город N из города S, где был в другой командировке. Но дорога возможна только через Москву. Я прилетел в Москву в восемь вечера, дождался пересадки и ночью должен был вылетать в город N, где в девять утра начиналась показательная операция. Я сажусь в самолет, разгон, а потом резкое торможение, мы возвращаемся в аэропорт, где говорят, что борт будет в семь утра. Я звоню главврачу, объясняю ситуацию, мы ищем другие рейсы на сегодня, а их нет. В итоге я беру такси и еду 700 км, машину носит, она с летней резиной, поспать невозможно. Я добрался туда в полшестого утра, пока заселился в гостиницу, было полседьмого, попросил заведующего задержать операцию на час, чтобы вздремнуть хоть немного. И вот прихожу в операционную, а там стоят три зевающих хирурга, которых туда загнал главный врач, решивший, что он одним приказом сможет изменить процесс. У меня вопрос: зачем это? Если тебя ждут с нетерпением, ты видишь интерес, ты готов это сделать. Но ты проделываешь весь этот путь и видишь, что никому ничего не надо, просто главврач решил что‑то внедрить и попросил у компании «звезду». К чему я это рассказываю? Мало, чтобы позвали, нужно, чтобы звали те, кто действительно хочет научиться. Дурак с инструментом все равно дурак, какое бы ни было у него оборудование, оно будет железом. Da Vinci, суперсовременная 3D‑стойка, обычный скальпель – без умения этим работать все бесполезно. Томографы стоят в каждой поликлинике, но если человек неправильно интерпретирует данные, это деньги на ветер.

 – Свою работу в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова вы с таким же настроением начинали?

– Это очень сложно было, шла война – не на жизнь, а на смерть. Заведующий одним из наших диагностических подразделений, где поначалу мы постоянно встречались с ошибочными и неточными заключениями, просто сворачивал в любой ближайший кабинет, если видел, что я иду по коридору. А я – за ним: «Подожди‑подожди, куда ты? Вот тут опять расхождения!» Потом пришли молодые ребята, мы смогли их заинтересовать и, наконец, связать весь процесс воедино. В случае расхождения каких‑то их данных с операционными они приходили в операционную – смотрели, как органы выглядят вживую, что нам от них нужно. Писали заключения, потом мы отдавали это морфологам, смотрели под микроскопом, если находили расхождения – опять связывались с рентгенологами, те смотрели, как выглядит препарат. Потом в свободное от работы время мы эти препараты опять прогоняли через КТ и МРТ, чтобы все видели, как это выглядит. Когда делают томографию и я читаю заключение специалиста, то я принимаю решение на основании этого текста – если текст написан ошибочно, то я, как хирург, приму ошибочное решение. Они сделали КТ, написали много букв, все. Они не стоят на трибуне, если больной умер, но от их заключения очень многое зависит. Потом к нам в центр пришел Олег Ткаченко [заведующий отделением эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. – Vademecum] и привел с собой молодую команду, и мы стали получать другие результаты, которыми я полностью удовлетворен. Олег работал всего пару недель, когда мне от него что‑то впервые понадобилось. Отправился к нему уже вечером, после работы – кабинет закрыт, но свет горит. Постучал – не открывают, ну, думаю, ладно. Пошел обратно, навстречу – девочка‑эндоскопист, я спрашиваю: «Где Олег?» Она отвечает: «У себя в кабинете». Я вернулся, постучал в дверь настойчивее, наконец он, недовольный, открывает. Вижу, у него на столе лежит курица – из холодильника магазинного, и в нее воткнут эндоскоп. Я спрашиваю: ты что делаешь? А он говорит: понимаешь, нет какого‑то дорогостоящего оборудования, я пытаюсь шить обычным эндоскопом. Говорю: подожди, не уходи. Вышел и позвонил директору: «Алексей Михайлович, могли бы вы подойти в отделение?» Заходим тихонько в кабинет к Ткаченко уже вместе с директором – Олег все это время сидит, в курице ковыряется. Говорю: «У вас еще какие‑то вопросы остались, брать его на работу или нет?» Вот Олег – как раз из тех, кто фанатично увлечен своим делом, очень грамотный. И года через два после того, как собралась такая команда, стали появляться первые результаты. Точкой отсчета, наверное, можно назвать 2014 год, но закончить эту историю нельзя, нужно постоянно идти.


Американское здравоохранение: пример для подражания?

Сторонники коммерциализации здравоохранения в России ссылаются на американский опыт в качестве успешного примера системы, работающей в рыночных условиях. Интересно, какая именно часть американского опыта их так прельстила?

Сторонники отказа от практик советского здравоохранения в пользу тех или иных нововведений часто адресуются к необходимости равняться на Запад. В отличие от вопросов внешней и оборонной политики, где вполне уместно говорить о коллективном Западе, в сфере организации здравоохранения никакого единого «Запада» не существует. Как человек, получивший медицинское образование и проходящий последипломную специализацию (резидентуру) в США, я могу кое-что пояснить про то, как в этой стране организовано обеспечение медицинской помощи.

В своей статье «Война с „системой Семашко”-2» (газета «Суть Времени» № 23), Михаил Дмитриев дает широкий обзор международного опыта организации медицинской помощи. Для нашего же разговора имеет смысл напомнить, что в мире существует, по большому счету, три способа финансового обеспечения медицинской помощи: модель Бевериджа-Семашко, модель Бисмарка и модель «оплаты за услугу». Система Бевериджа-Семашко, при которой врачи-госслужащие оказывают помощь в государственных клиниках за счет бюджета, действовала в СССР и продолжает действовать в Великобритании. Система Бисмарка, при которой население делает обязательные взносы в общие фонды медицинского страхования, действует в таких странах как Германия, Франция, Япония и Канада. В модели Бисмарка, врачи могут иметь частные практики, но централизованная система страхования, будучи «единым плательщиком», назначает те цены которые она готова заплатить за тот или иной вид медицинской помощи. И наконец, при модели «оплаты за услугу», характерной для наименее развитых стран, медицинская помощь рассматривается в качестве коммерческой транзакции между пациентом и врачом. В США параллельно действуют все три модели.

За исключением военной медицины, в США существуют еще два «островка» системы Бевериджа-Семашко — это система больниц и клиник министерства по делам ветеранов (МДВ) и служба индейского здравоохранения. Под ответственность МДВ подпадают все бывшие американские военнослужащие. Помощь оказывается бесплатно по болезням и травмам, приобретенным в связи с военной службой, в прочих же случаях полагается платить, хотя и значительно меньше, чем в частном секторе. Несмотря на скандалы, связанные с длинными очередями на некоторые виды специализированной помощи, ряд исследований показал, что качество предоставляемой помощи в клиниках МДВ не уступает, а иногда и превосходит качество помощи, предоставляемой частным сектором.

Служба индейского здравоохранения находится в стадии реформирования. Суть реформы заключается в децентрализации: больницы и клиники, ранее входившие в одну общефедеральную сеть, переподчиняются органам самоуправления индейских резерваций. Децентрализация позволит руководству резерваций контролировать финансирование клиник и предоставит им определенные возможности для извлечения прибыли. Говорить о результатах реформы пока рано, но врачи, имеющие долгий опыт работы в старой федеральной системе индейского здравоохранения, с которыми мне приходилось общаться, высказываются по отношению к ней с долей скептицизма.

Большая часть американского населения пользуется той или иной страховой медициной. В отличие от стран с системой Бисмарка, американский рынок медицинского страхования крайне фрагментирован.

В США существует одна крупная государственная система страхования — федеральная система «Медикер» для граждан старше 65 лет. Также, у каждого из 50 штатов имеется своя система «Медикейд» для малоимущих. В последнее время в целях экономии во многих штатах наблюдается тенденция к урезанию программ «Медикейд». «Медикер» продолжает поддерживаться за счет федерального бюджета, но со стороны некоторых республиканских конгрессменов, в том числе спикера Палаты представителей Пола Райяна (формально третьего человека в американской политической иерархии) то и дело звучат призывы ликвидировать эту программу в целях борьбы с бюджетным дефицитом.

Жители США, не служившие в вооруженных силах, не живущие в индейских резервациях, не пенсионного возраста и не считающиеся малоимущими по критериям «Медикейд», получают частную медицинскую страховку либо через работодателя, либо платят за страховку из собственного кармана, либо обходятся без страховки.

Недавно отмененная реформа Обамы в сфере медицинского страхования, именуемая в народе «Обамакер», предполагала снижение количества незастрахованных за счет новых требований к страховщикам и к страхуемым. Страховым компаниям запретили отказывать в услугах больным людям с существующими диагнозами, что ранее часто делалось в целях минимизации расходов (а значит и увеличения прибыли). По отношению к простым людям был введен штраф за отсутствие страхового полиса. В результате этих действий, количество незастрахованных американцев упало с 44 млн. человек до реформы до 28 млн в 2016 году. Реформа также позволила крупным страховым компаниям увеличить свою долю на рынке за счет ухода мелких региональных игроков. Страховщики стали выдавать недорогие полисы для формального соответствия требованию наличия страховки. Такие полисы выплачивали крайне мало в случае госпитализации, оставляя платить остальные расходы самому пациенту. Медицинские расходы же остаются самой распространенной причиной банкротства физических лиц в США.

США уступают многим странам Западной Европы по продолжительности жизни, несмотря на то, что на здравоохранение выделяется 16% от ВВП страны, что превосходит аналогичные европейские расходы более чем в два раза. Особенностью американской структуры расходов является стремительный рост численности административного персонала, как в страховых компаниях, так и в клиниках. Основной задачей такого персонала в страховых компаниях является нахождение поводов не заплатить клинике и врачу. Основная задача их коллег в клиниках заключается в том, чтобы составить максимально детальную квитанцию, чтобы по ней заплатили как можно больше.

Согласно исследованию страховой компании Athena Health, в период с 1975 до 2010 года, численность административного персонала в американском здравоохранении выросла на 3200%, в то время как численность врачей увеличилась только на 150%.

Сторонники коммерциализации здравоохранения в России ссылаются на американский опыт в качестве успешного примера системы, работающей в рыночных условиях. Интересно, какая именно часть американского опыта их так прельстила?



27.03.2018

Профилактика онлайн: как составить личную программу диспансеризации

В этом поможет сервис «Навигатор московского здравоохранения». Пользователь получит подробную информацию о том, какие обследования входят в первый этап программы диспансеризации в этом году и какие болезни они позволяют выявить.

В информационном сервисе «Навигатор московского здравоохранения» появилась новая функция. Теперь все желающие могут получить персональные рекомендации по профилактическому осмотру на 2018 год. Для всех граждан России предусмотрена бесплатная диспансеризация, которую можно проходить раз в три года. Дата зависит от года рождения. Сервис также подскажет пользователям, есть ли у них возможность проверить здоровье в ближайшее время. При вводе года рождения и пола навигатор выдает информацию о том, какие обследования предстоит пройти в рамках первого этапа программы диспансеризации в этом году и что за болезни они позволяют выявить. Для каждого возраста и пола эти рекомендации разные.

К примеру, москвичам 1982 года рождения навигатор советует проконсультироваться у терапевта, сделать рентген легких (флюорографию) и кардиограмму, а также проверить уровень холестерина и глюкозы в крови. Москвичкам того же возраста предлагается дополнительно посетить акушера-гинеколога. Флюорография позволяет выявить целый ряд заболеваний легких на ранних стадиях — хронический бронхит и пневмонию, фиброз, туберкулез и многие другие. Повышение глюкозы может свидетельствовать о признаках сахарного диабета, а определение уровня холестерина помогает узнать о признаках начинающегося атеросклероза. По результатам первого этапа диспансеризации терапевт определит показания для проведения второго, более детального этапа обследования.

Навигатор работает на сайте Департамента здравоохранения Москвы с июня прошлого года. С его помощью можно найти ближайшую поликлинику, больницу или аптеку. В навигаторе есть и интерактивные сервисы, например график мероприятий и дней открытых дверей в столичных клиниках, подробные статьи по вопросам получения медицинской помощи и многое другое.

«За время существования сервиса им воспользовались более 500 тысяч человек. Ежедневно в “Навигатор московского здравоохранения” заходят свыше трех тысяч пользователей. Посетители приходят на этот ресурс целенаправленно — в поисках ответов на действительно интересующие их вопросы. В дальнейшем мы планируем расширить возможности навигатора. Многие из будущих улучшений будут реализованы по предложениям москвичей», — рассказал Министр Правительства Москвы, руководитель столичного Департамента здравоохранения Алексей Хрипун.

Информация в «Навигаторе московского здравоохранения» еженедельно обновляется. Сейчас на ресурсе размещено более 30 пошаговых практических инструкций — от процедуры прикрепления к поликлинике до организации лечения самых сложных заболеваний, а также более 60 авторских колонок, в которых ведущие московские врачи отвечают на популярные вопросы пациентов, дают советы по профилактике и лечению заболеваний.