МГУУ


Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы

МГУУ ПМ


Московский городской
университет управления
Правительства Москвы

Интересные факты


Павел Бранд: «Врачи постоянно играют с образованием в догонялки, а догнать его невозможно»

Павел Бранд, главный врач и медицинский директор сети семейных медицинских центров «Клиника Семейная», врач-невролог, к.м.н., поделился своими мыслями о том, почему знания студентов-медиков устаревают раньше, чем те получат диплом, и что делать в этой ситуации.

Когда врач занимается самообразованием, он намного больше «в теме», чем все остальные, и это двигает его вперед. Но сегодня ситуация такова, что медикам приходится выбирать между знаниями и умениями. Фундаментальные знания необходимы, чтобы понимать процессы, происходящие в организме человека. Но умение правильно работать с медицинской информацией становится не менее значимым. Я нашел цитату, которая, по моему мнению, максимально точно отражает происходящее сегодня:

«Врачи, которые будут работать завтра, обучаются у сегодняшних преподавателей по вчерашним материалам». Это правда: мы опоздали, еще не успев начать. Часто говорят о важности непрерывного медицинского образования. Но и в нем мы все время вынуждены догонять, потому что обучающиеся врачи будут работать тогда, когда произойдут уже новые открытия в медицине.

В 2005 году, когда я учился в медицинском вузе, у меня был экзамен по терапии. Я был счастлив, потому что мне попался вопрос про артериальную гипертонию. Для студента шестого курса проще не может быть ничего. Я радостно сел к профессору, замечательно ответил. И тут он спрашивает: «Простите, а в каком году написан учебник, по которому вы готовились?». Учебник был 1998 года. «Вы знаете, — сказал мне профессор, — медицинские знания обновляются раз в 5 лет. Все, что вы мне сейчас рассказали, уже устарело. Сейчас артериальную гипертензию никто так не лечит». Для меня это стало переломным моментом. Я понял, что медицина — не то, чему нас учат в вузе. Если все наши знания уже устаревают к моменту окончания университета, наверное, что-то идет не так.

В середине прошлого века медицинские знания обновлялись полностью раз в 50 лет, каждые полвека они удваивались. Это достаточно быстро. Только в 1980-х гг они удваивались уже раз в 7 лет, в 2005 — раз в пять лет. В 2010 — раз в три с половиной года. К 2020 году медицинские знания будут полностью удваиваться каждые 73 дня. Уже сейчас, когда ваши дети или родственники обучаются в медицинском вузе, к четвертому курсу от их знаний, полученных за предыдущие три года, остается 6% того, что еще релевантно.

Мы постоянно играем с образованием в догонялки, а догнать его, с учетом перспективы 2020 года, невозможно. Американцы уже несколько лет говорят о том, что аккредитация как метод оценки знаний врача морально устарела. Но пока нет той системы, которая могла бы заменить существующий институт.

Все растущий объем информации меняет и врачебные профессии. Я невролог, поэтому мне проще говорить на примере моей специальности. Когда я учился в медицинском вузе, выделяли 25 видов головной боли. На сегодня их больше двухсот. Это привело к тому, что из неврологии выделилась отдельная специальность, цефалгологи.

Из специальности, которая раньше называлась невропатологом, выросло много отдельных, более узких. Сначала появились невролог, детский невролог и эпилептолог. От невролога отделились альгологи, альгологи разделились на вертебрологов и цефалгологов. А есть еще и интервенционные альгологи. Все это вместе формирует разветвленную структуру: нейроэндокринологи ничего не понимают в деменциях, а дементологи не могут сказать ничего актуального про боли в спине, потому что они вынуждены так часто следить за обновлениями в своей области, что полностью теряют всю остальную специальность. И если мы аккредитуем невролога, то это будет уместно только в отношении общего невролога, который сидит на амбулаторном приеме. Но этот врач не может на современном уровне знать все необходимое о головных болях и не может разбираться в эпилептологии как эпилептолог (существует более ста видов эпилепсии), не может как следует знать дефектологию, потому что сейчас выделяют более 160 вариантов расстройств аутистического спектра. Человеческая память не способна хранить информацию по такому огромному количеству направлений.

Представьте себе ситуацию, когда вы приходите в поликлинику на первичный прием к доктору. И врач, послушав вас, говорит: «Сейчас, секундочку, я посмотрю в интернете». Большинство подумает в такой ситуации, что столкнулись с недоучкой. Скажу больше: у нас есть жалобы на такие случаи: «врач на приеме ничего не знает и лезет в интернет». Большинство не в курсе, что если врач сейчас не лезет в интернет на приеме, то от него уже надо бежать.

С 2007 года, когда у меня появился первый смартфон, я не обхожусь без него практически никогда. 86% врачей в Америке используют интернет в профессиональной деятельности. В России такие исследования не проводились, но я думаю, что число должно быть гораздо меньше. Если наберется 8% — это уже хорошо. 53% американских врачей используют интернет на приеме как вспомогательный инструмент для принятия медицинских решений. Речь идет об уже аккредитованных специалистах, имеющих все необходимые компетенции. Они понимают, что в процессе работы обязательно должны использовать интернет для принятия правильного решения по каждому пациенту. 72% американских пациентов довольны этой ситуацией, они понимают, что в сегодняшнем информационном поле знать все просто невозможно.

Медицинские гаджеты активно развиваются последние 3-5 лет. Их огромное количество, и разрабатываются все новые и новые. Я более чем уверен, что 99% врачей вообще не представляют, как использовать информацию с этих гаджетов. А это уже сегодняшний день, а не завтрашний. Фитнес-гаджеты сегодня на руке у каждого второго, и эту информацию мы можем учитывать. Есть устройства, считающие калории и делающие анализ крови через кожу. Существуют тату-сенсоры, считывающие кучу параметров, включая биохимические показатели крови, есть футболки-ЭКГ, которые выдают постоянно во время ношения электрокардиограмму. Кто-нибудь из врачей слышал в институте, что такие вещи бывают? Конечно, нет. Если вы не занимаетесь самообразованием, вы никогда об этом не узнаете.

Уже сегодня существуют роботы, способные ставить диагноз и назначать лечение с большей вероятностью положительного исхода для пациента, чем врач. В компьютер заложен огромный объем информации, и алгоритмы оценки больших объемов данных выдают решения куда корректнее, чем человек. Уже давно известно, что при диагностике рака легких врачи подбирают лечение правильно в больницах США в 50% случаев. В остальных 50% предложенная терапия не самая оптимальная. А у компьютера IBM Watson точность выбора подходящего лечения 90%. То есть он практически в два раза точнее самого хорошего врача.

Через какое-то время наших знаний будет недостаточно по определению: нам нужны будут умения — работать с данными и давать компьютерам правильную информацию для того, чтобы они нам помогали в принятии решений при лечении наших пациентов.

Доклад был сделан во время VII Общероссийской конференции «Частное здравоохранение: состояние и перспективы развития».


Точная медицина: какие технологии найдут каждому пациенту свое лекарство

Затраты на поддержание здоровья становятся не менее важными, чем расходы на лечение.

Еще сто лет назад никаких массовых анализов и инструментальных методов диагностики в медицине не применялось. При постановке диагноза врачи ориентировались в основном на осмотр пациента и назначали ему традиционную терапию. С развитием технологий медицина сделала огромный рывок, химические и физические методы исследований позволили более достоверно ставить диагноз при множестве заболеваний и на его основе назначать лечение. Сейчас мы видим следующую качественно новую ступень развития отрасли — переход на индивидуальных подход к пациенту.

Термин «точная медицина» пришел на смену «персонализированной медицине», которая появилась в США в конце XX века и подразумевала лечение конкретного пациента, а не болезнь. Инициатива Барака Обамы, которая запущена в 2015 году, получила название «precision medicine» (точная медицина). Документ положил начало глобальному использованию персонализированных данных, для того чтобы понимать нюансы развития болезней у людей с разными генотипами, обнаруживать биологические маркеры, которые сигнализируют о риске заболеваний, разрабатывать новые классификации болезней и так далее. По поводу разделения двух терминов спорят не первый год. Например, американский Национальный институт здравоохранения разграничивает дефиниции, а Швейцарский институт биоинформатики — нет.

Точная медицина как феномен обсуждается с середины 2000 годов, когда впервые было успешно проведено лечение ребенка с генетическим дефектом благодаря анализу его генома и последующей трансплантации стволовых клеток, взятых из пуповинной крови. В прошлом году немецкие ученые спасли ребенку жизнь, буквально вырастив новую кожу, основанную на воспроизведении его генома, а в 2017 году — ученые впервые удалили дефектный ген из ДНК человеческого зародыша. Благодаря этой технологии можно избавить от патологий следующие поколения «отредактированного» пациента.

../../../../../../Downloads/Blanpain-proofs-IL.j

Процесс лечения кожных заболеваний с помощью генной терапии: анализируется ДНК, дефектные гены заменяются, на основе модифицированной ДНК производится кожа, не содержащая дефектов

Анализ ДНК

Таких случаев становится все больше, а сам подход получает распространение. База пациентов центра международного исследования трансплантации крови и костного мозга CIBMTR, которые получили трансплантацию родственных стволовых клеток в комбинации с костным мозгом и клеточную терапию, насчитывает более 465 000 человек на 2017 год. Идея в том, чтобы проанализировать ДНК человека, оценить индивидуальные особенности и в зависимости от них назначать лечение. Секвенирование, или расшифровка, генома, позволяет увидеть, есть ли в нем мутации, нарушения. Они могут быть причиной болезни, которую иначе не удается обнаружить. По данным фонда Global Genes, известно около 7000 редких заболеваний, 80% из них обусловлены генетикой. Ими больны около 350 млн человек в мире (примерно 5% населения земного шара). Найдя причину, уже можно думать о способах лечения.

Отдельное направление — онкология. От генетических особенностей зависит восприимчивость людей к лекарственным препаратам и особенность протекания заболевания. Если знать «генетический портрет» больного, можно подобрать подходящую терапию. Пока, правда, не всегда, но успешные случаи излечения уже есть, причем на поздних стадиях. Генетический анализ применяется для выбора или корректировки лечения: это и означает, что медицина становится «точной».

Доступность массового анализа ДНК обусловлена изменением технологий. На расшифровку первого генома человека потребовалось 13 лет и около $3 млрд. Это был большой международный проект, который так и назывался — «Геном человека». Теперь же процедура занимает сутки и стоит $1000. Появилась возможность собрать генетические данные о миллионах людей. Можно учесть их образ жизни, медицинскую историю, включая данные с носимых устройств, географические и экологические факторы и сделать вывод о рисках определенных заболеваний. Это позволит не только найти методы лечения людей с разными генотипами, но и предотвращать их. Для этого необходимо вначале накопить достаточно большие объемы информации, а затем выявить в собранных материалах зависимости. Хранить всю информацию не нужно: так как 99% всей генетической информации одинаковы у всех людей, объемы данных не такие огромные, как думали раньше. В Великобритании уже идет проект сбора 100 000 геномов, люди принимают в нем участие добровольно, предоставляя свои медицинские данные.

Массовый подход к персональному лечению

Первый миллион геномов уже есть. Его расшифровала китайская компания BGI Genomics. Она же создала BGI Online, облачную платформу для приложений точной медицины — этот проект поддержали Intel и Alibaba Group. Вычислительные мощности публичного облака Alibaba Cloud с помощью этой платформы используются для анализа геномов. На государственном уровне Китай планирует до 2030 года вложить более $3 млрд в развитие точной медицины.

В 2015 году в США была принята программа Health Precision Medicine Initiative, профинансированная в объеме $215 млн в виде грантов исследовательским учреждениям. В частности, планировалось собрать миллион добровольцев, готовых пройти генетические исследования и участвовать в долгосрочном мониторинге состояния здоровья. В рамках инициативы людей объединяют в группы по биологическим маркерам — индикаторам состояния здоровья, от роста и веса до кровяного давления и частоты сердечных сокращений. Но это уже серьезный шаг в сторону внедрения точной медицины. В 2016 году Франция объявила о намерении инвестировать более €670 млн в программу, связанную с геномикой и точной медициной, в результате которой анализ ДНК должен стать обычным для каждого лечебного учреждения, а генетика и «информационные технологии здоровья» станут обязательной частью образовательной программы вузов.

Вложение государственных денег в точную медицину обусловлено потенциальным глобальным снижением расходов на здравоохранение — государства понимают, что профилактические меры гораздо дешевле, чем лечение. Поэтому инновационная медицина начинает появляться в стратегических государственных документах. Например, планируемая в рамках НТИ программа HealthNet будет рассматривать проекты, связанные с персонализированной медициной и внедрением биотехнологических продуктов и услуг. Такие проекты развивают в «Сколково», а, например, Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А. Л. Поленова работает над иммунотерапией с дендритными клетками, которые отвечают за ликвидацию ангигенов, для лечения рака. Усилия по развитию точной медицины в России предпринимает и частный сектор. Тем не менее первые результаты вложений и исследований мы увидим только через какое-то время.

Точная медицина делает не только возможным, но и необходимым кардинальное изменение ситуации — затраты на поддержание здоровья должны быть признаны не менее важными, чем затраты на лечение, и бизнес уже это понимает: кроме государственных программ, есть и частные инвестиции. Компания Arivale на основе генетической информации разрабатывает индивидуальные программы сохранения здоровья. Она примечательна тем, что ее сооснователь Лерой Худ — автор одного из первых проектов по массовому сбору данных секвенирования геномов Wellness 100K. Human Longevity использует клинические и геномные данные в геронтологии. Американская компания Ambry Genetics Corporation выполнила более 1 млн генетических тестов, обнаружила свыше 45 000 мутаций более чем в 500 генах. Медицинские центры объединяются с частным сектором: например, один из ведущих комплексных онкологических центров MD Anderson Cancer Center объединился со стартапом из Филадельфии Oncora Medical для того, чтобы работать над эффективными способами лечения рака — с помощью инструментов точной медицины. Illumina, крупная компания по генетическому тестированию, работает с несколькими медицинскими организациями, дополняя банк данных Сlinical Interpretation of Variants in Cancer (CIViC) вариациями генов, связанных с развитием опухолей. В результате уже меняется экономика фармацевтических компаний, лидеров отрасли, они разрабатывают персонализированные лекарства, так как иначе традиционных игроков сменят те, кто смог измениться первым.


«Беру в прицел врага в виде конкретной опухоли»

Хирург-онколог Алексей Карачун – об обстановке на переднем крае битвы со злокачественными новообразованиями желудка

До того как возглавить отделение опухолей желудочно‑кишечного тракта в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, выпускник Военно‑медицинской академии им. С.М. Кирова Алексей Карачун отслужил несколько лет военврачом на дальневосточных рубежах Родины, затем вернулся в Питер, практиковал в торакоабдоминальном отделении Ленинградского областного онкодиспансера, занимался наукой, преподавал в своей альма‑матер. Полковник медицинской службы запаса, профессор СЗГМУ им. И.И. Мечникова с армейской прямотой рассказал Vademecum о своем видении тактики и стратегии борьбы против рака желудка.

«РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА – СЛУЧАЙНАЯ НАХОДКА»

– Насколько корректно утверждение о том, что в лечении злокачественных новообразований желудка онкологи пока не сильно преуспели?

– Смотря кого слушать. Меня, как хирурга, популяционные показатели – заболеваемости, смертности и так далее – волнуют мало, я в них ничего не понимаю и повлиять на них не могу. Хирург имеет дело с реальными пациентами и, образно говоря, находится на линии фронта, берет в прицел врага в виде вполне конкретной опухоли, появившейся в его поле зрения. Все, что происходит в тылу врага, подвозят тому снаряды или нет (когда, как и почему она развилась, какие факторы могли повлиять на ее развитие, можно ли было теоретически предотвратить ее развитие) – это дела разведки, космических войск, кого угодно еще. Я занимаюсь лечением совершенно конкретных пациентов. У меня нет машины времени, чтобы отлететь на несколько лет назад и изменить ситуацию, поэтому не могу говорить о скрининге профессионально – этим занимаются люди, изучающие эпидемиологическую ситуацию, научно разрабатывающие программы скрининга тех или иных опухолей и оценивающие эффективность этих программ. Я готов отвечать за то, на каком уровне конкретному обратившемуся за помощью пациенту мы можем провести диагностику, распланировать лечение и какое наблюдение рекомендовать.

– А на каком этапе обычно к вам попадают пациенты?

– На самых разных. Все же ранний рак желудка – это, как правило, случайная находка: пациент обратился за медпомощью по поводу каких‑то других болезней, его начали обследовать и выявили раннюю опухоль. Второй вариант – очень мнительные люди, чуть что бегущие к врачу, ну и третий, на мой взгляд, более правильный – те, кто раз в год или в два делают исследования, которые им когда‑то рекомендовали врачи, – по сути, вариант скрининга. Это относительно немногочисленная категория – в общей сложности около 15% – пациентов, у которых рак ранний и лечение которых очень благодатное дело. Не надо удалять орган или его часть, достаточно эндоскопом иссечь слизистую оболочку желудка и получить очень хороший результат. И тут в 98‑99% случаев можно говорить о полном излечении от рака желудка. Остальные, к сожалению, приходят на более поздних стадиях, когда ситуация другая, пятилетняя выживаемость существенно ниже и методы лечения более варварские. Требуется хирургическое вмешательство, которое можно выполнять традиционным путем, лапароскопически, при помощи хирургического робота. Но как бы то ни было, человек теряет часть желудка или лишается его вовсе. И есть еще пациенты так называемой серой зоны (калька с английского grey zone): это больные, которым технически можно выполнить локальное иссечение опухоли, сохранив качество жизни на прежнем уровне, но нет уверенности, что это приведет к излечению – не только потому, что опухоль глубоко проросла в стенку желудка и мы не можем удалить ее полностью, или распространилась по большой площади поверхности, но и потому, что могут быть метастазы, находящиеся вне возможности такого щадящего удаления. Одна из программ, которую мы разрабатываем (в чистом виде научная – ее нет в стандартах, но ее изучают во всем мире), – это концепция сигнального лимфатического узла. Например, при меланоме кожи и раке молочной железы она уже работает и в некоторых странах внедрена в стандарты. Но при раке желудка мы ее только изучаем, для этого требуются специальное оборудование и специальный краситель, срок регистрации которого, к слову, истек в декабре 2017 года, но мы его закупили много и, пока ждем регистрации, используем запас. Суть в том, что под основание опухоли вводится специальный лимфотропный краситель, который распространяется по лимфатическим протокам и узлам, и мы, применяя инфракрасный спектр света или лазерное воздействие, можем увидеть глазом, в какие лимфоузлы идет отток лимфы от опухоли, и можем удалить их (один, два или целую группу), а затем – внимательно исследовать под микроскопом для выявления возможного поражения их опухолевыми клетками. Таким образом, на сегодняшний день мы прооперировали больше 60 больных, и среди них были три пациента, которых, если бы мы сделали только эндоскопическую резекцию слизистой оболочки желудка, мы бы посчитали вылеченными. Ни эндоУЗИ, ни КТ не показывали нам, что есть метастазы в регионарных лимфоузлах. Применение этой методики позволило нам установить правильную стадию болезни и соответственно скорректировать лечение.

– Так насколько эффективно в мире и в России лечится рак желудка?

– Сейчас модно критиковать Россию и говорить, что с ней все не так, и часто с этим сложно спорить. Один из моих учителей – британский профессор Амжад Парваиз – говорил так: два хирурга между собой могут согласиться только в одном: насколько плох третий. Мы живем в эпоху доказательной медицины, при правильно спланированных многоцентровых рандомизированных исследованиях получаются выводы, их обсуждает профсообщество, затем они фиксируются в медицинских стандартах. Только это все как‑то не по‑русски. В России нет стандартов, которые были бы основаны на результатах собственных российских рандомизированных исследований, нет и быть не может, потому что нет таких исследований. Мы вот первые организовали и сейчас проводим первое многоцентровое рандомизированное исследование по колоректальному раку – COLD. Оно зарегистрировано на clinicaltrials.gov, в нем участвуют шесть крупных российских медицинских центров, на съезде Европейской ассоциации колопроктологов (EACP) в Берлине мы получили награду за лучшее исследование 2017 года. На всех этапах этого исследования – от разработки дизайна до организации мониторинговых визитов в участвующие в исследовании клиники – мы сталкиваемся с организационными и финансовыми проблемами, а подчас и с неспособностью клиники в целом соответствовать уровню заявленного исследования. Будем надеяться, что мы его завершим и тем самым сделаем очень важный концептуальный шаг для российской онкохирургии. Так вот, в стандартах, выработанных профсообществом на основе доказательной медицины, прописано, что, где и при какой стадии надо делать. Но профсообщество может дать какой угодно совет, а дальше встает вопрос: за чей счет банкет? Кто будет эти стандарты соблюдать и обеспечивать финансово? Те стандарты, что имеются у нас сейчас, – это перевод на русский язык компилированных рекомендаций американских, европейских или британских обществ онкологов (NCCN, ESMO и других). В них сказано: если глубина проникновения рака желудка больше, чем в подслизистый слой органа, или при подозрении метастазов в регионарных лимфоузлах, мы должны начинать лечение с предоперационной химиотерапии. А после операции – еще курсы химиотерапии. Если мы рекомендуем пациенту проходить химию по месту жительства, организаторы здравоохранения смотрят, есть такой стандарт или нет и есть ли под ним какое‑либо финансовое обеспечение. Но предлагаемая пациенту химиотерапия может быть зафиксирована лишь в клинических рекомендациях, а они необязательны для исполнения. И это задача уже организаторов здравоохранения – каким образом складывать выделяемые государством средства, чтобы купить на них и лекарственные препараты, и электроэнергию, и платить зарплату.

«БОЛЬНОЙ НЕ МОЖЕТ ОЦЕНИТЬ, ЧТО Я СДЕЛАЛ ВНУТРИ»

– Оставим в стороне химиотерапию. В хирургии есть однозначное понимание, что делать с опухолями желудка?

– Я бы хотел ответить «да», но это будет не совсем правдой. Другой вопрос, что и за границей мало качественной хирургии. Эталонного хирурга не существует, но за рубежом есть определенные стандарты. И конкретно наша проблема состоит в том, что в России не существует отработанной системы подготовки хирургов. Если молодой хирург оказался там, где есть возможность научиться, – он научится. Хотя мотивация учить есть не у всех. Вроде бы ситуация улучшается, создаются тренинговые центры – в Москве и у нас, в НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова. Но это не полноценные программы с нуля и до приемлемого уровня. Мы берем уже опытных хирургов и показываем им детали. Мы являемся экспертным центром в стране, а в ближайшее время, надеюсь, и во всей Восточной Европе. В этом полугодии у нас шесть‑семь курсов, где мы рассказываем приезжающим к нам специалистам о результатах последних научных исследований, спорных моментах, как технически проводить лапароскопические и открытые вмешательства, в чем преимущества каждого метода. Сейчас пошла мода: если хирург делает операцию лапароскопически, значит он крут. Но это же неправда. Мы стараемся донести до широкого круга специалистов нашу позицию, и она заключается в следующем: в задачи хирурга входит обеспечение двух вещей – безопасности пациента и правильного объема операции. Если этих целей можно достигнуть с нанесением минимальной травмы, выполняя лапароскопическое вмешательство, чтобы обеспечить человеку меньше болевых ощущений, раннюю активизацию, лучший косметический эффект, значит, это надо делать. А если две эти задачи в ходе планирования операции или при ее выполнении обеспечить не получается, то стараться во чтобы то ни стало оперировать лапароскопически – это уже подмена понятий. Все ради того, чтобы сказать: а у меня больше, а я круче. Все как всегда. А здесь очень важно быть честным. Нельзя быть чуть‑чуть беременной, так же и с честностью.

– Какова доля лапароскопических вмешательств при раке желудка?

– С двух сторон нужно смотреть. Если мы вернемся к доказательной медицине и посмотрим последние стандарты в любой развитой стране, то увидим: диагностическая лапароскопия за редким исключением везде в стандарты включена. Ситуация, когда хирург разрезал, посмотрел и зашил, сказав, что ничего нельзя сделать, в ХХI веке не должна реализовываться. Это прошлый век, так быть не должно. «Хирург рискнул» – это красивая фраза, но надо понимать, что хирург рискует не собой. Легко рисковать чужим здоровьем и чужой жизнью. Диагностическая лапароскопия при раке желудка является последним этапом стадирования опухоли и позволяет разработать правильную стратегию лечения. В России лапароскопическая диагностика не везде применяется. Это проблема, связанная как с материально‑техническим обеспечением, так и с традициями. Не так трудно внедрить новое, как изменить стереотип. Вторая часть – лапароскопические вмешательства, направленные на излечение больного. Если мы посмотрим на пионеров методики – Японию и Корею, то и там в стандарты внедрено лапароскопическое удаление опухоли только на ее ранних стадиях и только в случае частичного удаления желудка. Все остальное – в клинических исследованиях, после одобрения этическим комитетом и обоснования категории подлежащей такому лечению больных. Местнораспространенный рак нигде не фигурирует. Но у нас есть хирурги, делающие всем только лапароскопические операции. В мире нет пока доказательств, что это безопасно для больных и не уступает открытой хирургии. Хочешь так делать? Разработай протокол, подай его в этический комитет, предоставь больному информацию, что это неисследованный режим и мы ожидаем результатов в виде улучшения того‑то и того‑то, полноценную информацию – пусть больной подумает и примет решение. Но ему не предлагают альтернативу. И я, как член правления Общества эндоскопических хирургов, всем говорю: есть стратегия, тактика – и не надо их подменять технологией. Хотя вполне возможно, что придут исследования, которые докажут эффективность и преимущества лапароскопических резекций желудка и гастроэктомий, но пока я не понимаю, как можно использовать их рутинно, не предупреждая больных о недостаточных доказательствах.

– Лапароскопия популярнее, но ведь и дороже?

– Смотря что и как считать. Если по стоимости использованных инструментов и материалов, вполне возможно, дороже. Но если вы посчитаете комплексно – сколько дней больной находится в стационаре, сколько койко‑дней выиграно лапароскопией, насколько раньше пациент вернулся к труду, насколько меньше процент осложнений, лечение которых всегда очень дорого, то окажется, вероятно, что и дешевле. Но нужны сравнительные данные. В США койко‑день стоит безумных денег, и там, если ты сократил пребывание пациента в палате на день, ты уже выиграл в деньгах, но какова в России стоимость койко‑дня и эффективности? Слава богу, в нашем центре нет проблем с оборудованием и инструментами. Надо спросить нашего директора, как он умудряется это делать. Вот при раке ободочной кишки использовать в наше время открытую хирургию, на мой взгляд, просто кощунственно, поскольку преимущества лапароскопической хирургии очевидны, а онкологические результаты идентичны по сравнению с традиционной открытой хирургией. Почему, например, молодой женщине не сохранить красивый живот после операции? Кроме того, если мы зашли лапароскопом в брюшную полость и увидели, что не сможем безопасно и адекватно провести такую операцию, то у нас есть возможность продолжить открыто. Но если мы сделали большой разрез и увидели, что все можно было сделать малоинвазивно, уже глупо закрывать, преимущества малоинвазивной операции реализованы уже не будут. При раке желудка нам нужны доказательства, что результаты лапароскопических операций с точки зрения безопасности лучше или как минимум идентичны таковым при открытой хирургии, общие преимущества лапароскопии понятны. Больной не может оценить, что я сделал внутри. Он меня оценивает по трем вещам: нахамил я ему или нет, было ему больно или нет, красивый шов или нет. В США врачи работают под прессом судебных издержек – люди везде одинаковы. Этот процесс набирает обороты и у нас в стране. Вопрос качества хирургии очень серьезный. Чтобы не было смертей, я просто должен перестать оперировать, брать легкие случаи или халтурить с объемом, занижая его. Поэтому очень часто «диванные» эксперты боятся показать свою работу.

«МЫ ОПЕРИРУЕМ, НО ОБЪЕКТИВНОГО РЕЗУЛЬТАТА НЕ ВИДИМ»

– Где в России, на ваш взгляд, хорошо оперируют рак желудка?

– Патология эта очень частая, оперируют много и хорошо во многих местах. Я часто езжу по стране с лекциями и показательными операциями и вижу это. Мне очень нравится наш институт, конечно, и московская 62‑я больница. Вопрос, где подходят к лечению комплексно. Для рака желудка и других солидных опухолей хирургия была, есть и еще долгое время будет основным методом лечения. Но, к сожалению, не единственным. Если мы вырвем хирургию из общей концепции – не будем понимать стадию опухоли, вероятность прогрессирования и так далее, результаты лечения будут хуже на круг. Не в два раза, конечно, но существенно. Вторая проблема – у нас нет регистров. Мы не можем сравнивать результаты друг друга, потому что все имеющиеся электронные истории болезни – это полуфабрикат. Мы пытаемся их создавать, это долгий путь, но мы придем к тому, что есть в Европе, когда ты можешь посмотреть данные в другой клинике и в той, где ты сам работаешь, и выяснить, лучше или хуже твои показатели.

– Вы собираетесь создать такой регистр?

– Я бы не ввязывался в этот проект, если бы имеющиеся электронные истории болезни позволяли мне отслеживать судьбу пациентов. Но дожидаться, пока регистры как‑нибудь сами появятся, тоже не могу. Мы сделаем свой регистр – за счет энтузиазма и привлечения спонсорских средств, я найду человека, который будет заниматься только регистром и follow up, следить за системой оповещения больных. Пошлет нас респондент к черту, о’кей, мы отметим, что пациент не захотел отвечать на вопросы. Сейчас мы оперируем, спорим, но объективного результата не видим.

– Этот регистр вы будете делать только по НМИЦ или шире – по Петербургу, Ленобласти, на весь Северо‑Запад?

– Я бы очень хотел, чтобы он работал по всей стране, но прекрасно понимаю, что это невозможно. Хотя бы из‑за того, что начнется «у меня лучше», «а я не буду пользоваться», «а почему он главный». Пусть все создают регистры, пусть их будет несколько. У нас в отделении он будет, предложу сообществу – я много езжу, выступаю, буду его показывать, открывать. Вам какая цифра нужна – узнать, сколько у меня было осложнений? Пожалуйста! Сколько больных я пронаблюдал? Вот. Начнем работу в нашем центре. В XXI веке уже не нужно ничего изобретать, все сделано за нас. У меня в Ставрополе есть друг – Бекхан Хациев [заведующий хирургическим отделением Клиники эндоскопической и малоинвазивной хирургии СтГМУ. – VM], который занимается хирургией ожирения и создал бариатрический регистр. И ввел его через Общество бариатрических хирургов, а дальше все просто: на конференцию хочешь поехать при поддержке какой‑то компании – никаких проблем, ах, ты в регистре не участвуешь, так ты – несерьезный врач, куда тебя везти? Ты говоришь, у тебя лучше – покажи свои цифры. Мы все на словах орлы.

– А создавать регистр за чей счет будете?

– Пока за свой. Я встречался с представителями нескольких компаний – на титульной странице регистра может стоять надпись, что он создан при их поддержке, и мы будем всячески это подчеркивать, создавать репутационные преференции нашим потенциальным спонсорам. Пока только одна компания поддержала наше начинание, и пока только на словах. Мы бы хотели иметь легальный контракт на создание и сопровождение программы. Нам, онкологам, очень нужны и регистр, и клинические исследования, но последние – это баснословные деньги, порядка $3 млн. Такие деньги никто не выделит. Их могут осилить только крупные фармпроизводители, которые потом включат свои траты в цену препарата. Наше исследование коммерческой составляющей не имеет. Для получения статистически достоверных результатов в исследование COLD мы должны включить 786 пациентов, каждые три месяца после операции каждому пациенту мы должны выполнить контрольные КТ, МРТ, наблюдение. Наш Минздрав такие исследования не поддерживает. Мы нашли спонсора, который готов частично компенсировать издержки, но пока опять‑таки все находится на уровне устных договоренностей, поскольку механизма перечисления средств и отчетности нет. А регистр – гораздо дешевле, это поддержание работы программы, зарплата двух программистов. Когда КИ проводят фармкомпании, все понятно – есть таблетка, есть человек. Рассчитали массу тела, дали таблетки. А в хирургии трудно стандартизировать – как сделали операцию, какими инструментами, кто сделал. Вы взяли два центра и сравниваете круглое и зеленое. Хирургические исследования сложно организовать – нужно привлекать много центров, чтобы размыть эту разницу. А раз большое число людей, значит, хорошо оперирующих – небольшое.

«ШЛА ВОЙНА – НЕ НА ЖИЗНЬ, А НА СМЕРТЬ»

– Какие данные необходимо заносить в регистр?

– Зависит от того, какие задачи преследует регистр, по сути, это сбор объективной информации, достаточной для того, чтобы мы могли провести анализ. Если мы правильно продумаем создание регистра, то и программисту поставим правильную задачу – он оперирует ноликами и единичками, ему совершенно все равно, он считает. Поставить задачу – наш интеллектуальный труд, программисты исполнят наши желания. Наша цель – получить информацию, которая будет интересна клиницистам. Не экономистам, не эпидемиологам, не еще кому бы то ни было. Нельзя сделать универсальный регистр, мы должны «заточить» его под клинические нужды – чтобы мы понимали, что используем такую‑то методику, какова «цена» этой методики, каково число послеоперационных осложнений и летальность, какова продолжительность жизни после той или иной операции. Мы уже полгода думаем, составляем варианты. Сначала сделаем пилот, столкнемся с проблемами, поймем, где что не работает, и будем исправлять. Мы нацелены на долгую работу, поэтому нам нужно сопровождение программистов.

– А у европейцев как действуют регистры?

– У них, как правило, эти базы собираются под конкретную проблему. Например, по концепции watch and wait (концепция лечения рака прямой кишки без операции) создан отдельный регистр, в который подают данные все центры, участвующие в исследовании, чтобы максимально быстро набрать статистически значимое количество для обсчета. Существуют канцер‑регистры, занимающиеся популяционными вопросами. А так – есть запрос на получение информации, под него формируется регистр. Мы напишем то, что верно на наш взгляд, если удастся убедить медицинскую общественность, тогда они к нему подключатся. Нет – будем совершенствовать или кто‑то предложит другой продукт, тогда мы не будем изобретать велосипед и подключимся к ним. Чего я не хотел бы делать, так это выступать под эгидой какого бы то ни было главного специалиста, министерства, это сразу становится неповоротливым и трудноуправляемым. Но если ты хозяин, то несешь бремя ответственности и реагировать на меняющиеся потребности можешь оперативно.

– Кроме создания регистра вы участвуете в большом количестве образовательных проектов и мастер‑классов. Это приносит результат?

– Приведу вам пример: меня пригласили в один из городов страны на операцию. Я должен был лететь в этот условный город N из города S, где был в другой командировке. Но дорога возможна только через Москву. Я прилетел в Москву в восемь вечера, дождался пересадки и ночью должен был вылетать в город N, где в девять утра начиналась показательная операция. Я сажусь в самолет, разгон, а потом резкое торможение, мы возвращаемся в аэропорт, где говорят, что борт будет в семь утра. Я звоню главврачу, объясняю ситуацию, мы ищем другие рейсы на сегодня, а их нет. В итоге я беру такси и еду 700 км, машину носит, она с летней резиной, поспать невозможно. Я добрался туда в полшестого утра, пока заселился в гостиницу, было полседьмого, попросил заведующего задержать операцию на час, чтобы вздремнуть хоть немного. И вот прихожу в операционную, а там стоят три зевающих хирурга, которых туда загнал главный врач, решивший, что он одним приказом сможет изменить процесс. У меня вопрос: зачем это? Если тебя ждут с нетерпением, ты видишь интерес, ты готов это сделать. Но ты проделываешь весь этот путь и видишь, что никому ничего не надо, просто главврач решил что‑то внедрить и попросил у компании «звезду». К чему я это рассказываю? Мало, чтобы позвали, нужно, чтобы звали те, кто действительно хочет научиться. Дурак с инструментом все равно дурак, какое бы ни было у него оборудование, оно будет железом. Da Vinci, суперсовременная 3D‑стойка, обычный скальпель – без умения этим работать все бесполезно. Томографы стоят в каждой поликлинике, но если человек неправильно интерпретирует данные, это деньги на ветер.

 – Свою работу в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова вы с таким же настроением начинали?

– Это очень сложно было, шла война – не на жизнь, а на смерть. Заведующий одним из наших диагностических подразделений, где поначалу мы постоянно встречались с ошибочными и неточными заключениями, просто сворачивал в любой ближайший кабинет, если видел, что я иду по коридору. А я – за ним: «Подожди‑подожди, куда ты? Вот тут опять расхождения!» Потом пришли молодые ребята, мы смогли их заинтересовать и, наконец, связать весь процесс воедино. В случае расхождения каких‑то их данных с операционными они приходили в операционную – смотрели, как органы выглядят вживую, что нам от них нужно. Писали заключения, потом мы отдавали это морфологам, смотрели под микроскопом, если находили расхождения – опять связывались с рентгенологами, те смотрели, как выглядит препарат. Потом в свободное от работы время мы эти препараты опять прогоняли через КТ и МРТ, чтобы все видели, как это выглядит. Когда делают томографию и я читаю заключение специалиста, то я принимаю решение на основании этого текста – если текст написан ошибочно, то я, как хирург, приму ошибочное решение. Они сделали КТ, написали много букв, все. Они не стоят на трибуне, если больной умер, но от их заключения очень многое зависит. Потом к нам в центр пришел Олег Ткаченко [заведующий отделением эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. – Vademecum] и привел с собой молодую команду, и мы стали получать другие результаты, которыми я полностью удовлетворен. Олег работал всего пару недель, когда мне от него что‑то впервые понадобилось. Отправился к нему уже вечером, после работы – кабинет закрыт, но свет горит. Постучал – не открывают, ну, думаю, ладно. Пошел обратно, навстречу – девочка‑эндоскопист, я спрашиваю: «Где Олег?» Она отвечает: «У себя в кабинете». Я вернулся, постучал в дверь настойчивее, наконец он, недовольный, открывает. Вижу, у него на столе лежит курица – из холодильника магазинного, и в нее воткнут эндоскоп. Я спрашиваю: ты что делаешь? А он говорит: понимаешь, нет какого‑то дорогостоящего оборудования, я пытаюсь шить обычным эндоскопом. Говорю: подожди, не уходи. Вышел и позвонил директору: «Алексей Михайлович, могли бы вы подойти в отделение?» Заходим тихонько в кабинет к Ткаченко уже вместе с директором – Олег все это время сидит, в курице ковыряется. Говорю: «У вас еще какие‑то вопросы остались, брать его на работу или нет?» Вот Олег – как раз из тех, кто фанатично увлечен своим делом, очень грамотный. И года через два после того, как собралась такая команда, стали появляться первые результаты. Точкой отсчета, наверное, можно назвать 2014 год, но закончить эту историю нельзя, нужно постоянно идти.


Американское здравоохранение: пример для подражания?

Сторонники коммерциализации здравоохранения в России ссылаются на американский опыт в качестве успешного примера системы, работающей в рыночных условиях. Интересно, какая именно часть американского опыта их так прельстила?

Сторонники отказа от практик советского здравоохранения в пользу тех или иных нововведений часто адресуются к необходимости равняться на Запад. В отличие от вопросов внешней и оборонной политики, где вполне уместно говорить о коллективном Западе, в сфере организации здравоохранения никакого единого «Запада» не существует. Как человек, получивший медицинское образование и проходящий последипломную специализацию (резидентуру) в США, я могу кое-что пояснить про то, как в этой стране организовано обеспечение медицинской помощи.

В своей статье «Война с „системой Семашко”-2» (газета «Суть Времени» № 23), Михаил Дмитриев дает широкий обзор международного опыта организации медицинской помощи. Для нашего же разговора имеет смысл напомнить, что в мире существует, по большому счету, три способа финансового обеспечения медицинской помощи: модель Бевериджа-Семашко, модель Бисмарка и модель «оплаты за услугу». Система Бевериджа-Семашко, при которой врачи-госслужащие оказывают помощь в государственных клиниках за счет бюджета, действовала в СССР и продолжает действовать в Великобритании. Система Бисмарка, при которой население делает обязательные взносы в общие фонды медицинского страхования, действует в таких странах как Германия, Франция, Япония и Канада. В модели Бисмарка, врачи могут иметь частные практики, но централизованная система страхования, будучи «единым плательщиком», назначает те цены которые она готова заплатить за тот или иной вид медицинской помощи. И наконец, при модели «оплаты за услугу», характерной для наименее развитых стран, медицинская помощь рассматривается в качестве коммерческой транзакции между пациентом и врачом. В США параллельно действуют все три модели.

За исключением военной медицины, в США существуют еще два «островка» системы Бевериджа-Семашко — это система больниц и клиник министерства по делам ветеранов (МДВ) и служба индейского здравоохранения. Под ответственность МДВ подпадают все бывшие американские военнослужащие. Помощь оказывается бесплатно по болезням и травмам, приобретенным в связи с военной службой, в прочих же случаях полагается платить, хотя и значительно меньше, чем в частном секторе. Несмотря на скандалы, связанные с длинными очередями на некоторые виды специализированной помощи, ряд исследований показал, что качество предоставляемой помощи в клиниках МДВ не уступает, а иногда и превосходит качество помощи, предоставляемой частным сектором.

Служба индейского здравоохранения находится в стадии реформирования. Суть реформы заключается в децентрализации: больницы и клиники, ранее входившие в одну общефедеральную сеть, переподчиняются органам самоуправления индейских резерваций. Децентрализация позволит руководству резерваций контролировать финансирование клиник и предоставит им определенные возможности для извлечения прибыли. Говорить о результатах реформы пока рано, но врачи, имеющие долгий опыт работы в старой федеральной системе индейского здравоохранения, с которыми мне приходилось общаться, высказываются по отношению к ней с долей скептицизма.

Большая часть американского населения пользуется той или иной страховой медициной. В отличие от стран с системой Бисмарка, американский рынок медицинского страхования крайне фрагментирован.

В США существует одна крупная государственная система страхования — федеральная система «Медикер» для граждан старше 65 лет. Также, у каждого из 50 штатов имеется своя система «Медикейд» для малоимущих. В последнее время в целях экономии во многих штатах наблюдается тенденция к урезанию программ «Медикейд». «Медикер» продолжает поддерживаться за счет федерального бюджета, но со стороны некоторых республиканских конгрессменов, в том числе спикера Палаты представителей Пола Райяна (формально третьего человека в американской политической иерархии) то и дело звучат призывы ликвидировать эту программу в целях борьбы с бюджетным дефицитом.

Жители США, не служившие в вооруженных силах, не живущие в индейских резервациях, не пенсионного возраста и не считающиеся малоимущими по критериям «Медикейд», получают частную медицинскую страховку либо через работодателя, либо платят за страховку из собственного кармана, либо обходятся без страховки.

Недавно отмененная реформа Обамы в сфере медицинского страхования, именуемая в народе «Обамакер», предполагала снижение количества незастрахованных за счет новых требований к страховщикам и к страхуемым. Страховым компаниям запретили отказывать в услугах больным людям с существующими диагнозами, что ранее часто делалось в целях минимизации расходов (а значит и увеличения прибыли). По отношению к простым людям был введен штраф за отсутствие страхового полиса. В результате этих действий, количество незастрахованных американцев упало с 44 млн. человек до реформы до 28 млн в 2016 году. Реформа также позволила крупным страховым компаниям увеличить свою долю на рынке за счет ухода мелких региональных игроков. Страховщики стали выдавать недорогие полисы для формального соответствия требованию наличия страховки. Такие полисы выплачивали крайне мало в случае госпитализации, оставляя платить остальные расходы самому пациенту. Медицинские расходы же остаются самой распространенной причиной банкротства физических лиц в США.

США уступают многим странам Западной Европы по продолжительности жизни, несмотря на то, что на здравоохранение выделяется 16% от ВВП страны, что превосходит аналогичные европейские расходы более чем в два раза. Особенностью американской структуры расходов является стремительный рост численности административного персонала, как в страховых компаниях, так и в клиниках. Основной задачей такого персонала в страховых компаниях является нахождение поводов не заплатить клинике и врачу. Основная задача их коллег в клиниках заключается в том, чтобы составить максимально детальную квитанцию, чтобы по ней заплатили как можно больше.

Согласно исследованию страховой компании Athena Health, в период с 1975 до 2010 года, численность административного персонала в американском здравоохранении выросла на 3200%, в то время как численность врачей увеличилась только на 150%.

Сторонники коммерциализации здравоохранения в России ссылаются на американский опыт в качестве успешного примера системы, работающей в рыночных условиях. Интересно, какая именно часть американского опыта их так прельстила?


Профилактика онлайн: как составить личную программу диспансеризации

В этом поможет сервис «Навигатор московского здравоохранения». Пользователь получит подробную информацию о том, какие обследования входят в первый этап программы диспансеризации в этом году и какие болезни они позволяют выявить.

В информационном сервисе «Навигатор московского здравоохранения» появилась новая функция. Теперь все желающие могут получить персональные рекомендации по профилактическому осмотру на 2018 год. Для всех граждан России предусмотрена бесплатная диспансеризация, которую можно проходить раз в три года. Дата зависит от года рождения. Сервис также подскажет пользователям, есть ли у них возможность проверить здоровье в ближайшее время. При вводе года рождения и пола навигатор выдает информацию о том, какие обследования предстоит пройти в рамках первого этапа программы диспансеризации в этом году и что за болезни они позволяют выявить. Для каждого возраста и пола эти рекомендации разные.

К примеру, москвичам 1982 года рождения навигатор советует проконсультироваться у терапевта, сделать рентген легких (флюорографию) и кардиограмму, а также проверить уровень холестерина и глюкозы в крови. Москвичкам того же возраста предлагается дополнительно посетить акушера-гинеколога. Флюорография позволяет выявить целый ряд заболеваний легких на ранних стадиях — хронический бронхит и пневмонию, фиброз, туберкулез и многие другие. Повышение глюкозы может свидетельствовать о признаках сахарного диабета, а определение уровня холестерина помогает узнать о признаках начинающегося атеросклероза. По результатам первого этапа диспансеризации терапевт определит показания для проведения второго, более детального этапа обследования.

Навигатор работает на сайте Департамента здравоохранения Москвы с июня прошлого года. С его помощью можно найти ближайшую поликлинику, больницу или аптеку. В навигаторе есть и интерактивные сервисы, например график мероприятий и дней открытых дверей в столичных клиниках, подробные статьи по вопросам получения медицинской помощи и многое другое.

«За время существования сервиса им воспользовались более 500 тысяч человек. Ежедневно в “Навигатор московского здравоохранения” заходят свыше трех тысяч пользователей. Посетители приходят на этот ресурс целенаправленно — в поисках ответов на действительно интересующие их вопросы. В дальнейшем мы планируем расширить возможности навигатора. Многие из будущих улучшений будут реализованы по предложениям москвичей», — рассказал Министр Правительства Москвы, руководитель столичного Департамента здравоохранения Алексей Хрипун.

Информация в «Навигаторе московского здравоохранения» еженедельно обновляется. Сейчас на ресурсе размещено более 30 пошаговых практических инструкций — от процедуры прикрепления к поликлинике до организации лечения самых сложных заболеваний, а также более 60 авторских колонок, в которых ведущие московские врачи отвечают на популярные вопросы пациентов, дают советы по профилактике и лечению заболеваний.


На здоровье. Как финансировать медицину, чтобы повысить качество жизни

Бесплатной медицины не бывает в принципе. Чему Россия может поучиться у других стран и какие технологии помогут повысить уровень эффективности здравоохранения

Путин призвал совершенствовать систему здравоохранения. Минфин и Минздрав обсуждают реформу обязательного медицинского страхования (ОМС) для повышения ответственности страховых компаний и сокращения нагрузки на государство. Необходимость реформ очевидна — проблемы с наполнением бюджета и низкая удовлетворенность населения медицинской помощью. Сколько стоит «бесплатная» медицина, какие источники финансирования здравоохранения существуют в мире и существует ли система приближена к идеалу?

Мифы о «бесплатной» медицине

Фонд обязательного медицинского страхования или ОМС, достался России как реформа советской плановой системы. Проще говоря, бюджет планируется на год вперед исходя из количества застрахованных и статистики по заболеваемости в том или ином регионе. В тарифе отсутствует прибыль и возможность расходовать бюджет исходя из потребностей. Огромное количество посредников, влечет за собой рост расходов и снижение конечной ответственности.

Бесплатной медицины не бывает в принципе. За визиты к врачу, диагностику, лечение платит или гражданин, или государство. Причем вопреки расхожему стереотипу в России за медицину платит население, просто отчисления происходит на стороне работодателя. Исключение составляют дети, пенсионеры и безработные, но в итоге финансирование медицинской помощи для этих категорий, ложиться на работающих граждан. Отказавшись от этого, работодатель мог бы увеличить зарплату примерно на 5%, а сотрудник платить за медицину на основе конкурентного выбора между лечебными учреждениями.

Стереотипы о бесплатности той или иной услуги, очевидно, вредны. Стоит вспомнить пример отечественной стоматологии. Российская стоматология работает на абсолютно рыночных условиях и по вполне рыночным (российским) тарифам. Здесь доля государственных клиник невелика, например, в Москве порядка 6%. Ни у кого не возникает иллюзий про бесплатность стоматологической помощи и как следствие, те государственные клиники, которые существуют, вынуждены тянуться по уровню качества и сервиса за частными. В итоге стоматология — это одна из немногих сфер здравоохранения где наблюдается активный спрос среди экспатов, потому что качество соизмеримо с лучшими мировыми образцами, а цена ниже.

Однако это не означает, что за каждый визит к врачу, каждую таблетку или каждый диагностический тест пациент должен выложить деньги из своего кармана. Более того, в ситуации наступления критических заболеваний (кардиология, онкология, различные виды аутоиммунных и наследственных заболеваний), заплатить за диагностику и лечение 95% граждан просто не смогут. Чтобы разобраться в лучших мировых практиках, рассмотрим примеры.

Системы финансирования здравоохранения

Существует две базовые модели. Первая — это социалистическая. В такой системе государство берет на себя ответственность за финансирование всей или значительной части медицинской помощи. Эти средства могут, как собираться с граждан (напрямую или через работодателя) или изыматься из каких-либо статей дохода (например, от сверхдоходов получаемых от продажи энергоресурсов). Преимущества такой модели в низкой финансовой нагрузке награжданина. Недостатки — инертность, отсутствие конкуренции, нагрузка на государственный бюджет.

Другая базовая модель — полностью рыночная. Здесь страховые компании берут на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь. В такой модели государство никак не участвует в финансировании медицинской помощи или участвует минимально. Итог ясен — гражданин с большой долей вероятности может рассчитывать на высокое качество медицины. Обратной стороной этой медали становятся колоссальная стоимость страховок. Например, в США за последнее десятилетие стоимость страхования одного работника взлетела более чем в полтора раза. При этом затраты населения США на платную медицину в 2013 году составили $4500 — больше всех в мире и более чем вдвое больше, чем в Швейцарии, идущей второй по затратам на коммерческое лечение.

В результате значительная часть американского населения остается не застрахованной, и доля таких людей растет. Рынок страхования, предоставляемого работодателями, чрезвычайно монополизирован, что препятствует мобильности трудовых ресурсов и создает условия для дискриминации пациентов как до, так и после заключения страхового договора, в том числе в виде отказа в выплатах. Постоянно растущая стоимость социальных программ для обеспечения медицинской помощи пенсионерам и малоимущим, стала одной из причин острого дефицита бюджета США: по данным Американской медицинской ассоциации, в 2013 году общий объем расходов на здравоохранение в США достиг $2,1 трлн, а в 2017 году по предварительным оценкам должен был составить $3,2 трлн — 18% от ВВП.

Наряду с этими моделями, существует значительное количество компромиссных. В качестве примера можно привести Израиль. Базовую медицинскую помощь оплачивает государство (но за счет значительного налога взимаемого как с граждан, так и с работодателей). Однако эта помощь не обеспечивает значительную часть амбулаторных процедур и 90% граждан государства Израиль платят за дополнительную медицинскую страховку в одну из частных страховых компаний.

В целом подобная «компромиссная» система может быть применена в рамках инициативы Минфина и Минздрава в России. Преимущества такой модели в том, что оставляя финансирование за счет бюджета базового уровня медицинской помощи (речь в основном о купировании критических состояний и лечении в стационаре), можно существенно повысить эффективность первичного звена за счет привлечения страховых денег и конкуренции.

Как может развиваться совершенствования систем финансирования здравоохранения в век технологий? Идеальную систему финансирования здравоохранения найти сложно. Однако можно поразмышлять о том, как может быть устроена такая «идеальная» система.

Софинансирование

Софинансирование медицинских услуг гражданами серьезно снижает нагрузку на бюджет, даже если доля участия собственных средств пациента не является крупной. Это отсекает посещение врач той категории пациентов, которой просто необходимо общение. Процент таких обращений достаточно высок.

Врач мог бы потратить время на помощь действительно нуждающемуся пациенту, но оно уходит на беседу с человеком, который ходит по врачам из «спортивного интереса». Процент такого софинансирования не может быть существенным (не более 20-30%) и должен уменьшаться в случае необходимости оказания дорогостоящей помощи или постоянной помощи.

Автоматизация

Время, выделенное на одного пациента в рамках амбулаторного приема, в российских государственных или частных лечебных учреждениях варьируется от 15 до 25 минут. Значительное время тратится на заполнение медицинских документов. Это тот процесс можно и нужно автоматизировать. Хранение всех медицинских данных в электронном виде тоже позволяет значительно уменьшить время на проведение рутинных процедур.

Если говорить про сами диагностические манипуляции, то здесь тоже существует огромное поле для автоматизации процессов. Например, рутинный осмотр дерматолога, в значительной степени упрощается при наличии достаточно простого оборудования, способного составить картографию родинок и в целом кожи. Автоматизация позволяет увеличить пропускную способность амбулатории и соответственно снизить себестоимость услуги.

Банки

Банковские структуры давно стремятся перейти к сервисной модели бизнеса, как следствие, стремятся оказывать клиенту максимальный перечень услуг. Медицинская помощь является базовой услугой, необходимой каждому. Различные банковские продукты, включающие в себя те или иные страховые услуги, способны обеспечить снижение нагрузки на страховой бюджет за счет перераспределения прибыли получаемой от клиента.

Технологии

Страховая компания должна стать еще и технологической компанией. Накопление статистики, анализ больших данных, персонализация подхода к застрахованному за счет анализа данных — все это позволит повысить качество медицинской помощи и одновременно снижать себестоимость. Главным интересантом внедрения технологий становится именно страховая компания. Многочисленные стартапы из области Digital Health будут выстраиваться в очередь не в венчурные фонды, а в отдел внедрения технологий этого страховщика.

Из примеров: появление персональных устройств, позволяющих прогнозировать наступление заболевания или не допустить его развития, которое будет способствовать оптимизации расходов на лечение.

Диспансеризация

Главным драйвером скрининга и раннего выявления заболеваний становится страховщик, ведь капиталистическая логика говорит, что лучше вложить рубль в раннюю диагностику, нежели миллион в лечение заболеваний на поздних стадиях. Я очень хорошо запомнил беседу с одним приятелем. Он рассказывал как страховая компания в Израиле, предложила ему пройти бесплатный, в любое удобное для него время тренинг, призванный отказаться от курения. На тренинг он не смог пойти, но курить все равно бросил. Причем мотивировал он это решение таким образом: «Я предприниматель и очень хорошо понимаю, что стоит за такими действиями страховой компании, ведь она умеет считать деньги». На самом деле в России существует стереотип, что именно наши граждане не любят ходить к врачам и их не затащишь на диспансеризацию. Это не так. Никто в мире никто не хочет ходить к врачу без совсем острой необходимости.

Существует всего два способа обеспечить значительный охват диспансеризации. Первый назовем условно «тоталитарным» – это обязательная государственная система по аналогии с той, что существовала в Советском Союзе, когда государство, через работодателя обязывало проходить диспансеризацию всем. В такой модели есть риск, что процесс будет проходить для галочки, но в любом случае это эффективнее чем отсутствие таковой системы.

Второй способ — финансовый рычаг воздействия, который существует в «западных» моделях здравоохранения. Если застрахованный не проходит качественный и персонализированный скрининговый осмотр, стоимость страховки значительно возрастает. Этот механизм показывает свою эффективность, хоть и не позволяет добиться 100% охвата.


Детский хоспис глазами медбрата: как помогают тем, кого нельзя вылечить

Алхаз Селезнев — медицинский работник. Он сознательно пришел работать в детский хоспис год назад. Как ему далось решение и что такое паллиативная помощь — наш герой решил рассказать сам:

«Я с детства знал, что буду заниматься медициной. У меня какое-то обостренное чувство ответственности было. Помню, на детских площадках, когда был маленький, я часто стоял у качелей, которые качались, чтобы никто из детей к ним слишком близко не подходил.

После 11-го класса поступил в медицинское училище, хотел сначала стать фельдшером, потом врачом. Пошел работать на 38-ю подстанцию скорой помощи в Ясеневе. Меня всегда привлекала скорая помощь, потому что там надо быть готовым ко всему. На скорой, среди прочего, постоянно сталкиваешься со страданиями тех людей, вылечить которых нельзя. Они как бы выкинуты из системы, брошены дома. О хосписах никто не знает. О том, как ухаживать за человеком, никто не знает. Вот эти вызовы, которые не являются скоропомощными, родственники паллиативных пациентов делают от безысходности. Они не понимают, что им делать. Их никто ничему не научил. С ними, как правило, вообще никто не разговаривает из медработников.

Год назад я написал резюме в Детский хоспис на должность медбрата. Сразу после собеседования меня пригласили в лагерь Детского хосписа для детей с генетическими заболеваниями. Там были дети, которых на скорой помощи я бы воспринимал как детей в терминальном состоянии. Но потом увидел, как на моих глазах Александра Левонтин (врач, работает в Детском хосписе с 2015 года. — Прим. ред.) и Наталья Николаевна Савва (главный врач Детского хосписа. — Прим. ред.) прямо в лагере стабилизировали кризисное состояние, не отвозя ребенка в больницу, не дали ему умереть, хотя мне казалось, что вот-вот все должно закончиться… Этот ребенок до сих пор живет, мама счастлива. Когда я уехал из лагеря, понял, что тоже все это хочу и могу делать.

Я не страдаю от того, что дети не выздоравливают. Радуюсь, когда их снимают с учета, это очень здорово. Но если они умирают, этому тоже радуюсь, хотя это может звучать странно, но это тоже история, это путь, который надо воспринимать как жизнь. С этим ничего не поделаешь, мы все умрем когда-то. И жизнь родителей никогда не станет прежней. Но то, что есть возможность облегчить состояние ребенка, снять медицинскую напряженность и помочь родителям оставаться со своими детьми так, как они этого хотят, — это здорово. В этом смысле мне кажется очень важной практика индивидуальных постов на дому с умирающими детьми в Детском хосписе.

На скорой помощи я очень уставал и был эмоционально подавлен, потому что почти совсем не было положительных эмоций. Я всегда видел только боль, только страдания, только смерть, человеческую подлость, насилие. Здесь я вижу боль, вижу страдания, вижу смерть, но они находятся в другом свете, и это, наверное, и есть свет маяка.

Этот свет происходит от усилий множества людей: координаторов, медиков, психологов, нянь. Именно в этом свете мы можем радоваться тому, что Сашенька повернула голову или открыла глаза. Здесь у нас совсем иной ритм жизни, и мы можем увидеть этих людей по-настоящему, вблизи — почувствовать их дыхание, их нежность, их любовь. И это удивительный мир, от которого у меня нет опустошения.

Я всегда боялся детей в каком-то смысле. Они довольно хрупкие, у них другие дозировки препаратов. У меня нет восторженного отношения к детям: ох, какая лапочка, и все такое. Они все понимают и могут многому научить. Меня мои подопечные дети научили слушать, слышать, смотреть, видеть и ждать, а не требовать немедленного ответа. Надо ждать. Надо выделить время, не форсировать события, а иногда — просто остановиться.

У меня есть одна удивительная девочка Маша. Когда я прихожу, всегда начинаю очень быстро: «Маша, привет! Давай я тебя послушаю. Что случилось, как дела? тра-та-та». Все довольно стремительно. Проходит какое-то время, и вдруг, когда я уже заканчиваю осмотр, Маша поднимает руку. Няня говорит: «Она вам машет». «А зачем она мне машет?» «Ну вы же ей сказали «привет»». Я говорю: «Когда это было-то, когда я сказал «привет»? Я пришел уже 20 минут назад». «Ну вот, а Маша — особенная».

Чтобы услышать ответ Маши, надо остановиться и подождать. И опуститься перед ней на колени. Вообще, общение с такими особенными детьми требует непрерывного усилия. И оно бывает совсем непривычным, потому что, например, стоять или сидеть перед Машей на стуле — глупо. Я вообще ни перед одним ребенком не сижу на стуле. Обычно всегда нахожусь на их уровне — либо на коленях у кровати, либо лежа на полу. То есть осмотр у нас так проходит. Это очень весело. И к этому тоже надо быть готовым. Я учусь этому каждый день.

В работе в Детском хосписе мне нравится то, что я никуда не должен бежать. Могу, если надо, остаться с семьей, отменить следующие визиты или перенести их, объяснить это другим родителям, и они поймут. Потому что и с ними потом могу сидеть точно так же. Остаться на полдня, на весь день, если этого требует ситуация.

Есть много проблем, которые могут возникнуть у детей во время болезни. Поэтому надо просчитывать вперед действия, принимать меры. Если ребенок не будет двигаться и ходить, у него начинают «костенеть» сухожилия, они сокращаются и деформируют суставы. Это причиняет боль и страдания. Если ребенок не может есть, то надо искать пути, как его кормить. Нужно обучать маму установке назогастрального зонда, в перспективе — просчитывать варианты установки гастростомы. Это профилактика вторичных осложнений, пролежней, борьба с пневмониями, респираторная поддержка для детей со спинальной мышечной атрофией. Это большая часть работы: обучение семьи, непрерывная школа на дому, когда родители по-настоящему берут ребенка в свои руки. Мне это очень нравится, потому что это дает родителям шанс не чувствовать себя потом, возможно, виноватыми. Когда ты все делаешь сам, ты знаешь, что ты делаешь и зачем.

В случаях с онкологией, когда быстро, стремительно умирают дети, важно обезболить ребенка, чтобы он не мучился, чтобы родители не видели этих страданий, чтобы та рана, которая у них будет так или иначе, была как можно меньше, хотя бы со стороны медицинского сопровождения. Потому что, если ничего вообще не делать, это может выглядеть очень страшно. Человек, не важно взрослый или ребенок, когда умирает, проходит ряд стадий — предагональная, агония… Может быть психомоторное возбуждение, судороги, ребенок может кричать, прикусить губу, язык. Поэтому важно эти стадии умирания просчитать, объяснить их родителям и минимизировать их проявления, чтобы родителям было не так страшно и все прошло хорошо, безболезненно. Надо поддерживать все время связь с семьей, следить за ребенком.

Я много раз видел смерть. Смерть детей трудно воспринимать из-за того, что детство — это только начало, и вот все уже закончилось. Это очень трудно переживать. И все мои слова ничего не значат, потому что для родителей это гораздо сложнее. Люди теряют порой то единственное, что у них есть. Но если создать «купол» над семьей в этот момент, не над одним ребенком, а над всеми, кто рядом с ним, то можно увидеть этот свет, свет маяка — усилия команды Детского хосписа, — о котором я говорю. И, думаю, родители это тоже чувствуют.

Когда дети умирают, я плачу. Стараюсь не плакать при родителях, но иногда и при родителях плачу. Не вижу смысла сдерживать эмоции, если они есть. Это будет нечестно. Когда ты говоришь, что ваш ребенок умрет, а потом не плачешь, хотя чувствуешь, что хочешь плакать, это, мне кажется, как-то нечестно.

У меня мечта такая — остаться работать на выездной службе. Я знаю, что строится стационар Детского хосписа, и очень этому рад. Но совсем не хочу работать в стационаре. Вот это постоянное перемещение, все эти маршруты — здесь как на скорой помощи, где с детства мечтал, но в итоге не смог работать. «На скорой помощи» — это просто модель: визиты на дом, когда ты к пациенту едешь. Это важный опыт и для врача, и для пациента. Потому что ты находишься на чужой территории. В работе меня вдохновляют люди — и пациенты, и мои коллеги. Мне всегда было сложно работать в команде, а здесь это важно, и мне приходится постоянно этому учиться.

В Детском хосписе все объемно, много связей, которые надо согласовывать, чтобы было понимание ситуации в целом. Потому что нужно, чтобы именно человек был в центре всего, а не твои обязанности.

Мне кажется, Детский хоспис — это такой остров здравого смысла в пучине безумия. Это обычная вещь — помочь другому человеку, в этом нет никакого подвига. Я вообще не считаю людей, которые работают в Детском хосписе, какими-то героями или подвижниками, хотя они неимоверно прекрасные! Такими должны быть все люди в идеале.

Мы всегда забываем о том, что в этом мире нам ничего не принадлежит, и, на мой взгляд, у нас есть единственная возможность, которую можно по-настоящему осуществить, чтобы стать собой, — это помочь другому человеку. Больше ничего. В конце концов, мы сами однажды оказываемся в ситуации, когда эта помощь будет нужна. Поэтому, как говорит прекрасная Нюта Федермессер, надо выстроить систему, в которой не стыдно было бы помощь просить и в которой эта помощь оказывалась бы».


Главный врач — доктор или менеджер?

В настоящее время на рынке медицинских организаций страны сложились две основные модели руководства.  При первой, все руководство организацией осуществляет генеральный директор, не имеющий высшего профессионального медицинского образования. В его подчинении находится главный врач, отвечающий за работу всей медицинской службы.  Вторая управленческая модель возлагает все управление медучреждением непосредственно на главного врача, являющегося профессиональным медиком. Достаточно ли главному врачу только медицинского образования и как главврачу эффективно сочетать управленческую и медицинскую работу? Об этом в выпуске программы «Позиция» рассказала выпускница первого выпуска программы «MPA — Управление в здравоохранении», доктор медицинских наук, главный врач городской клинической больницы №52 ДЗМ, лучший главный врач г. Москвы в 2016 году Марьяна Лысенко.

 


«Стоматология в США — это все-таки бизнес одного врача»

На чем экономят и как зарабатывают американские дантисты.
В 90-е годы переводчик из Якутска Илья Злотников эмигрировал в США, где вскоре начал работать со стоматологами, приезжающими из России на стажировки. Погрузившись в специфику «дентального» бизнеса, он занялся консалтингом и 15 лет помогает теперь уже российским клиникам наладить эффективное управление бизнесом. В интервью Vademecum консультант провел сравнительный анализ стоматологической индустрии двух стран.

– Считается, что российские стоматологи очень восприимчивы ко всевозможным новациям. Вы это замечали?

– Действительно, у российских и американских стоматологов есть ментальное различие. Большинство стоматологов в США – консерваторы. Например, если к американскому стоматологу придет представитель торговой компании и скажет: «Обратите внимание на наше оборудование. Если вы его купите, то будете №1 на рынке!», – это не сработает. Скорее всего, в ответ он услышит следующее: «Это все здорово, но покажите мне примеры коммерчески успешного использования этого оборудования, дайте телефоны коллег, которые уже с ним работали, и тогда я подумаю». В США есть негласный принцип «не сломалось – не чини». Поэтому в клинике может работать установка, которая была куплена 17 лет назад, просто владельцы периодически вызывают сервисменов, которые перетягивают кресло. Конечно, оборудование старое, но главное – работает. Российские стоматологи с большей готовностью вкладываются в новые технологии. Здесь я часто встречаю коллег, которые гордятся тем, что купили, например, новый лазер или томограф. На самом деле должна быть золотая середина между этими подходами – никакое оборудование не заменит квалификацию врача. Коллеги из России часто говорят, что стоматология здесь развивается семимильными шагами. В принципе, справедливое замечание. Нагнать международный уровень было проще, российские стоматологи за 20 лет это сделали, а вот совершить следующий рывок гораздо сложнее. Новые технологии в стоматологии развиваются с одинаковой скоростью во всем мире, я лично не знаю ни одной стоматологической клиники, в который бы стоял, например, томограф отечественного производства, так что сейчас российские клиники работают на уровне международных, но не обгоняют их.

– Что представляет собой этот рынок в США сейчас? 

– Примерно 90% всех американских стоматологов – одиночки, работают в собственных клиниках. Обычно в таком кабинете есть один врач, два ассистента, один-два гигиениста и два-три администратора. Хотя в последние годы тенденция меняется – появляются сети, такие как InterDent, ClearChoice и другие, объединяющие десятки и даже сотни клиник. Как правило, это региональные сети, работающие в пределах одного штата и специализирующиеся на отдельной услуге, например, имплантации. Здесь работает экономика масштабов – такие сети за счет объемов с большими скидками закупают имплантаты, расходные материалы и оборудование, например, томографы. Но тем не менее, они занимают небольшую долю рынка, и стоматологический бизнес в США – это все таки бизнес одного врача. Мечта любого американского стоматолога – открыть собственную клинику.

– Такая структура рынка обусловлена, наверное, тем, что лицензию на стоматологическую деятельность в США получает отдельный врач, а не клиника? 

– Да, так и есть. И механизм получения лицензий тесно связан с системой обучения стоматологов. Чтобы стать стоматологом, после получения степени бакалавра студент медик должен поступить на стоматологический факультет или в стоматологическую школу, где его будут обучать общей стоматологии в течение четырех лет. После окончания такой школы он становится стоматологом общей практики и, по идее, может проводить все виды процедур, но при условии, что он делает их с тем же качеством, что и специалисты, а это контролируется действующими профессиональными стандартами. Есть и второй путь – после окончания стоматологического факультета специалист может пройти дополнительное обучение по определенной специализации, например, челюстно- лицевой хирургии, эндодонтии или педиатрии, которое длится от полутора до четырех лет. И в этом случае он становится узким специалистом и не может оказывать другие виды услуг. Примерно 80% врачей становятся стоматологами общей практики и только 20% – узкими специалистами. Для получения лицензии на стоматологическую деятельность специалист должен пройти трехступенчатый экзамен, который позволяет проверить уровень образования, предоставляемого конкретным факультетом, на соответствие общенациональным стандартам, и если стоматолог его не сдает, то не получает лицензию. У механизма получения лицензий до последнего времени было еще одно ограничение – этот разрешительный документ работал исключительно внутри одного штата. Если стоматолог хотел переехать, ему нужно было как минимум переподтверждать свою лицензию. Поэтому в последние годы в США появились профильные межрегиональные организации, выдающие разрешительные документы на, условно, 20 штатов. После всех этапов обучения к началу практики стоматолог обычно приступает в возрасте 27–30 лет. Еще 25 лет назад на стомфакультетах учились почти одни мужчины, сейчас гендерный расклад – 50 на 50. Работать в стоматологии в США – это начинать собственный бизнес со всеми рисками, нервами и сумасшедшей нагрузкой, для девушек, которые хотят уделять внимание семье и детям, это сложнее. Но сейчас у них появилась альтернатива, есть сети, которые говорят: «Не беспокойтесь, все финансовые риски мы берем на себя, вы можете работать у нас как наемный сотрудник». При этом даже после получения лицензии и начала работы стоматологам приходится осваивать менеджмент, бухгалтерию и другие административные вопросы либо самостоятельно, либо с помощью консультантов. В университете их учат профессии, но не бизнесу, поэтому на стоматологическом рынке США хорошо развит консалтинг.

– Российский стоматологический рынок, по мнению многих игроков, перенасыщен и стагнирует. В США такая же ситуация? 

– Сравнивать статистику двух стран вообще очень сложно. Хотя бы потому, что население США почти вдвое больше. Здесь мы, наоборот, наблюдаем рост стоматологического рынка. Около 70% стоматологических услуг для пациентов стоматологов в США оплачивают страховые компании, и это делает такие услуги более доступными для населения. Кроме того, в послевоенные 40–50-е годы в США случился бэби-бум, и сейчас люди, родившиеся в тот период, стали пенсионерами, причем довольно состоятельными. А это значит, что у них есть потребность и возможность потреблять косметологические и стоматологические услуги, соответственно эти сегменты растут. С другой стороны, в последние годы в ряде штатов США стоматологические факультеты попали под оптимизацию и число мест для обучения сократилось. Поэтому можно сказать, что для насыщения спроса нужно даже больше стоматологов, чем есть сейчас.

– В России маржинальность стоматологического бизнеса оценивается в 15%. А как в Штатах? 

– По поводу среднего уровня в России, пожалуй, соглашусь, хотя показатели многих моих клиентов значительно выше. Что касается США, то в выручке стоматолога, по данным Американской стоматологической ассоциации, 60% уходит на накладные расходы, а 40% – это свободные денежные средства. Но здесь есть много оговорок из за сложной системы налогообложения. Известно, что в США работает принцип «больше заработал – больше заплатил», то есть значительная часть выручки клиники может уйти на налоги. С другой стороны, существует много способов минимизировать базу налогообложения. Например, если стоматолог пошел на ужин с коллегой, чтобы проконсультироваться о клиническом случае, на этом ужине показал ему снимки или слайды, то стоимость этого ужина можно списать. Поэтому точно оценить чистую прибыль стоматологов здесь очень сложно.

– На какие ошибки в ведении бизнеса вы чаще всего указываете своим российским клиентам? 

– Клиники в России сейчас действительно почувствовали рост конкуренции, но вместо того, чтобы сосредоточиться на отстраивании бизнес процессов, предпринимают другие, не всегда продуманные шаги. Например, покупают дорогое оборудование. Но это не решение, потому что завтра соседняя клиника может купить такое же. Другие клиники расширяют спектр своих услуг, предлагая клиентам, помимо стоматологии, например, косметологию. И здесь возникает противоречие. Они говорят пациентам: «Мы лучшие эксперты в своей сфере, много лет потратили на обучение в России и за рубежом». А рядом с ними в косметологическом кабинете сидят девушки с совершенно иным уровнем образования. И диссонанс не скроешь.

– В середине 2000-х на российском стоматологическом рынке появилось много непрофильных инвесторов, которые сейчас, чувствуя кризис, продают свои клиники. В США наблюдалась такая тенденция? 

– Нет, в США такое невозможно, поскольку по действующему законодательству человек, не являющийся стоматологом, не может быть владельцем профильной клиники – максимум директором, но не владельцем. Конечно, на рынке есть некоторые люди из других отраслей, которые инвестировали в этот бизнес, но их совсем немного. В России действительно несколько лет назад был большой интерес к этому рынку: бизнесмены видели высокую прибыльность и пытались выжать из стоматологии все что можно, не вникая в клинический процесс.

– Еще одна черта российского рынка – постоянное «дробление», когда наемные врачи уходят из клиники, забирают базу пациентов и открывают собственный кабинет. Есть ли такая проблема в США? 

– В США она не так остро стоит, поскольку американская стоматология – это, как правило, бизнес одного врача. Но даже покидая какую-то клинику, врач может подписать обязательство не конкурировать, то есть, условно, в течение пяти лет не практиковать в том же регионе, хотя такой документ сложно защитить в суде. В частности, по этой причине такая практика становится все меньше распространена. Кроме того, есть профессиональная этика. Например, если в клинику придет устраиваться на работу врач из другой клиники с предложением поделиться клиентской базой или ноу-хау предыдущего работодателя, ему могут сказать, что не заинтересованы в такой информации по этическим причинам.

– В России сейчас создается саморегулируемая организация, объединяющая предпринимателей и управленцев в стоматологии, и ее инициаторы ориентируются на американский опыт. Что дают бизнесу США ассоциации стоматологов? 

– Здесь работает так называемая трехступенчатая система. Существует общенациональная Американская стоматологическая ассоциация (American Dental Association, ADA), у нее есть подразделения на уровне штатов и на уровне населенных пунктов внутри штатов. Если вы вступаете в эту организацию на уровне населенного штата, то автоматически оказываетесь интегрированы во все три уровня. ADA объединяет примерно 70% стоматологов в стране. Кроме нее, есть еще специализированные организации, например, ассоциации пародонтологов, хирургов стоматологов, но они решают нишевые задачи, такие как выработка стандартов лечения. Одна из главных функций ADA – лоббирование интересов стоматологов в правительстве на разных уровнях. Штаб квартира ADA находится в Вашингтоне, столице США, а Калифорнийской стоматологической ассоциации, например, в Сакраменто, столице Калифорнии, они нанимают профессиональных лоббистов, которые доносят до законодателей мнение сообщества или предупреждают, что какая то законодательная норма может нанести вред отрасли. Кроме того, ассоциация предоставляет стоматологам льготы на страхование, разрабатывает маркетинговые материалы для клиник, всю раздаточную литературу, выпускает свой JADA, организует многие профессиональные выставки и слеты. Общаясь с коллегами из России, я часто слышу от них: «Мы не понимаем, что нам дают членские взносы в ассоциации». А здесь все понятно и прозрачно. Стоматологи, вступившие в ассоциацию, экономят на страховании профессиональной ответственности, постдипломном образовании, брошюрах, участии в выставках, и в результате не только окупают свой членский взнос, но и получают гораздо больше. Кроме того, при ADA работают коллегиальные советы, на которых обсуждают проблемные ситуации с пациентами, где все случаи разбирают специалисты в конкретной области. Это позволяет избежать дорогостоящих судебных процессов.


Космические планы ОАЭ: как готовят первый орбитальный госпиталь для астронавтов

ОАЭ презентовали космический проект госпиталя на выставке Arab Health 2018. Астронавтов и космических туристов будут лечить с помощью нанороботов.
ОАЭ представили проект первой в мире космической больницы для астронавтов, сообщает издание Khaleej Times. Запустить его планируют лишь через 100 лет, в 2117 году, поэтому его можно расценивать как перспективное направление исследований, которыми занимаются арабские специалисты.

Презентация проекта прошла в рамках форума Arab Health 2018 — крупнейшей ближневосточной выставки достижений в области медицины.

Министр здравоохранения и профилактики ОАЭ Абдель Рахман бен Мухаммед аль-Овейс отметил, что прежде, чем госпиталь будет запущен, он будет неоднократно протестирован на Земле и адаптирован к использованию в космосе. «Больница будет создана только к 2117 году. Сейчас мы закладываем фундамент этого проекта. Космонавты, которые находятся в космосе, смогут лечиться с помощью нанотехнологий, а медицинские решения будут передаваться с Земли дистанционно. Мы хотим, чтобы наши партнеры по технологиям знали, что мы находимся на пути к реализации программы», — сказал он изданию.

Предполагается, что нанороботы будут вводиться в кровь астронавтов перед полетом, а врачи с Земли смогут назначать лечение и контролировать процессы выздоровления пациентов с помощью программирования, что исключит необходимость хирургического вмешательства. Также благодаря развитию технологий нанороботы позволят осуществлять постоянное сканирование состояния здоровья космонавтов и получить необходимую информацию об изменении состояния человеческого организма при длительном пребывании в космосе.

Также на выставке представили другие проекты в области здравоохранения, например, устройство, которое крепится на одежду и контролирует состояние сердца пациента, направляя информацию в медицинские центры, или гаджет, который сможет определять уровень сахара в крови без уколов и выводить данные на экран смартфонов. Создатели проекта обещают вывести его на международный рынок уже в 2018 году.

Пока что ОАЭ не запустили ни одного космического корабля, однако в 2014 году была принята программа Emirates Mars Mission. К ее разработке были привлечены специалисты из Южной Кореи. Планируется сразу несколько проектов, в частности, на 50-ю годовщину создания государства ОАЭ, которая будет отмечаться в 2021 году, корабль Hope должен достичь Красной планеты. Также в национальную программу входит проект строительства города на Марсе Mars Scientific City («Марсианский научный город»).


Как Грузия строила маленькую, но гордую систему развития здравоохранения

«И вот мы останавливаемся среди этих мусорных куч – оказывается, именно здесь находится больница. Здание было ужасное, просто полуразвалившееся. Вот так я столкнулся со здравоохранением и понял, что эта система сама себя не исправит», – вспоминал незадолго до своей смерти в 2014 году экс-министр Грузии по координации экономических реформ Каха Бендукидзе. Его столкновение с действительностью случайным было лишь отчасти: в 2004 году известный российский предприниматель, рекрутированный президентом Саакашвили в грузинское правительство, прилетев в родной Тбилиси, поехал в местную клинику проведать мать, ужаснулся увиденному и заразился идеей перестроить в национальном здравоохранении все. План Бендукидзе реализован не был, но ему удалось главное – привлечь в отрасль инвесторов и управленцев. Vademecum попытался разобраться, как распорядились этим наследием все следующие реформаторы грузинской медицины.

Вообще-то придумать и выстроить нечто функциональное на руинах развалившейся советской системы здравоохранения в Грузии пытались еще до Бендукидзе. С подачи Всемирного банка в 1995 году правительство Эдуарда Шеварднадзе предприняло первую попытку уйти от госфинансирования в сторону социального страхования, основанного на взносах работодателей и работников. Был определен базовый набор гарантированных таким образом медицинских манипуляций (по типу базового пакета ОМС), вся прочая медпомощь предоставлялась за деньги. Частично покрывать расходы Государственной компании медицинского страхования, согласно первоначальному замыслу, должны были городские бюджеты. Но реформа, следующая этому сценарию, фактически провалилась.

«К сожалению, в ситуации, когда большинство людей не имеют работы или занимаются индивидуальной трудовой деятельностью, а налоговые органы заражены коррупцией, сбор налогов становится практически невозможным», – констатировал потом Каха Бендукидзе.

Аналитики Всемирного банка признали: несмотря на все усилия властей, медуслуги почти на 80% оплачиваются пациентами напрямую. Доля расходов на здравоохранение от ВВП резко сокращалась: если в 1991 году она достигала 4%, то в 1999‑м снизилась до 0,59%. Основные показатели системы охраны здоровья населения тоже удручали: за пять лет средняя продолжительность жизни сократилась на три года – до 70,3, детская смертность достигла 28,6 промилле, а уровень материнской смертности за пять лет вырос в два раза – до 55 промилле. В 1999 году в онкологическом лечении нуждались около 2,1 тысячи человек, а денег хватило лишь на 700 человек, пишет Бендукидзе.

«В бюджете не было денег, и медицинские услуги гарантировались государством на минимальном уровне. Груз оплаты лечения (кроме некоторых заболеваний – СПИДа, инфекций) лег на пациентов. В практическом смысле это не изменило старую практику оплачивать услуги из кармана при наличии декларированной «бесплатной медицины», которая даже в советские годы была формальной – отблагодарить медперсонал считалось обязательным. Разница была лишь в том, что после автономизации медучреждений деньги шли в общую кассу клиники», – вспоминает Александр Квиташвили, возглавлявший Министерство здравоохранения, труда и социальных дел Грузии в 2008–2010 годах.

Медучреждений же, как рассчитала тогда консультирующая грузинские власти американская компания Kaiser Permanente, было, наоборот, слишком много. В 1999 году совокупная мощность стационаров достигала 22,5 тысячи коек, а заполнены они были только на 28%.

В общем, система нуждалась в деньгах – и на повседневную деятельность по оказанию помощи, и на реорганизацию инфраструктуры. Для этого предлагалось объединить медучреждения между собой, освободившиеся помещения продать частным компаниям, а вырученные деньги инвестировать в действующую клиническую сеть. Но на практике вышло нечто иное – больницы и поликлиники (за исключением тубдиспансеров и инфекционных клиник) перешли в ведение Минэкономики, и вскоре почти все учреждения были акционированы. В основном пакеты акций и доли в уставных капиталах передавались сотрудникам больниц. Государство оставалось собственником недвижимости, но в вопросы управления уже не вмешивалось.

МУКИ ЗАЙМА

Реальные изменения в грузинской системе здравоохранения начались только в середине 2000‑х, когда страну возглавил «американизированный» Михаил Саакашвили. Рулить кардинальным переделом народного хозяйства Грузии он позвал уроженца Тбилиси – видного российского предпринимателя, вице‑президента РСПП Каху Бендукидзе.

Реанимация медицинской отрасли значилась в программе реформ записного либертарианца Бендукидзе в числе первостепенных задач. Расходы бюджета на здравоохранение за несколько лет выросли в три раза: с $74 на душу населения в 2003 году до $256 в 2009‑м. Малоимущим гражданам страны раздали ваучеры, которые можно было обменять на медицинские страховые полисы, обеспеченные госфинансированием. Базу ваучеризации бедных вел Минздрав. Всем прочим предложили страховаться самостоятельно – по корпоративным и индивидуальным программам.

«Страховаться шли неохотно, тому была масса причин – постсоветская культура, отсутствие традиции и привычки пользоваться страхованием, ограниченность денежных ресурсов слабость системы, которая бы обеспечила доступ к страховым услугам за нормальную цену. Реально работали лишь корпоративные программы», – вспоминает в беседе с корреспондентом Vademecum глава Ассоциации страхования Грузии Деви Хечинашвили. К 2012 году число держателей частных медицинских страховок едва достигло 560–570 тысяч человек.

Настроив, насколько это было возможно, финансирование, команда Бендукидзе взялась за инфраструктуру. В январе 2007 года правительство Грузии одобрило план «100 новых больниц», нацеленный на обновление клинической сети за счет инвесторов. Модель приватизации выглядела так: инвестор через тендер получал имущественный комплекс старой больницы вместе с обязательствами – построить в течение трех лет новый медицинский объект на заранее определенной территории, после чего мог распорядиться полученным в собственность активом как угодно. Например, построить на его месте коммерческую или жилую недвижимость. По словам Деви Хечинашвили, выставленные на торги объекты, как правило, располагались в коммерчески привлекательных районах Тбилиси и других городов страны, поэтому на растущем рынке недвижимости сделка оказывалась для предпринимателей весьма выгодной. Совокупный объем инвестиций в медицинскую инфраструктуру прогнозировался на уровне $900 млн.

Согласно этому плану, было намечено обустроить 77 новых медучреждений в регионах и 23 – в столице. Общий коечный фонд к 2010 году должен был сократиться в два раза – с 14,6 тысячи до 7,8 тысячи мест, большая часть которых – почти 5 тысяч коек – должна была сконцентрироваться в руках частников. Однако осуществить грандиозный замысел удалось лишь наполовину. Инвесторы один за другим сходили с дистанции. Например, компания Aword Capital, приватизировавшая НИИ репродукции человека им. Жордании и НИИ педиатрии им. Пагавы, обязалась построить медицинский объект на 400 коек, но реализацию проекта, по словам экс-замминистра здравоохранения Грузии Николоза Пруидзе, сорвала.

Еще больше шуму наделала история с чешско‑грузинской компанией «Блок Джорджиа», которой правительство по той же программе «100 новых больниц» передало пять объектов в обмен на обязательство до 2011 года инвестировать в обустройство 24 новых клиник $120 млн. Однако из‑за финансовых неурядиц «Блок Джорджиа» обещанное выполнить не смогла и чуть не вылетела из проекта со скандалом. Ситуацию частично помог исправить кредит в $8 млн грузинского TCB‑Bank, выданный в 2011 году под гарантией американского агентства по международному развитию USAID. В результате «Блок Джорджиа» осилила строительство и реконструкцию только четырех клиник.

Каха Бендукидзе в своих воспоминаниях, а вслед за ним – опрошенные Vademecum участники грузинского рынка медуслуг, предпочитают оправдывать неудачи реформ внутриполитическими дрязгами, военным конфликтом с Россией и мировым финансовым кризисом.

«Российско‑грузинская война в августе 2008 года потребовала серьезного пересмотра планов приватизации. Из‑за издержек, связанных с войной, и последовавшего за ней экономического спада многие первоначальные инвесторы обанкротились. Большинству из них не удалось найти достаточных средств для строительства новых больниц в пострадавшей от боевых действий стране», – писал Бендукидзе.

Тем не менее, утверждает бывший министр здравоохранения Грузии Сандро Урушадзе, благодаря программе «100 новых больниц» отрасль продемонстрировала свой инвестиционный потенциал.

В числе выживших и взлетевших проектов госпрограммы – сеть клиник New Hospitals, принадлежащая холдингу PSP Group, основанному депутатом грузинского парламента Кахабером Окриашвили. В 2007 году компания за $1 тысячу выкупила на торгах имущественный комплекс одной из больниц в Тбилиси с условием вложить в создание нового медицинского объекта как минимум $16 млн. На реконструкцию, как вспоминал потом директор New Hospitals Ника Окриашвили, ушло в общей сложности 19 млн евро.

В те же «нулевые» усилиями Банка Грузии строилась сеть нынешнего лидера национального рынка медуслуг – Georgia Healthcare Group (GHG). Первая крупная покупка GHG состоялась в начале 2008 года, когда под контроль сети перешла многопрофильная больница в Кутаиси. Быстрому расширению помешали августовские события того же 2008‑го. Как утверждают посвященные в историю вопроса собеседники Vademecum, тогда европейские банки решили воздержаться от выдачи кредитов. А вслед за этим изменилась и государственная стратегия развития здравоохранения.

В 2010 году, когда Каха Бендукидзе уже покинул правительство Грузии, было решено привлечь к реорганизации отрасли страховые компании. Страна была поделена на 26 госпитальных округов, в которых страховщики‑инвесторы должны были построить 46 новых клиник общей мощностью 1 244 койко‑места. Взамен предприниматели получали госзаказ на страхование в течение трех лет малоимущих граждан, тех самых обладателей ваучеров на гарантированный базовый набор медуслуг. Последние теперь лишались прежней возможности выбирать страховщика по своему усмотрению. В этом проекте приняли участие 9 из 13 действовавших тогда в Грузии страховых компаний (в разных открытых источниках количество участников программы не совпадает, в Минздраве Грузии на запрос Vademecum не ответили).

По словам Александра Квиташвили, по мере реализации обновленной стратегии в стране начали появляться холдинги, объединяющие страховую компанию, медицинскую сеть, фармдистрибуцию и другие профильные активы. Среди утвердившихся тогда на рынке медуслуг компаний были упомянутые выше PSP Group и GHG, для которой Банк Грузии приобрел несколько страховых компаний, и такой, например, известный мировой страховщик, как Vienna Insurance Group.

Алазанская долина.png

Конфликт интересов, неизбежно возникающий при смешении страхового и медицинского бизнеса, никого не смущал. Немного сглаживали ситуацию независимые страховщики, которые никак не были связаны с частными клиниками. Как утверждает основатель одной из таких компаний Imedi L International Александр Лордкипанидзе, участие в системе здравоохранения независимых страховщиков позволило гармонизировать ценообразование и в целом строже контролировать работу провайдеров: «Государству было неважно, где мы лечим застрахованных, главное, чтобы обслуживание проводилось по конкурентным ценам».

ЦЕНАМ ДАЛИ

Все изменилось в 2013 году, как водится, в связи со сменой власти – президентом Грузии стал Георгий Маргвелашвили, переформатировавший правительство и по‑новому сформулировавший министрам их задачи. От услуг страховщиков государство отказалось, реанимировав идею всеобщего здравоохранения, финансируемого за счет бюджета. Теперь все граждане Грузии, не имеющие коммерческой страховки, могли получать полный или частичный пакет медуслуг. Бесплатно обслуживались дети до шести лет, пенсионеры, инвалиды, ветераны и другие социально незащищенные группы населения, остальным стали доступны амбулаторное лечение, ведение беременности и родов, а также экстренная медпомощь. При этом за диагностику и плановое лечение приходилось доплачивать – в среднем до 30% стоимости услуги. Правда, абсолютная величина этого 30‑процентного софинансирования оказывалась разной: клиники, не контролируемые страховщиками, стали самостоятельно определять стоимость услуг и, естественно, делали это не в ущерб своим интересам.

В период с 2013 по 2015 год рынок медуслуг рос на 19‑20% в год, крупнейшие провайдеры наращивали обороты и мощности. Дальше прочих – аж до IPO – пошла GHG, акции которой с 2015 года торгуются на Лондонской бирже. В активе холдинга, помимо страхового и фармацевтического бизнесов, 37 стационаров, 14 районных поликлиник и 24 амбулаторных центра. Капитализация компании, по данным LSE, составляет $626 млн, правда, ликвидность бумаг невысока – последняя сделка с акциями GHG состоялась 18 декабря 2017 года. За девять месяцев 2017 года выручка холдинга составила $214,5 млн.

Казбек курит.png

И GHG, и ее конкуренты, ссылаясь на то, что на них приходится лишь 39% коечного фонда страны, продолжают покупать и открывать специализированные и многопрофильные клиники. Например, компания Aversi в 2017 году на полученные от ЕБРР $6,1 млн построила госпиталь в Тбилиси; турецкая Liv Hospital Ankara вложила $10,4 млн в организацию Центра лучевой терапии; GHG купила за $3,9 млн две государственные больницы в районах Хашури и Карели. Увлечение операторов более дорогостоящими стационарными услугами обнажило проблемы первичного звена. «К сожалению, у нас картина такая, что пациенты прямо идут в стационары, институт семейного врача и система первичного здравоохранения вообще пропущены. Откровенно говоря, как министр здравоохранения, я не вижу эту систему в Грузии», – констатировал в 2015 году действующий глава ведомства Давид Сергеенко.

Интерес к поликлиническим мощностям проявила пока только GHG, пообещавшая к 2020 году удвоить количество амбулаторий в своей сети. «С распадом Советского Союза многие поликлиники были закрыты, некоторые значительно сократились и все обветшали. Может показаться парадоксальным, что сектор здравоохранения Грузии видел так много инвестиций в последние годы, а поликлинический сегмент так недоразвит. <…> Мы видим такие же возможности в нем, какие мы видели в госпитальном бизнесе несколько лет назад», – сообщил весной 2017 года председатель совета директоров GHG Иракли Гилаури в обращении к инвесторам. Свои планы GHG подкрепило прогнозами солидного консультанта – аналитики Frost&Sullivan, зафиксировав в 2017 году снижение темпа роста стационарного сегмента до 8,5%, предсказали, что рынок амбулаторных услуг в ближайшие три года будет ежегодно прибавлять по 10%.

Между тем транспарентность отрасли заметно снизилась, замечают страховщики. «Раньше государственные деньги шли в страховую индустрию, которая всегда была более прозрачной, хотя бы потому, что подробно отчитывалась перед регулятором – Госздравнадзором. Каждую копейку можно было отследить. Теперь же Госфонд платит деньги клиникам, которые вообще никак не регулируются и, за исключением публичной GHG, отчетность не раскрывают», – говорит глава Ассоциации страховщиков Грузии Деви Хечинашвили. Действительно, клиники не публикуют ни результаты своей деятельности, ни прейскуранты. Да и разговаривать о своем бизнесе почти всегда отказываются.

Цены на медуслуги загружаются на специальный портал Единой информационной системы здравоохранения, но доступ к этой базе есть только у самих клиник и Минздрава, который влияния на ценовую политику провайдеров не оказывает. Стоимость, например, аппендэктомии может варьироваться от $195 (500 лари) до $1,17 тысячи (3 тысячи). В любом случае государство возмещает оператору только 70% самой низкой цены.

Игроков рынка сложившиеся условия более чем устраивают. До 2013 года, говорит руководитель New Hospitals Георгий Рамишвили, государство практически не покрывало затрат на медицинскую помощь, финансирование было низким и запаздывало, а людям чаще всего приходилось платить за все самостоятельно: «Кроме того, в 2013 году в целом увеличилось финансирование медицины, так что, конечно, больницам стало выгоднее работать. Цена на экстренную помощь четко установлена государством, а клиники относительно свободны в ценообразовании на плановые операции. Но пациент самостоятельно делает выбор, так что деньги следуют за ним».

За три года – с 2014‑го по 2016‑й – бюджет программы всеобщего здравоохранения удвоился с $141 млн до $283 млн. В мае 2017 года Минздрав Грузии предпринял еще одну попытку дифференцировать цены и увеличить доступность медпомощи, уточнив благосостояние разных групп населения (подробнее – в таблице «Доллары до лари»). Граждане с годовым доходом более $15,6 тысячи (40 тысяч лари), как правило, имеют корпоративную страховку, но их число не превышает 400 тысяч человек (около 10% населения страны). Остальные подпадают под действие Программы всеобщего здравоохранения. Операторы, обслуживающие эту категорию граждан, сейчас находятся под контролем Минздрава, которому дано право штрафовать клиники, выставляющие некорректные счета за лечение.

Доллары до лари.png

Воодушевленный расширением своих полномочий, Минздрав ищет новые рычаги влияния на частных игроков. Например, строит государственные больницы. «Власти Грузии понимают, что полная приватизация медицины оказалась не лучшим вариантом развития событий, но тогда, в 90‑е и «нулевые», это был единственно верный путь. Не было никаких других возможностей привлечь деньги в отрасль и что-то сдвинуть, – рассуждает гендиректор Национальной медицинской сети Илья Тупицын, анализировавший рынок медуслуг Грузии. – А теперь, насколько мне известно, планируется выстроить конкуренцию со стороны госбольниц, которые смогут обслуживать население по приемлемым ценам. Это обязательство перед электоратом. Другой вопрос, где взять врачей, тех же хирургов, которые давно и успешно работают в частном секторе? Но с олигополией частных клиник, которые устанавливают непомерно высокие цены, действительно, надо что‑то делать».

Свое отношение к деятельности провайдеров медуслуг глава Министерства здравоохранения, труда и социальных дел Грузии Давид Сергеенко высказал на совещании с директорами клиник в январе 2017 года: лояльность государства привела к тому, что частники ради благополучия менеджмента, увеличения дивидендов уделяли минимум внимания нуждам пациентов. «Государство не намерено это терпеть», – заявил министр. А вот его давний предшественник на этом посту Александр Квиташвили надеется, что в скором времени контроль за оказанием медпомощи вернется в руки страховщиков.


В погоне за прогрессом

В январе портал Medvestnik.ru составил рейтинг 10 самых перспективных медицинских гаджетов для домашнего пользования 2017 года. Статья вызвала большой интерес у читателей; было озвучено пожелание сделать обзор в сфере профессионального медицинского оборудования, ведь новинки появляются так часто, что уследить за всем просто невозможно.

Пациента не беспокоить

Глобально повестку дня определяют неинвазивные методы диагностики и терапии, прорывные технологии в сфере анатомической и функциональной визуализации, автоматизация и роботизация процессов, призванные, с одной стороны, разгрузить и даже заменить врача там, где он в дефиците, а, с другой – повысить точность манипуляций.

Возьмем, например, ультразвуковую диагностику. Появились методики трехмерной реконструкции органов, мгновенной автоматизированной оценки их функционального состояния, визуализации не только крупных сосудов, но и микрососудистого русла. Все это существенно расширило диагностические возможности, особенно в сфере выявления сердечно-сосудистой патологии. Объемную реконструкцию полостей сердца и его клапанов теперь реально выполнить с поразительной детализацией всех структур: врач может оценить кинетику миокарда, синхронность его сокращения, проанализировать движения потоков крови в полостях и на клапанном аппарате.

В этом же ключе эволюционируют и другие методы аппаратной диагностики. «Хочется отметить развитие неинвазивных технологий визуализации миокарда и оценки функции сердца, которые постепенно становятся доступными в коммерческих модификациях оборудования, – говорит зам. главного врача, главный терапевт Ильинской больницы Ярослав Ашихмин. – Это оценка функциональных характеристик кровотока в коронарных артериях, перфузии миокарда и стабильности атеросклеротических бляшек с применением различных алгоритмов компьютерной томографии и исследование диффузного фиброза миокарда с применением МРТ-технологии Т1/Т2-меппинга (картирования). Что они могут дать? Максимально объективную оценку происходящего в сердце пациентов с ишемической болезнью и хронической сердечной недостаточностью. Это может кардинально изменить подходы к диагностике и ведению больных, минимизировать участие врачей в выборе стратегии лечения».

Не отстают от УЗИ и МРТ лучевые методы. «Еще лет 20 назад, когда не было широкого распространения КТ, МРТ и ПЭТ, врачи фактически не «видели» такие органы, как головной мозг, сердце, печень или поджелудочную железу, – говорит заведующий кабинетом МРТ санкт-петербургской Детской городской больницы Св. Ольги Павел Попов. – Сегодня не осталось почти ни одной врачебной специальности, которая бы не работала в контакте с рентгенорадиологами. Наряду с традиционными методами анатомической визуализации бурно развиваются методики функциональной визуализации, позволяющие судить о функции органа, такие как МР-спектроскопия головного мозга, МР-перфузия миокарда или сцинтиграфия со специфическими туморотропными радиофармпрепаратами».

Чтение крови

Существует и другой вектор. Все больше патологий можно установить, не задействуя тяжелое диагностическое оборудование и исключив лучевую нагрузку, — по образцу крови. Такие исследования и стоят дешевле (а вопросы соотношения цены и качества, оправданности и точности результатов сегодня актуальны как никогда), и выполняются быстрее, в том числе благодаря тому, что не требуют привлечения высококлассных специалистов.

«Повреждения головного мозга, психические заболевания, злокачественные опухоли, загадочные инфекции – все это можно «увидеть» в крови, – говорит гематолог и специалист по лимфомам Национального исследовательского института рака США Марк Рошевски. – Кровь содержит большой массив информации, способной помочь клиницистам в принятии решения. Сложность в том, как ее извлечь, сделать это безошибочно и с должной воспроизводимостью».

Исследователи из учебной больницы Гарвардского университета разработали микроскоп, который в состоянии диагностировать инфекцию в крови. Ими была использована сверточная нейронная сеть — тип искусственного интеллекта со специальной архитектурой, направленной на эффективное распознавание изображений. Свыше 90% образцов микроскоп категорирует автоматически, без вмешательства человека. Как говорят создатели прибора, технология машинного обучения была применена ими для того, чтобы в будущем, когда высококвалифицированные микробиологи, которые уже сейчас в США в большом дефиците, выйдут на пенсию, система здравоохранения не получила еще одну брешь.

Симуляторы обучения

Проблемы обучения медиков, отработки ими навыков и повышения квалификации на симуляторах и 3D-моделях также занимают инженерные умы во всем мире.

Анатомические столы – интерактивные экраны с системой построения трехмерных изображений, полученных с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, позволяют студентам-медикам понять анатомические функции человеческого тела и их индивидуальные различия. Они могут проводить виртуальное вскрытие по историям болезни настоящих пациентов: визуализировать скелетные ткани, мышцы, органы и мягкие ткани благодаря виртуальным томограммам. Кроме того, устройство содержит комплект медицинских программ. Например, ортопедический пакет позволяет на основе КТ-снимков «восстановить» поврежденную костную структуру, определить объем оперативного вмешательства, наложить виртуальный имплантат и пошагово спланировать хирургическую операцию.

Недавно канадские инженеры представили новинку: симулятор, на котором можно отработать действия при разных вариантах родовых осложнений, например, при плечевой дистоции. В комплект входят детальные манекены матери и младенца, очки смешанной реальности, в которых можно увидеть движение плода и оценить эффективность принимаемых мер.

Впрочем, врачи с большим практическим опытом убеждены, что бум симуляционных технологий в медицине, крен в их сторону при подготовке медиков могут сослужить медвежью услугу.

«К сожалению, в последние годы мы видим ребят, которые замечательно сдают экзамены на симуляторах, которые хорошо делают манипуляции, но совершенно не умеют работать с пациентами, –  признает директор стационарного кластера «Медси» профессор Константин Лядов. – Они не знают, как с ними говорить. А когда начинаем выяснять почему, то оказывается, что их этому и не учили. Я считаю, что общению с больным, психологической работе с ним следует уделять больше внимания в подготовке специалистов. Тем более что сроки обучения увеличиваются, то есть время позволяет нормально подготовить специалиста к общению с пациентом».

Роботы ушли вперед

Во всем мире набирает обороты использование роботизированных аппаратов. Это направление востребовано в первую очередь в хирургии, но нужны такие помощники и в реабилитации.

«Из стационарных аппаратов сейчас чаще используются системы для тренировки и восстановления ходьбы, индивидуальные аппараты «экзоскелет» и его части для ноги и руки, – объясняет специалист по физической реабилитации, международный PNF-терапевт, Bobath-терапевт Александр Субботин. – Медицинские инженеры направляют свой взор на снижение стоимости аппаратов ради их доступности для населения, снижение веса оборудования, что даст уменьшение статодинамической нагрузки на позвоночник и суставы пациента, долговечность аккумуляторной батареи – увеличение временного промежутка между зарядками (преимущественно для индивидуальных аппаратов). Мы ждем в России увеличения использования роботизированных аппаратов в реабилитации, но сталкиваемся с краеугольным камнем: стоимостью оборудования и невысоким уровнем знаний специалистов на местах».

К сожалению, о том, что врачам – как молодым, так и опытным – сложно угнаться за техническим прогрессом, говорят и специалисты из других областей медицины. «Мы не успеваем подготовить нужное количество специалистов для работы на современной аппаратуре, причем для России этот вопрос стоит наиболее остро, – убежден Павел Попов. — Более того, врачи лечащих специальностей подчас просто не знают, что делать с тем обилием информации о пациенте, которое появляется у них вследствие применения новейших методов».

Поэтому одна из первоочередных задач, стоящих перед отечественным здравоохранением, – разработка современных образовательных программ с целью повышения квалификации докторов, овладения коммуникативными компетенциями врач–пациент, формирования грамотных алгоритмов междисциплинарного взаимодействия специалистов. 


Результаты медицинских анализов москвичи смогут узнавать через интернет

В ближайшее время москвичи смогут узнавать результаты анализов, сдаваемых в медучреждениях, в онлайн-режиме через личные кабинеты. Об этом сообщил мэр столицы Сергей Собянин.

«Сейчас уже 6 миллионов москвичей имеют такие электронные медицинские карты. Следующий шаг — это создание личных кабинетов, где можно эти карты посмотреть, и туда же будут заноситься результаты анализов», — сказал он в эфире телеканала ТВЦ в среду. 
Он выразил надежду, что подобная система заработает до конца 2018 года. Мэр также напомнил, что Москва первой ввела электронные медицинские карты.

Ранее сообщалось, что выписки из медицинских карт и результаты медисследований можно будет получить в интернете. Кроме того, это даст возможность дистанционного приема и консультаций с врачами. Также можно будет проводить профессиональные консилиумы в онлайн-режиме.

Условия проведения таких интернет-встреч пока разрабатываются. Самое главное – это эффективность помощи на расстоянии и защита пациентов от нелегальных услуг. Порядок выписки электронных рецептов и дистанционное получение документов о состоянии здоровья Минздрав уже подготовил.


Подушка безопасности для пожилых людей спасет при падении

Французская компания Helite недавно представила публике свою систему Hip’Air, представляющую собой мягкий пояс со встроенными в него подушками безопасности, расположенными в районе бедренного сустава. Работающие примерно так же, как и аналогичные устройства в автомобиле, эти подушки срабатывают при обнаружении падения, но еще до столкновения с землей.

Hip’Air надеваются поверх верхней одежды, его можно использовать неоднократно и, согласно утверждению разработчиков, это устройство на 90% смягчает последствия падения. Система работает от батареи, которую каждую неделю необходимо перезаряжать. В ближайшее время намечено тестирование пояса в одном из французских домов престарелых, а уже весной текущего года он, по всей видимости, появится на прилавках европейских специализированных магазинов. Стоимость Hip’Air составит €650.

95% переломов бедренного сустава связаны именно с падениями, обычно боком, и в большей степени таким травмам подвержены женщины. Только в США ежегодно регистрируется около 300 000 таких переломов у пожилых людей, во Франции — 65 000. Причем, по данным американского Национального института здоровья на 2010 год, через год примерно 21% стариков после таких переломов умирает.

А операция и последующее восстановление обходится очень дорого — например, в США это стоит около $30 000.


«Остановка» биологических часов спровоцировала воспаление мозга

Сбой в работе биологических часов приводит к развитию хронического воспаления и может спровоцировать рассеянный склероз. В работе,опубликованной в Nature Communications, исследователи показали, что выключение BMAL1 — основного белка, контролирующего циркадные ритмы, — в клетках врожденного иммунитета приводит к тому, что последние начинают продуцировать провоспалительные молекулы. Это приводит к активации патогенных Т-лимфоцитов. Такие клетки способны проникать в мозг и провоцировать разрушение миелиновой оболочки нервов.

Нарушение циркадных ритмов (биологических часов) может привести к множеству расстройств, от ожирения до рака. В частности, нормальное функционирование иммунитета регулируется периферическими внутриклеточными часами. Нарушение их работы, например, в моноцитах — циркулирующих в крови клетках неспецифического иммунного ответа — приводит к тому, что клетки начинают активно проникать в ткани и производить провоспалительные интерлейкины (сигнальные молекулы).

Этот эффект наблюдается не только на клеточном уровне — известно, что люди, работающие в ночную смену, и путешественники, часто совершающие длительные перелеты, подвержены повышенному риску заболеваний, связанных с хроническим воспалением. Молодые люди, работающие посменно, имеют более высокие шансы заболеть рассеянным склерозом во взрослом возрасте.

Исследователи из Тринити-колледжа в Дублине под руководством Энни Кертис (Annie Curtis) прояснили, какой механизм лежит в основе этой взаимосвязи. Эксперименты проводились на мышах, подверженных развитию аутоиммунного энцефаломиелита (модели рассеянного склероза). В иммунных клетках миелоидной линии (клетках неспецифического иммунитета, происходящих из костного мозга) — моноцитах, макрофагах и гранулоцитах — выключили белок BMAL1. Этот белок в паре с белком CLOCK является основной «шестеренкой» биологических часов. Периодические колебания концентрации в клетке BMAL1-CLOCK определяют колебания экспрессии тысяч генов.

Выключение BMAL1 в миелоидных клетках привело к повышению продукции последними провоспалительного интерлейкина IL-1β и интерферона-γ. Мутантные моноциты начали проникать через гемато-энцефалический барьер в головной и спинной мозг. Выделение клетками неспецифического иммунитета провоспалительных медиаторов привело к появлению патогенных Т-лимфоцитов, которые начали атаковать клетки собственного окружения. В результате частота возникновения воспаления мозга и тяжесть воспаления у мышей существенно увеличилась.

Таким образом, нарушение работы биологических часов привело к сбою в работе как врожденного, так и приобретенного иммунитета, и развитию аутоиммунного заболевания, в данном случае — рассеянного склероза.

За изучение механизмов, лежащих в основе циркадных ритмов, в этом году присудили Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Подробнее о функции и истории открытия белка BMAL1 можно прочитать в нашем материале, посвященном этому событию.

Мы также рассказывали, что биологические часы играют важную роль в регенеративных процессах организма. К примеру, дневные операции на сердце оказались успешнее утренних, а полученные днем раны заживают быстрее ночных.


Реанимация: посторонним вход разрешен

Несмотря на то, что Минздрав издал приказ, в котором уже прописан порядок посещения пациентов в реанимации, депутаты Госдумы считают, что этого недостаточно. Они хотят внести изменения в законодательство, по которым медучреждения будут обязаны пускать родственников в отделения реанимации. «Доктор Питер» узнал, что думают об этом врачи.

Елена Беляева, заместитель главного врача Городской больницы №26

Когда появился приказ Минздрава о посещении родственниками пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, он создал прогнозируемые трудности. Организация посещения — это дополнительная серьезная нагрузка на персонал, это негативное отношение к посетителям соседей по койкам, и препятствие для работы этого специфического отделения больницы. Реанимация все-таки не клиническое отделение. Это большие залы, в которых в тяжелом состоянии одновременно находятся несколько тяжелых пациентов. Им практически постоянно требуются манипуляции — катетеризация, интубация, другие реанимационные пособия. Они не прекращаются там никогда.
По СанПиНам допускать родственников к месту проведения этих процедур нельзя. Получается, что надо выделять некое время Икс с тишиной и спокойствием? В больницу ежесуточно поступают около 300 пациентов, часть из них — именно в реанимационные отделения. Например, в условиях кардиореанимации, рассчитанной на 18 коек, оборот больных просто стремительный — за сутки там меняются все пациенты. Очень трудно вычленить время, в которое там не проводятся манипуляции. И еще: часто родственники думают, что их психологическое состояние позволяет без проблем посетить реанимацию, но выясняется, что они переоценивают свои силы. И вид близких — перебинтованных, подключенных к аппаратам, обеспечивающим жизнедеятельность, повергает их в шок. В больнице есть приказ, в соответствии с которым мы предоставляем возможность родственникам посетить пациента в реанимации. Но для нас это — дополнительные сложности, в том числе в части конфиденциальности для наших пациентов. Посетители приходят к одному человеку, а видят пациентов всей палаты, их фамилии, диагноз — они вывешены на входе для быстрой ориентации персонала. Кто сказал, что они не против того, чтобы их кто-то видел в таком состоянии и знал об их проблемах со здоровьем? Кроме того, посетители пытаются даже фотографировать моменты, когда людям пунктируют вену, устанавливают катетеры. И как быть с выполнением законодательной нормы о защите персональных данных, врачебной тайне?
Мы их не защитим, если родственники пациентов будут вооружены законом, по которому врачи вынуждены будут пускать всех без исключения.

Алексей Яковлев, главный врач Городской инфекционной больницы им. Боткина

Идея на самом деле гуманная. Когда твой близкий лежит в реанимации, есть очень большое желание его увидеть. Но увиденное, как правило, — стресс, после которого трудно прийти в себя. Человек лежит весь в трубках, с дренажами, это производит очень тяжелое впечатление. В обществе должно созреть понимание того, что больница — для больных, а не для здоровых посетителей.
Сегодня нет запрета на посещение реанимации. А что не запрещено, то разрешено. Но зачем вводить эту норму на законодательном уровне, непонятно. Ведь разрешать всем подряд входить в реанимацию нельзя. Этот вопрос должен решаться деликатно лечащими докторами, потому что не родственники, а врачи несут ответственность за жизнь пациента. Они оценивают психологическое состояние человека, желающего попасть в реанимацию, разрешают зайти, увидеть и уйти. А если есть потребность помочь в уходе за родственником — пожалуйста, поухаживай под присмотром среднего медперсонала, чтобы не навредить. Потому что навредить неумышленно в условиях реанимации легко: ненароком толкнуть инфузомат, случайно задеть трубку дыхательного аппарата. А еще некоторые, увидев родного человека в беспомощном состоянии начинают биться в истерике у его кровати. И что делать персоналу? Заниматься пациентом, которому срочно необходимо проводить реанимационные манипуляции, или успокаивать посетителя? Законом регулировать этот процесс невозможно. С одной стороны, нельзя человека изолировать насильно, с другой, его родственники не должны мешать лечебному процессу. Поэтому я считаю, что нельзя запрещать, но нужны определенные ограничения, которые должны быть разумными и понятными. Необходимо использовать технические возможности, чтобы не показывать родственнику разрезанное тело и торчащие из живота трубки, который придет подержать за руку и устроит рыдания, усугубляя и без того нелегкое состояние пациента. Чтобы увидеть родственника, необязательно входить в реанимацию, даже в советские времена существовала возможность для общения через телекоммуникационные системы, предоставляющие техническую возможность увидеться родственникам и пообщаться. Их выпускал Новгородский завод, и у нас в Боткинской больнице они были установлены в отделении интенсивной терапии еще в 1970-х годах.
Это с одной стороны, удовлетворяет запрос на возможность увидеться друг с другом родственникам, с другой, избавляет от рисков, которые создает физическое пребывание посторонних людей в реанимации.

Сергей Петров, главный врач Елизаветинской больницы

Я за то, чтобы у врачей была возможность разрешить родственникам пройти в реанимацию. И против того, чтобы они обязаны были пропускать всех, кто изъявит такое желание. Даже выполнение уже существующего приказа Минздрава, устанавливающего правила пропуска в реанимационные отделения — на грани возможностей. Потому что в соответствии с ним мы должны обеспечить вход в реанимацию человека, который не является носителем инфекции, не болен. А как мы можем быть в этом уверены, особенно в эпидемию гриппа, например? Мы гарантируем только то, что наши сотрудники обследованы и не представляют угрозы для пациентов, которые после операции, например, находятся на аппаратах искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с ослабленной иммунной системой. Как обеспечить стерильность — одежду, чистые руки посетителя? Это очень трудно. А если всех пациентов отделения поразит инфекционное заболевание, скажут, что это внутрибольничная инфекция, и попробуй докажи, что ее «принесли» посетители. Есть еще и технический момент — в реанимации все время что-то случается, присутствие посторонних людей просто мешает работать. 1 Реакция посетителей на условия пребывание пациента в реанимации бывает разной. Например, когда они видят пациента, зафиксированного в кровати, жалуются в прокуратуру. А мы иначе не можем обеспечить адекватное поведение пациента, при котором он не мешал бы себя лечить — не срывал дренажи и катетеры, после чего врачи героически борются с кровотечением и спасают их снова. С другой стороны, мы пускаем родственников, когда понимаем, что это нужно. Ну, почему, если в палате спокойно, не разрешить войти в реанимацию маме, которая до 20 лет дорастила ребенка с ДЦП, а он с осложнением оказался на реанимационной койке? Она за ним всю жизнь ухаживает, знает, как это делать.

Яков Накатис, главный врач Клинической больницы №122 им. Соколова

Я за то, чтобы допуск родственников в реанимацию был. Пусть для этого будет и приказ, и закон. Но проблема не в нормативной поддержке этой идеи, она в другом. Во-первых, посещение реанимации — занятие не для слабонервных. Нужно, чтобы впервые войдя туда, человек не потерял сознание. А ведь не все готовы к тому, чтобы увидеть ряд кроватей, на которых лежат голые люди, подключенные к приборам, возможен неприятный запах, громкие разговоры медиков с пациентами, потому что больной в этом состоянии плохо слышит и плохо соображает.
Интенсивная терапия и реанимация — это производственный процесс, с пациентом все время работают. И эту работу не каждый готов видеть. Когда я захожу в реанимацию — никто не становится по стойке смирно из-за того, что главный врач пришел, все занимаются своим делом. А посетитель со стороны может оценить это неправильно. Во-вторых, реакция самого пациента на посещения. Один, будучи в сознании, увидит близкого человека, порадуется встрече, и ему станет легче. Другой, осознавая свою беспомощность, неприглядный вид, наоборот, расстроится от того, что его видят в такой ситуации. Ну а если пациент в бессознательном состоянии, то тут, понятно, что посещения возможны, но никому они ни радости, ни удовлетворения не принесут.
Я бы ввел в клиниках должность сопровождающего по реанимации, раз уж всем так хочется, чтобы у родственников был доступ в нее. К ним приглашают специалиста, который подготовит к посещению реанимации, прокомментирует окружающую обстановку, назовет причины, почему все происходит так, а не иначе, объяснит, что случилось с их родственником и почему. Но таких должностей нет и не будет, скорее всего. И так в реанимации — 0,75 сотрудника на каждого больного, а бывает и два на одного. Поэтому обычно заведующие отделениями видят среди своих докторов человека, способного к общению с родственниками, и стараются на него возложить эту обязанность. Потому что есть блестящие реаниматологи, которые не способны разговаривать ни со своими пациентами, ни с родственниками. Это неудивительно: у них — самый высокий уровень профессионального выгорания. Это очень трудная и неблагодарная работа.


Сможет ли человечество остановить эпидемию ВИЧ к 2030 году?

1 декабря Всемирный день борьбы со СПИДом, учрежденный ВОЗ в 1988 году для повышения осведомленности об эпидемии и как день памяти ее жертв. Впервые болезнь была диагностирована больше 30 лет назад — в 1982 году, но до сих пор ни вакцины, ни метода полного излечения от ВИЧ-инфекции не существует. Каждый год новые люди заражаются вирусом, и хотя благодаря усилиям ученых, врачей и организаций по борьбе с ВИЧ в среднем в мире темпы эпидемии в последние годы идут на убыль, в России они нарастают. Генассамблея ООН в июне 2016 года приняла резолюцию, в которой поставлена цель — к 2030 году положить конец эпидемии, а к 2020 году поставить распространение инфекции под контроль. Для этого была сформулирована программа «90-90-90»: это означает, что к 2020 году как минимум 90 процентов инфицированных должны будут знать о своем диагнозе, как минимум 90 процентов из них — получать антиретровирусную терапию и как минимум 90 процентов из них — иметь недетектируемую вирусную нагрузку. Редакция N + 1 попыталась разобраться, насколько эти цели близки сегодня и что ученые делают для того, чтобы остановить эпидемию.

Согласно данным ВОЗ на 2016 год, около 36,7 миллиона людей были ВИЧ-инфицированы и из них 1,8 миллиона заболели в этот год. В статье, опубликованной в специальном выпуске журнала PLOS Medicine, посвященном теме ВИЧ и СПИД, ученые отмечают, что за прошедшее десятилетие был достигнут значительный прогресс в борьбе с эпидемией. В частности, около 19,5 миллиона ВИЧ-инфицированных получают антиретровирусную терапию, что позволило существенно снизить смертность от этой инфекции. Однако до сих пор от СПИДа в среднем умирает около миллиона людей в год.

Появится ли вакцина?

Тема вакцины от ВИЧ-инфекций всегда вызывала массу споров. Одни ученые считали, что разработка вакцины от ВИЧ в принципе невозможна, так как он, с одной стороны, слишком похож на привычные организму эндогенные ретротранспозоны, которые в большом количестве содержатся в геноме, а с другой стороны, наоборот, весьма разнообразен и имеет множество штаммов, поэтому попытки вызова иммунного ответа лишь ослабили бы организм, усилив в итоге инфекцию. Другие ученые были не согласны с этой теорией и полагали, что разработка вакцины возможна.

Действие вируса

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов и роду лентивирусов. Это РНК-вирусы, которые, попав в клетку хозяина, подвергают свой геном обратной транскрипции (при этом они считывают ДНК с РНК — эта способность в природе свойственна исключительно вирусам) и размножаются. Инфицированные вирусом клетки гибнут от разрушения вирусными частицами, апоптоза (механизма клеточного «самоубийства») или уничтожаются другими иммунными клетками.

Основное проявление ВИЧ-инфекции — существенное снижение числа CD4+ Т-лимфоцитов в крови. Что именно приводит к их депрессии, объясняется многими теориями и их сочетанием, поскольку в организме при ВИЧ-инфицировании запускается множество процессов (непосредственно вирусом заражено в периферической крови всего около одной клетки на тысячу, а гибнет огромное их количество). В частности, вирус может воздействовать на мембраны лимфоцитов, в результате чего они сливаются с образованием гигантских синцитиев.

B-лимфоциты при ВИЧ-инфекции выделяют белки, которые способствуют проникновению ВИЧ в Т-лимфоциты. Т-хелперные клетки 1-го типа активируют меньшее количество цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+, способных уничтожать ВИЧ-инфицированные клетки. Похожая ситуация наблюдается и с подавлением активности макрофагов, в результате чего не образуется достаточного количества как вышеупомянутых Т-хелперов 1-ого типа, так и естественных киллерных лимфоцитов, способных бороться с инфекцией.

После того как количество CD4+ Т-лимфоцитов в крови падает ниже определенного уровня (менее 200 клеток на миллилитр при норме 1200), у человека возникает синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД). Это считается терминальной стадией ВИЧ-инфекции.

В 1999 году в журнале The New England Journal of Medicine впервые был описан случай излечения от ВИЧ пациента, оставшегося анонимным (его называют «берлинский пациент»). В 1996 году ему поставили диагноз острой ВИЧ-инфекции, и лечащий врач Хайко Йессен сразу же назначил ему необычную комбинированную терапию — диданозин, индинавир и гидроксимочевину (не одобренную FDA, Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, для лечения ВИЧ). После нескольких перерывов в лечении пациент прекратил предписанную терапию полностью. Количество вирусов в крови у него снизилось до неопределяемого уровня и выше не поднималось. В 2014 году в том же журнале, однако, было высказано предположение, что пациент был нон-прогрессором и ранняя терапия не была настоящей причиной его «излечения».

Второй описанный случай (традиционно этого пациента тоже называют «берлинским») — история болезни Тимоти Брауна, который считается первым человеком, по-настоящему излечившимся от ВИЧ. ВИЧ-инфекция у него была обнаружена в 1995 году в возрасте 29 лет. Он лечился от лейкоза, и в ходе очередной пересадки донорских стволовых клеток было принято решение подыскать клетки с мутацией в гене рецептора CCR5, которые невосприимчивы к ВИЧ. Из 13 миллионов потенциальных доноров были отобраны 232, которые подходили по типу ткани, и 61-ый из протестированных вариантов оказался несущим нужную мутацию в гене CCR5. В результате, хотя пациент и прекратил прием антиретровирусных препаратов, количество вирусов в крови у него оставалось неопределяемым, а иммунный статус — относительно высоким. В газете Wall Street Journal тогда вышла статья под заголовком «Большое спасибо, номер 61». Пациент до сих пор живет в Сан-Франциско.

К сожалению, подобных случаев исцеления с помощью пересадки стволовых клеток зарегистрировано больше не было. В ходе недавней очередной попытки подавления ВИЧ подобным образом у пациента удалось добиться ремиссии на 288 дней, после чего количество вирусной РНК в его крови вновь возросло. Помимо пересадки чужих клеток, ученые также разрабатывают методы генного редактирования, позволяющие избавлять геном от вирусных генов (прочесть об этом вы можете в нашем материале, а здесь можно узнать о соответствующих экспериментах с грызунами). Кроме того, постоянно идут разработки новых антител против ВИЧ, тоже приносящие определенные успехи.

Что такое СПИД

СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита. Он развивается на фоне ВИЧ-инфекции — заражения организма вирусом иммунодефицита человека. Вирус поражает клетки иммунной системы, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4 (Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангернагса, дендритные клетки, клетки микроглии). В результате иммунитет ослабевает и организм оказывается не способен бороться с инфекциями и опухолями. Из-за этого у человека со СПИДом легко развиваются «оппортунистические» заболевания, которые не возникли бы у человека с нормальным иммунным статусом. ВИЧ-инфицированные пациенты также имеют повышенный риск онкологических заболеваний, в том числе, саркомы Капоши, ракa шейки матки и лимфом.

Тяжесть синдрома и протекание болезни зависит от многих факторов, в том числе от возраста и индивидуальных особенностей иммунитета человека и штамма вируса. Дополнительные инфекции, например, туберкулез, значительно способствуют скоротечному развитию болезни.

В 2009 году в Таиланде на 16 тысячах добровольцев была испытана разработанная американскими иммунологами вакцина RV144, которая позволяла в некоторых случаях предотвращать ВИЧ-инфекцию. Для этого ученые использовали птичий вирус Сanarypox, который способен проникать в лимфоциты, но не убивает их. В него были встроены фрагменты ВИЧ. Такие вирусы стимулируют выработку специфических антител IgG, которые связываются с ними и активируют иммунный ответ. В Таиланде уровень ВИЧ-инфицированных среди населения высок, и инфекция в основном передается половым путем (а не за счет, например, повторного использования шприцов), поэтому уровень сопутствующих заболеваний у заразившихся ВИЧ в среднем ниже, чем в других странах. В итоге из половины участников, получивших плацебо, в течение года заболели 74 человека, а из другой половины участников, получивших вакцину — 51. Показатель снизился всего на 31,2 процента, но и такой успех считался значимым.

Как не бросить терапию

Антиретровирусная терапия, вовремя начатая и впоследствии не брошенная пациентом, работает очень эффективно. Если без лечения после заражения ВИЧ пациенты в среднем проживают 9-11 лет, то вовремя проведенная и поддерживаемая терапия продлевает срок жизни ВИЧ-инфицированных людей до 70-80 лет. Несмотря на все социальные, финансовые и юридические трудности, к 2020 году планируется охватить терапией 30 миллионов нуждающихся в ней пациентов. Ученые говорят, что несмотря на огромные масштабы предстоящей работы, у них есть основания полагать, что их цель достижима.

В одном из исследований, опубликованном в PLOS Medicine, биологи из Йельского университета рассказывают об африканском проекте, в ходе которого они исследовали историю лечения 40 тысяч пациентов. В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, проживают более двух третей всех ВИЧ-инфицированных людей в мире. На 2015 год более 11 миллионов из них получали антиретровирусную терапию. При этом многие люди, сначала появлявшиеся в клинике, позже бросали терапию, хотя она требуется пациенту в течение всей жизни. Задачей ученых было проследить, изменилась ли картина на данный момент, с расширением программы по борьбе с ВИЧ в этом регионе. Выяснилось, что за те два года, что проводилось исследование, около 25,1 процента пациентов выбыли из программы лечения. Чаще всего уходили мужчины, люди до 30 лет и беременные женщины, а также те, чей уровень CD4+ лимфоцитов в крови составлял менее 350 клеток на миллилитр (напомним, что норма составляет 1200, а СПИД возникает при уровне ниже 200). Три процента пациентов умерли вскоре после этого. Однако хорошей новостью является то, что около трети пациентов, которые считались «окончательно прервавшими лечение», на самом деле потом возвращались к лечению, зачастую в других клиниках или анонимно, поэтому оценки количества отказавшихся от терапии людей оказались завышены.

Передача инфекции

ВИЧ-инфекция может передаваться половым путем и через кровь (например, при использовании одних и тех же шприцов), а также «вертикальным путем» — от матери к ребенку во время беременности или грудного кормления. ВИЧ не передается через слюну, выделения из носа, мокроту, пот, слезы, мочу или рвоту, если в них не содержится крови.

Наибольший риск горизонтального переноса представляет собой анальный секс (вероятность заражения пассивного партнера после одного полового контакта — в среднем 1 процент, активного — 0,06 процента). Риски заражения при вагинальном сексе составляют 0,38 процента для мужчины и 0,3 процента для женщины. Вопреки распространенному мнению, в абсолютных значениях наиболее часто инфекция передается между гетеросексуальными партнерами. При этом в США, например, около 15 процентов мужчин, вступающих в однополые связи, заражены ВИЧ.

Риск передачи ВИЧ через общий шприц составляет, в среднем 0,8 процента. Риск передачи при попадании крови зараженного человека на слизистые — 0,09 процента (то есть примерно один случай на тысячу). Вероятность заразиться ВИЧ при переливании крови в развитых странах, где проводят тщательные скрининги образцов крови, очень мала (один случай на пять миллионов в Великобритании и один случай на полтора миллиона в США). В развивающихся странах, однако, до 15 процентов ВИЧ-инфицированных людей получают вирус вследствие переливания крови.

Риск передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности составляет 20 процентов, а для тех, кто кормит потом грудью — 30 процентов. Если мать проходит лечение и принимает все меры предосторожности, эту цифру можно снизить до 1 процента. Лечение включает в себя антиретровирусную терапию как для матери, так и для новорожденного, а меры предосторожности — кесарево сечение и избегание грудного вскармливания.

В рамках другого исследования ученые проанализировали выборки цисгендерных мужчин (то есть людей, родившихся мужчинами и не менявших пол), вступающих в половую связь с другими мужчинами, и трансгендерных женщин из восьми африканских стран. Выяснилось, что трансгендерные женщины существенно чаще подвергаются насилию, имеют депрессивные симптомы и прерывают отношения со своей семьей, а также имеют незащищенные половые связи. ВИЧ-инфицированными оказались 25 процентов из них, тогда как для мужчин этот показатель составил 14 процентов. Модель, учитывающая возраст, депрессивное состояние, социальную и юридическую стигматизацию, склонность к незащищенным половым связям и подверженность насилию, показала, что в среднем риск заражения ВИЧ у трансгендерных женщин в 2,2 раза выше, чем у мужчин, практикующих однополые связи. Ученые подчеркивают необходимость учитывать гендерные аспекты и связанные с ними социальные факторы в программах по борьбе с ВИЧ.

Ученые из Колумбийского университета проанализировали данные из клиник Свазиленда и выяснили, что комбинированная стратегия, включавшая в себя такие методы взаимодействия с пациентами, как тестирование уровня CD4+ клеток в крови при приеме пациентов, ускоренная антиретровирусная терапия, напоминание о необходимости посещения клиники через мобильные телефоны, программа просвещения населения и материальные (не денежные) средства поощрения для участников программ по борьбе с ВИЧ, повышают общую эффективность терапии в полтора раза по сравнению со стандартными методиками. Во многом это оказалось связано с тем, что при подобном комбинированном подходе пациенты реже прерывают лечение.

ВИЧ-инфекция, как мы уже говорили, часто способствует развитию сопутствующих заболеваний. Уэльские и австралийские ученые провели широкомасштабное исследование ВИЧ-инфицированных больных разных национальностей и подтвердили теорию о повышении у них риска одновременного развития разных сопутствующих заболеваний. В частности, выяснилось, что люди с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний почти в шесть раз более подвержены хроническим почечным заболеваниям. Ученые считают, что данные риски в дальнейших исследованиях нужно оценивать совместно.

В Калифорнийском университете в Сан-Франциско были описаны два случая, когда ВИЧ-инфицированные люди принимали профилактический антиретровирусный препарат спустя 10-12 дней после инфекции (которая не была выявлена на тот момент), то есть невольно начали делать это намного раньше, чем обычные пациенты. После определения инфекции оба пациента проходили антиретровирусную терапию с применением четырех разных стандартных препаратов. Избавить пациентов от вируса полностью не удалось, однако ученые получили новые данные об эффективности подобной сверхранней терапии. В частности, они отметили, что в ходе терапии вирусная РНК у одного из пациентов не детектировалось вообще, а у второго пациента содержалась на очень низком уровне.

При заражении клетками первого пациента у одной из 10 лабораторных мышей появлялись вирусные частицы в крови, но в крайне незначительных количествах; в случае со вторым пациентом заразились три из восьми мышей. Второй пациент через некоторое время отказался от антиретровирусной терапии, и спустя семь месяцев количество вирусной РНК в его крови увеличилось с 36 копий на миллилитр до 60 тысяч копий. Ученые рассчитали, что подобная сверхранняя терапия теоретически может избавить от необходимости проходить дальнейшее лечение около одного процента пациентов (продлив ремиссию на всю жизнь), но остальные по-прежнему будут нуждаться в лечении. Однако крайне низкие уровни зараженных клеток в крови пациентов позволяют надеяться, что периоды ремиссии между курсами терапии у большинства таких пациентов будут гораздо более длительными, чем у пациентов, начавших терапию позже.

В Уганде было проведен интересный социальный эксперимент, в ходе которого ученые сравнивали, насколько часто работницы секс-индустрии сами приходят в клинику, чтобы пройти тест на ВИЧ, по сравнению со схемой, в ходе которой им либо выдавались индивидуальные тесты для самостоятельного анализа, либо купоны, которые можно было обменять на подобный же тест в клинике. Выяснилось, что такая схема работает гораздо лучше, и за счет нее значительно большее число человек проходили тесты. Ученые отмечают, что возможность самостоятельно провести тест может оказать существенное влияние на взгляды населения на сами эти тесты как таковые.

ВИЧ в России

В России с внедрением превентивных мер по борьбе с ВИЧ, по мнению ученых, все обстоит пока что не слишком хорошо. В особенности это касается людей, употребляющих наркотики, и мужчин, вступающих в половые связи с другими мужчинами, — для сокращения рисков в этих группах не проводится практически никаких кампаний. Авторы исследования под руководством Криса Байрера отмечают, что в России очень плохо поставлено просвещение населения по поводу рисков заражения ВИЧ, и именно это обусловливает постоянный рост неутешительных показателей. При этом Россия — лидер среди стран Европы по относительному количеству ВИЧ-инфицированных. В 2017 году, по оценкам ученых, их число достигло 1,16 миллиона, причем прирост за год составил 5 процентов, а в некоторые периоды между 2011 и 2016 годами этот прирост достигал 10 процентов. Наиболее часто заболевание встречается у российских мужчин в возрасте 30–39 лет.

Руководитель Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадим Покровский на пресс-конференции в «Интерфаксе» сообщил, что среди россиян, у которых в 2017 году впервые был выявлен ВИЧ, половина заразились при гетеросексуальных контактах, 2,3 процента — при гомосексуальных, и 46,1 процента — при употреблении наркотиков. Еще почти полтора процента инфицированных — дети, рожденные от матерей с ВИЧ.

За 10 месяцев текущего года зарегистрировано 12 случаев с подозрением на заражение ВИЧ при оказании медицинской помощи. Кроме того, было зарегистрировано 12 случаев заражения ВИЧ в местах лишения свободы при использовании нестерильного инструментария в немедицинских целях. Антиретровирусную терапию получали 328138 пациентов (включая больных, находящихся в местах лишениях свободы), из них в 2017 году терапию прервали 21903 пациента.

В 2017 году охват лечением в Российской Федерации составил 35,5 процента от числа живущих с диагнозом «ВИЧ-инфекция». Среди состоящих на диспансерном наблюдении (709 тысяч человек) антиретровирусной терапией было охвачено 46,3 процента больных. Больше всего новых случаев ВИЧ-инфекции выявлено в Кемеровской области (174,5 новых случая на 100 тысяч человек), Иркутской (134,0) и Свердловской областях (128,1). Затем следуют Владимирская область (124,6) и Пермский край (115,3), в Новосибирской области этот показатель составляет 115,1 случая на 100 тысяч человек. Наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией регионами в настоящее время являются Иркутская область, где зарегистрировано 1738,2 жителя с ВИЧ на 100 тысяч населения (то есть 1,738 процента населения области живут с ВИЧ), Свердловская область (1704,3) и Кемеровская область (1630,7), затем следуют Самарская, Тюменская и Оренбургская области.

Ранее региональный директор по Восточной Европе и Азии Объединенной программы ООН по ВИЧ и СПИД Виней Салдана заявил, что в России зафиксирован беспрецедентно высокий уровень распространения ВИЧ среди самого трудоспособного населения — около 2 процентов среди 30–39-летних жителей России являются носителями вируса.

Салдана отметил, что это «очень важная подсказка всем нам о том, что в реальности количество людей с ВИЧ-инфекцией еще больше, потому что не все прошли тест на ВИЧ-инфекцию и не все инфицированные, к сожалению, уже знают, что живут с ВИЧ-инфекцией. Второй момент, который очень настораживает, — это доступ к лечению». По его словам, предстоит еще огромная работа по моделированию и внедрению технологий ВИЧ-тестирования и лечения ВИЧ-инфекции в России. В ООН рассчитывают, что правительство Российской Федерации выполнит взятые на себя обязательства.


«Мне всё равно»: 99% врачей профессионально выгорают на работе

Для абсолютного большинства врачей характерны формальное выполнение своих обязанностей и безразличие к своим пациентам. Но дело не в том, что в профессию пришли чёрствые и безответственные люди. Просто из-за огромной нагрузки, маленькой зарплаты и хамства пациентов у медиков начинается профессиональное выгорание. Это очень опасно: «выгоревшие» врачи совершают ошибки гораздо чаще.
К такому выводу пришли учёные из Cибирского государственного медицинского университета. Они опросили более 4 тыс. медработников в Томской области. Как сказано в исследовании (есть у Лайфа), «на модели Томской области» была проведена «оценка профессионального выгорания медицинских работников в Российской Федерации». То есть учёные считают, что полученные результаты характерны для врачей по всей стране.

Медики заполняли специальную анкету для определения профессионального выгорания (она была разработана зарубежными учёными и переведена на русский язык). В результаты врачам поставили «оценки» по трём параметрам. Первый — эмоциональное истощение. Это утрата интереса и позитивных чувств к окружающим, ощущение, что работа совсем надоела, неудовлетворённость своей жизнью в целом.
Второй — деперсонализация. Это безразличие, формальное (без сопереживания) выполнение профессиональных обязанностей, в отдельных случаях — циничное отношение к пациентам.
Третий — пессимизм по поводу профессиональных достижений. Это склонность негативно оценивать себя как профессионала, снижение профессиональной мотивации, избегание работы сначала психологически, а потом и физически. Общий вывод такой: у 99% медиков есть профессиональное выгорание, у каждого третьего — крайне высокая степень. Учёные также сравнили российских врачей с зарубежными по уровню выгорания. Оказалось, что у наших медиков гораздо выше показатели по цинизму и пессимизму.

Россия Германия Турция Китай
степень профессионального выгорания высокая степень средняя степень высокая степень средняя степень
эмоциональное истощение 21,9 (средний уровень) 21,3 (средний уровень) 22,3 (средний уровень) 11,5 (низкий уровень)
деперсонализация/цинизм 13,5 (высокий уровень) 9,9 (средний уровень) 8,7 (средний уровень) 6,9 (средний уровень)
профессиональная успешность 33,0 (средний уровень) 36,3 (низкий уровень) 18,8 (очень высокий уровень) 24,1 (высокий уровень)

При этом за рубежом «выгоревших» врачей меньше. Исследование, проведённое в Европе в 2014 году, показало, что признаки выгорания есть у четверти хирургов-онкологов. В Гонконге признаки выгорания были выявлены у 31% опрошенных молодых докторов. Ощущение пустоты и бессмысленности — это опасно. Как сказано в работе, зарубежные учёные не раз доказывали связь выгорания с медицинскими ошибками. «В 2012 году 183 респондента из 1198 врачей-терапевтов Японии напрямую связали самовыявленные медицинские ошибки в своей практике с признаками профессионального выгорания», — такой пример приводится в исследовании. А в 2009 году в Нидерландах врачи-интерны, у которых были признаки выгорания, сообщили «о достоверно большем количестве совершённых ими ошибок», чем интерны без таких признаков. — Я думаю, стоит верить этим цифрам (то есть результатам исследования российских учёных. — Прим. Лайфа), — сказал ведущий научный сотрудник Института социологии РАН Леонтий Бызов. — Действительно, на врачах лежит огромная ответственность за жизнь и здоровье людей. Платят им мало, часто врачи работают в плохих условиях. Социолог считает, что профессиональное выгорание характерно для врачей по всей стране. — Исключение — Москва, где и больницы лучше обеспечены, и зарплата врачей больше, и условия гораздо лучше, — сказал он. — Может быть, в числе исключений — какие-то специализированные больницы крупных мегаполисов. А если говорить об обычных областных, а тем более районных центрах, то такая картина [профессионального выгорания] характерна для всей России.

Заведующий 1-м терапевтическим отделением московской поликлиники № 149 в Москве Игорь Юркин рассказал, что и столичные медики очень хорошо знают, что такое выгорание. — Многие врачи поставлены в такие условия, что они не могут качественно оказывать медицинскую помощь и применять все свои знания и навыки, — сказал он. — Им приходится оказывать услуги. Получается, формально отметился, отработал и ушёл. И всё это сопряжено с выслушиванием обвинений в свой адрес от пациентов, хотя не мы придумали эту систему. Многие врачи уже просто по привычке ходят на работу, потому что другой работы нет. Молодые ещё куда-то собираются и уходят в страховые и фармкомпании, а люди пенсионного возраста считают, что «добегаем своё, и всё». По его словам, он сам каждый день «ощущает на себе это давление». — На каких-то остатках сил я ещё держусь, привычка, нужно оказать людям помощь, показать своё мастерство, приблизиться к пациенту, — сказал он. — Но когда пациент потом начинает «сволочить» и за то, что ты ему оказал помощь, на тебя ещё и жалобу катает, в следующий раз просто формально окажешь помощь, да и дальше пошёл.

В 2015 году столичные врачи проводили забастовку против адских условий труда и подробно рассказывали, как тяжело им приходится. — Раньше в среднем в день ко мне в клинику приходили по 20–25 человек, — рассказывала участковый терапевт диагностического центра № 5 Ирина Кутузова. — Сейчас — 40–46. И это не считая тех, кто «мне только спросить». У меня после 25-го человека резко падает концентрация. Элементарно перестаёшь соображать. Пациент тебе что-то говорит, а ты как в космосе. Недавно больной был. Смотрю, у него по электрокардиограмме серьёзные изменения. Ситуация острая. Вызываю скорую. Хочу сказать: «Инфаркт». И не могу. Заклинило просто. Разве это нормально? — От врачей требуют, чтобы медицина была на высоком уровне. При этом чиновники не создают условий, чтобы это было возможно, — сказал сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. — То лекарств не хватает, то «дорогостой» выписывать нельзя, то ограничивают квоты для лечения пациентов в больницах. И получается, что везде врачи крайние. Эксперт отметил, что в Томской области результаты могли оказаться даже лучше, чем в целом ситуация по стране. — Томск — наукоград, молодой город, — сказал Ян Власов. — Там много студентов, молодых докторов. И можно представить, что происходит в тех регионах, где население старше, если даже на этом срезе мы видим такую безнадёгу.


В отделениях Сбербанка врачи будут давать онлайн-консультации

Сбербанк в декабре начнет размещать в своих отделениях киоски, где будут вестись онлайн-консультации врачей. Оператором проекта станет сервис DocDoc, в котором у банка 80% акций. Аналогичный проект в аптеках «Доктор Столетов» и «Озерки» ранее запустил сервис Doc+. DocDoc планирует пойти дальше, создав для клиентов Сбербанка и будущих партнеров электронную площадку по оказанию разных медицинских услуг, включая доставку лекарств.

О том, что в отделениях Сбербанка появятся киоски, в которых специалисты DocDoc будут проводить медицинские онлайн-консультации, “Ъ” рассказал источник на фармацевтическом рынке. Руководство онлайн-сервиса и пресс-служба банка эту информацию подтвердили, но раскрыть детали проекта отказались. В Сбербанке уточнили только, что посетители отделений смогут бесплатно пользоваться киосками до вступления в силу закона о телемедицине (см. “Ъ” от 19 сентября). По данным собеседника “Ъ”, первая кабина DocDoc в одном из московских отделений Сбербанка появится в первой половине декабря.

Сервис DocDoc, созданный в 2011 году, оказывает услуги по онлайн-записи на прием к врачам, а также их вызову на дом через сайт и мобильное приложение. С момента запуска им воспользовались более 700 тыс. человек, записавшихся на прием примерно к 30 тыс. врачам. В мае этого года 80% сервиса купил Сбербанк. Другие 20% остались у основателя компании Дмитрия Петрухина и топ-менеджмента. По данным Сбербанка, DocDoc сегодня занимает около 60% рынка в сфере онлайн-записи к врачам.

Онлайн-консультации в отделениях Сбербанка, по словам источника “Ъ”, будут оказывать специалисты клиник-партнеров DocDoc. В Москве сервис сотрудничает примерно с 20 клиниками, в том числе «Медицина», «Ниармедик», «СМ-клиника». У Сбербанка, по собственным данным, в столице сейчас есть около 360 подразделений.

Гендиректор QuintilesIMS Николай Демидов стоимость установки одного киоска оценивает в 100–150 тыс. руб. По его мнению, для IT-компании такой проект — способ привлечь пациентов в клиники-партнеры, который, впрочем, вряд ли позволит увеличить трафик даже на 1% из-за невысокого пока спроса на использование кабин. Директор по коммерческой деятельности и маркетингу ГК «Медси» Алла Канунникова считает, что использование подобных киосков будет популярно у жителей регионов — в труднодоступных для оказания медицинской помощи местах. «Значительная часть населения больших городов предпочитает пользоваться телемедицинскими приложениями, которые позволяют получать помощь, не выходя из дома»,— считает госпожа Канунникова.

В августе этого года установку аналогичных кабин в партнерстве с сервисом Doc+ начала ГК «Эркафарм», управляющая сетями аптек «Доктор Столетов» и «Озерки». Планировалось, что киоски будут установлены во всех аптеках, площадь которых превышает 130 кв. м. СЕО Doc+ Руслан Зайдуллин сообщил “Ъ”, что проект полностью удовлетворил ожидания компании. Среднюю посещаемость аптек он не раскрыл. По его словам, Doc+ планирует развивать этот проект и с другими партнерами. В «Эркафарме», в свою очередь, сказали, что у компании появился еще один партнер по киоскам — сервис «Телемед», который установил 30 кабин в нижегородских аптеках.

В DocDoc говорят, что кабины в отделениях — это только один из запланированных со Сбербанком проектов. В дальнейшем планируется создать систему e-health, представляющую из себя электронную площадку с медицинскими сервисами. Они будут доступны клиентам Сбербанка, а также других банков, страховых компаний и ритейлеров. Кроме телемедицины система будет предоставлять в том числе услугу по доставке лекарств.


Нобелевские лауреаты: Фредерик Гоуленд Хопкинс

Как страховой агент стал нобелевским лауреатом, кто открыл незаменимую аминокислоту и какие загадочные факторы необходимы для роста?

Фредерик Говард Хопкинс

Родился 20 июня 1861 года, Истборн, Сассекс, Великобритания

Умер 16 мая 1947 года, Кембридж, Великобритания

Нобелевская премия по химии 1929 года (половина премии, совместно с Христианом Эйкманом). Формулировка Нобелевского комитета: «За открытие витаминов, стимулирующих процессы роста».

Можно сказать, что особого выбора у нашего героя, кроме как стать известным, не было. Прапрадед Хопкинса командовал кораблем во время Трафальгарского сражения. Среди других предков нашего героя можно упомянуть генерала-консула Гавайских островов Мэнли Хопкинса, старший сын которого, Джерард Мэнли Хопкинс, стал известным поэтом.

Память о славных предках бережно хранилась в семье Элизабет и Фридерика Хопкинсов. Правда, поэт приходился будущему нобелиату кузеном, но тем не менее. Увы, отец Хопкинса, книготорговец и любитель науки, умер вскоре после его рождения, и все, что от него досталось, — это склонность к одиночеству, любовь к чтению, рассуждениям и мысленным экспериментам и отцовский микроскоп, который мальчику разрешили брать в восемь лет, чтобы изучать морских тварей, благо Истборн расположен на берегу Ла-Манша. Так Хопкинс и прожил всю свою долгую жизнь: наука и чтение (например, всего Диккенса он «проглотил» в возрасте десяти лет).

Когда Фредерику исполнилось десять, Элизабет Хопкинс перевезла сына в Инфилд, неподалеку от Лондона. Там жили дядя и бабушка, там была возможность отправить его в лондонскую городскую школу. Пишут, что, несмотря на награды по химии и языку, Фредерику в школе было скучно, и он сбегал гулять в одиночестве по музеям и библиотекам. Так что мальчику ненавязчиво дали понять, что лучше бы ему покинуть учебное заведение для общей радости. Пришлось отдать мальчика в частную школу-пансион с трехлетним обучением, где он и проучился до 17 лет.

Впрочем, после этого семья (на самом деле дядя) решила, что образования для молодого человека достаточно, и его уже ожидает стул клерка в одной из страховых компаний Сити. Впрочем, такая карьера продлилась всего шесть месяцев, за которую будущий нобелиат успел отметиться только тем, что «был все время на своей волне».

А затем случилось странное: Хопкинс, не оставивший своего интереса к природе, написал статью о «фиолетовом дыме», который выпускают жуки-бомбардиры. И статью приняли в научный журнал The Entomologist. По словам самого Хопкинса, он «с тех пор биохимик в душе».

ак началась научная карьера Фредерика. Знакомый семьи посоветовал не мучить молодого человека ерундой и позволить ему применять на практике свой мозг. Небольшое наследство, доставшееся ему от деда, позволило юноше поучиться сначала аналитической химии в одной фармацевтической фирме, затем пройти курс общей химии в Королевской школе Южного Кенсингтона и в самом Университетском колледже Лондона. Химия захватила его, и результатом стали отличные оценки. Они-то и позволили Хопкинсу стать ассистентом сэра Томаса Стивенсона, выдающегося британского токсиколога.

Именно у Стивенсона в медицинской школе Гая и прошли первые научные эксперименты Хопкинса. Здесь он и остался уже преподавателем после получения медицинской степени в 1894 году. Впрочем, в 1898 году мы видим Стивенсона уже в Кембридже. И здесь он совершает случайное, но очень важное открытие: во время обыкновенного занятия со студентами по белкам полученный одним из студентов белок не окрасился, как положено, реакцией Адамкевича в синий цвет. Хопкинс заинтересовался неудачным опытом и выделил вскоре из непослушного белка новую аминокислоту — триптофан.

Следующим шагом к Нобелевской премии, сделанным Хопкинсом, стал эксперимент, в котором тот показал, что для полноценного питания мышам недостаточно есть белки, в которых нет триптофана. Так появилась концепция незаменимых аминокислот.

Дальше, в 1906-1910 годах, Хопкинс показал, что в пище содержатся некоторые дополнительные факторы, которые необходимы для роста. Именно их польский химик Казимир Функ и назвал витаминами, именно за эти работы, суммированные в статье «Эксперименты по питанию, иллюстрирующие значение дополнительных факторов в нормальной диете» (Feeding Experiments Illustrating the Importance of Accessory Factors in Normal Dietaries). Хопкинс и получил в 1929 году свою Нобелевскую премию. А Функ – нет.

В своей нобелевской лекции Хопкинс, конечно, отдал Функу должное, но тем не менее заявил, что именно он был «первым, кто осознал истинное значение выявленных фактов». С другой стороны, а что делать, если это правда.

Во время получения Нобелевской премии Хопкинсу было уже 68 лет. При этом он сохранил исследовательскую хватку. Например, в 60 лет он открыл трипептид глутатион, важнейший клеточный метаболит, а в 68 смог установить его структуру.

Хопкинс прожил долгую и насыщенную жизнь, дожив до 1947 года. В огромном 32-страничном некрологе его биографию изложил сэр Герни Дейл, еще один Нобелевский лауреат, первооткрыватель нейромедиатора ацетилхолина. Он написал, что Хопкинс не только прожил удивительную жизнь в «формирующую эпоху», но и играл в ней лидирующую роль.


Страница 1 из 3112345...102030...Последняя »