МГУУ


Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы

МГУУ ПМ


Московский городской
университет управления
Правительства Москвы

Интересные факты


03.10.2018

«В нашей стране частная медицина почти не ограничена»

Андрей Яновский, гендиректор EMC, одной из крупнейших и самой дорогой сети клиник в России, объясняет, как зарабатывать деньги, оставаясь честными по отношению к пациентам.

До 2014 г. отношения с медициной нынешний гендиректор EMC Андрей Яновский строил в основном как пациент. Возглавить сеть клиник с ценами, привязанными к евро, его пригласил Игорь Шилов, бывший владелец соковой компании «Нидан», в которой Яновский шесть лет проработал гендиректором. Именно в бизнес EMC Шилов с партнерами вложил $110 млн – половину суммы, вырученной от продажи «Нидана» американской Coca-Cola.

Последние же четыре года для Яновского медицина – это бизнес, который он должен сделать «понятным и прозрачным», такая задача перед ним стояла на момент прихода в EMC. По словам Яновского, за это время рентабельность выросла почти вдвое и третий год держится на уровне 35%, а компания в принципе готова выйти на биржу – решение за акционерами. Основные инвестиции в крупные проекты EMC – свыше 300 млн евро – сделаны, но деньги могут потребоваться на дальнейшее развитие 63-й больницы, которую EMC взял в концессию у московского правительства и перепрофилировал в онкоцентр.

– Последние годы EMC много вкладывал в бизнес. Теперь инвестиционный цикл подошел к концу. Что ждет компанию?

– С 2008 г., когда новая группа акционеров во главе с Игорем Шиловым вошла в EMC Group, мы вложили более 300 млн евро. Кроме того, с 2012 г. мы плодотворно сотрудничаем с фондом Baring Vostok: на деньги, привлеченные от них, построен медицинский центр на Щепкина – тот, в котором мы сейчас с вами находимся.

Вы правильно заметили, что основной этап больших инвестиций мы прошли. К этому моменту компания четко нащупала, куда ей надо идти. У нас есть четыре основных стратегических направления. Первое – развивать мультидисциплинарный подход на базе имеющихся у нас 56 специализаций. Это наше основное отличие от конкурентов. Мы закрываем почти все медицинские вопросы, которые возникают у человека, и каждая из этих дисциплин должна все время углубляться. Любая, даже элементарная, как кажется всем, терапия.

– Насчет терапии поспорю: это самое сложное, что есть. Терапевт, по идее, первый, кто встречает пациента, именно от его действий зависит в том числе оперативность и правильность последующего лечения. Такой доктор с 56 специализациями одновременно.

– У нас в компании это называется «врач общей практики», или general practitioner (GP). Это врач достаточно образованный для того, чтобы помочь вам выбрать правильный дальнейший путь, дойти с вами до конкретики, сопровождать вас в нужном направлении и встретить в конце этого пути для контроля назначенных узкими специалистами планов лечения. Это ровно то, что мы пытаемся строить в EMC, именно этим наша модель отличается от традиционной и позиционируется как «мы строим клинику, которую вы хотите все время посещать или исторически посещали в Европе или Америке» в зависимости от проблемы. Поэтому в нашей клинике первый, с кем вы встретитесь, – как раз GP.

– Российские пациенты обычно предпочитают идти сразу к узкому специалисту.

– Потому что они знают, куда идти. Нам в этом плане проще – у нас все специалисты расположены на одной территории. Кроме того, мы намеренно организовали один вход только через врача общей практики. Правда, тоже есть случаи, когда человек записывается к тому врачу, к которому считает нужным: приходит к неврологу или лору, а потом страшно недоволен тем, что с него просят деньги, по сути, за перенаправление к другому врачу. Потому что выясняется, что ухо болит от того, что он простудил нерв на лбу, а не потому, что в ухо клещ заполз. Это нормальная ситуация. Так что менталитет пока мешает. Но ситуация будет меняться по мере повышения прозрачности системы, а следовательно, доверия к медицине.

Благодаря технологиям в виде мобильного приложения мы строим с пациентом общение в режиме 24/7. Таким образом даем ему возможность управлять [ситуацией], имея возможность использовать полученную информацию где угодно, в том числе для получения второго мнения. Кстати, второе мнение – одна из очень распространенных вещей, потому что везде разные диагностические возможности, разные взгляды и т. д. Мы с самого начала говорим людям: перед тем как сделать серьезный шаг, например пойти на операцию, сравните.

– Если вы второе мнение делаете через своих именитых врачей со всего мира, с которыми сотрудничает клиника, разве не возникает конфликта интересов?

– Вы можете выбрать самостоятельно любого специалиста в любой клинике мира – именно на этом я и настаиваю. Мы же можем лишь посодействовать, если вы нас попросите.

Есть пациенты, которые собирают 10 мнений. Все для того, чтобы у вас сложилось четкое понимание ситуации и вы приняли правильное решение. К примеру, недавно пришла девушка с той же проблемой, что и у Анджелины Джоли. Пришла за вторым мнением, поскольку ей сказали, что, если не сделать операцию, рано или поздно у нее могут будут проблемы – что-то может во что-то переродиться. Мы провели исследования, дали абсолютно четкое заключение: не издеваться над своим организмом. Она сделала еще два звонка и, к счастью, успокоилась. В итоге операции не будет. Вот что такое второе мнение. Это не инструмент, работающий по принципу «лишь бы затянуть к себе», второе мнение, как правило, [дает возможность] не торопясь и взвешенно принять оптимальное решение.

Поэтому, возвращаясь назад к пациенту, это наша философия – «быстро и правильно поставить диагноз пациенту, показав ему всю картину, и предложить все варианты оказания помощи», и я работаю над этим, и мне легче это сделать, потому что я никакого отношения к медицине никогда не имел. Зато я имею отношение к бизнес-процессу, и у меня в нем четко определена роль пациента.

Как завоевать доверие

– Не превратится ли при таком подходе пациент в cash machine?

– Cash machine – это когда врач сам управляет процессом, навязывая вам услуги. Если же врач рассказывает вам все как есть, предупреждает о всевозможных реакциях организма и после этого вы решаете идти по выбранному пути, то о какой же cash machine мы с вами говорим? Это как раз более этично. Судите сами на примере, описанном мною выше про девушку.

– Ваша задача как гендиректора – подсадить пациента на услуги, чтобы максимально закрепить его за больницей, чтобы он за любой услугой шел сюда. Не возникает риск, что в какой-то момент ему будут навязывать излишние услуги?

– Давайте говорить честно: в любой ситуации, если вы занимаетесь бизнесом, всегда есть риск свалиться в зарабатывание. Но во-первых, тогда ваше реноме не будет способствовать развитию, во-вторых, мы в этом не уникальные, есть международный опыт. Во всем мире, чтобы не скатиться в зарабатывание как самоцель, созданы определенные балансирующие силы, и у нас тоже. У нас есть комиссия по качеству, которая ежемесячно проверяет карты на предмет обоснованности назначений. Они должны соответствовать международному протоколу, принятому для этого конкретного заболевания, вся история назначений должна фиксироваться – страховые компании, особенно зарубежные, очень требовательны в этом вопросе.

– Какая доля выручки компании приходится на страховые компании?

– Сейчас это порядка 30%, что нетипично для России – все-таки в основном люди платят свои деньги.

– Мне казалось – не более 5%.

– Знаете, что помогает? Мы единственная аккредитованная клиника у всех больших иностранных страховых компаний, поэтому помимо людей, которые живут в России, у нас много приезжих пациентов. Летом был чемпионат мира, соответственно, по линии FIFA все сюда ходили. Летом также много круизных пароходов по Волге и каналу им. Москвы плывет, иностранные туристы, среди которых много людей старшего возраста, всегда к нам обращаются.

– Насколько трудно получить аккредитацию?

– Они как делают: «У вас стандарт управления качеством ISO есть?» – «Есть», тогда с нами в принципе можно разговаривать. «У вас есть JCI?» – Значит, вы действительно соответствуете требованиям страховых компаний. (ISO – Международная организация по стандартизации, JCI – стандарты качества оказываемой помощи и безопасности пациентов. – «Ведомости».) Они не задают лишних вопросов. Отечественные же страховые компании каждую копеечку берегут, поэтому стараются привести все к стандартам Минздрава. Простой пример: если у вас кашель, достаточно сделать рентген, хотя на самом деле надо делать компьютерную томографию (КТ), так как только по КТ точно можно определить, грипп это или атипичная пневмония. Такие два разных метода диагностики. И то и другое лечится три дня, главное – на старте принять правильное решение. Вот основная точка нашей нестыковки.

– Если что-то недоназначили, тут все понятно, а если переназначили, как тогда быть?

– Врач получит предупреждение, а случай будет разобран комиссией.

– Пациенту вернут деньги? Ценник ведь у вас… хотела сказать «негуманный». В общем, он высокий.

– Он европейский.

– Понимаете, я задаю этот вопрос…

– Умеем ли мы признавать ошибки? Да, и с нами это случалось, но каждый такой случай тщательно разбирался и помог нам стать лучше. Мы создали дирекцию по сервису, которая отвечает за все, с чем сталкивается пациент на территории EMC физически или виртуально. Директор по сервису раз в две недели разбирает все жалобы, обращения, предложения, и уже на основании этого мы связываемся с пациентом и решаем вопрос. Зачем я рекомендую пациентам установить мобильное приложение ЕМС? Чтобы онлайн тут же спросить ответственного человека о правильности назначения. Мы пытаемся сделать прозрачную, открытую систему, в которой все известно. Кстати, ровно для этого существует второе мнение.

– Когда человек заболевает, он и его семья находятся в состоянии стресса, потому что в большинстве случаев болезнь – неожиданность, и они готовы платить любые деньги за второе и третье мнения. Как в таких случаях вы отслеживаете правильность назначений? Как балансируете между заработать и просто вылечить?

– Я несколько раз упомянул международный протокол. Это установленные, проверенные и принятые в области доказательной медицины методы и средства, которые надо в конкретной ситуации применять. Мы, как врачи, будем настаивать на том, что надо исходить из того, что предлагает в каждом конкретном случае международный протокол лечения. Пациенты иногда возражают: «Минуточку, это мы будем делать, а это нет». Почему? У каждого разные истории: не верю, не хочу, дорого, сделаю в другом месте и т. д. Это говорит о том, что пациент берет на себя ответственность, это нормально. Но перед тем, как его отправить, я должен разложить ему все по полочкам, чтобы ему стало все понятно. Иначе часты ситуации, когда человек отказывается следовать предписаниям, а потом предъявляет претензии. Для разбора таких вещей мы создали специальную информационную систему, в которой фиксируются абсолютно все действия врача. И если он сделал назначение, то в системе есть даже будильник, который будет вам напоминать принять таблетку или померить давление. Мы пытаемся создать такую экосистему, чтобы быть в постоянном контакте с пациентами. Тогда пациенты привыкают к такому обращению, уважительному отношению и, как следствие, доверяют нам больше. Мы провели недавно исследование и выяснили, что EMC работает на 72% через сарафанное радио. Я обязательно изучаю все отзывы, мы их отрабатываем, и я всегда даю обратную связь – что сделал и что нет.

У меня за 3,5 года нашлась только одна история о том, что я не сделал: нет парковки, а вокруг платная. Здесь я, к сожалению, бессилен: я выбил 42 парковочных места у «Олимпийского» – больше нет. Все остальное я решаю.

– Еще про второе мнение: часто врач горой стоит за коллегу.

– На главной странице нашего сайта в правом верхнем углу есть синий квадратик «Написать письмо генеральному директору». Если вы действительно сомневаетесь, что и зачем вам назначили, попробуйте туда написать. Все эти сообщения получаю я лично и потом обязательно проверяю, как мы разобрали, что ответили, как урегулировали. Это для нас основа. Потому что половина пациентов приходят с установкой в голове, что врач изначально плохой или если это частная клиника, то ее врач заточен, чтобы взять деньги. Мы пытаемся разрушить этот стереотип.

– Сами много таких случаев находите?

– Немного. ЕМС такие врачи не нужны – они существенно снижают поток пациентов не сегодня, так завтра, для нас качественное оказание медицинской помощи – философия, первостепенная цель – помочь пациенту, а не заработать денег.

Трудный опыт

– В июле Анастасия Татулова опубликовала пронзительную историю на своей странице в Facebook о том, как ваши врачи вовремя не поставили ее отцу правильный диагноз: не увидели онкологию. Удивительно встретить упоминание EMC в подобных историях, учитывая стоимость ваших услуг и квалификацию врачей.

– Увы, мы не боги. Я не могу раскрыть детали, но в том случае нет врачебных ошибок. Анастасия была абсолютно права во всем, что касалось сервиса: мы где-то по-человечески оказались не готовы к такой ситуации. Мы лечебное учреждение, а здесь история про паллиатив, и у нас не хватило компетенций на это. Сейчас мы работаем над ошибками и, я уверен, станем лучше.

– Как много пациентов ожидает от медицинской компании, особенно частной, личного, повышенного соучастия врачей?

– У нас – все. Мы даже провели исследование на эту тему: чем привычнее для человека условия пребывания, тем больше он требует. Приведу пример: приходит ко мне пациент и рассказывает, как он лечился в Германии. Там все классно и здорово, с его слов: приходит медсестра, командует, он ничего не понимает, при этом клиника абсолютно посредственная. Через день-два его отправляют жить в гостиницу – в больницу он приходит только на процедуры, и он как миленький следует всем указаниям. Здесь же, в России, он приходит и начинает требовать одноместную палату, кофе по свистку, родственников ночью и курить в палате, профессора, а не обычного доктора… То есть в двух разных системах один и тот же человек живет совершенно по-разному. При этом мы изучали здесь и финансовую сторону вопроса: стоимость лечения одинаковая, минус билеты и время, плюс возможность быть с семьей и проч.

– Чем объясняется такая разница в отношении?

– За рубежом в непривычной для себя среде и за счет языкового барьера человек, как правило, чувствует себя менее раскованно и склонен более строго следовать инструкциям и значительно более серьезно воспринимать предписанные ему правила поведения. В привычной ему среде он склонен вести себя более раскованно и становится более требовательным.

Главные задачи

– Вы сказали, что стратегия EMC определена четырьмя направлениями…

– Первое, как я говорил, – это развитие и углубление тех 56 медицинских дисциплин, которые у нас уже есть, включая новые: материнство, реабилитацию и уход за престарелыми. В каждой из них у нас большой потенциал органического роста.

Второе – усиление и совершенствование комплексной платформы в области онкологии, которую мы развиваем в Москве. Мы единственный частный институт в России, который владеет всеми современными компетенциями и технологиями лечения онкологических заболеваний. У нас есть собственный циклотрон. Мы сами производим радиофармпрепараты различного спектра, у нас все виды диагностики и известного на сегодняшний момент подтвержденного лечения – радиотерапевтического, радиохирургического, все в одном месте, поэтому эту платформу нужно использовать.

– Каким образом?

– Из этого вытекает третье направление – использование наших московских мощностей для развертывания в регионах. Невозможно просто так идти в российские регионы – там нет денег, чтобы оправдать инвестиции. Поэтому центр компетенции – наш собственный Институт онкологии, ведущие врачи и уникальное оборудование, как циклотрон, – будет в Москве, а в регионах – диагностическое и радиотерапевтическое оборудование и специалисты, которые с ним работают на месте. Благодаря современным технологиям они будут работать в связке с Москвой, и, таким образом, врачи и пациенты будут иметь доступ ко всем компетенциям и лучшим врачам – естественно, дорогостоящим (радиотерапию в России как предмет не изучают).

Сейчас мы по такому принципу работаем с 57-й и 62-й больницами: на установленном там диагностическом радионуклидном оборудовании пациентам делают исследование, здесь специалисты его расшифровывают и составляют план лечения. Получается взаимовыгодное сотрудничество: люди получают качественную помощь, я – взамен – поток. В итоге мы сегодня контролируем две трети рынка таких исследований в Москве.

– Какое четвертое направление?

– Это постоянная работа с издержками. Когда я пришел в компанию в 2014 г., одной из наших основных задач было сделать в EMC не только хорошую медицину, но и хороший бизнес, который был бы понятен и прозрачен. За эти годы мы подняли рентабельность с 19 до 35%, и она уже третий год находится на этом уровне.

– Есть куда расти дальше?

– Мы не планируем расти выше 35%, но рассчитываем на рост в абсолютных цифрах. Если в 2017 г. EBITDA EMC составляла 57 млн евро, то в этом году по нашей традиции мы планируем вырасти примерно на 30%.

– Что обеспечит такой рост?

– В конце этого года заработает 63-я клиническая больница, которую мы взяли в концессию на 49 лет и перепрофилировали в онкологический центр. Мы уже договорились с городом, что EMC будет оказывать здесь услуги по тарифам ОМС. Прежде всего это радиохирургическая и радиотерапевтическая помощь, т. е. чего в Москве как раз не хватает.

– Два года назад EMC в суде хотел расторгнуть договор концессии. Почему?

– Как видите, договор не расторгнут и мы работаем над этим центром. Тогда не были понятны условия концессии. Обеим сторонам договора необходимо было уточнить условия концессии: можем ли строить новые объекты взамен старых, сносить их или только ремонтировать? Для этого стороны обратились в суд.

– Раз вы уже сотрудничаете по такой схеме с городом, значит, вас устраивает тариф ОМС? Какой он?

– Тарифы на эти два вида медицинской помощи очень хорошие при условии эффективной модели работы.

– То есть он создан с учетом ваших пожеланий?

– Москва в этом плане переродилась. Раньше тарифы создавались под государственную помощь и, например, не учитывали такой показатель, как амортизация, а наше оборудование служит недолго – около семи лет. Если вовремя не сделаете апгрейд, то вы будете оказывать помощь техникой предыдущего поколения. Это сейчас происходит в государственных больницах: все заявляют о техническом обеспечении, хотя технология эта называется 2D – плоскостное облучение, дающее осложнения в половине случаев. Поэтому для понимания реальной себестоимости услуги надо учитывать все.

– Другая проблема – особенно в регионах – даже на имеющемся оборудовании некому работать.

– Одно из моих новшеств – я привношу в медицину методы, давно известные в работе обычных компаний. Одна из таких процедур – оценка персонала: раз в год мы пересматриваем все медицинские позиции в компании и определяем фронт работ по отношению к резерву в перспективе года, трех и пяти лет: как их научить, чтобы они оказались способны заменить профессуру наверху. Врачи очень не любят этого – они считают, что их подсидят. Для меня же как для управленца это самое важное, потому что, если какой-то врач уйдет из компании или, не дай бог, на машине разобьется, я останусь голым. Для меня EMC – бизнес и ничего личного.

На работу через школу ЕМС

– Много врачей становится в очередь, чтобы попасть в EMC?

– Передо мной не стоит вопрос нанять врача, вопрос в выборе такого специалиста, который будет оказывать правильную медицинскую помощь. Одна из таких возможностей для меня – это наша Медицинская школа EMC. Я вижу, кто постоянно учится, и если он впитывает и потом применяет эти знания на практике, то это правильный для меня человек. Медицина же не стоит на месте, надо постоянно шевелиться.

– В школе EMC врачи сами платят за обучение или работодатель?

– Зависит от ситуации. Когда это нужно компании – например, если мы устанавливаем новое оборудование или внедряем новый метод, – то за врачей плачу я, как компания. Если врач развивается внутри специализации, то для них норма самим за себя платить.

– За специалистов из регионов кто платит?

– Либо они сами, либо их предприятия. Если это частные клиники, то, как правило, платит работодатель. В Москве повышение квалификации финансирует город.

– Есть ли корреляция в том, что, когда человек сам оплачивает свое обучение, он берет больше знаний, чем те врачи, за которых платят?

– Среди тех врачей, которых я потом нанимаю на работу, в основном те, кто сам оплачивает свое развитие.

– Насколько врачи готовы платить, в том числе брать кредиты на обучение?

– Тренд только формируется, происходит изменение менталитета, поскольку до сих пор в сообществе был принят подход, что кто-то научит, кто-то заплатит. Особенно заметно это среди молодых врачей – они живут в другом мире. Для них понятно, что их учеба и знания – это их личная ответственность.

– Каких специалистов сейчас не хватает?

– Я уже приводил в пример радиотерапию: ее просто нет в нашей стране – давайте называть вещи своими именами. Нашего главного радиотерапевта Салима Нидаля Москва сделала главным внештатным специалистом по радиотерапии, потому что больше некого. Его первое впечатление – люди в принципе не понимают, о чем идет речь. Кроме того, в Советском Союзе самыми главными всегда считались хирурги, они руководствовались принципом «отсечь, а дальше разберемся». Потом дошла очередь до химиотерапии, сейчас появилась радиотерапевтическая помощь. В продвинутой Москве на последнюю приходится около 20% случаев, тогда как в мире – свыше 60%. Потому что теперь главный принцип – обнаружить проблему и локально ее решить.

– Вообще, с той стороны есть потребность в диалоге? У EMC все-таки большой опыт, нестандартный.

– Нас всегда рассматривают как хороших экспертов – это факт. Насколько полученный опыт применим на практике, затрудняюсь сказать. Наверное, не всегда.

Зачем идти на биржу

– Вы выделили направления в развитии компании, но ни одно из них не требует капитальных затрат. Зачем тогда собираетесь на биржу?

– С точки зрения баланса деньги нам не нужны, слава богу, мы прошли основную инвестиционную фазу. С другой стороны, проект 63-й больницы – это все-таки про будущее. То, что мы запустим до конца года, – только первая стадия. В нашей стране потребность в развивающейся медицине грандиозная. Мы продолжим использовать свой опыт в высокотехнологичных методах оказания медицинской помощи, и следующая стадия развития 63-й больницы будет основана на этом: мы не будем лечить там насморк, а будем оказывать высокотехнологичную помощь. При этом государству совершенно небезразлично то, что происходит, город действительно хочет оказывать помощь такого уровня.

– Зачем компании публичный статус?

– Когда-то, придя в соковый бизнес из публичной Coca-Cola, я сказал: «Ребята, теперь мы пойдем на ISO и будем поднимать стандарт управления менеджерского качества ровно так, как развиваются эти стандарты». «Зачем тебе это? Ради диплома?» – услышал я в ответ. «Нет, не ради диплома, а ради того, чтобы быть уверенными, что наши внутренние процессы соответствуют высоким стандартам». Ровно такой же вопрос мне задали мои работники в EMC: «Зачем тебе JCI?» – «Чтобы быть уверенным, что у вас голова правильно заточена». Философия JCI заключается в patient safety, и это база, а не врач: все делается исключительно для пациента. Благодаря этому люди начинают смотреть на профессию по-другому.

Теперь IPO: публичный статус накладывает дополнительную ответственность. Компания подвергается пристальному взгляду с рынка, что не позволяет ей вести себя некорректно. Публичность обязывает следовать определенным стандартам. Вторая история – сами инвесторы: сначала приходят лечиться, а потом начинают спрашивать: «Что дальше? Как вы будете развиваться?» Мне как менеджеру важна эта обратная связь – я тоже могу заснуть, когда все хорошо и показатели прекрасные. Мне нужен этот толчок, я хочу жить в этом быстро меняющемся мире. Это те преимущества, которые я вижу от возможности стать публичными, хотя такое решение однозначно еще не принято. Акционеры лишь рассматривают эту возможность.

– Когда планируется сделка?

– В любой момент – мы давно готовы. Но пока акционеры не давали сигнала, а я подчиняюсь им. Когда будет благоприятная ситуация на рынках, мы рассмотрим такую возможность. При этом компания полностью рассчиталась с ними по долгам. У EMC сейчас только банковский долг и отношение EBITDA/долг меньше 1.

– Сколько и на какой площадке хотите привлечь?

– Я не могу говорить о деньгах – это зависит не от меня, а от рынка. Я понимаю, что акционеры, когда рассматривают выход, должны создать ликвидную историю, если в принципе ее делать. Это означает, что компания должна предложить рынку существенный пакет акций, чтобы она была ему интересна.

Мы изучили все возможные площадки, но пока решение не принято, потому что нет решения по самой сделке.

Новые направления

– Какие еще направления вам интересно развивать кроме радиотерапии и хирургии?

– Конечно, это реабилитация. Сегодня в России нет длительной реабилитации с правильной технологией, наши пациенты спрашивают об этом.

– Что думаете о паллиативной помощи как отдельной истории?

– У меня нет сегодня возможности заниматься еще и паллиативом, поэтому пока такой задачи не стоит. С другой стороны, мы развиваем направление ухода за пожилыми людьми – у EMC контроль в Senior Group. В прошлом году мы открыли в Малаховке первый гериатрический центр и, безусловно, будем пытаться сделать на его базе стандарт гериатрической помощи.

Мы уже очень хорошо отработали технологии работы с пациентами с деменцией. Сейчас углубляемся в работу с синдромом Альцгеймера, с тем чтобы построить правильную технологию. В связи с этим я не исключаю, что в итоге мы и к паллиативу придем. Просто невозможно охватить все и сразу.

Здравый взгляд на частную медицину

– Как руководитель медицинского бизнеса в России, какие вы видите самые-самые большие проблемы, требующие первоочередного вмешательства?

– Я, может быть, покажусь несовременным, но я считаю, что глобально государство очень правильно смотрит на медицину: в нашей стране частные игроки почти не ограничены. За периметром частной медицины остаются некоторые направления – например, мы не можем заниматься трансплантацией, у нас, как частного игрока, нет доступа к банку материалов. Хотя я считаю, что это временно. Если посмотреть на общий подход, то медицинский бизнес не облагается налогом на прибыль до 2020 г., и рынок надеется, что льгота будет продлена. Таким образом государство пытается как можно сильнее вовлечь частных игроков в этот бизнес.

– Дело Елены Мисюриной наряду с уголовными преследованиями врачей в других регионах показывает, что врач в нашей стране не защищен от жерновов карательной системы, если она себе такую задачу поставила.

– Гарантировать защиту можно единственным образом – действовать в рамках законодательства. У меня все врачи находятся на постоянном найме, это означает, что и Росздравнадзор, и Роспотребнадзор, и далее по списку предъявляют претензии ко мне как хозяйствующему субъекту, а не к каждому отдельному врачу. Если конкретный врач не совершил ошибки, я его, естественно, буду защищать в полной мере.

– Вопрос как раз состоит в том, чтобы врача не привлекали за ошибку, потому что врач не господь бог – он не может дать гарантий.

– Нет, но тогда должен быть создан такой институт, который бы отвечал интересам обеих сторон.

– Что это должен быть за институт?

– Независимые экспертизы. Вы всю жизнь должны взаимодействовать со всеми вокруг. Через дорогу [Институт] Склифосовского: мы с ним взаимодействуем, а он с нами – в сложных случаях. С Боткинской [больницей] работаем? Работаем. С Центральной работаем? Работаем. Если возникает какой-либо вопрос у нас или у них, мы можем привлекать друг у друга специалистов для вхождения в экспертный совет по тому или иному случаю, чтобы случаи разбирались независимыми врачами. При этом механизм обсуждения любого сорта должен быть более и более открытым, чтобы не возникало недосказанности, неправильных трактовок и неправильного толкования.

– Еще лет 10 назад в сознании людей частные клиники были таким местом, где лечат стандартные случаи, а во всех сложных и экстренных случаях надежнее все-таки в государственных больницах: там экспертиза выше – через них проходит больший поток.

– Вы абсолютно правы.

– Изменилась ли с тех пор ситуация?

– Я не могу говорить за всех – у меня нет такой статистики. Общая причина проста: частный медицинский бизнес был тогда еще очень мал и он естественным образом не мог обеспечить пациентам банальный круглосуточный доступ к своим специалистам. Теперь большинство подобных вопросов решено.

Если раньше у меня реанимация была занята три дня после Нового года и на первый гололед, то сегодня постоянно все койки заняты. Кроме того, иногда привозят очень сложных больных, от которых по тем или иным причинам отказались государственные больницы, а нам удается их восстановить.

– Насколько часто вы готовы браться за практически безнадежные случаи, которые с вероятностью 99,999% испортят вашу статистику по смертности, например?

– У меня нет такой статистики – меня никто не контролирует. Единственное – я сам заинтересован в открытости, именно поэтому мы присоединились к системе JSI, и теперь я могу докладывать реальную статистику по каждому направлению. Мне это важно, потому что я должен себя сравнивать с лучшими в классе. Если это безвыходная ситуация, значит, мы должны с точки зрения качества проверить, есть ли шанс. Если шанса не оказалось, мы должны проверить, что сделано не так и можно ли было сделать по-другому. К счастью, вот эта возможность у частников есть.

– То есть потока хватает для поддержания компетенции?

– Да, хватает. Есть отдельные узкие специалисты, которых надо привлекать, и здесь хорошо работает обмен: например, специалист из Склифа приходит сюда на какой-то случай, а мы ходим туда на отдельные кейсы. И мне есть чем гордиться: у нас есть Пьер Мано, который на роботах Da Vinci работает в основном с аденомой простаты. Он взял оборудование у лоров, подключил к роботу и сделал урологическую операцию двухлетнему ребенку. Где это еще сделать? Только здесь, у нас. В Склифе же есть узкие нейрохирургические истории, с которыми мы сталкиваемся максимум раз в год, поэтому, имея возможность взаимодействовать, мы повышаем уровень нашей квалификации.


11.09.2018

О том, чем отечественная медицина может и должна помочь пациентам с болевым синдромом

Неврологи Кирилл Скоробогатых и Юлия Азимова после 10 лет изучения болевых синдромов в составе научной группы Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова при Первом меде решились монетизировать накопленные компетенции и в 2012 году открыли в Москве частную «Университетскую клинику головной боли». О том, на что способна современная алгология и как следовало бы организовать профильную национальную службу, член Международного общества по изучению боли рассказал Кирилл Скоробогатых.

– Какие специалисты практикуют избавление от боли?

– Болью на самом деле кто только не занимается, но основные специалисты – это ревматологи и неврологи. Во всем мире боль в нижней части спины лечат терапевты, если это не какая‑то осложненная история. Ортопеды, если это хроническое состояние. Или нейрохирурги, в случае если требуется оперативное лечение, например, при поясничном стенозе или радикулопатии, но показания к операции узкие, и хирургические вмешательства требуются очень редко. Или речь идет об имплантации стимуляторов, но это уже совсем крайний случай. Болью еще занимаются анестезиологи, что, в принципе, правильно. Все зависит от того, что это за боль, каковы ее причины.

– И какие боли лидируют?

– Самые частые случаи – боли в нижней части спины, low back pain, это ведущая причина снижения качества жизни и трудоспособности среди всех заболеваний. Затем – боль в шее и мигрень. Для боли в нижней части спины – учитывая, какая большая это проблема, – составлено много европейских и американских рекомендаций, более‑менее схожих между собой. Рекомендации говорят, что нужно особое внимание уделять обучению пациента и стараться использовать не фармакологические методы лечения, а, например, ЛФК. Причем вариант нагрузки не играет роли, то есть не нужно до упора качать спину или поясницу, любая нагрузка эффективна.

Если ЛФК не помогает, помогает плохо, или пациент настроен на фармакотерапию, то используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Только в редких случаях сейчас будут добавлять опиоиды. Раньше опиоиды активно использовали в Штатах, но потом американцы столкнулись с эпидемией реальной зависимости, прямо как у доктора Хауса, и теперь они очень осторожны с их назначением. Опиоиды – не первая линия терапии, а третья, использующаяся только в случае прямых противопоказаний к НПВП. Анестезиологи проводят более сложные манипуляции. Что они делают? Например, блокады фасеточных суставов или введение препаратов в эпидуральное пространство под контролем УЗИ или рентген‑контролем. Боль проходит, но в рекомендациях на сегодняшний день таких манипуляций нет. Здесь нужен более строгий отбор больных, эти методы неприменимы к большой массе пациентов.

Другая история с головной болью: с одной стороны, пациентов много, но они реже обращаются к врачам, чем пациенты с болью в спине. Поскольку их боль может быть эпизодической, это расслабляет пациентов. Их диагностика, казалось бы, очень простая и в большей степени связана с диалогом с пациентом, но недостаток навыков общения с больным, возможно, ведет к тому, что головная боль диагностируется не так хорошо, как хотелось бы. Поэтому элементарную мигрень пропускают и ставят странные диагнозы – дисциркуляторная энцефалопатия, нейроциркуляторная или вегетососудистая дистония, некие головные боли сосудистого типа, последствия остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Плюс головная боль, как и любая боль вообще, подвержена эффекту плацебо. В исследованиях по мигрени отмечается, что на плацебо достигают улучшения 30% пациентов и больше, если процедура инъекционная. И этот плацебо‑эффект используется врачами, практикующими методики из «серой» или «черной» зоны – пропускание каких‑нибудь токов через организм, гирудотерапию и колоссальное количество собственных авторских методик. Если таблетка большая и красная, эффект будет больше, если лекарство инъекционное – еще больше, а если врач к тому же погладил и сказал доброе слово, то совсем хорошо. И если терапия при этом стоит не 2 тысячи, а 20 тысяч рублей – эффект плацебо будет еще лучше.

– Есть ли смысл в организации специальной службы, занимающейся проблемой боли, если, конечно, оставить за скобками паллиативную помощь?

– Этот вопрос – как должна быть организована противоболевая служба – где‑то полгода назад обсуждался в Российском обществе по изучению боли. Там эксперты как раз дискутировали, кто в нашей стране должен заниматься болью, потому что есть разные мнения. Кто‑то считает, что должны быть организованы специализированные кабинеты, например, в поликлиниках, где должен работать алголог. Но мне кажется, что это не совсем верный путь, потому что достаточно сложно понять, по каким критериям направлять в этот кабинет. Есть риск завалить этот кабинет простой неосложненной болью в спине или головной болью. Как построена система в Европе? Примерно 90% случаев должно закрываться терапевтами или семейными врачами, они назначают нестероидные препараты, ЛФК. Если у человека нет улучшений в течение нескольких месяцев, его отправляют на второй этап – уже как раз к специалисту по боли или в специализированную клинику. Или же терапевт, понимая, что не справляется, привлекает консультантов – ортопедов, психотерапевтов, физиотерапевтов. Не наших, с токами и магнитами, а специалистов по двигательной реабилитации. Или консультируется с нейрохирургом, если мы о спине говорим.

Третий уровень – это большой университетский центр, принимающий пациентов с рефрактерной, упорной к лечению болью, разбирающий особо сложные случаи, но это, условно, 1% пациентов. В таких клиниках практикуют мультидисциплинарный разбор и ведение больного, там есть возможность имплантации нейростимуляторов по определенным показаниям. И мне кажется, в нашей службе боли должна быть такая же этапность. А паллиативная помощь – это совершенно отдельная история, хотя тоже про боль, и эти специалисты тоже участвовали в обсуждении. У них все отлично организовано, мы – ревматологи, неврологи, нейрохирурги, анестезиологи – на том самом совещании смогли убедиться, насколько хорошо у них все отстроено, любо‑дорого посмотреть. У нас в сравнении с ними – пока еще шатание.

– Где же тогда лечатся российские пациенты с болевым синдромом?

– Хороший вопрос. Например, пациент с неосложненной болью в спине приходит к невроогу, и получается, что невролог занимается не своей работой. В цивилизованной практике неврологи не отвечают за ортопедические, скелетно‑мышечные проблемы. Неврологи занимаются рассеянным склерозом, болезнью Альцгеймера, мигренью и другими заболеваниями нервной системы. Но наш гипотетический невролог что‑то прописывает, говорит: надо делать МРТ. Раз сделали, два, хотя по всем протоколам этого не требуется. И дальше невролог может отправить больного в крупный центр на госпитализацию – полежать там с болью в спине. При этом в большинстве случаев отсутствует внятная информационная связь о пациенте между поликлиникой и стационаром. Там пациент получает неадекватную фармакотерапию – Мексидолом, Актовегином, витаминами группы В, ему могут назначить какую‑нибудь ЛФК, может быть, мануальную терапию, которая в ряде случаев эффективна. Но нужно со здравым смыслом подходить ко всем этим методикам. Получается, что пациент зависает в некоем положении, когда ему толком не помогают. И, конечно, он вновь и вновь пытается найти какую‑то помощь, потому‑то и частный рынок лечения боли в спине – колоссальный, здесь и блокады, и остеопатия, и всякие токи, и центры лечения позвоночника.

– Так как в идеале должна быть организована помощь таким пациентам?

– Вообще боль в спине может быть разного течения. Чаще всего это острая боль, которая разрешается в период от одной недели до четырех, в большинстве случаев эта боль – доброкачественная. Подострая длится от 4 до 12 недель, а более длительный синдром считается хроническим. И в это состояние переходит примерно треть пациентов. Это проблема, с хронической болью люди точно так же мучаются и за рубежом, им тяжело помогать. Есть определенные предикторы – почему пациент может оказаться в хронической группе, и эти риски нужно учитывать при назначении терапии. Этакие желтые флаги. Пациенты изначально должны стратифицироваться терапевтами. Скажем, у пациента – высокий риск хронизации, и от этого должна зависеть тактика терапии. Не всегда сразу же назначают эффективную терапию обезболивающими препаратами – недостаточные дозы, недостаточная продолжительность приема, пациент недостаточно комплаентен. Еще к проблемам начальной терапии можно отнести вред нейровизуализации.

– Почему?

– Такие исследования показаны в узких ситуациях, например, когда мы ищем онкологию, причем есть четкие критерии для назначения. Избыточная визуализация увеличивает тревогу пациента: например, пациент сделал МРТ, прочитал, что у него протрузии на всех уровнях, грыжа размером 4 мм. На самом деле это все может быть у здоровых людей, но вы это прочитали, пришли домой, решив, что у вас прогноз неблагоприятный, легли и лежите себе. Хотя показано – неправильное преодоление боли ведет к ее хронизации, то есть если пациент ее «вылеживает», а не сохраняет активность, повышается риск хронизации. Вообще первое, что должен делать врач, это обучать пациента – что делать с его болью, объяснять, что его боль доброкачественная, это не что‑то ужасное, не рак, она скоро пройдет, вот тебе НПВП, который надо принимать так. А врачи отправляют пациента на МРТ, видят грыжу, начинают ее лечить, считают, что грыжу можно рассосать. А грыжа – это частично ткань диска, а частично отек. После назначения противоотечной, противовоспалительной терапии она может уменьшаться, но пациенту говорят: мы вам сейчас сделаем процедуры, какое‑нибудь вытяжение, и грыжа обратно всосется. Сейчас очень любят подводное вытяжение, когда под водой межпозвоночные диски пытаются растянуть, что вообще запрещено. В общем, эта тема бездонная.

– А в России есть какие‑то клинические рекомендации по лечению боли?

– Рекомендации по лечению головной боли, к счастью, на 90% аналогичны европейским и американским, они адекватны. Специалисты, которые участвовали в обсуждении наших рекомендаций, очень вменяемы, не было какой‑либо попытки, как, например, в случае с инсультом, прописать чуть‑чуть Мексидола. По поводу боли в спине я не готов сказать, я не видел последние рекомендации, возможно, и они неплохие. Но, несмотря на адекватные рекомендации по головной боли, ее лечение, к сожалению, оставляет желать лучшего. И у нас есть конфликт между клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, которые, по идее, должны всего‑навсего обосновывать экономическую составляющую лечения, но почему‑то принимаются за основу терапии. Например, я должен сделать пациенту с мигренью рентген всего черепа в количестве 0,1 штуки – это в стандарте, и если не сделаю, я плохо лечил. По тому же стандарту пациенту нужно делать анализы крови, которые очень часто мне совершенно не нужны.

– Ваша клиника занимается только пациентами с головной болью?

– Мы занимаемся многим, сейчас, например, довольно активно – болезнью Альцгеймера. Спектр достаточно широкий, за исключением инсульта, потому что в этом случае нужен стационар. Но головная боль – это то, что нам особенно нравится, этим мы занимаемся плотно и хотим изменить ситуацию в масштабах страны: устраиваем ежегодные международные конференции для врачей, занимаемся образованием пациентов. Образовательная составляющая очень важна. В случае с головной болью правильный диагноз – это на 90% результат общения доктора с пациентом. При диабете ты посмотрел сахар, гемоглобин, все понял и назначил, а здесь ты из пациента должен вытащить всю информацию. Знаете, сколько часов в обучении врачей уделяется теме боли?

– Сколько?

– Боль в спине и головные боли объединены в одну тему на четвертом курсе – полтора часа лекций и три часа практических занятий. Общению с пациентом прицельно не учат, и мы сейчас запускаем такой пилотный проект – к нам будут приходить молодые активные врачи, наблюдать, как мы ведем прием, опрашиваем пациентов. Сейчас мы в процессе отбора кандидатов, посмотрим, что из этого вырастет.

– Насколько я знаю, помимо образовательного проекта, вы развиваете еще одно, не совсем типичное для частной клиники направление – клинические исследования. Как давно вы этим занимаетесь?

– Аккредитация у нас с 2013 года, но интенсивность зависит от количества проводимых в России исследований. Например, КИ по мигрени очень активизировались в последние три года, потому что создавался новый класс препаратов, и исследования этих препаратов как раз у нас в клинике проходили. У нас было три международных протокола – мультицентровые исследования III фазы по моноклональным антителам. Это во всем мире сейчас горячая тема, пациенты ждут препарат таргетной терапии от мигрени.

– На что нацелен препарат – на продолжительную блокировку болевого синдрома?

– Для лечения особенно частой мигрени нужно назначать препараты, которые бы занимались профилактикой, чтобы предотвращать возникновение приступов. Мы не можем излечить мигрень, как аппендицит, это определенная нейрохимия мозга, провоцирующая приступы. Долго шли исследования, все это разворачивалось прямо на наших глазах, и выяснилось, что есть специфический белок, который повышается при мигрени, – CGRP. С 80‑х годов к нему подбирались шаг за шагом, в итоге придумали препараты, которые будут блокировать действие этого белка. Они вводятся инъекционно, раз в месяц, это моноклональные антитела, таргетные к рецептору этого белка или к самому белку. И они действительно эффективны по данным тех результатов, которые у нас есть.

Их все ждут, потому что на сегодняшний день у нас в арсенале антидепрессанты, противоэпилептические препараты, Ботокс или препараты, снижающие артериальное давление. Что их объединяет? Они эффективно работают, есть определенный механизм действия. Не до конца все понимают как, но работают, это стандартная терапия во всем мире. Но это не специфическая терапия мигрени, она не влияет на ее причину. А новая терапия – таргетная, которая прямо влияет на само заболевание, и это очень важно. И мы ее ждем, у нас есть пациенты, для которых предыдущая терапия неэффективна или вызывает побочные эффекты. Первый препарат нового поколения – Aimovig – месяца полтора назад зарегистрирован в США. Препарат, конечно, недешевый, как и любые антитела.

– И сколько такой курс стоит?

– В районе $6‑7 тысяч в год. Но это только первая из четырех молекул, которые тестируются, остальные три наперегонки бегут в FDA со своими данными. И эта конкуренция поможет урегулировать цену. Думаю, эти препараты в США внесут в страховки, как Ботокс, – если его назначают, пожалуйста.

– Как быстро вы набрали пациентов для этих исследований?

– У нас большая выборка таких пациентов, поэтому нам было проще. Если бы у нас был какой‑то другой протокол, мы, возможно, действовали бы не так. Учитывая большой набор, мы даже ожидали визита представителей FDA, но они в итоге не приехали, может быть, визу не дали. Но у нас идут и другие исследования, сейчас у нас протокол по болезни Альцгеймера в начальных стадиях, тоже антитела. Был и международный протокол по боли в спине.

– По Альцгеймеру тоже антитела?

– Да. И эти препараты – весьма перспективная тема, потому что, по сути, болезнь Альцгеймера – это то, до чего не все доживают, но у всех она будет. Население стареет, научились лечить рак, инфаркты, инсульты. И сейчас болезнь Альцгеймера – это большая проблема. Человек здоров, руки и ноги двигаются, давление в норме, а он ничего не может и нуждается в уходе. И ищут новые препараты, потому что существующие лишь немного замедляют прогрессирование, не влияя на причину. Сейчас изучают моноклональные антитела, которые, возможно, будут эффективны, исследования как раз и должны это показать.

– Но это все – перспектива, а как можно охарактеризовать сегодняшних пациентов вашей клиники?

– Чаще всего пациенты с головной болью – люди уже настрадавшиеся. Они, во‑первых, долго не обращаются к врачу, во‑вторых, считают, что голова болит у всех, и у всех одинаково – у мамы, у тети, у соседки. А это неправильно. Потом, они по разным причинам могли получать не совсем адекватное лечение. Поэтому чаще приходят пациенты «с багажом», лет через 10–15 после начала болей. Низкая обращаемость типична для нашей аудитории, по американским данным, только половина пациентов с мигренью обращаются к врачу. Равно как и не всегда корректные диагнозы и лечение – тоже общемировая проблема. Главное для таких пациентов – это корректная диагностика и подбор терапии, и часто в этом случае достаточно одного приема врача. Конечно, есть те, кто возвращается для коррекции терапии из‑за возникающих проблем – например, каждые три или шесть месяцев.

Есть группа пациентов с очень частыми головными болями, для которых требуется дневной стационар, – они приходят ежедневно на протяжении пяти – семи дней. Обычно это пациенты с избыточным приемом препаратов. К сожалению, такая категория встречается все чаще и чаще. Есть много работ, показывающих, что именно обучение больных заметно влияет на исход терапии. Самое главное – объяснить пациенту, от чего у него болит голова. Чаще всего на приеме мы видим мигрень – это заболевание головного мозга. И из часа приема 20 минут уходит на то, чтобы поставить диагноз, еще 20 – на обучение пациента, чтобы он вышел из кабинета с адекватным пониманием происходящего, и еще 20 минут на то, чтобы объяснить, как ему правильно лечиться. Вокруг головной боли существует куча мифов, например, о том, что в ней виноваты сосуды или шея, и когда мифы рушатся, у пациентов возникают правильные вопросы.



03.09.2018

«Жалобы, при которых выставляют псевдодиагноз «ВСД», являются сугубо психиатрическими»

Врач-невролог, автор книги «Модицина. Encyclopedia Pathologica» Никита Жуков рассказал изданию «Сноб» о том, почему обращаться за психологической помощью считается постыдным и что с этим можно сделать. В нашей драматичной реальности постсоветского пространства есть не только проблемы отставания технологий. Мы в своем большинстве, в отличие от США или Европы, как страдали от нелеченных тревожностей, так и продолжаем страдать, а кормят нас максимум гомеопатическими противотревожными. Почему так происходит?

Пока на нашей родине наполнялся ГУЛАГ и разрабатывались методы карательной психиатрии, страну потенциального врага посетил в 1909 году Зигмунд Фрейд, после чего там начала развиваться культура хождения к психотерапевтам. Военврач-психиатр Уильям Меннингер писал во время войны: «Люди начинают понимать, что примерно один и тот же вред нервной системе могут принести пуля, болезнь и теща». Спустя двадцать лет после Второй мировой появились антидепрессанты, и в США эти пилюльки начали раздавать при любом чихе: у многих семей они занимали почетное место прямо рядом с зубной пастой. Какие плюсы? Как минимум за все это время мы очень много узнали про этот класс препаратов на живых примерах. Иногда не очень живых, поскольку антидепрессанты изредка приводят к суициду, но речь не про это. Антидепрессанты по-прежнему занимают лидирующие позиции продаж в Северной Америке, схожая ситуация в странах Европы и наиболее развитых регионах Востока.

Насколько такой подход эффективнее сложившегося у нас, не знаю. Но, как практикующий врач, я могу сказать, что дорогие пациенты-соотечественники чуть ли не в 90% случаев объективно страдают от какого-либо душевного расстройства, о котором не подозревают и мучают терапевтов. При этом количество россиян, готовых добровольно обратиться за психиатрической или психологической помощью, даже меньше количества российских миллионеров — максимум каждый десятый. Не исключаю, что эти два множества пересекаются: для управления значимыми ресурсами требуется крепкое психическое здоровье. Возьмем так любимый нашими соотечественниками (как врачами, так и пациентами) псевдодиагноз «вегето-сосудистая дистония», она же ВСД. В международной классификации болезней такого термина нет, и подавляющее большинство современных врачей там о нем не знает. Однако мы тут в России и странах СНГ раздаем этот диагноз направо и налево. Почему? Потому что сей недуг считается неврологическим и «лечится» неврологом. Только вот весь набор вероятных жалоб, при которых выставляют данный недодиагноз, является сугубо психиатрическим: в любой точке мира, где знакомы с DSM, пациенту будет диагностировано или тревожное расстройство, или депрессия, или хотя бы соматоформная дисфункция. А дальше будет адекватное лечение, психотерапия и улучшение качества жизни, помноженное на отсутствие лишних трат в виде бесполезных исследований или анализов, даже с учетом дорогущих мозгоправов-психотерапевтов

В этом всем можно винить историю. Сначала советскому человеку было негоже болеть головой — это было не по-марксистски-ленинистски. Затем психиатрия обширно использовалась в политических целях, и ее стали бояться. Теперь у нас сформирована тотальная национальная фобия перед самой возможностью «заболеть душой». Вот если ты ногу сломал, то ты настоящий больной. А если депрессия, то не выдумывай. Тебе просто лень что-либо делать, тряпка! Стоит ли говорить, что человек, которого обволакивает такое мнение окружающих о психических расстройствах, имеет стойкий иммунитет перед живительной интервенцией специалиста в его голову? Он просто будет еще сильнее страдать, его реальная депрессия умножится на навязанное синтетическое ощущение слабости. Можно сравнить это с тем, как некоторые люди боятся контактов с онкологическими больными, будто в XXI веке люди еще не в курсе, что нельзя заразиться раком. Маленькая рекомендация: при мысли, что вам мешают жить не только соматические проблемы (то есть ощущаемые физически: боль, покраснение, хруст, зуд и пр.), попробуйте прогуляться до психотерапевта или хотя бы психолога. Если специалист будет достаточно хорошим, то даже без каких-либо психических проблем вам это будет полезно в условиях жесткого современного мира. Впрочем, кто-то обходится и метафизическими методами вроде религии, но помните: необходимости в психиатрии это не отменяет.

Что делать со страхом обращения к специалистам? Мой универсальный ответ: просвещать население. Я уверен, что, когда большинство людей будет понимать, что обращаться за психологической помощью так же не зазорно, как и за хирургической, качество жизни людей взлетит, а бесполезные траты на медицину снизятся. Менее глобальный вариант заключается в том, чтобы хоть вы, читатель, попробовали изменить свое отношение к психическим расстройствам. Девяносто девять процентов реальных или потенциальных пациентов психиатра вы никогда не выделите из толпы, так же как не выделите ВИЧ-положительного. И вам не стоит бояться ни тех, ни других — ни тем более психиатров.


13.08.2018

Рак и ужас. Когда онкофобия страшнее онкологии.

Три четверти россиян в разных формах патологически боятся рака. Недоверие к отечественной медицине, страх боли, табуированность темы смерти и сотни мифов, связанных с этой болезнью,— причин массовой онкофобии много, а бороться с ней порой сложнее, чем с раком.

«Я боюсь рака. И чуть что заболит, сразу все мысли только об этом, часто хожу расстроенная и плачу. И если кто-то при мне упомянет эту болезнь, то я тут же вновь вхожу в расстройство. Я думаю, я не одна такая. Как боретесь с этой фобией?»

Такие сообщения встречаются на любом интернет-форуме, посвященном онкологии. Практически каждый комментатор рассказывает историю про рак у кого-то из друзей или соседей, но почти никогда про себя. И это тоже одна из онкофобий: люди боятся рассказывать про победу над раком: а вдруг он вернется?

Зато в таких интернет-сообществах очень много советов из разряда народных. Советуют пить йод и кальций в огромных количествах, льняное масло, отвары трав или же не употреблять молочные продукты, мясо и многое другое, что якобы «любят» раковые клетки. Рекомендации подкрепляются мнением врачей.

Даже здоровый человек, регулярно проверяющийся у врачей, начинает испытывать дискомфорт — то ли от уровня дремучести граждан, то ли от отсутствия содовых ванн.

Там более что, согласно официальной статистике, каждый второй россиянин так или иначе сталкивался с проблемой онкологии.

— Онкофобия в нашей стране присутствует, и в весьма значительных масштабах,— говорит эксперт «Левада-Центра» Ольга Караева.

Онкологический страх гораздо сильнее других медицинских страхов. Инсульт, инфаркт, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера не так пугают, как рак.

— Образ рака, онкологии в восприятии людей выглядит абсолютно негативным диагнозом, смертным приговором,— объясняет Караева.— О смерти же у нас не принято говорить, это табуированная тема.

А мнение о неотвратимости смертельного исхода в случае ракового заболевания остается у людей если не доминирующим, то очень сильным.

Онкофобии не имеют градации по полу, возрасту, образованию; даже такой фактор, как высокий доход, не особенно влияет на представление о раковом диагнозе как о смертном приговоре. По словам Ольги Караевой, даже те, кто непосредственно столкнулся с болезнью родственников, все равно не знают ничего, например, о хосписах, куда можно обратиться за помощью, получить консультацию специалистов. А если и знают, то не хотят отдавать туда своих родных. Да и сами больные не желают этого. Согласно опросам, здесь сильную роль играют стереотипы: если хоспис, значит, везут туда умирать.

Некоторые сдвиги в массовом сознании россиян, считают в «Левада-Центре», произошли после того, как обсуждение онкологических диагнозов вышло в публичное пространство. Особенно обсуждаемой стала история певицы Жанны Фриске. На ее лечение, в том числе за границей, в короткий срок были собраны добровольные пожертвования, и около двух лет вся страна с большим сочувствием следила за состоянием молодой женщины. Особый драматизм ситуации придавало то, что о своем диагнозе — глиобластоме, неоперабельной опухоли головного мозга,— певица узнала во время беременности.

После смерти Фриске (март 2015-го) тема рака окончательно перестала быть закрытой, о ней заговорили в СМИ. Тема обезболивания и паллиативной помощи при неоперабельных формах регулярно всплывает и сегодня — часто в связи с самоубийствами онкобольных. Но при этом, как показывают соцопросы, открылись шлюзы для еще большей мифологизации рака, и это в какой-то степени усилило онкофобии россиян: если уж деньги и мировые светила не смогли помочь известным и влиятельным людям, то что говорить о нас, простых обывателях?

Сегодня, согласно данным «Левада-Центра», более чем две трети опрошенных респондентов, то есть свыше 75%, подвержены тем или иным формам онкофобии.

Онкофобия, канцерофобия (патологический страх заболеть раковым заболеванием) считается довольно распространенной среди остальных навязчивых медицинских фобий. Она, как правило, появляется на психологическом уровне в связи с обнаружением болезни у близкого человека. Порой страх перед онкологией настолько велик, что справиться с ним без помощи психолога не представляется возможным.

Беда еще и в том, что человек чрезмерно мнительный и эмоциональный часто отказывается от обследований. А любая незначительная болезнь может восприниматься им как проявление рака. Такое состояние опасно. Постоянный стресс, нервное расстройство ухудшают общее самочувствие, а в каких-то случаях могут спровоцировать наступление болезни.

«Не сидите в содовом растворе!»

Несколько лет назад у молодой женщины с успешной карьерой, любящим мужем и двумя детьми был диагностирован рак груди. В книге «Стучитесь, открыто» Ана Мелия честно описала все этапы своей борьбы с раком. Но оказалось, чтобы победить его, нужно сначала преодолеть свои собственные страхи — онкофобию.

О том, что это за расстройство, как проявляется и чем опасно, я узнала спустя пару лет лечения от рака груди. Но пять лет назад, на момент постановки диагноза, я пребывала в счастливом неведении. Я вообще тогда мало что знала про рак.

Самой распространенной причиной канцерофобии является болезнь близкого человека, нахождение непосредственно внутри проблемы. Мне повезло: мои близкие были здоровы, семейных драм, связанных с онкологией, на моих глазах не разворачивалось. Эта болезнь существовала где-то вдалеке, за пределами моей видимости. Поэтому ни реальной угрозы, что я могу заболеть, ни уж тем более неконтролируемого страха перед онкологией я не испытывала.

Но я заболела. Бдительность позволила мне поймать болезнь на ранней стадии, здравый смысл — обеспечить качественное лечение. Я прошла операцию, курсы химиотерапии, облучение, успела насладиться несколькими месяцами ремиссии и загремела с рецидивом. Потом еще с одним. И примерно с того времени мне открылся дивный мир онкофобии. Именно ранее перенесенное заболевание и страх, что болезнь может вернуться, является еще одной из причин возникновения фобии.

Теперь мне повсюду стал мерещиться рак. Если кто-то при мне имел неосторожность почесать родинку, я рекомендовала незамедлительно сделать биопсию. Если рядом вдруг начинали кашлять, тут же отправляла на компьютерную томографию или хотя бы на рентген. Все, что прежде могло быть списано на непогоду, вирусы, слабый иммунитет, теперь виделось мне убедительным доказательством наличия рака. Я была готова объявить тотальную диспансеризацию среди родственников и друзей, но тут столкнулась с другой группой канцерофобов.

Мой муж и мои родители стали наотрез отказываться обращаться к врачам. Они насмотрелись на мои похождения, и в их подсознании, видимо, возникла причинно-следственная связь: я обратилась к врачу — мне поставили диагноз. Поэтому теперь они панически боялись любых контактов с больницей. Так, мой папа несколько месяцев проходил с переломом руки, пока его буквально силой не отправили к врачу. А мой муж теперь был против даже банального анализа крови — он все боялся, что это спровоцирует дальнейшие обследования и вот тогда уже точно у него найдут рак.

Мой главный аргумент — если бы я вовремя не забила тревогу, то не писала бы сейчас эту статью — на людей, страдающих онкофобией, нужного эффекта не имел. Иррациональный страх заставлял их скрывать недомогание, заниматься самолечением и игнорировать разумные доводы.

Стоит ли говорить, что именно такое проявление онкофобии может стоить человеку жизни? Что при наличии действительно серьезной проблемы у онколога такие пациенты оказываются уже с продвинутой стадией и неблагоприятным прогнозом?

И если в моем случае канцерофобия влияет на качество жизни (лишает сна, вызывает депрессию и апатию), то при паническом страхе обследований и врачей ставит под угрозу саму жизнь, что является уже сигналом тревоги.

И тут есть один важный внешний фактор, который усугубляет проблему. Он связан с третьей причиной возникновения онкофобии, а именно с реакцией на информационный шум, который сопровождает тему онкологии.

Помните ссылки в лентах друзей на псевдонаучные статьи о причинах появления рака и стопроцентных способах его лечения? Это как раз оно. Сенсационное разоблачение заговора фармацевтической индустрии, списки продуктов, вызывающих рак, рецепты народной медицины, которые способны уберечь от него, и все это с громкими заголовками и агрессивными призывами «не убивать себя химией».

Даже психически устойчивые люди периодически проваливаются в сомнения и недоверие, особенно учитывая сложности в нашей системе здравоохранения. Люди же с признаками неврозов и вовсе перестают анализировать информацию, принимая все прочитанное за неоспоримую истину. Именно они в дальнейшем при тревожных симптомах начинают делать компрессы из капусты, пить соду, защищаться от облучения домашних электроприборов способами, достойными упоминания в фантастических фильмах. И именно они не всегда успевают получить реальную медицинскую помощь, потому что отсутствие своевременного лечения и стимуляция организма сомнительными процедурами только провоцируют прогрессирование болезни.

Конечно, онкофобия, как и любое другое психическое расстройство, лечится. Это подразумевает работу с психотерапевтом, возможно, прием антидепрессантов. То есть требует определенных усилий, что особенно тяжело, когда душевное состояние и так расшатано. И если в случае возникновения онкофобии на почве болезни близкого или личного опыта речь идет о драматическом стечении обстоятельств, то вот этот искусственно раздуваемый ажиотаж заставляет обратить на себя особенное внимание. Потому что люди, распространяющие недостоверную информацию, думают, что таким образом спасают целое стадо заблудших овец. Но это не так.

И я хочу обратиться к ним напрямую:

если вы всерьез считаете, что химия убивает, а полынь горькая, настоянная на болиголове, спасает от рака, это ваше личное дело. Обернитесь капустным листом, посыпьте голову содой и возрадуйтесь. Но, пожалуйста, не передавайте сокровенное знание путем перепостов в соцсетях.

Эта информация может отвлечь человека от важных шагов, усугубив проблему. Поймите, это преступление, пусть и непредумышленное, но все же ответственность за которое лежит на вас.

Рак — это тяжелая болезнь. Нужны крепкие нервы, сила духа, осознанность и оптимизм, чтобы победить. Заметьте, в этом списке нет пунктов типа «вера в молоко единорогов», а это значит, что человеку, оказавшемуся в беде, нужна достоверная, подтвержденная клиническими исследованиями информация. Делитесь такой или не делитесь вовсе. И тогда, возможно, вы действительно спасете кого-то от беды.

А если вы уже чувствуете у себя признаки онкофобии, могу посоветовать личный способ справиться с ее проявлениями. Я называю его «2х2», и означает он следующее. Я обращаюсь к врачу, только если у меня что-то болит дольше двух недель. До этого момента (если боль не острая) наблюдаю. И для подстраховки я спрашиваю мнение двух врачей, чтобы свести к минимуму риск врачебной ошибки. Далее принимаю решение о тактике лечения и лечусь. И так пять лет. Потому что рак — болезнь хоть и тяжелая, но поддающаяся лечению. При условии, что вы лечитесь, а не сидите в содовом растворе.

«Опухоль на самом деле растет долго»

Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Махсон, ныне главный онколог крупнейшей сети частных клиник МЕДСИ, а ранее главврач одной из ведущих онкологических больниц, совсем недавно и впервые в жизни прошел всестороннее обследование — скрининг на наиболее распространенные формы рака. В беседе с “Ъ” он объяснил, как бороться со страхами и почему, не страдая никакими онкофобиями, он не проходил обследование раньше.

— Почему люди боятся онкологии больше, чем инсульта или инфаркта? Ведь, по статистике, процент смертности по этим диагнозам существенно выше.

— Во-первых, рак — это все-таки серьезное заболевание. А во-вторых, бытует в нашем народе такое мнение, что если ты заболел раком, то это все, конец. Но это неправильное мнение.

Наследственные раки есть, но их очень мало, на всю массу онкологических заболеваний речь может идти буквально об 1%. На фоне всех онкологических диагнозов о наследственности мы можем говорить только в отношении рака молочной железы и рака яичников. В этих случаях, когда имеет место генетическая мутация, вероятность заболевания действительно может доходить до 85%. Но и здесь, если женщина вовремя это заметила и обратилась за помощью, успешность лечения достаточно высока.

— Ключевое слово здесь — «вовремя». Но часто онкофобия настолько велика, что страх мешает пойти и проверить.

— У нас об онкологии все еще мало говорят, а потому и мало знают, тем более об успехах в этой сфере медицины. За границей об этом принято говорить в публичном пространстве, не стесняясь, не боясь косых взглядов. Там есть целые циклы передач, где люди вплоть до президента страны говорят о своей успешной борьбе с этим действительно серьезным заболеванием. А у нас про подобные позитивные примеры редко кто вспомнит.

А вот если человек, тем более известный, умер от злокачественной опухоли, то об этом благодаря тем же СМИ всем тут же становится известно. Поэтому в народе и сидит такой страх, что как только ты пришел к врачу, как только тронули твою опухоль, так тут же летальный исход обеспечен. Потому-то и тянут до последнего, когда возможностей что-то исправить все меньше и меньше. А ведь чем раньше человек придет к онкологу, тем меньше у него опухоль и, значит, тем больше шансов ее устранить.

В среднем из всех злокачественных опухолей при современной медицине в России поддаются излечению больше половины их форм. Можно с уверенностью говорить о 54% успешного излечения по всем онкологическим диагнозам.

— Как понять эту среднюю цифру?

— Ну, например, что касается рака кожи, это почти 98% успеха при своевременном обращении, при раке молочной железы — более 85%. Есть, правда, опухоли, где плохие прогнозы с самого начала, но они редко встречаются. А рак молочной железы, к примеру, частое заболевание, но оно хорошо лечится, особенно на ранних стадиях. То же самое можно сказать и о простате у мужчин.

— Страх перед болью, существующая система обезболивания заставляют кончать жизнь самоубийством…

— Основная проблема опухолей в том, что они на ранних стадиях не дают никакой клиники, они не болят и не беспокоят. Когда появляются боли, это говорит о том, что болезнь уже в запущенном состоянии. Считайте, в 98 случаях из 100 это уже симптомы четвертой стадии онкозаболевания, когда вылечить человека практически невозможно.

А вот чтобы до этого не доводить, есть только один механизм. В возрасте после 40 лет, когда риск заболеть повышается, нужно проходить регулярное обследование на выявление наиболее распространенных опухолей.

У женщин это скрининг молочной железы, гинекология, кожа, желудок, легкие. У мужчин — предстательная железа, легкие (это в основном у курильщиков), желудок, толстая кишка, опухоли почек.

Раки бывают разные, и сделать скрининг на каждый тип будет очень дорого и достаточно сложно. Но на наиболее распространенные — да, необходимо.

Человек должен пойти к врачу не потому, что у него что-то болит, а для профилактики. И тогда при выявлении злокачественной опухоли на начальном уровне вероятность ее вылечить близка к 90–98%.

Я уж не говорю о том, что современная медицина сегодня позволяет не только вылечить рак молочной железы, к примеру, но и оставляет женщине возможность родить здорового ребенка.

Раньше считалось, что рак является абсолютным показанием для удаления молочной железы и нередко яичников. Сейчас их можно сохранять. В 62-й больнице, где я работал, у более чем десятка женщин мы вылечили рак, впоследствии у них родились вполне здоровые дети. Я знаю мам, которых лечил и детям которых уже по пять-семь лет. Поэтому, если вовремя диагностировать рак, то всегда есть очень хорошие шансы победить болезнь.

— Мы говорим о том, что надо регулярно обследоваться, но у всех ли россиян есть такая бесплатная, по ОМС, возможность?

— Скрининг все-таки отличается от профосмотра, это надо понимать. Он направлен на поиск определенных ранних стадий опухоли. Это специальная аппаратура. Например, возьмем одну из наиболее частых опухолей — рак легкого. Он может быть выявлен только компьютерной спиральной низкодозной томографией. Или опухоль желудка — нужно сделать гастроскопию, при профосмотрах это не делается. Скрининг — это очень материально затратная процедура, в каких-то регионах есть программы обязательной медицинской помощи, в том числе и скрининговые, где-то они не работают, потому что нет денег. Или нет, в конце концов, специалистов, умеющих работать на такой высокотехнологичной медтехнике.

В Японии, например, один день скринингового обследования стоит сейчас около $1 тыс. А уровень выявления рака желудка на ранней стадии — примерно 1–2%. Но там это налажено так потому, что раньше эта страна была на одном из первых мест по смертности из-за рака желудка, а сейчас опустилась на 26-е. Больше и тщательнее, чем они, никто не выявляет этой онкологии на ранней стадии. Больше половины больных они оперируют вообще без разреза. Есть такая возможность подслизистой диссекции, когда на ранней стадии можно эту опухоль удалить вместе со слизистой через эндоскоп. Через два дня больной уходит домой, и все, больше ни о чем уже не надо беспокоиться.

Там за скрининг платит работодатель, ему это выгодно из-за налоговых льгот. А если человек не прошел обязательной процедуры скрининга и у него развилась опухоль желудка, то он сам платит за свое лечение, без всякой страховки.

— Но это у них, а что у нас все-таки со скринингом?

— У нас, конечно, нет таких возможностей скрининга по всем типам раковых заболеваний. Но даже то, что есть, оно до конца не загружено. Например, в Москве закуплено более сотни маммографов, но не приходят здоровые женщины проверяться! Не идут, и все — боятся!

— Сколько же будет стоить такое обследование по наиболее распространенным видам рака, если задаться целью делать это регулярно?

— В разных клиниках цены разнятся, в среднем — 35–45 тыс. руб. Но, чтобы скрининг стал эффективным, он должен быть массовым. В среднем заболеваемость раком у нас далеко не самая высокая в мире: на 100 тыс. человек примерно 400 ежегодно заболевших. Но, чтобы их выявить, на скрининг должны прийти эти 100 тыс. человек, а они не приходят, отсюда и эффективность скрининга у нас недостаточная. Ну пришли 10 человек или даже 100 человек — вероятность выявить у них опухоль меньше 0,5%.

Я вам еще одну страшную цифру из той же серии скажу:

в России ежегодно заболевают раком около 600 тыс. человек, а умирают около 300 тыс. Если переложить эти цифры на 140 млн нашего населения, то получается очень внушительный онкопоказатель.

Понятно, почему люди боятся онкологии? Они не верят в качество нашей медицины, не верят, что им смогут квалифицированно помочь, поставить правильный диагноз. Но, какими бы ни были эти страхи, ответственно относиться к своему здоровью нужно! Ведь если бы профилактические обследования у нас стали нормой, то эти цифры существенно снизились бы. Ранняя постановка диагноза — достаточно быстрое излечение.

— В сети часто встречаются истории людей, которые регулярно проверялись, а в итоге все равно был выявлен рак уже в третьей-четвертой стадии.

— Опухоль на самом деле растет долго. В такое сложно поверить, что три месяца назад ты проверялся, а потом вдруг опухоль сразу стала большой.

— А еще есть устойчивое представление, что рак заразен.

— Я в онкологии с 1972 года, и больше 40 лет, получается, вокруг меня онкологические больные. Могу заболеть? Могу. Но не потому, что рак заразен. Все это глупости, никто этого не доказал, что рак передается через контакты. Другое дело, каждый может заболеть, и чем старше человек, тем выше вероятность. Например, опухоль предстательной железы, средний возраст у этой болезни — 60 лет. А в принципе все, что ослабляет защитные силы организма, теоретически может увеличить шанс заболевания.

— Представления людей о раке далеки от научных.

— Очень редко, но бывает, что опухоль может сама по себе исчезнуть. У меня самого был такой случай, когда больная, у которой были огромные метастазы рака матки в легкие, после того как был поставлен диагноз, и весьма неутешительный, прожила еще 20 лет. В ее случае организм сам справился с болезнью. Теоретически можно представить, что иммунная система сама начала бороться и уничтожила этот раковый очаг. Но такие случаи, повторюсь, крайне редки и до конца не объяснимы.

А вообще, наши люди любят считать, что если рак, то, значит, недели через две-три ты умрешь. Вранье и бред такие убеждения! Даже без всякого лечения больной может прожить год, а то и два-три. А шарлатаны от медицины этим пользуются.

К нам в больницу как-то пришла молодая женщина с огромной опухолью в животе. Она полтора года лечилась, как сама рассказывала, у экстрасенса. Он ей потом сказал: «Вот смотри, я тебя столько времени держал, а теперь иди и делай операцию, и ты будешь здорова!» Но помочь ей было уже невозможно, и именно потому, что она пришла слишком поздно. А приди она полтора года назад, мы бы ее спасли.

— Как же все-таки избавиться от страха перед онкологией? Правда ли, что боязнь рака может стимулировать его появление?

— Чтобы избавиться от страха, нужно идти к психотерапевту, по-другому не избавиться. Говорить о вредных привычках — курении, стрессах, лишнем весе и прочем — стало общим местом, но это тем не менее все-таки уменьшает риск заболеть раком.

А если онкология все-таки случилась, нельзя целиком уходить в болезнь, нельзя думать только о ней. Надо поскорее вернуться в нормальную жизнь, и тогда у тебя появятся шансы поправиться. Что касается фобий, прямой связи нет, но жизнь это может существенно подпортить.

Людям нужно доводить информацию о том, что процент вылечившихся тоже достаточно убедителен. Нужно приходить как можно раньше, искать схемы лечения и верить, что тебя вылечат. Пусть где-то чуть хуже, где-то получше, но нельзя сидеть дома и просто бояться.

— А вам, врачу-онкологу, не бывает страшно? И часто ли вы проверяетесь?

— Должен признаться, что только совсем недавно и впервые в жизни обследовался. Я, знаете ли, фаталист. А всесторонний скрининг прошел, потому что это было обязательным условием в нашей клинике.

«Уже давно научно доказано, что рак не передается никаким путем»

Женские фобии, связанные с риском заболеть раком молочной железы, “Ъ” попросил прокомментировать заведующего отделением опухолей молочной железы ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава РФ профессора, доктора медицинских наук Петра Криворотько.

— Среди страхов, связанных с онкологией, встречается и такой: раком можно заразиться, если долго ухаживаешь за онкологическим больным. У этой фобии есть реальные основания?

— Ну, знаете, это уж совсем дремучее представление! Уже давно научно доказано, что рак не передается никаким — ни воздушно-капельным, ни контактным — путем. Людей, вероятно, больше беспокоит не то, что раком можно заразиться как каким-то инфекционным заболеванием, а скорее — может ли это заболевание появиться у них или у их близких. И в такой постановке вопрос имеет свои основания.

Действительно, у определенного процента пациентов есть предрасположенность к так называемым наследственным формам злокачественных образований. И тогда мы говорим, что вероятность заболевания у них значительно выше, чем у всей популяции населения. Вот такие формы рака, как рак молочной железы, например, могут иметь такую тенденцию.

— Сейчас все женщины, которые это прочитают, испугаются еще больше. Как понять, относишься ли ты к этой группе повышенного риска, и что делать с этой информацией?

— Примерно у 6-10% наших больных мы диагностируем именно такую наследственную форму рака молочной железы. Это означает, что в семье такой онкобольной вероятность заболеть — в восемь-девять раз выше, чем у других.

Есть такой ген носительства, ген BRCA 1, мутация которого и обуславливает повышенную предрасположенность к раку молочной железы. Но это не значит, что женщины в роду, у кого есть это носительство, обязательно заболеют. Ни в коем случае!

Просто это повод лишний раз обратиться к врачу-онкологу, чтобы иметь алгоритм обследования, который позволит выявить опухоль на той стадии, когда мы однозначно сможем ее вылечить.

У нас нет сейчас в арсенале препаратов, каких-либо медикаментозных схем или таблеток, которые защитили бы здоровую, но с носительством генной мутации женщину от возникновения этого заболевания. К сожалению, нет пока таких средств. Но информация об этой наследственности дает возможность назначить родственницам пациентки более раннее и более тщательное обследование.

Для того чтобы узнать, есть ли такая предрасположенность, любая здоровая женщина может сдать анализ крови на носительство генной мутации. Этот анализ делается сейчас во многих лабораториях. Но это крайне редкая ситуация. В основном данный анализ выполняется, когда диагноз уже поставлен, то есть когда это уже рутинная процедура. В такой ситуации это уже больше информация для кровных родственников больной по женской линии.

Но мы не хватаем за руки родных онкобольной и не требуем, чтобы они пошли проверяться. Каждая женщина самостоятельно принимает решение о том, надо ли оповещать своих родственников о предрасположенности к генной мутации.

— Это большой стресс — жить в страхе, постоянно думая: а вдруг он, рак, у меня обнаружится? Возможно, поэтому многие женщины не хотят или, точнее, боятся идти проверяться.

— Как я уже говорил, на сегодняшний день не существует каких-либо методов предотвращения подобных наследственных предрасположенностей к онкологическим диагнозам. Но есть такое понятие, как «диспансеризация». Уже доказано, что маммография является наиболее информативным методом ранней диагностики злокачественной опухоли молочной железы. Но в каждом отдельном случае все решается индивидуально.

— Может ли женщина в России обратиться за хирургической помощью, как на это решилась Анджелина Джоли, не тогда, когда диагноз уже поставлен, а раньше, в целях профилактики?

— В нашей стране носительство мутации без диагноза злокачественного образования не является показанием к профилактическому удалению молочной железы — так называемой профилактической мастэктомии. У врачей-онкологов нет никаких стандартов, которые бы позволили предложить подобную операцию. И кстати, такое не позволяется не только у нас. В большинстве европейских стран тоже существует запрет на подобные хирургические манипуляции. Мастэктомия к тому же не гарантирует, что эта проблема будет навсегда решена.

— А если болезнь была вовремя обнаружена, можно ли говорить о каких-то гарантиях ее излечения?

— Да! Если рак молочной железы диагностирован на первой-второй стадии, то вероятность абсолютного излечения достигает 90%. Но доля ранних обращений с таким диагнозом далеко не такая, как хотелось бы. К сожалению, больше половины наших пациенток обращаются за помощью, когда появляются какие-то неприятные симптомы, боль. А это, как правило, признаки достаточно запущенного состояния, когда диагностируется третья, а то и четвертая стадия рака молочной железы. В таких случаях говорить о полном излечении крайне сложно. Мы можем говорить скорее о продлении жизни.

Хотелось бы, чтобы информированность населения была лучше, чтобы люди не боялись идти к врачам, не боялись их спрашивать обо всем, что волнует в связи с раком.

— Еще женщины, возможно, боятся, что как только о диагнозе узнают родные, особенно близкий человек, то в семье начнутся проблемы. И возможно, поэтому тянут с приходом к врачу до последнего.

— Такая фобия, именно женская, существует. Действительно, рак молочной железы требует достаточно длительного лечения: и хирургического этапа, и химиотерапии, и лучевой терапии. Нарушается общее состояние, выпадают волосы, качество жизни на период лечения существенно падает. Да и разводов, что скрывать, при таких ситуациях случается больше, чем в обычной, без онкологии, жизни.

Но скрыть диагноз, если вы получаете современное лечение, невозможно в принципе. Очень важно понимать не только пациенту, но и семье — мужу, детям, родителям: да, рак — это сложность, но та, с которой можно достаточно успешно бороться. Особенно если вовремя и вместе. Психологическая поддержка, особенно со стороны родных, очень важна, она довольно сильно стимулирует выздоровление. Но и самой семье такая помощь тоже необходима.

И может быть, мое сравнение покажется не вполне корректным, но большинство автолюбителей уже привыкли страховать свои автомобили. Это в какой-то степени даже закреплено законодательно. Отношение к своей жизни, к своему здоровью должно быть таким же, если не более ответственным. И тогда никаким фобиям уже не останется места.

«Онкология очень сильно притягивает мифы»

Какие комплексы развивает в человеке онкофобия, как справиться с постоянным страхом заболеть и что делать, если в семье появился онкобольной, — об этом онкопсихолог Камилла Шамансурова знает не понаслышке.

На самом деле онкофобия — это тоже серьезная болезнь, которую можно понять глубже, определив причины и следствия страха перед онкологическим заболеванием. Сосредоточимся на следствиях, это два полюса решений, принимаемых перед опасностью заболеть: чтобы не пропустить болезнь или «заражение» ею, человек может или постоянно проверяться, не имея на то реальных оснований, или полностью отказывается от проверок и посещения врачей, чтобы не столкнуться с шоком постановки диагноза и лечения.

Когда человеком овладевает страх, как бы не допустить или не пропустить онкозаболевание, он начинает ходить к врачу так часто, как может. При малейших подозрительных симптомах делаются скрининги, тратится большое количество денег и нервов, у таких людей достаточно часто могут случаться панические атаки, стрессы, депрессии. Своими страхами фобические пациенты сильно мучают и себя, и своих близких. Но зачастую они, даже понимая гипертрофированность своей реакции, тем не менее не могут с ней справиться.

Другая сторона онкофобии, наоборот, заключается в чрезмерном страхе не столько болезни, сколько в сопутствующих ей обстоятельств — тяжелого лечения, физических изменений, угрозы потерять работу, материального благополучия, изменения внешности, круга общения. Человек не идет проверяться, потому что очень боится. Он не хочет знать, вдруг у него обнаружат рак, и как тогда жить дальше? Последствия такой фобии гораздо опаснее первой, потому что в патологическом нежелании идти к врачу кроются большие риски. Можно действительно пропустить тот момент, когда заболевание не только легко обнаружить, но и легко вылечить на ранней стадии.

Есть концепция Элизабет Кюблер-Росс, согласно которой человек, сталкиваясь с травматическим событием, проходит несколько стадий горевания и принятия, она приложима и к ситуации постановки онкодиагноза. Это пять стадий, проходя через которые, нервная система пациента, его психика готовится к принятию, осознанию случившегося.

Сначала шок: ты не понимаешь, что происходит, не можешь это осознать. Происходит отрицание поставленного диагноза: его нет, этого не может быть, врачи ошиблись. Дальше может быть гнев, агрессия — человек злится как на себя, так и на окружающих. Потом торг: а если я сделаю то-то и то-то, может, это все уйдет, исчезнет? Этап депрессии характеризуется общей усталостью и непониманием, как можно справиться, понять, куда дальше двигаться, но в то же время происходит осознание, что уже ничего не изменить, все произошло. И как финал — стадия принятия, когда приходит смирение с ситуацией и действие в направлении ее решения.

Все эти чувства в равной степени можно отнести и к самому заболевшему человеку, и к его родным и близким. На первых порах, когда становится известно о диагнозе, из подсознания вдруг выползают разные истории-страшилки. Их множество и в памяти, и в услужливом интернете, причем вспоминаются сюжеты отнюдь не с хеппи-эндом, а сильно негативные. Про то, как кто-то сгорел от рака за очень короткое время, про то, какие огромные у нас очереди в больницах, и многое другое.

Тут же человек, которому и без того страшно, услышит массу сентенций о том, какая у нас плохая медицина, что ему нужно подготовиться к худшему, что нужно очень много денег, чтобы начать лечение. Такие советы сторонние люди дают, будучи абсолютно уверенными в своем порыве доброжелательности, что они этим помогают, подбадривают.

Также мы сталкиваемся с отстраненностью медицинского персонала от пациента и его родственников, особенно в момент постановки диагноза, в том числе и внезапной. Например, заболевание выявляется в процессе стандартной проверки, профосмотра или рядового посещения специалиста, и для уточнения диагноза пациента без лишних слов и объяснений начинают отправлять на дальнейшие обследования. Как следствие, пациент напуган, потому что с ним не говорят, над ним совершают манипуляции, но, если это происходит в больничной обстановке, определенная мера готовности услышать, что ты заболел, начинает появляться. А если ты находишься в офисе, и вдруг как гром среди ясного неба: у вашего родственника онкология? Представляете, какой стресс испытывает человек, не подготовленный к подобной экстренной информации?! Именно в этот момент делается наибольшее количество ошибок — от частой смены медицинских учреждений до обращения к шарлатанам и псевдоврачевателям.

К тому же онкология очень сильно притягивает мифы. Все начинается с того, что

люди часто не хотят рассказывать о своем выздоровлении, чтобы не сглазить, не притянуть завистников или недоброжелателей. Им легче или ничего не рассказывать, или, наоборот, делать вид, что все еще непонятно.

Когда говорят про болезнь, то чаще всего представляют больницу, изоляцию, неприятные и болезненные процедуры. Судьбу человека будут решать совершенно чужие люди, которые вовсе не склонны пускаться в объяснения, потому что есть только 15 минут приема, когда, выписав необходимые направления и лекарства, врач вызывает на прием следующего пациента. И больной остается один на один со своими страхами в совершенно незнакомых обстоятельствах, другой культуре, можно сказать.

Все эти фобии — это реакция на неопределенность. Невозможно подготовиться абсолютно ко всему или к тому, с чем ты никогда не сталкивался. Заболевший человек и его родные не знают, что делать, они пытаются думать о многом и на несколько шагов вперед, а медицинская система решает конкретные задачи здесь и сейчас — это два разных отношения к болезни, часто конфликтных с психологической точки зрения. Плюс еще сильная нагруженность длительного лечения: какие-то лучи, химии, операции, гормоны, побочные эффекты. «Я, скорее всего, умру, все плохо, денег нет, в России ужасное лечение, несправедливо» — все эти негативные сюжеты усугубляются еще и нашей исторической памятью, когда 20–30 лет назад действительно с лечением рака дело обстояло не вполне хорошо.

Как правило, онкологическое заболевание рассматривают как нечто отдельное от жизни. Пациента и родственника нацеливают на лечение и выздоровление, а остальная жизнь забывается. На самом деле жизнь, даже с онкологией, продолжается, но с поправкой на изменившиеся обстоятельства, здоровье. И, как это ни странно звучит, это определенное испытание, которое нужно преодолеть. Преодоление дает силы и лучшее понимание себя.

Есть еще страхи, связанные с трудовой и материальной стороной жизни. И это опять касается не только онкобольного, но и тех, кто будет за ним ухаживать: «А если меня уволят, на что мне жить, на что покупать лекарства?»

Очень пугает жалость со стороны окружающих. «Стыдно не то, что ты заболел, а стыдно, как на тебя посмотрят» — это тоже устойчивая фобия, связанная с онкологией. Например, химиотерапия на всех влияет по-разному: у кого-то выпадают волосы, меняется структура ногтей, ухудшается внешний вид, а окружающие, желая подбодрить больного, говорят ему неловкие комплименты, которые могут ранить.

Еще один из страхов в таких ситуациях — близкие люди не знают, о чем говорить, кроме болезни. Когда я работала с онкопациентами на горячей линии, люди чаще всего говорили, что боятся обидеть своего родного человека жалостью или, наоборот, показным равнодушием к болезни, не знают, как сказать о том, что они тоже очень боятся и переживают. Вот женщина звонит своей заболевшей подруге и рассказывает о разбитых коленках сына, а та, только что перенесшая красную химию, одну из самых жестких, думает: «Почему же она не спрашивает меня, как я пережила этот ужас? И какое мне дело до разбитых детских коленок? Это же такая мелочь по сравнению с тем, что сейчас происходит у меня!» Это злой умысел или плохая подруга? Нет, просто разница жизненных ситуаций и непонимание, неумение говорить.

К сожалению, у нас практически нет программ психологической поддержки семьи в таких трудных жизненных ситуациях, о реабилитации родственников речь вообще не идет. В большинстве случаев родственники онкологического пациента на протяжении всей его болезни испытывают сильнейшие стрессы, которые вынуждены загонять вглубь, чтобы не доставлять дополнительных страданий своему близкому. Принято считать, что человеку, который ухаживает за больным, нельзя быть слабым, он не должен показывать, что ему плохо. Есть такое мнение у психологов, что онкологией болеет не только пациент, болеет семья. Поэтому о родственниках нельзя забывать, ведь в трудной ситуации именно они помогут пациенту, окажут поддержку и в том числе будут поддерживать связь с медицинской системой. Подавленные родственники не смогут помочь своему близкому.

Еще в случае онкодиагноза нужна перспектива: я не останусь один, мне распишут все процедуры, и это будет программа, учитывающая индивидуальные особенности, и медикаментозная, и психологическая. Медицина чрезмерно настаивает на том, что вылечиться можно только медикаментозным путем, а все остальные методы воспринимает как опасные, потому что они потенциально могут вывести пациента из лечения. Но ведь есть и поддерживающая терапия, и психологическая помощь. И они способны не только дополнить основное лечение, но и в каких-то ситуациях усилить его. Сам больной и его родственники должны не бояться расспросить врача обо всем, чего не знают или не понимают. Но часто родные и пациенты не знают, как решать сиюминутные задачи: прием пищи, спады настроения, побочные явления после лечения, обращаются к интернету и находят советчиков, что усложняет лечение и общение с врачом. А ведь может быть по-другому.

Возможно, поэтому часто едут за границу не только за лечением, но и за человеческим отношением. Чтобы иметь возможность доверительного общения, когда врач подбирает индивидуальную программу лечения и объясняет, почему нужно использовать этот препарат, а не другой. Чтобы не стоять в очередях, есть ведь процедуры, после которых обязательно нужно сразу же сделать следующую.

Медицинская система должна видеть и слышать пациента и быть направлена на него, тогда благополучных исходов в онкологии может быть существенно больше. Этот процент начнет изменяться в сторону увеличения, если у всех будет понимание, что в болезни невозможно быть изолированным: пациент связан с родными и окружением, а они, в свою очередь, связаны с ним. Получая негативный опыт, родственник в будущем может стать проблемным пациентом для любого врача, так и рождаются конфликты и фобии.



30.07.2018

Япония потратит 100 млн. долл. на искусственный интеллект, чтобы справиться с нехваткой медиков

Японские министерства образования, промышленности и здравоохранения открыли набор клиник, IT-компаний и производителей оборудования, которые поучаствуют в государственном проекте создания диагностических систем на основе искусственного интеллекта (ИИ). На этот проект правительство Японии готово потратить $100 млн.

Ожидается, что к концу 2022 года в Японии будут работать десять больниц, в которых планируется внедрить различные технологии на основе ИИ. По информации Nikkei Asian Review, на первом этапе усилия участников проекта будут направлены на создание ИИ в сфере онкологии.

Это могут быть программы с ИИ, которые смогут автоматически вводить информацию в медицинскую карту пациента прямо во время приема. Распознавать и анализировать речь ИИ будет на основе бесед, записанных на экзаменах для врачей. Таким образом, доктора смогут уделить больше времени лечебной работе.

ИИ может использоваться и для анализа результатов МРТ-исследований, лабораторных анализов и других видов диагностики. На их основе система будет предлагать варианты решения клинической задачи. Врачу останется только поставить окончательный диагноз.

Чтобы системы были более точными, их планируется «научить» накапливать данные. Внедрение ИИ позволит облегчить труд врачей и медсестер, считают в японском правительстве, а также сократить расходы на медицину. Экономия может достичь сотен млрд иен в год. Еще один эффект от ИИ – решение проблемы дефицита кадров. Численность врачей в Японии увеличивается лишь на 2,7% в год, в основном за счет узких специалистов, так что этого недостаточно, убеждены в правительстве.

Наработки в сегменте ИИ есть у японских Hitachi и Canon. Они разрабатывают ИИ для анализа результатов КТ. Работа в этом направлении ведется по всему миру. Например, в начале 2018 года сотрудники Национального медицинского исследовательского центра им. академика Е.Н. Мешалкина и израильской лаборатории EP Dynamics представили ИИ, помогающий в диагностике и лечении нарушений ритма сердца. Программа уже умеет прогнозировать исход операции лучше, чем сами доктора, утверждают в НМИЦ.


18.06.2018

Россия может дать шанс онкопациентам, испытав новую методику из США

В журнале «Nature Мedicine» вышла публикация о методе Adoptive T cell therapy, широко освещенная в СМИ и называемая ими первым в своем роде прорывом в лечении рака. Биологам в США удалось впервые «перепрограммировать» иммунные клетки женщины, чтобы они полностью уничтожили опухоль в груди и все её метастазы.

Главврач израильской клиники медицинского туризма «LevIsrael» доктор Виктор Леви, специализирующийся в области лечения новейшими иммунными препаратами, рассказал, что описанный способ – это лишь один из современных видов персонифицированной иммунотерапии.

«Я применяю иммунотерапевтические методики около трех лет, практически с момента их появления. И действительно, у меня есть немало пациентов, которых удалось с помощью данного метода ввести в ремиссию. Причем даже тех из них, которые находились на четвертой, терминальной стадии рака», — отметил врач.

Он также описал прорыв, произошедший в данной области.

Многие десятилетия одним из основных способов неоперативного лечения онкологических заболеваний являлась химиотерапия. Но проблема в том, что данный метод оказывает влияние на весь человеческий организм, уничтожая не только раковые, но и здоровые клетки. Отсюда, как пример, выпадение волос при лечении химиотерапией.

Примерно пятнадцать лет назад произошел первый прорыв в онкологии – биологические препараты. Революционность их заключалась в том, что лекарства эти действовали точечно – уничтожая только генетически измененные раком клетки организма и не затрагивая при этом здоровые клетки.

А около четырех лет назад в клиническую практику вошли препараты иммунотерапии, действующие по иному принципу: эти лекарства обучают и мобилизуют иммунную систему больного на борьбу с раковыми клетками. Раковая опухоль – это вышедшая из-под контроля группа клеток, имеющая сбой в ДНК, которой удается замаскироваться и стать невидимой для иммунной системы. Важно понимать, что в обычном режиме человеческий иммунитет умеет бороться с одиночными раковыми клетками, постоянно возникающими в организме. Иммунотерапевтические препараты снимают «маскировку» с раковых образований, давая команду «фас» иммунной системе, которая начинает уничтожать опухоль во всем организме, включая удаленные метастазы. При этом, не причиняя вреда здоровым клеткам. Базируясь на данном принципе, были созданы такие прорывные препараты, как Ервой, Кейтруда и Опдиво – первое поколение иммунотерапии.

И самое главное, что данный метод в связке с недавно появившимися генетическими тестами открыл эру полноценной персонализированной медицины, когда лечат не болезнь в общем, а подбирают лекарство для конкретного вида рака конкретного человека, в соответствии с обнаруженной у него генетической мутацией.

И вот, в Августе 2017-го года впервые в истории управлением США по контролю за лекарственными препаратами (FDA) было сертифицировано клиническое использование препарата генной терапии для лечения рака крови. Цитируя главу FDA: «Мы перешагнули порог в новую эру медицины, где возможно перепрограммирование на генном уровне клеток больного таким образом, что они начинают уничтожать раковые клетки».

Данный метод, названный CAR-T был изобретен израильским ученым Зелигом Эшхаром. Принцип действия протокола таков: из крови пациента изымаются Т-лимфоциты (клетки иммунной системы), и отправляются в лабораторию, где в них внедряют ген рецептора. Вооруженный таким образом Т-лимфоцит, вернувшись к своему хозяину-пациенту, присоединяется к раковой клетке, уничтожая ее, не влияя при этом на здоровые клетки, как это делает химиотерапия. Каждая модифицированная клетка Т-лимфоцита способна убивать до 100 000 раковых клеток.

С тех пор, меньше, чем за год, данный метод генной иммунотерапии стал применяться для лечения многих других заболеваний.

Таким образом, метод, опубликованный в журнале «Nature Мedicine», можно причислить ко второму поколению иммунотерапии.

Возможно ли применение этого метода в России?

«Если речь идет об уже применяющихся в кличнической практике методах, разрешенных американским, либо европейским регулятором, (как, например, метод CAR-T, описанный выше), то это лишь вопрос их сертификации в РФ. В случае же методов, находящихся на стадии клинических испытаний, (к их категории относится протокол, опубликованный в журнале «Nature Мedicine)», то при обращении России к разработчикам, Россия может стать частью базы для клинических исследований, производя их на своей территории и давая безнадежным пациентам возможность участвовать в исследовании, тем самым давая им шанс на излечение. Данная практика принята во многих странах мира», — подытожил врач.

Как сообщалось ранее, молекулярные биологи США заявили о прорыве в медицине в сфере лечения онкологии. Они впервые «перепрограммировали» иммунные клетки и заставили их уничтожить опухоль в груди женщины и все её метастазы.



11.06.2018

Как японцы воспользовались не востребованной в Америке противоопухолевой инновацией

Тяжелую ионную терапию, спасительную для множества неоперабельных случаев рака, придумали американцы. Но развивать сами не решились. Освоение и тиражирование методики – абсолютная заслуга Японии, вернее, конкретных энтузиастов, умудрившихся выбить государственное финансирование под эксклюзивную, то есть мало кому понятную, тему. Адепты идеи сумели не только спровоцировать строительство сети научно‑клинических центров тяжелой ионной терапии, но и убедить регуляторов в необходимости погружения дорогостоящих лучевых процедур в медицинские страховые госпрограммы. Vademecum проследил путь противоопухолевой технологии между континентами и попытался выяснить, почему американцы постеснялись, а японцы смогли пристроить тяжелые ионы к делу.

Кафедру радиационной онкологии профессора Такаси Накано в Университете Гумма украшают огромные – в метр высотой – куклы‑неваляшки Дарума и не менее внушительных размеров флаг Ассоциации выпускников Гарвардской медицинской школы. Дарума олицетворяет Бодхидхарму – божество, приносящее счастье. А гарвардская регалия доктора Накано символизирует не только вираж в карьере самого радиационного онколога, но и рождение особого направления в японской практике борьбы со злокачественными новообразованиями – тяжелой ионной терапии.

Отправиться в Америку выпускнику Университета Гумма и сотруднику Национального института радиологических наук (National Institute of Radiological Sciences, NIRS) в Чибе довелось в 1986 году – для обмена опытом. Тогда в NIRS живо интересовались находкой американских коллег – тяжелыми ионами и их потенциалом в терапии онкологических заболеваний. Речь шла об ионах углерода, названных «тяжелыми» из‑за высокого атомного числа, дающего превосходство в «весе» над другими частицами – пучками протона или ионами гелия.

К УГЛЕРОДНЫМ БЕРЕГАМ

Первые противоопухолевые эксперименты с ионами углерода в США стали проводить еще в 1970-е, когда в Национальной лаборатории Лоуренса Беркли в Калифорнии сконструировали первый линейный ускоритель тяжелых ионов. Суть метода C‑RT (carbon‑ion radiotherapy), или тяжелой ионной терапии, с тех пор кардинально не изменилась: пучки ускоренных тяжелых ионов направляются на опухоль и разрушают ее. Чем глубже проникает луч, тем мощнее и точнее он воздействует на пораженную ткань, не повреждая окружающие. C‑RT в этом смысле эффективнее стандартной лучевой терапии, при которой доза облучения по мере «погружения» снижается. Прицельность «выстрела» C‑RT оказывается решающим фактором, когда нужно добраться до спинного мозга, мозгового ствола, кишечника и других труднодоступных локаций.

С применением разработки в широкой клинической практике американцы не спешили, ограничиваясь исследованиями, проводимыми на базе крупных госпитальных центров. Там проверяли эффективность метода, сравнивали его с протонной терапией. Много внимания этой теме уделял профессор радиационной онкологии Гарвардской медицинской школы и главный профильный специалист Массачусетской больницы Герман Суит. К нему‑то и направился Такаси Накано, исследовавший в то время эффективность лучевой терапии при раке шейки матки и не упустивший возможности разузнать об экспериментаторских успехах заокеанских коллег.

Спустя несколько лет Накано смог применить почерпнутые в Гарвардской медицинской школе знания на родине: в 1994 году NIRS, получивший от государства $172 млн (18 млрд иен) целевых инвестиций, запустил собственный ускоритель тяжелых ионов. А вскоре в радиологическом институте открылся исследовательский центр терапии заряженных частиц, где начались первые экспериментальные «вмешательства». Итоги клинических опытов позволили ученым из NIRS утверждать: метод C‑RT подходит для лечения широкого спектра онкозаболеваний разных локализаций – легкого, предстательной железы, головы и шеи, печени, прямой кишки, костей и мягких тканей.

«Результаты были поразительно хорошими, причем для различных видов рака. Например, меланома, крайне устойчивая к радиологическому лечению, была уничтожена полностью! Или остеосаркома – зачастую операция является единственным методом ее лечения, но как прооперировать кости таза? C‑RT позволила решить и эту проблему. Был совершен настоящий прорыв», – вспоминает доктор Накано.

Не оставляя научно‑практической работы в NIRS, он в 2000 году получил в своей альма‑матер кафедру. Строго говоря, в Университет Гумма Такаси Накано пригласили заниматься лучевой терапией в целом, но «заряженный тяжелыми ионами» ученый отказаться от идеи C‑RT, несмотря на скепсис коллег и университетского руководства, не мог и не хотел. «Я был очень молодым профессором [Накано получил кафедру в 47 лет. – Vademecum], но, тем не менее, настаивал, что тяжелая ионная терапия должна появиться в Университете Гумма. Это было, безусловно, очень дорогое, к тому же не всем понятное предприятие, и профессора долго отрицали прикладной смысл моей затеи», – рассказывает Такаси Накано.

Накопившиеся позитивные результаты экспериментов позволили Накано обосновать необходимость организации в структуре многопрофильной университетской клиники центра C‑RT. Ученый сумел убедить регуляторов и финансовых распорядителей, что существующие в NIRS и в префектуре Хиого специализированные объекты оторваны от общеклинических процессов и потому не способны продемонстрировать эпидемиологическую состоятельность метода.

ИМПЕРИЯ ГУММЫ

В 2003 году правительство Японии утвердило тяжелую ионную терапию в качестве медицинской технологии. Коллектив Накано тут же рассчитал и представил емкость локального рынка медуслуг с применением C‑RT. Тогда в Гумме и четырех соседних префектурах проживали 15,8 млн человек. Минимальное число онкологических пациентов с заболеваниями, поддающимися тяжелой ионной терапии, на этой территории могло доходить до 1,5 тысячи в год. Для этой аудитории центр C‑RT в Гумме, будь он построен, стал бы надеждой на спасение, подтверждали расчеты группы Накано.

Заложенная в калькуляцию стоимость лечения – $28–38 тысяч (3‑4 млн иен) – позволила бы в адекватные сроки оправдать инвестиции. Высокий ценник, в свою очередь, обосновывался эффективностью метода C‑RT. В NIRS провели эксперимент: одну группу пациентов с неоперабельным рецидивом аденокарциномы прямой кишки лечили только с помощью тяжелой ионной терапии, другую – близким по суммарной стоимости комплексом методик (лучевая терапия, химиотерапия, гипертермия). В течение двух лет выживаемость участников первой группы достигла 85%, второй – лишь 55%. Почти вдвое выше – 37 дней против 66 – в первом случае оказалась и «оборачиваемость» койки.

Наконец, ради победы в затянувшейся партии Такаси Накано «нарисовал» еще одного туза – по его инициативе NIRS вместе с Mitsubishi Electronics разработали для центра C‑RT в Гумме ускоритель новой конфигурации – в три раза меньше, чем установленный в NIRS предшественник, и стоящий всего $80 млн, что удешевляло общую стоимость проекта до $124 млн (13 млрд иен). В 2006 году японский Минздрав официально признал замысел профессора Накано состоятельным.

А пока в городке Маебаси на территории университетской клиники Гумма строилась двухэтажная коробка будущего центра тяжелой ионной терапии, дискуссия о перспективности метода C‑RT выплеснулась за границы профсообщества. Темой стали интересоваться организаторы здравоохранения из других префектур страны, пытающиеся понять, возможно ли сделать дорогостоящую процедуру доступной для широкой пациентской аудитории и при каких параметрах инвестиции в центры C‑RT ($124 млн против $67 млн, необходимых для организации центров набирающей популярность в Японии протонной терапии) будут иметь практический смысл. В 2007 году в Министерстве здравоохранения, труда и благосостояния даже не думали о том, чтобы включить инновационный метод C‑RT в страховые программы. «Он еще должен доказать свою эффективность», – говорил тогда представитель ведомства порталу Nikkei Medical Online. Но у профессора Накано уже тогда вызревал свой план: «Чтобы C‑RT включили в медицинскую страховку, нужно распространить его по всей стране».

Открытие в 2010 году Gunma University Heavy‑Ion Medical Center (GHMC) приурочили к представительному отраслевому мероприятию – торжественно проведенной в Гумме 49‑й Конференции по терапии частиц PTCOG. Авторитетным делегатам показали новехонький университетский центр C‑RT, где на площади 6,3 тысячи кв. м разместились терапевтические и смотровые комнаты, ПЭТ/КТ, МРТ, а самое главное – ускорительный комплекс 20‑метрового диаметра.

Большую часть территории Центра тяжелой ионной терапии Университета Гумма занимает ускорительный комплекс для ионов углерода, разгоняющий их до скорости света

GHMC моментально получил поток пациентов с неоперабельными в силу возраста или локации опухолями, вскоре ежегодный трафик достиг рекордных для редкого профиля 500 случаев, включая обращения медицинских туристов. На внутреннем рынке интерес к методике подогревала популяризаторская активность профессора Накано – он готовил публикации в отраслевых журналах, пропагандировал методику в широкой телевизионной и интернет‑аудитории.

Помимо собственно терапевтического эффекта (об этом чуть ниже) онколог в своих многочисленных выступлениях напирал на временной фактор: курс лечения рака легкого в GHMC занимает неделю, а сама сессия C‑RT – всего 30 минут, притом что стандартная лучевая методика требует не менее полутора месяцев. Может быть, именно из‑за этой поражающей воображение разницы Такаси Накано в размещенных на Youtube тематических роликах называют «исполнителем желаний» (dream maker).

ПЕРФЕКТЫ ОТ ПРЕФЕКТОВ

Вскоре примеру Гуммы последовали префектуры Сага и Канагава. В ближайшие несколько лет должны быть организованы еще два центра C‑RT – в префектурах Осака и Ямагата. Поиск инвестиций в строительство, как и предсказывал Накано, перестал быть проблемой. Провайдеры методики столкнулись с исчерпанием платежеспособного спроса.

«Даже в Японии, где плотность объектов для C‑RT самая высокая в мире, этот метод используется только в 0,2% вновь выявленных случаев рака. Доступность этого ресурса крайне ограничена. <…> Критический дефицит средств не удастся преодолеть еще несколько десятилетий», – констатировали в 2016 году сотрудники Университета Гумма в научной публикации, посвященной опыту GHMC. Тяжелая ионная терапия до того момента не покрывалась страховкой и оставалась возможностью лишь для «очень богатых людей», говорит Накано. При среднемесячной зарплате $3,3 тысячи (350 тысяч иен) заплатить $28 тысяч за лечение действительно может далеко не каждый японец.

Центр C‑RT в Осаке примет первого пациента в октябре 2018 года. Трехэтажная клиника площадью 8,9 тысячи кв. м рассчитана на прием 1 800 больных в год. Это крайне амбициозный замах – действующие центры обслуживают не более чем по 500 человек в год, то есть нынешний платежеспособный спрос – 2 500 случаев на всю страну – операторами вычерпывается. Предвосхищая критику, администрация Осаки уже заявила, что найдет варианты финансовой поддержки местных онкопациентов.

Подобный опыт в Японии, естественно, есть. Жителям Гуммы, например, префектура предоставляет льготы по кредиту – необходимую для лечения сумму (не более $28 тысяч) выдают на семь лет под 6% годовых. Впрочем, заметно на трафик пациентов GHMC эта опция пока не повлияла.

Проект Университета префектуры Ямагата, анонсированный в мае прошлого года, вовсе затормозил и подвергся жесткой критике. Центр C‑RT, помимо $143 млн (15 млрд иен) инвестиций в строительство и оснащение, по расчетам газеты «Майнити синбун», потребует затрат на содержание – по $6,1 млн (643 млн иен) в год. То есть университету, чтобы сработать хотя бы в ноль, придется ежегодно пролечивать 160–200 пациентов.

Местные эксперты уверены, что даже этим объемом заказов загрузить центр почти нереально. «Проблема с Университетом префектуры Ямагата заключается в том, что вокруг него нет пациентов. Это удивительно, ведь случаев рака много, и во многих из них тяжелая ионная терапия была бы кстати», – написал в колонке для Business Journal включившийся в отраслевую дискуссию президент НИИ медицинского управления Масахиро Уэхара.

Наконец‑то ропот пациентов, представителей отраслевого сообщества и распорядителей местных бюджетов достиг ушей чиновников Министерства здравоохранения, труда и благосостояния. Сбылось еще одно предсказание Такаси Накано. В 2016 году государственное медстрахование стало покрывать часть стоимости тяжелой ионной терапии остеосаркомы, с 2019 года такая опция станет доступна больным с опухолями головы, шеи и предстательной железы. В Минздраве уверяют, что пациентам придется доплатить за курс лечения не более $950 (100 тысяч иен), остальную сумму погасит государство, однако каким именно будет тариф, не уточняют.

«Стоимость каждого случая лечения снизится, – полагает профессор Накано, – поэтому нам нужно будет обслуживать гораздо больше пациентов, чтобы обеспечить себя». Возможно, рентабельность центров C‑RT поддержат корпоративные клиенты. Свою заявку уже озвучил крупнейший в Японии производитель алкоголя Suntory Holdings, разработавший для своих сотрудников специальную онкопрограмму. Правда, формироваться компенсация будет за счет самих работников. Сэкономив на выплатах за сверхурочный труд, корпорация готова выделять каждому заболевшему до $47,8 тысячи (5 млн иен) на курс тяжелой ионной или протонной терапии, операторы которой тоже испытывают дефицит платежеспособного спроса.

ФАСТ-ФУДЗИ

Дорогостоящая медицинская инновация рано или поздно станет рутинной и доступной в ценовом измерении процедурой только благодаря масштабированию. Как раз на этом этапе благополучно стартовавшая методика C‑RT наткнулась на вполне предсказуемые внутриотраслевые препоны.

Во‑первых, новый и все еще редкий вид терапии не хотят признавать хирурги‑онкологи. «На самом деле многие из них знают о C‑RT и о том, что она эффективна. Но выбрать ее в качестве основной терапии, например, при раке печени у конкретного пациента, мало кто решается, – говорит Такаси Накано. – Что делать, пытаемся убедить коллег, что для некоторых видов рака C‑RT – единственно верное решение».

Масахиро Уэхара из НИИ медицинского управления ставит вопрос еще жестче, предлагая регуляторам определить место C‑RT в системе здравоохранения «в интересах пациента, а не конкретных институтов», прямо указывая на Национальный институт рака в Токио и его заинтересованность в исключительно хирургическом лечении онкопациентов и финансировании профильных научных исследований. «Из‑за распространения малоинвазивных методик на ранних стадиях рака и C‑RT Национальный институт оказывается на грани выживания. И это основная причина, почему он против C‑RT. О пациентах там никто не думает», – говорил эксперт в августе 2017 года японскому The Huffington Post.

Другой традиционный для всякого технологического прорыва барьер – дефицит кадров. По словам Накано, студенты в общей своей массе методом C‑RT не интересуются, им просто негде почерпнуть знания о нем: «Самое крупное отделение радиационной онкологии – у нас в Гумме. Наши выпускники работают по всей стране, но не все они занимаются C‑RT – для этого пока как минимум нет мощностей».

Штат центра C‑RT должен быть укомплектован пятью радиационными онкологами, шестью медицинскими физиками, тремя медсестрами особой квалификации и прочим персоналом – всего около 30 позиций. Этих специалистов кто‑то должен готовить. Так в 2012 году усилиями профессора Накано в Университете Гумма появилась специализированная образовательная программа, нацеленная в первую очередь на обучение радиационных онкологов. Правительство Японии ежегодно выделяет на поддержание этого проекта по $2,3 млн (240 млн иен), которых достаточно для подготовки шести студентов. Есть на курсе C‑RT и два места для иностранцев.

Сейчас по всему миру строится и планируется 11 центров тяжелой ионной терапии – помимо Японии, тему с разным успехом осваивают в Китае, Малайзии, ОАЭ, Франции, Италии, Австрии и Германии. Примечательно, что на родине метода – в США – ни одного полноценного клинического центра C‑RT до сих пор не появилось: американский Национальный институт здоровья еще в 2013 году анонсировал организацию сети центров тяжелой ионной и протонной терапии, но дальше презентаций эта затея до сих пор не продвинулась. Американцев сегодня, как и 30 лет назад, останавливает объем расходов на строительство инфраструктуры, клинические исследования, обучение специалистов и внедрение технологии в систему оказания онкологической помощи.

Чего тем временем добились увлеченные C‑RT японцы? С 1994 года с помощью этого метода были пролечены 15 тысяч человек. В статистике NIRS наиболее убедительно выглядят показатели по онкозаболеваниям предстательной железы II-III стадий: трехлетняя выживаемость на уровне 97–100% пациентов, пятилетняя – 90–97%. Пятилетняя выживаемость при меланоме – 51%, опухолях головы и шеи – 57%, злокачественных новообразованиях в костях и мягких тканях – 58%. По словам Такаси Накано, первичная цель C‑RT – продлить жизнь человека, сохраняя ее качество. Для Японии, где продолжительность жизни достигает 85 лет, задача сверхактуальная. «Население стареет, значит, количество онкозаболеваний будет только расти, – с прямотой истинного клинициста рассуждает профессор Накано. – И если вы, в России, умрете от сердечно‑сосудистых заболеваний, то мы – от рака. С этим надо что-то делать».


21.05.2018

Серая зона онкологии

Чем онкологические заболевания особенно опасны для детей, какие типы болезней чаще всего поражают подростков по достижении ими 18 лет и почему важно выделить отдельную группу онкопациентов, Indicator.Ru рассказала научный сотрудник отдела научного проектирования и внутренних клинических исследований, координатор мультицентровой научно-клинической группы по опухолям опорно-двигательного аппарата НМИЦ имени Димы Рогачева Марина Тихонова.

Мировая статистика раковых заболеваний показывает, что страдающих от этого недуга подростков и молодых взрослых в возрасте от 15 до 39 лет в десять раз больше, чем онкобольных детей. Как выяснилось, они требуют специфического лечения, реабилитации, психологического и юридического сопровождения. Этой проблеме была посвящена встреча инициативной группы, которая состоялась на прошлой неделе в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Димы Рогачева. Инициатором встречи и была Марина Тихонова.

— Марина, чем принципиально различается онкология подростков и молодых взрослых?

— В каждом возрасте у организма человека есть свои особенности, например, биологические или психологические. И многие заболевания характерны для своего возраста. Например, у детей практически никогда не встречается инфаркт миокарда или атеросклероз. Что касается онкологических заболеваний, то они распространены среди всей популяции и во всех возрастах, начиная от новорожденных и заканчивая пожилыми людьми. Хорошо известна фраза «не каждый человек доживает до своего онкологического заболевания».

Многие онкологи и биологи считают, что с возрастом иммунная система, накопление воздействия факторов окружающей среды и мутаций в генах, которые происходят в процессе жизни человека, приводят к развитию онкологического заболевания. Поэтому среди людей старше 70 лет встречается очень много пациентов с различными онкопатологиями.

У маленьких детей другой механизм развития злокачественных новообразований. И заболеваемость не столь высока: в нашей стране их выявляется около 3000 человек в год. Тем не менее каждый раз это достаточно тяжелые случаи: неонатальная онкология, то, что относится к так называемым эмбриональным опухолям, связанным с различными проблемами во время внутриутробного развития, это гемобластозы и это заболевания, вызванные герменативными мутациями (теми, которые присутствовали еще в половых клетках).

Развитие онкологии в детском и старшем возрастах, в принципе, объяснимо и ожидаемо. Для каждого из этих возрастов характерны свои заболевания: для маленьких детей — эмбриональные опухоли и гемобластозы, а для пожилых — все, что относится к эпителиальным опухолям и «классические» раковые заболевания.

Но есть еще одна, достаточно большая группа пациентов — подростки и молодые взрослые. Ее стали выделять не так давно, и мировое онкологическое сообщество считает, что это пациенты в возрасте от 15 до 39 лет: подростки, молодые люди, взрослые, которые максимально социально активны. Это и личная жизнь, и семейная жизнь, и карьерный рост.

Этот возрастной период характеризуется особенностями канцерогенеза. Начинается это все примерно в 13-14 лет, когда в организме происходит гормональный бум. И именно в этом возрасте мы фиксируем второй всплеск опухолевых заболеваний у детей. Здесь уже совсем другие опухоли и другие нозологии. У подростков и молодых взрослых могут обнаруживаться как детские, так и взрослые онкологические заболевания.

Если мы берем подростковый возраст, то это саркомы, лимфомы, лейкозы. У пациентов чуть-чуть постарше это рак шейки матки, рак молочной железы и те же саркомы и лимфомы. В то же время в этом возрасте встречаются заболевания из младшей или старшей групп пациентов: рак кишечника, рак желудка, опухоли головного мозга и нефробластомы, которые обычно встречаются у детей трех-четырех лет, и даже нейробластома, которая характерна для неонатального возраста.

Кроме того, из-за быстрого роста и гормональной перестройки, как правило, в этом возрасте онкологические заболевания имеют худший прогноз. Они активнее развиваются, и бывают случаи, когда пациент «сгорает» буквально за несколько недель.

В этом возрасте можно искать не только стандартные генетические патологии, но и семейные, редкие и очень редкие заболевания, которые как раз появляются в пубертатном периоде и у молодых людей.

Это большая гетерогенная группа пациентов с разными нозологиями и, к сожалению, не до конца изученными механизмами канцерогенеза.

— Чем отличается ведение таких пациентов? Почему эта возрастная группа все-таки должна выделяться?

— Когда-то давно в поликлиниках был подростковый врач. И это было очень здорово, потому что была отдельная подростковая медицина. Потом, в условиях современной России мы об этом забыли, подростковых врачей почти не осталось, и эта категория населения ушла в ведение педиатров. Сейчас эти врачи занимаются детьми в возрасте от 0 до 18 лет, но существует огромная разница в ведении пациентов в детском и подростковом возрасте — и не только в онкологии. Так, в 17 лет мы увидим уже практически взрослого человека, а годовалый ребенок — совершенно другая картина.

С онкологией все сложнее. Дети до 18 лет по закону лечатся в детских онкологических отделениях и онкоцентрах. Это совершенно нормально и принято во многих странах. Как только пациенту исполняется 18 лет, он должен уйти во взрослую клинику. Однако не нужно забывать, что лечение пациентов в возрасте 65 и 19 лет требует совершенно разных подходов.

Кроме того, не всегда существует преемственность в ведении пациентов между детскими и взрослыми центрами. Они могут лечить больных по разным протоколам, и это совершенно справедливо, потому что схема, подходящая маленькому ребенку, не всегда хороша для взрослого. Это имеет под собой основу, но существует проблема передачи таких пациентов из детских центров во взрослые.

Пациент, который только что был ребенком, оказывается во взрослом центре среди взрослых или пожилых людей. Это очень часто травмирует психологически.

Кроме того, существует проблема с организацией клинических исследований, потому что человек переходит из одной группы в другую. Проблема с тем, чтобы его наблюдал один врач, потому что за время течения онкологического заболевания пациент очень привыкает к «своему» лечащему врачу.

То есть загвоздки возникают как юридические, так и медицинские — протоколы лечения или возможность получать высокотехнологичную помощь по квотам (детские и взрослые квоты разные). А также возникают и социальные вопросы: в каком центре пациент лечится, кто его лечащий врач, с кем он находится в палате, как организовано лечение в этом центре?

Поэтому у нас в Центре детской онкологии и гематологии имени Димы Рогачева есть отделение подростковой онкологии и гематологии. Это единственное подобное отделение в нашей стране. Пациентов в нем всегда много, оно пользуется большим спросом, потому что люди этой возрастной группы требуют отдельной организации лечебного процесса, отдельного отношения, отдельной психологической поддержки и отдельных протоколов лечения.

И вот, чтобы создать эти самые протоколы, требуется обязательное проведение клинических исследований. Такие исследования очень сложно провести, если есть только одно отделение и нет профессионального сообщества, которое бы занималось подростками и молодыми взрослыми.

— А такого сообщества на данный момент нет?

— Сейчас нет. И мы начали организацию такого сообщества. В него войдут специалисты в области онкологии, гематологии, хирургии, реабилитации и психологии, медицинские журналисты, сотрудники благотворительных фондов и многие другие заинтересованные люди, которым эта проблема интересна, и они считают ее очень важной.

— Есть ли какие-то оценки по эпидемиологии подростков в России?

— В России данные есть, их ежегодно предоставляет институт имени Герцена (Национальный медицинский исследовательский центр радиологии имени П.А. Герцена, — прим. Indicator.Ru). Это общая онкологическая статистика, там не выделяются подростки и молодые взрослые, но при пересчете вручную получается около 28-30 тысяч человек за прошедший год.

ESMO (Европейское общество медицинской онкологии, — прим. Indicator.Ru) провело большое исследование, в котором приняло участие 184 страны (Россия не вошла). Они получили очень интересные данные по заболеваемости.

Было бы здорово, если бы такая же большая работа была выполнена и в России, но, к сожалению, пока нет профессионального сообщества, которое бы занималось онкологией подростков и молодых взрослых.

— Правильно ли я понимаю, что специальных протоколов для этой группы пока нет не только у нас, но и за рубежом?

— К сожалению, пока еще нет. Потому что эту категорию больных стали выделять в отдельную группу только 10-15 лет назад. В США уже сформировалось сообщество онкологов, которые занимаются проблемами подростков и молодых взрослых, в Европе эта отрасль также активно развивается, но уже под эгидой ESMO.

30cf7886f66b2992b865fe75df4ba984a85acadd
Демографические данные по онкологическим заболеваниям
Марина Тихонова

Мы все находимся в самом начале пути, и в этом плане мы не отстаем от других стран, потому что это совсем новая область, она недавно выделилась, и ее можно назвать «серой зоной онкологии».

— За рубежом все скрининговые исследования, которые относятся к выявлению онкологических заболеваний, относятся к старшей возрастной категории. А как же тогда раннее выявление рака у подростков и молодых взрослых? Это нужно?

— Это не самый простой вопрос. Например, маммография до менопаузального периода большой эффективности не имеет, потому что плотность молочной железы такова, что это исследование почти ничего не даст. Если у людей старшего возраста эти заболевания распространены, их скрининг проводить экономически выгодно, тем более что эти люди работающие и часто проходят медосмотр.

С нашей группой сложность другая. Подростки и молодые взрослые обычно просто не подозревают о возможности развития у них онкологического заболевания. И даже при диспансеризации и в списках обследований УЗИ молочной железы нет до 30 лет. К тому же у людей, как правило, отсутствует онконастороженность. Это то же самое, что было раньше с детской онкологией, потому что считалось, что ребенок «раком болеть не может». То же самое и с подростками: юноша или девушка долгое время жалуется на боли, на вялость, на слабость, на температуру, а родители или даже врачи говорят, что подросток симулирует — не хочет идти в школу или институт или сдавать экзамены.

Мы почему-то считаем, что если человек молодой, то он обязан быть здоровым. То, что, к сожалению, у молодежи может быть много хронических заболеваний и даже онкологические, общество не всегда осознает и не признает; и не отдает себе в этом отчет.

— Сегодня много говорили о просвещении врачей и людей, окружающих подростков и молодых взрослых. На кого должна быть рассчитана общественная кампания по раннему выявлению онкологических заболеваний?



07.05.2018

Сбербанк внедрит в практику лечения онкозаболеваний искусственный интеллект от IBM

СК «Сбербанк страхование жизни» заключила первый в России договор с IBM на использование системы Watson for Oncology, представляющей собой искусственный интеллект для выработки рекомендаций по лечению онкологических заболеваний. Соглашение подписали генеральный директор страховой «дочки» Сбербанка Алексей Руденко и генеральный директор «ИБМ Восточная Европа/Азия» Андрей Филатов.

На этапе пилота (запуск произошел в декабре 2017 г.) СК «Сбербанк страхование жизни» в партнерстве с отечественными онкологами провела верификацию системы на применимость выдаваемых искусственным интеллектом вариантов протоколов к российским реалиям. Проект прошел экспертизу в партнерстве с Клиникой амбулаторной онкологии и гематологии, кафедрой онкологии и лучевой терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, клиникой «Меланома Юнит» (Москва). В большинстве случаев российская клиническая практика в области онкологии соответствовала рекомендуемым Watson for Oncology протоколам лечения.

«На практике это выглядит так: если нашему клиенту поставили первичный диагноз по онкологии, IBM Watson, обрабатывая информацию в деперсонифицированом виде, в течение всего нескольких секунд выдаст рекомендации по протоколам лечения для данного пациента. Это решение уже применяется в более 200 медицинских центров по всему миру», — рассказала директор по медицине СК «Сбербанк страхование жизни» Екатерина Коломенцева.

Система IBM Watson for Oncology, обученная клиникой «Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга», дополняет работу онкологов и поддерживает их при принятии клинических решений, предоставляет врачам персонализированные варианты лечения, основанные на данных из более 300 медицинских журналов и 200 учебников, а также почти 15 млн страниц текста. В результате врачу дается понимание и подробная информация о различных вариантах терапии, включая ключевые параметры для выбора лекарств.

Watson for Oncology не заменяет медицинское заключение: система помогает онкологу, предоставляя ему на рассмотрение рекомендации по лечению, включая подтверждающие доказательства. При анализе протоколов искусственный интеллект учитывает информацию из медицинской карты больного и анализирует до 75 показателей. Исследования, проведенные в разных клиниках мира, показали, что рекомендации Watson for Oncology соответствуют мнениям онкологов в 93% случаев.

«Развитие экосистемы здоровья – один из приоритетов нашей стратегии до 2020 года, — подчеркнул Алексей Руденко. – В том числе важная задача – сделать новейшие технологии с применением искусственного интеллекта в сфере здоровья доступными массовому клиенту. «Сбербанк страхование жизни» планирует расширить использование и при этом продолжить тестирование технологии Watson for Oncology с учетом положительных результатов пилотного испытания. Мы уверены, что эта система станет ценным инструментом врачей, с которыми мы взаимодействуем».


22.04.2018

Павел Бранд: «Врачи постоянно играют с образованием в догонялки, а догнать его невозможно»

Павел Бранд, главный врач и медицинский директор сети семейных медицинских центров «Клиника Семейная», врач-невролог, к.м.н., поделился своими мыслями о том, почему знания студентов-медиков устаревают раньше, чем те получат диплом, и что делать в этой ситуации.

Когда врач занимается самообразованием, он намного больше «в теме», чем все остальные, и это двигает его вперед. Но сегодня ситуация такова, что медикам приходится выбирать между знаниями и умениями. Фундаментальные знания необходимы, чтобы понимать процессы, происходящие в организме человека. Но умение правильно работать с медицинской информацией становится не менее значимым. Я нашел цитату, которая, по моему мнению, максимально точно отражает происходящее сегодня:

«Врачи, которые будут работать завтра, обучаются у сегодняшних преподавателей по вчерашним материалам». Это правда: мы опоздали, еще не успев начать. Часто говорят о важности непрерывного медицинского образования. Но и в нем мы все время вынуждены догонять, потому что обучающиеся врачи будут работать тогда, когда произойдут уже новые открытия в медицине.

В 2005 году, когда я учился в медицинском вузе, у меня был экзамен по терапии. Я был счастлив, потому что мне попался вопрос про артериальную гипертонию. Для студента шестого курса проще не может быть ничего. Я радостно сел к профессору, замечательно ответил. И тут он спрашивает: «Простите, а в каком году написан учебник, по которому вы готовились?». Учебник был 1998 года. «Вы знаете, — сказал мне профессор, — медицинские знания обновляются раз в 5 лет. Все, что вы мне сейчас рассказали, уже устарело. Сейчас артериальную гипертензию никто так не лечит». Для меня это стало переломным моментом. Я понял, что медицина — не то, чему нас учат в вузе. Если все наши знания уже устаревают к моменту окончания университета, наверное, что-то идет не так.

В середине прошлого века медицинские знания обновлялись полностью раз в 50 лет, каждые полвека они удваивались. Это достаточно быстро. Только в 1980-х гг они удваивались уже раз в 7 лет, в 2005 — раз в пять лет. В 2010 — раз в три с половиной года. К 2020 году медицинские знания будут полностью удваиваться каждые 73 дня. Уже сейчас, когда ваши дети или родственники обучаются в медицинском вузе, к четвертому курсу от их знаний, полученных за предыдущие три года, остается 6% того, что еще релевантно.

Мы постоянно играем с образованием в догонялки, а догнать его, с учетом перспективы 2020 года, невозможно. Американцы уже несколько лет говорят о том, что аккредитация как метод оценки знаний врача морально устарела. Но пока нет той системы, которая могла бы заменить существующий институт.

Все растущий объем информации меняет и врачебные профессии. Я невролог, поэтому мне проще говорить на примере моей специальности. Когда я учился в медицинском вузе, выделяли 25 видов головной боли. На сегодня их больше двухсот. Это привело к тому, что из неврологии выделилась отдельная специальность, цефалгологи.

Из специальности, которая раньше называлась невропатологом, выросло много отдельных, более узких. Сначала появились невролог, детский невролог и эпилептолог. От невролога отделились альгологи, альгологи разделились на вертебрологов и цефалгологов. А есть еще и интервенционные альгологи. Все это вместе формирует разветвленную структуру: нейроэндокринологи ничего не понимают в деменциях, а дементологи не могут сказать ничего актуального про боли в спине, потому что они вынуждены так часто следить за обновлениями в своей области, что полностью теряют всю остальную специальность. И если мы аккредитуем невролога, то это будет уместно только в отношении общего невролога, который сидит на амбулаторном приеме. Но этот врач не может на современном уровне знать все необходимое о головных болях и не может разбираться в эпилептологии как эпилептолог (существует более ста видов эпилепсии), не может как следует знать дефектологию, потому что сейчас выделяют более 160 вариантов расстройств аутистического спектра. Человеческая память не способна хранить информацию по такому огромному количеству направлений.

Представьте себе ситуацию, когда вы приходите в поликлинику на первичный прием к доктору. И врач, послушав вас, говорит: «Сейчас, секундочку, я посмотрю в интернете». Большинство подумает в такой ситуации, что столкнулись с недоучкой. Скажу больше: у нас есть жалобы на такие случаи: «врач на приеме ничего не знает и лезет в интернет». Большинство не в курсе, что если врач сейчас не лезет в интернет на приеме, то от него уже надо бежать.

С 2007 года, когда у меня появился первый смартфон, я не обхожусь без него практически никогда. 86% врачей в Америке используют интернет в профессиональной деятельности. В России такие исследования не проводились, но я думаю, что число должно быть гораздо меньше. Если наберется 8% — это уже хорошо. 53% американских врачей используют интернет на приеме как вспомогательный инструмент для принятия медицинских решений. Речь идет об уже аккредитованных специалистах, имеющих все необходимые компетенции. Они понимают, что в процессе работы обязательно должны использовать интернет для принятия правильного решения по каждому пациенту. 72% американских пациентов довольны этой ситуацией, они понимают, что в сегодняшнем информационном поле знать все просто невозможно.

Медицинские гаджеты активно развиваются последние 3-5 лет. Их огромное количество, и разрабатываются все новые и новые. Я более чем уверен, что 99% врачей вообще не представляют, как использовать информацию с этих гаджетов. А это уже сегодняшний день, а не завтрашний. Фитнес-гаджеты сегодня на руке у каждого второго, и эту информацию мы можем учитывать. Есть устройства, считающие калории и делающие анализ крови через кожу. Существуют тату-сенсоры, считывающие кучу параметров, включая биохимические показатели крови, есть футболки-ЭКГ, которые выдают постоянно во время ношения электрокардиограмму. Кто-нибудь из врачей слышал в институте, что такие вещи бывают? Конечно, нет. Если вы не занимаетесь самообразованием, вы никогда об этом не узнаете.

Уже сегодня существуют роботы, способные ставить диагноз и назначать лечение с большей вероятностью положительного исхода для пациента, чем врач. В компьютер заложен огромный объем информации, и алгоритмы оценки больших объемов данных выдают решения куда корректнее, чем человек. Уже давно известно, что при диагностике рака легких врачи подбирают лечение правильно в больницах США в 50% случаев. В остальных 50% предложенная терапия не самая оптимальная. А у компьютера IBM Watson точность выбора подходящего лечения 90%. То есть он практически в два раза точнее самого хорошего врача.

Через какое-то время наших знаний будет недостаточно по определению: нам нужны будут умения — работать с данными и давать компьютерам правильную информацию для того, чтобы они нам помогали в принятии решений при лечении наших пациентов.

Доклад был сделан во время VII Общероссийской конференции «Частное здравоохранение: состояние и перспективы развития».



13.04.2018

Точная медицина: какие технологии найдут каждому пациенту свое лекарство

Затраты на поддержание здоровья становятся не менее важными, чем расходы на лечение.

Еще сто лет назад никаких массовых анализов и инструментальных методов диагностики в медицине не применялось. При постановке диагноза врачи ориентировались в основном на осмотр пациента и назначали ему традиционную терапию. С развитием технологий медицина сделала огромный рывок, химические и физические методы исследований позволили более достоверно ставить диагноз при множестве заболеваний и на его основе назначать лечение. Сейчас мы видим следующую качественно новую ступень развития отрасли — переход на индивидуальных подход к пациенту.

Термин «точная медицина» пришел на смену «персонализированной медицине», которая появилась в США в конце XX века и подразумевала лечение конкретного пациента, а не болезнь. Инициатива Барака Обамы, которая запущена в 2015 году, получила название «precision medicine» (точная медицина). Документ положил начало глобальному использованию персонализированных данных, для того чтобы понимать нюансы развития болезней у людей с разными генотипами, обнаруживать биологические маркеры, которые сигнализируют о риске заболеваний, разрабатывать новые классификации болезней и так далее. По поводу разделения двух терминов спорят не первый год. Например, американский Национальный институт здравоохранения разграничивает дефиниции, а Швейцарский институт биоинформатики — нет.

Точная медицина как феномен обсуждается с середины 2000 годов, когда впервые было успешно проведено лечение ребенка с генетическим дефектом благодаря анализу его генома и последующей трансплантации стволовых клеток, взятых из пуповинной крови. В прошлом году немецкие ученые спасли ребенку жизнь, буквально вырастив новую кожу, основанную на воспроизведении его генома, а в 2017 году — ученые впервые удалили дефектный ген из ДНК человеческого зародыша. Благодаря этой технологии можно избавить от патологий следующие поколения «отредактированного» пациента.

../../../../../../Downloads/Blanpain-proofs-IL.j

Процесс лечения кожных заболеваний с помощью генной терапии: анализируется ДНК, дефектные гены заменяются, на основе модифицированной ДНК производится кожа, не содержащая дефектов

Анализ ДНК

Таких случаев становится все больше, а сам подход получает распространение. База пациентов центра международного исследования трансплантации крови и костного мозга CIBMTR, которые получили трансплантацию родственных стволовых клеток в комбинации с костным мозгом и клеточную терапию, насчитывает более 465 000 человек на 2017 год. Идея в том, чтобы проанализировать ДНК человека, оценить индивидуальные особенности и в зависимости от них назначать лечение. Секвенирование, или расшифровка, генома, позволяет увидеть, есть ли в нем мутации, нарушения. Они могут быть причиной болезни, которую иначе не удается обнаружить. По данным фонда Global Genes, известно около 7000 редких заболеваний, 80% из них обусловлены генетикой. Ими больны около 350 млн человек в мире (примерно 5% населения земного шара). Найдя причину, уже можно думать о способах лечения.

Отдельное направление — онкология. От генетических особенностей зависит восприимчивость людей к лекарственным препаратам и особенность протекания заболевания. Если знать «генетический портрет» больного, можно подобрать подходящую терапию. Пока, правда, не всегда, но успешные случаи излечения уже есть, причем на поздних стадиях. Генетический анализ применяется для выбора или корректировки лечения: это и означает, что медицина становится «точной».

Доступность массового анализа ДНК обусловлена изменением технологий. На расшифровку первого генома человека потребовалось 13 лет и около $3 млрд. Это был большой международный проект, который так и назывался — «Геном человека». Теперь же процедура занимает сутки и стоит $1000. Появилась возможность собрать генетические данные о миллионах людей. Можно учесть их образ жизни, медицинскую историю, включая данные с носимых устройств, географические и экологические факторы и сделать вывод о рисках определенных заболеваний. Это позволит не только найти методы лечения людей с разными генотипами, но и предотвращать их. Для этого необходимо вначале накопить достаточно большие объемы информации, а затем выявить в собранных материалах зависимости. Хранить всю информацию не нужно: так как 99% всей генетической информации одинаковы у всех людей, объемы данных не такие огромные, как думали раньше. В Великобритании уже идет проект сбора 100 000 геномов, люди принимают в нем участие добровольно, предоставляя свои медицинские данные.

Массовый подход к персональному лечению

Первый миллион геномов уже есть. Его расшифровала китайская компания BGI Genomics. Она же создала BGI Online, облачную платформу для приложений точной медицины — этот проект поддержали Intel и Alibaba Group. Вычислительные мощности публичного облака Alibaba Cloud с помощью этой платформы используются для анализа геномов. На государственном уровне Китай планирует до 2030 года вложить более $3 млрд в развитие точной медицины.

В 2015 году в США была принята программа Health Precision Medicine Initiative, профинансированная в объеме $215 млн в виде грантов исследовательским учреждениям. В частности, планировалось собрать миллион добровольцев, готовых пройти генетические исследования и участвовать в долгосрочном мониторинге состояния здоровья. В рамках инициативы людей объединяют в группы по биологическим маркерам — индикаторам состояния здоровья, от роста и веса до кровяного давления и частоты сердечных сокращений. Но это уже серьезный шаг в сторону внедрения точной медицины. В 2016 году Франция объявила о намерении инвестировать более €670 млн в программу, связанную с геномикой и точной медициной, в результате которой анализ ДНК должен стать обычным для каждого лечебного учреждения, а генетика и «информационные технологии здоровья» станут обязательной частью образовательной программы вузов.

Вложение государственных денег в точную медицину обусловлено потенциальным глобальным снижением расходов на здравоохранение — государства понимают, что профилактические меры гораздо дешевле, чем лечение. Поэтому инновационная медицина начинает появляться в стратегических государственных документах. Например, планируемая в рамках НТИ программа HealthNet будет рассматривать проекты, связанные с персонализированной медициной и внедрением биотехнологических продуктов и услуг. Такие проекты развивают в «Сколково», а, например, Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А. Л. Поленова работает над иммунотерапией с дендритными клетками, которые отвечают за ликвидацию ангигенов, для лечения рака. Усилия по развитию точной медицины в России предпринимает и частный сектор. Тем не менее первые результаты вложений и исследований мы увидим только через какое-то время.

Точная медицина делает не только возможным, но и необходимым кардинальное изменение ситуации — затраты на поддержание здоровья должны быть признаны не менее важными, чем затраты на лечение, и бизнес уже это понимает: кроме государственных программ, есть и частные инвестиции. Компания Arivale на основе генетической информации разрабатывает индивидуальные программы сохранения здоровья. Она примечательна тем, что ее сооснователь Лерой Худ — автор одного из первых проектов по массовому сбору данных секвенирования геномов Wellness 100K. Human Longevity использует клинические и геномные данные в геронтологии. Американская компания Ambry Genetics Corporation выполнила более 1 млн генетических тестов, обнаружила свыше 45 000 мутаций более чем в 500 генах. Медицинские центры объединяются с частным сектором: например, один из ведущих комплексных онкологических центров MD Anderson Cancer Center объединился со стартапом из Филадельфии Oncora Medical для того, чтобы работать над эффективными способами лечения рака — с помощью инструментов точной медицины. Illumina, крупная компания по генетическому тестированию, работает с несколькими медицинскими организациями, дополняя банк данных Сlinical Interpretation of Variants in Cancer (CIViC) вариациями генов, связанных с развитием опухолей. В результате уже меняется экономика фармацевтических компаний, лидеров отрасли, они разрабатывают персонализированные лекарства, так как иначе традиционных игроков сменят те, кто смог измениться первым.


09.04.2018

«Беру в прицел врага в виде конкретной опухоли»

Хирург-онколог Алексей Карачун – об обстановке на переднем крае битвы со злокачественными новообразованиями желудка

До того как возглавить отделение опухолей желудочно‑кишечного тракта в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, выпускник Военно‑медицинской академии им. С.М. Кирова Алексей Карачун отслужил несколько лет военврачом на дальневосточных рубежах Родины, затем вернулся в Питер, практиковал в торакоабдоминальном отделении Ленинградского областного онкодиспансера, занимался наукой, преподавал в своей альма‑матер. Полковник медицинской службы запаса, профессор СЗГМУ им. И.И. Мечникова с армейской прямотой рассказал Vademecum о своем видении тактики и стратегии борьбы против рака желудка.

«РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА – СЛУЧАЙНАЯ НАХОДКА»

– Насколько корректно утверждение о том, что в лечении злокачественных новообразований желудка онкологи пока не сильно преуспели?

– Смотря кого слушать. Меня, как хирурга, популяционные показатели – заболеваемости, смертности и так далее – волнуют мало, я в них ничего не понимаю и повлиять на них не могу. Хирург имеет дело с реальными пациентами и, образно говоря, находится на линии фронта, берет в прицел врага в виде вполне конкретной опухоли, появившейся в его поле зрения. Все, что происходит в тылу врага, подвозят тому снаряды или нет (когда, как и почему она развилась, какие факторы могли повлиять на ее развитие, можно ли было теоретически предотвратить ее развитие) – это дела разведки, космических войск, кого угодно еще. Я занимаюсь лечением совершенно конкретных пациентов. У меня нет машины времени, чтобы отлететь на несколько лет назад и изменить ситуацию, поэтому не могу говорить о скрининге профессионально – этим занимаются люди, изучающие эпидемиологическую ситуацию, научно разрабатывающие программы скрининга тех или иных опухолей и оценивающие эффективность этих программ. Я готов отвечать за то, на каком уровне конкретному обратившемуся за помощью пациенту мы можем провести диагностику, распланировать лечение и какое наблюдение рекомендовать.

– А на каком этапе обычно к вам попадают пациенты?

– На самых разных. Все же ранний рак желудка – это, как правило, случайная находка: пациент обратился за медпомощью по поводу каких‑то других болезней, его начали обследовать и выявили раннюю опухоль. Второй вариант – очень мнительные люди, чуть что бегущие к врачу, ну и третий, на мой взгляд, более правильный – те, кто раз в год или в два делают исследования, которые им когда‑то рекомендовали врачи, – по сути, вариант скрининга. Это относительно немногочисленная категория – в общей сложности около 15% – пациентов, у которых рак ранний и лечение которых очень благодатное дело. Не надо удалять орган или его часть, достаточно эндоскопом иссечь слизистую оболочку желудка и получить очень хороший результат. И тут в 98‑99% случаев можно говорить о полном излечении от рака желудка. Остальные, к сожалению, приходят на более поздних стадиях, когда ситуация другая, пятилетняя выживаемость существенно ниже и методы лечения более варварские. Требуется хирургическое вмешательство, которое можно выполнять традиционным путем, лапароскопически, при помощи хирургического робота. Но как бы то ни было, человек теряет часть желудка или лишается его вовсе. И есть еще пациенты так называемой серой зоны (калька с английского grey zone): это больные, которым технически можно выполнить локальное иссечение опухоли, сохранив качество жизни на прежнем уровне, но нет уверенности, что это приведет к излечению – не только потому, что опухоль глубоко проросла в стенку желудка и мы не можем удалить ее полностью, или распространилась по большой площади поверхности, но и потому, что могут быть метастазы, находящиеся вне возможности такого щадящего удаления. Одна из программ, которую мы разрабатываем (в чистом виде научная – ее нет в стандартах, но ее изучают во всем мире), – это концепция сигнального лимфатического узла. Например, при меланоме кожи и раке молочной железы она уже работает и в некоторых странах внедрена в стандарты. Но при раке желудка мы ее только изучаем, для этого требуются специальное оборудование и специальный краситель, срок регистрации которого, к слову, истек в декабре 2017 года, но мы его закупили много и, пока ждем регистрации, используем запас. Суть в том, что под основание опухоли вводится специальный лимфотропный краситель, который распространяется по лимфатическим протокам и узлам, и мы, применяя инфракрасный спектр света или лазерное воздействие, можем увидеть глазом, в какие лимфоузлы идет отток лимфы от опухоли, и можем удалить их (один, два или целую группу), а затем – внимательно исследовать под микроскопом для выявления возможного поражения их опухолевыми клетками. Таким образом, на сегодняшний день мы прооперировали больше 60 больных, и среди них были три пациента, которых, если бы мы сделали только эндоскопическую резекцию слизистой оболочки желудка, мы бы посчитали вылеченными. Ни эндоУЗИ, ни КТ не показывали нам, что есть метастазы в регионарных лимфоузлах. Применение этой методики позволило нам установить правильную стадию болезни и соответственно скорректировать лечение.

– Так насколько эффективно в мире и в России лечится рак желудка?

– Сейчас модно критиковать Россию и говорить, что с ней все не так, и часто с этим сложно спорить. Один из моих учителей – британский профессор Амжад Парваиз – говорил так: два хирурга между собой могут согласиться только в одном: насколько плох третий. Мы живем в эпоху доказательной медицины, при правильно спланированных многоцентровых рандомизированных исследованиях получаются выводы, их обсуждает профсообщество, затем они фиксируются в медицинских стандартах. Только это все как‑то не по‑русски. В России нет стандартов, которые были бы основаны на результатах собственных российских рандомизированных исследований, нет и быть не может, потому что нет таких исследований. Мы вот первые организовали и сейчас проводим первое многоцентровое рандомизированное исследование по колоректальному раку – COLD. Оно зарегистрировано на clinicaltrials.gov, в нем участвуют шесть крупных российских медицинских центров, на съезде Европейской ассоциации колопроктологов (EACP) в Берлине мы получили награду за лучшее исследование 2017 года. На всех этапах этого исследования – от разработки дизайна до организации мониторинговых визитов в участвующие в исследовании клиники – мы сталкиваемся с организационными и финансовыми проблемами, а подчас и с неспособностью клиники в целом соответствовать уровню заявленного исследования. Будем надеяться, что мы его завершим и тем самым сделаем очень важный концептуальный шаг для российской онкохирургии. Так вот, в стандартах, выработанных профсообществом на основе доказательной медицины, прописано, что, где и при какой стадии надо делать. Но профсообщество может дать какой угодно совет, а дальше встает вопрос: за чей счет банкет? Кто будет эти стандарты соблюдать и обеспечивать финансово? Те стандарты, что имеются у нас сейчас, – это перевод на русский язык компилированных рекомендаций американских, европейских или британских обществ онкологов (NCCN, ESMO и других). В них сказано: если глубина проникновения рака желудка больше, чем в подслизистый слой органа, или при подозрении метастазов в регионарных лимфоузлах, мы должны начинать лечение с предоперационной химиотерапии. А после операции – еще курсы химиотерапии. Если мы рекомендуем пациенту проходить химию по месту жительства, организаторы здравоохранения смотрят, есть такой стандарт или нет и есть ли под ним какое‑либо финансовое обеспечение. Но предлагаемая пациенту химиотерапия может быть зафиксирована лишь в клинических рекомендациях, а они необязательны для исполнения. И это задача уже организаторов здравоохранения – каким образом складывать выделяемые государством средства, чтобы купить на них и лекарственные препараты, и электроэнергию, и платить зарплату.

«БОЛЬНОЙ НЕ МОЖЕТ ОЦЕНИТЬ, ЧТО Я СДЕЛАЛ ВНУТРИ»

– Оставим в стороне химиотерапию. В хирургии есть однозначное понимание, что делать с опухолями желудка?

– Я бы хотел ответить «да», но это будет не совсем правдой. Другой вопрос, что и за границей мало качественной хирургии. Эталонного хирурга не существует, но за рубежом есть определенные стандарты. И конкретно наша проблема состоит в том, что в России не существует отработанной системы подготовки хирургов. Если молодой хирург оказался там, где есть возможность научиться, – он научится. Хотя мотивация учить есть не у всех. Вроде бы ситуация улучшается, создаются тренинговые центры – в Москве и у нас, в НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова. Но это не полноценные программы с нуля и до приемлемого уровня. Мы берем уже опытных хирургов и показываем им детали. Мы являемся экспертным центром в стране, а в ближайшее время, надеюсь, и во всей Восточной Европе. В этом полугодии у нас шесть‑семь курсов, где мы рассказываем приезжающим к нам специалистам о результатах последних научных исследований, спорных моментах, как технически проводить лапароскопические и открытые вмешательства, в чем преимущества каждого метода. Сейчас пошла мода: если хирург делает операцию лапароскопически, значит он крут. Но это же неправда. Мы стараемся донести до широкого круга специалистов нашу позицию, и она заключается в следующем: в задачи хирурга входит обеспечение двух вещей – безопасности пациента и правильного объема операции. Если этих целей можно достигнуть с нанесением минимальной травмы, выполняя лапароскопическое вмешательство, чтобы обеспечить человеку меньше болевых ощущений, раннюю активизацию, лучший косметический эффект, значит, это надо делать. А если две эти задачи в ходе планирования операции или при ее выполнении обеспечить не получается, то стараться во чтобы то ни стало оперировать лапароскопически – это уже подмена понятий. Все ради того, чтобы сказать: а у меня больше, а я круче. Все как всегда. А здесь очень важно быть честным. Нельзя быть чуть‑чуть беременной, так же и с честностью.

– Какова доля лапароскопических вмешательств при раке желудка?

– С двух сторон нужно смотреть. Если мы вернемся к доказательной медицине и посмотрим последние стандарты в любой развитой стране, то увидим: диагностическая лапароскопия за редким исключением везде в стандарты включена. Ситуация, когда хирург разрезал, посмотрел и зашил, сказав, что ничего нельзя сделать, в ХХI веке не должна реализовываться. Это прошлый век, так быть не должно. «Хирург рискнул» – это красивая фраза, но надо понимать, что хирург рискует не собой. Легко рисковать чужим здоровьем и чужой жизнью. Диагностическая лапароскопия при раке желудка является последним этапом стадирования опухоли и позволяет разработать правильную стратегию лечения. В России лапароскопическая диагностика не везде применяется. Это проблема, связанная как с материально‑техническим обеспечением, так и с традициями. Не так трудно внедрить новое, как изменить стереотип. Вторая часть – лапароскопические вмешательства, направленные на излечение больного. Если мы посмотрим на пионеров методики – Японию и Корею, то и там в стандарты внедрено лапароскопическое удаление опухоли только на ее ранних стадиях и только в случае частичного удаления желудка. Все остальное – в клинических исследованиях, после одобрения этическим комитетом и обоснования категории подлежащей такому лечению больных. Местнораспространенный рак нигде не фигурирует. Но у нас есть хирурги, делающие всем только лапароскопические операции. В мире нет пока доказательств, что это безопасно для больных и не уступает открытой хирургии. Хочешь так делать? Разработай протокол, подай его в этический комитет, предоставь больному информацию, что это неисследованный режим и мы ожидаем результатов в виде улучшения того‑то и того‑то, полноценную информацию – пусть больной подумает и примет решение. Но ему не предлагают альтернативу. И я, как член правления Общества эндоскопических хирургов, всем говорю: есть стратегия, тактика – и не надо их подменять технологией. Хотя вполне возможно, что придут исследования, которые докажут эффективность и преимущества лапароскопических резекций желудка и гастроэктомий, но пока я не понимаю, как можно использовать их рутинно, не предупреждая больных о недостаточных доказательствах.

– Лапароскопия популярнее, но ведь и дороже?

– Смотря что и как считать. Если по стоимости использованных инструментов и материалов, вполне возможно, дороже. Но если вы посчитаете комплексно – сколько дней больной находится в стационаре, сколько койко‑дней выиграно лапароскопией, насколько раньше пациент вернулся к труду, насколько меньше процент осложнений, лечение которых всегда очень дорого, то окажется, вероятно, что и дешевле. Но нужны сравнительные данные. В США койко‑день стоит безумных денег, и там, если ты сократил пребывание пациента в палате на день, ты уже выиграл в деньгах, но какова в России стоимость койко‑дня и эффективности? Слава богу, в нашем центре нет проблем с оборудованием и инструментами. Надо спросить нашего директора, как он умудряется это делать. Вот при раке ободочной кишки использовать в наше время открытую хирургию, на мой взгляд, просто кощунственно, поскольку преимущества лапароскопической хирургии очевидны, а онкологические результаты идентичны по сравнению с традиционной открытой хирургией. Почему, например, молодой женщине не сохранить красивый живот после операции? Кроме того, если мы зашли лапароскопом в брюшную полость и увидели, что не сможем безопасно и адекватно провести такую операцию, то у нас есть возможность продолжить открыто. Но если мы сделали большой разрез и увидели, что все можно было сделать малоинвазивно, уже глупо закрывать, преимущества малоинвазивной операции реализованы уже не будут. При раке желудка нам нужны доказательства, что результаты лапароскопических операций с точки зрения безопасности лучше или как минимум идентичны таковым при открытой хирургии, общие преимущества лапароскопии понятны. Больной не может оценить, что я сделал внутри. Он меня оценивает по трем вещам: нахамил я ему или нет, было ему больно или нет, красивый шов или нет. В США врачи работают под прессом судебных издержек – люди везде одинаковы. Этот процесс набирает обороты и у нас в стране. Вопрос качества хирургии очень серьезный. Чтобы не было смертей, я просто должен перестать оперировать, брать легкие случаи или халтурить с объемом, занижая его. Поэтому очень часто «диванные» эксперты боятся показать свою работу.

«МЫ ОПЕРИРУЕМ, НО ОБЪЕКТИВНОГО РЕЗУЛЬТАТА НЕ ВИДИМ»

– Где в России, на ваш взгляд, хорошо оперируют рак желудка?

– Патология эта очень частая, оперируют много и хорошо во многих местах. Я часто езжу по стране с лекциями и показательными операциями и вижу это. Мне очень нравится наш институт, конечно, и московская 62‑я больница. Вопрос, где подходят к лечению комплексно. Для рака желудка и других солидных опухолей хирургия была, есть и еще долгое время будет основным методом лечения. Но, к сожалению, не единственным. Если мы вырвем хирургию из общей концепции – не будем понимать стадию опухоли, вероятность прогрессирования и так далее, результаты лечения будут хуже на круг. Не в два раза, конечно, но существенно. Вторая проблема – у нас нет регистров. Мы не можем сравнивать результаты друг друга, потому что все имеющиеся электронные истории болезни – это полуфабрикат. Мы пытаемся их создавать, это долгий путь, но мы придем к тому, что есть в Европе, когда ты можешь посмотреть данные в другой клинике и в той, где ты сам работаешь, и выяснить, лучше или хуже твои показатели.

– Вы собираетесь создать такой регистр?

– Я бы не ввязывался в этот проект, если бы имеющиеся электронные истории болезни позволяли мне отслеживать судьбу пациентов. Но дожидаться, пока регистры как‑нибудь сами появятся, тоже не могу. Мы сделаем свой регистр – за счет энтузиазма и привлечения спонсорских средств, я найду человека, который будет заниматься только регистром и follow up, следить за системой оповещения больных. Пошлет нас респондент к черту, о’кей, мы отметим, что пациент не захотел отвечать на вопросы. Сейчас мы оперируем, спорим, но объективного результата не видим.

– Этот регистр вы будете делать только по НМИЦ или шире – по Петербургу, Ленобласти, на весь Северо‑Запад?

– Я бы очень хотел, чтобы он работал по всей стране, но прекрасно понимаю, что это невозможно. Хотя бы из‑за того, что начнется «у меня лучше», «а я не буду пользоваться», «а почему он главный». Пусть все создают регистры, пусть их будет несколько. У нас в отделении он будет, предложу сообществу – я много езжу, выступаю, буду его показывать, открывать. Вам какая цифра нужна – узнать, сколько у меня было осложнений? Пожалуйста! Сколько больных я пронаблюдал? Вот. Начнем работу в нашем центре. В XXI веке уже не нужно ничего изобретать, все сделано за нас. У меня в Ставрополе есть друг – Бекхан Хациев [заведующий хирургическим отделением Клиники эндоскопической и малоинвазивной хирургии СтГМУ. – VM], который занимается хирургией ожирения и создал бариатрический регистр. И ввел его через Общество бариатрических хирургов, а дальше все просто: на конференцию хочешь поехать при поддержке какой‑то компании – никаких проблем, ах, ты в регистре не участвуешь, так ты – несерьезный врач, куда тебя везти? Ты говоришь, у тебя лучше – покажи свои цифры. Мы все на словах орлы.

– А создавать регистр за чей счет будете?

– Пока за свой. Я встречался с представителями нескольких компаний – на титульной странице регистра может стоять надпись, что он создан при их поддержке, и мы будем всячески это подчеркивать, создавать репутационные преференции нашим потенциальным спонсорам. Пока только одна компания поддержала наше начинание, и пока только на словах. Мы бы хотели иметь легальный контракт на создание и сопровождение программы. Нам, онкологам, очень нужны и регистр, и клинические исследования, но последние – это баснословные деньги, порядка $3 млн. Такие деньги никто не выделит. Их могут осилить только крупные фармпроизводители, которые потом включат свои траты в цену препарата. Наше исследование коммерческой составляющей не имеет. Для получения статистически достоверных результатов в исследование COLD мы должны включить 786 пациентов, каждые три месяца после операции каждому пациенту мы должны выполнить контрольные КТ, МРТ, наблюдение. Наш Минздрав такие исследования не поддерживает. Мы нашли спонсора, который готов частично компенсировать издержки, но пока опять‑таки все находится на уровне устных договоренностей, поскольку механизма перечисления средств и отчетности нет. А регистр – гораздо дешевле, это поддержание работы программы, зарплата двух программистов. Когда КИ проводят фармкомпании, все понятно – есть таблетка, есть человек. Рассчитали массу тела, дали таблетки. А в хирургии трудно стандартизировать – как сделали операцию, какими инструментами, кто сделал. Вы взяли два центра и сравниваете круглое и зеленое. Хирургические исследования сложно организовать – нужно привлекать много центров, чтобы размыть эту разницу. А раз большое число людей, значит, хорошо оперирующих – небольшое.

«ШЛА ВОЙНА – НЕ НА ЖИЗНЬ, А НА СМЕРТЬ»

– Какие данные необходимо заносить в регистр?

– Зависит от того, какие задачи преследует регистр, по сути, это сбор объективной информации, достаточной для того, чтобы мы могли провести анализ. Если мы правильно продумаем создание регистра, то и программисту поставим правильную задачу – он оперирует ноликами и единичками, ему совершенно все равно, он считает. Поставить задачу – наш интеллектуальный труд, программисты исполнят наши желания. Наша цель – получить информацию, которая будет интересна клиницистам. Не экономистам, не эпидемиологам, не еще кому бы то ни было. Нельзя сделать универсальный регистр, мы должны «заточить» его под клинические нужды – чтобы мы понимали, что используем такую‑то методику, какова «цена» этой методики, каково число послеоперационных осложнений и летальность, какова продолжительность жизни после той или иной операции. Мы уже полгода думаем, составляем варианты. Сначала сделаем пилот, столкнемся с проблемами, поймем, где что не работает, и будем исправлять. Мы нацелены на долгую работу, поэтому нам нужно сопровождение программистов.

– А у европейцев как действуют регистры?

– У них, как правило, эти базы собираются под конкретную проблему. Например, по концепции watch and wait (концепция лечения рака прямой кишки без операции) создан отдельный регистр, в который подают данные все центры, участвующие в исследовании, чтобы максимально быстро набрать статистически значимое количество для обсчета. Существуют канцер‑регистры, занимающиеся популяционными вопросами. А так – есть запрос на получение информации, под него формируется регистр. Мы напишем то, что верно на наш взгляд, если удастся убедить медицинскую общественность, тогда они к нему подключатся. Нет – будем совершенствовать или кто‑то предложит другой продукт, тогда мы не будем изобретать велосипед и подключимся к ним. Чего я не хотел бы делать, так это выступать под эгидой какого бы то ни было главного специалиста, министерства, это сразу становится неповоротливым и трудноуправляемым. Но если ты хозяин, то несешь бремя ответственности и реагировать на меняющиеся потребности можешь оперативно.

– Кроме создания регистра вы участвуете в большом количестве образовательных проектов и мастер‑классов. Это приносит результат?

– Приведу вам пример: меня пригласили в один из городов страны на операцию. Я должен был лететь в этот условный город N из города S, где был в другой командировке. Но дорога возможна только через Москву. Я прилетел в Москву в восемь вечера, дождался пересадки и ночью должен был вылетать в город N, где в девять утра начиналась показательная операция. Я сажусь в самолет, разгон, а потом резкое торможение, мы возвращаемся в аэропорт, где говорят, что борт будет в семь утра. Я звоню главврачу, объясняю ситуацию, мы ищем другие рейсы на сегодня, а их нет. В итоге я беру такси и еду 700 км, машину носит, она с летней резиной, поспать невозможно. Я добрался туда в полшестого утра, пока заселился в гостиницу, было полседьмого, попросил заведующего задержать операцию на час, чтобы вздремнуть хоть немного. И вот прихожу в операционную, а там стоят три зевающих хирурга, которых туда загнал главный врач, решивший, что он одним приказом сможет изменить процесс. У меня вопрос: зачем это? Если тебя ждут с нетерпением, ты видишь интерес, ты готов это сделать. Но ты проделываешь весь этот путь и видишь, что никому ничего не надо, просто главврач решил что‑то внедрить и попросил у компании «звезду». К чему я это рассказываю? Мало, чтобы позвали, нужно, чтобы звали те, кто действительно хочет научиться. Дурак с инструментом все равно дурак, какое бы ни было у него оборудование, оно будет железом. Da Vinci, суперсовременная 3D‑стойка, обычный скальпель – без умения этим работать все бесполезно. Томографы стоят в каждой поликлинике, но если человек неправильно интерпретирует данные, это деньги на ветер.

 – Свою работу в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова вы с таким же настроением начинали?

– Это очень сложно было, шла война – не на жизнь, а на смерть. Заведующий одним из наших диагностических подразделений, где поначалу мы постоянно встречались с ошибочными и неточными заключениями, просто сворачивал в любой ближайший кабинет, если видел, что я иду по коридору. А я – за ним: «Подожди‑подожди, куда ты? Вот тут опять расхождения!» Потом пришли молодые ребята, мы смогли их заинтересовать и, наконец, связать весь процесс воедино. В случае расхождения каких‑то их данных с операционными они приходили в операционную – смотрели, как органы выглядят вживую, что нам от них нужно. Писали заключения, потом мы отдавали это морфологам, смотрели под микроскопом, если находили расхождения – опять связывались с рентгенологами, те смотрели, как выглядит препарат. Потом в свободное от работы время мы эти препараты опять прогоняли через КТ и МРТ, чтобы все видели, как это выглядит. Когда делают томографию и я читаю заключение специалиста, то я принимаю решение на основании этого текста – если текст написан ошибочно, то я, как хирург, приму ошибочное решение. Они сделали КТ, написали много букв, все. Они не стоят на трибуне, если больной умер, но от их заключения очень многое зависит. Потом к нам в центр пришел Олег Ткаченко [заведующий отделением эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. – Vademecum] и привел с собой молодую команду, и мы стали получать другие результаты, которыми я полностью удовлетворен. Олег работал всего пару недель, когда мне от него что‑то впервые понадобилось. Отправился к нему уже вечером, после работы – кабинет закрыт, но свет горит. Постучал – не открывают, ну, думаю, ладно. Пошел обратно, навстречу – девочка‑эндоскопист, я спрашиваю: «Где Олег?» Она отвечает: «У себя в кабинете». Я вернулся, постучал в дверь настойчивее, наконец он, недовольный, открывает. Вижу, у него на столе лежит курица – из холодильника магазинного, и в нее воткнут эндоскоп. Я спрашиваю: ты что делаешь? А он говорит: понимаешь, нет какого‑то дорогостоящего оборудования, я пытаюсь шить обычным эндоскопом. Говорю: подожди, не уходи. Вышел и позвонил директору: «Алексей Михайлович, могли бы вы подойти в отделение?» Заходим тихонько в кабинет к Ткаченко уже вместе с директором – Олег все это время сидит, в курице ковыряется. Говорю: «У вас еще какие‑то вопросы остались, брать его на работу или нет?» Вот Олег – как раз из тех, кто фанатично увлечен своим делом, очень грамотный. И года через два после того, как собралась такая команда, стали появляться первые результаты. Точкой отсчета, наверное, можно назвать 2014 год, но закончить эту историю нельзя, нужно постоянно идти.



Американское здравоохранение: пример для подражания?

Сторонники коммерциализации здравоохранения в России ссылаются на американский опыт в качестве успешного примера системы, работающей в рыночных условиях. Интересно, какая именно часть американского опыта их так прельстила?

Сторонники отказа от практик советского здравоохранения в пользу тех или иных нововведений часто адресуются к необходимости равняться на Запад. В отличие от вопросов внешней и оборонной политики, где вполне уместно говорить о коллективном Западе, в сфере организации здравоохранения никакого единого «Запада» не существует. Как человек, получивший медицинское образование и проходящий последипломную специализацию (резидентуру) в США, я могу кое-что пояснить про то, как в этой стране организовано обеспечение медицинской помощи.

В своей статье «Война с „системой Семашко”-2» (газета «Суть Времени» № 23), Михаил Дмитриев дает широкий обзор международного опыта организации медицинской помощи. Для нашего же разговора имеет смысл напомнить, что в мире существует, по большому счету, три способа финансового обеспечения медицинской помощи: модель Бевериджа-Семашко, модель Бисмарка и модель «оплаты за услугу». Система Бевериджа-Семашко, при которой врачи-госслужащие оказывают помощь в государственных клиниках за счет бюджета, действовала в СССР и продолжает действовать в Великобритании. Система Бисмарка, при которой население делает обязательные взносы в общие фонды медицинского страхования, действует в таких странах как Германия, Франция, Япония и Канада. В модели Бисмарка, врачи могут иметь частные практики, но централизованная система страхования, будучи «единым плательщиком», назначает те цены которые она готова заплатить за тот или иной вид медицинской помощи. И наконец, при модели «оплаты за услугу», характерной для наименее развитых стран, медицинская помощь рассматривается в качестве коммерческой транзакции между пациентом и врачом. В США параллельно действуют все три модели.

За исключением военной медицины, в США существуют еще два «островка» системы Бевериджа-Семашко — это система больниц и клиник министерства по делам ветеранов (МДВ) и служба индейского здравоохранения. Под ответственность МДВ подпадают все бывшие американские военнослужащие. Помощь оказывается бесплатно по болезням и травмам, приобретенным в связи с военной службой, в прочих же случаях полагается платить, хотя и значительно меньше, чем в частном секторе. Несмотря на скандалы, связанные с длинными очередями на некоторые виды специализированной помощи, ряд исследований показал, что качество предоставляемой помощи в клиниках МДВ не уступает, а иногда и превосходит качество помощи, предоставляемой частным сектором.

Служба индейского здравоохранения находится в стадии реформирования. Суть реформы заключается в децентрализации: больницы и клиники, ранее входившие в одну общефедеральную сеть, переподчиняются органам самоуправления индейских резерваций. Децентрализация позволит руководству резерваций контролировать финансирование клиник и предоставит им определенные возможности для извлечения прибыли. Говорить о результатах реформы пока рано, но врачи, имеющие долгий опыт работы в старой федеральной системе индейского здравоохранения, с которыми мне приходилось общаться, высказываются по отношению к ней с долей скептицизма.

Большая часть американского населения пользуется той или иной страховой медициной. В отличие от стран с системой Бисмарка, американский рынок медицинского страхования крайне фрагментирован.

В США существует одна крупная государственная система страхования — федеральная система «Медикер» для граждан старше 65 лет. Также, у каждого из 50 штатов имеется своя система «Медикейд» для малоимущих. В последнее время в целях экономии во многих штатах наблюдается тенденция к урезанию программ «Медикейд». «Медикер» продолжает поддерживаться за счет федерального бюджета, но со стороны некоторых республиканских конгрессменов, в том числе спикера Палаты представителей Пола Райяна (формально третьего человека в американской политической иерархии) то и дело звучат призывы ликвидировать эту программу в целях борьбы с бюджетным дефицитом.

Жители США, не служившие в вооруженных силах, не живущие в индейских резервациях, не пенсионного возраста и не считающиеся малоимущими по критериям «Медикейд», получают частную медицинскую страховку либо через работодателя, либо платят за страховку из собственного кармана, либо обходятся без страховки.

Недавно отмененная реформа Обамы в сфере медицинского страхования, именуемая в народе «Обамакер», предполагала снижение количества незастрахованных за счет новых требований к страховщикам и к страхуемым. Страховым компаниям запретили отказывать в услугах больным людям с существующими диагнозами, что ранее часто делалось в целях минимизации расходов (а значит и увеличения прибыли). По отношению к простым людям был введен штраф за отсутствие страхового полиса. В результате этих действий, количество незастрахованных американцев упало с 44 млн. человек до реформы до 28 млн в 2016 году. Реформа также позволила крупным страховым компаниям увеличить свою долю на рынке за счет ухода мелких региональных игроков. Страховщики стали выдавать недорогие полисы для формального соответствия требованию наличия страховки. Такие полисы выплачивали крайне мало в случае госпитализации, оставляя платить остальные расходы самому пациенту. Медицинские расходы же остаются самой распространенной причиной банкротства физических лиц в США.

США уступают многим странам Западной Европы по продолжительности жизни, несмотря на то, что на здравоохранение выделяется 16% от ВВП страны, что превосходит аналогичные европейские расходы более чем в два раза. Особенностью американской структуры расходов является стремительный рост численности административного персонала, как в страховых компаниях, так и в клиниках. Основной задачей такого персонала в страховых компаниях является нахождение поводов не заплатить клинике и врачу. Основная задача их коллег в клиниках заключается в том, чтобы составить максимально детальную квитанцию, чтобы по ней заплатили как можно больше.

Согласно исследованию страховой компании Athena Health, в период с 1975 до 2010 года, численность административного персонала в американском здравоохранении выросла на 3200%, в то время как численность врачей увеличилась только на 150%.

Сторонники коммерциализации здравоохранения в России ссылаются на американский опыт в качестве успешного примера системы, работающей в рыночных условиях. Интересно, какая именно часть американского опыта их так прельстила?


27.03.2018

Профилактика онлайн: как составить личную программу диспансеризации

В этом поможет сервис «Навигатор московского здравоохранения». Пользователь получит подробную информацию о том, какие обследования входят в первый этап программы диспансеризации в этом году и какие болезни они позволяют выявить.

В информационном сервисе «Навигатор московского здравоохранения» появилась новая функция. Теперь все желающие могут получить персональные рекомендации по профилактическому осмотру на 2018 год. Для всех граждан России предусмотрена бесплатная диспансеризация, которую можно проходить раз в три года. Дата зависит от года рождения. Сервис также подскажет пользователям, есть ли у них возможность проверить здоровье в ближайшее время. При вводе года рождения и пола навигатор выдает информацию о том, какие обследования предстоит пройти в рамках первого этапа программы диспансеризации в этом году и что за болезни они позволяют выявить. Для каждого возраста и пола эти рекомендации разные.

К примеру, москвичам 1982 года рождения навигатор советует проконсультироваться у терапевта, сделать рентген легких (флюорографию) и кардиограмму, а также проверить уровень холестерина и глюкозы в крови. Москвичкам того же возраста предлагается дополнительно посетить акушера-гинеколога. Флюорография позволяет выявить целый ряд заболеваний легких на ранних стадиях — хронический бронхит и пневмонию, фиброз, туберкулез и многие другие. Повышение глюкозы может свидетельствовать о признаках сахарного диабета, а определение уровня холестерина помогает узнать о признаках начинающегося атеросклероза. По результатам первого этапа диспансеризации терапевт определит показания для проведения второго, более детального этапа обследования.

Навигатор работает на сайте Департамента здравоохранения Москвы с июня прошлого года. С его помощью можно найти ближайшую поликлинику, больницу или аптеку. В навигаторе есть и интерактивные сервисы, например график мероприятий и дней открытых дверей в столичных клиниках, подробные статьи по вопросам получения медицинской помощи и многое другое.

«За время существования сервиса им воспользовались более 500 тысяч человек. Ежедневно в “Навигатор московского здравоохранения” заходят свыше трех тысяч пользователей. Посетители приходят на этот ресурс целенаправленно — в поисках ответов на действительно интересующие их вопросы. В дальнейшем мы планируем расширить возможности навигатора. Многие из будущих улучшений будут реализованы по предложениям москвичей», — рассказал Министр Правительства Москвы, руководитель столичного Департамента здравоохранения Алексей Хрипун.

Информация в «Навигаторе московского здравоохранения» еженедельно обновляется. Сейчас на ресурсе размещено более 30 пошаговых практических инструкций — от процедуры прикрепления к поликлинике до организации лечения самых сложных заболеваний, а также более 60 авторских колонок, в которых ведущие московские врачи отвечают на популярные вопросы пациентов, дают советы по профилактике и лечению заболеваний.



На здоровье. Как финансировать медицину, чтобы повысить качество жизни

Бесплатной медицины не бывает в принципе. Чему Россия может поучиться у других стран и какие технологии помогут повысить уровень эффективности здравоохранения

Путин призвал совершенствовать систему здравоохранения. Минфин и Минздрав обсуждают реформу обязательного медицинского страхования (ОМС) для повышения ответственности страховых компаний и сокращения нагрузки на государство. Необходимость реформ очевидна — проблемы с наполнением бюджета и низкая удовлетворенность населения медицинской помощью. Сколько стоит «бесплатная» медицина, какие источники финансирования здравоохранения существуют в мире и существует ли система приближена к идеалу?

Мифы о «бесплатной» медицине

Фонд обязательного медицинского страхования или ОМС, достался России как реформа советской плановой системы. Проще говоря, бюджет планируется на год вперед исходя из количества застрахованных и статистики по заболеваемости в том или ином регионе. В тарифе отсутствует прибыль и возможность расходовать бюджет исходя из потребностей. Огромное количество посредников, влечет за собой рост расходов и снижение конечной ответственности.

Бесплатной медицины не бывает в принципе. За визиты к врачу, диагностику, лечение платит или гражданин, или государство. Причем вопреки расхожему стереотипу в России за медицину платит население, просто отчисления происходит на стороне работодателя. Исключение составляют дети, пенсионеры и безработные, но в итоге финансирование медицинской помощи для этих категорий, ложиться на работающих граждан. Отказавшись от этого, работодатель мог бы увеличить зарплату примерно на 5%, а сотрудник платить за медицину на основе конкурентного выбора между лечебными учреждениями.

Стереотипы о бесплатности той или иной услуги, очевидно, вредны. Стоит вспомнить пример отечественной стоматологии. Российская стоматология работает на абсолютно рыночных условиях и по вполне рыночным (российским) тарифам. Здесь доля государственных клиник невелика, например, в Москве порядка 6%. Ни у кого не возникает иллюзий про бесплатность стоматологической помощи и как следствие, те государственные клиники, которые существуют, вынуждены тянуться по уровню качества и сервиса за частными. В итоге стоматология — это одна из немногих сфер здравоохранения где наблюдается активный спрос среди экспатов, потому что качество соизмеримо с лучшими мировыми образцами, а цена ниже.

Однако это не означает, что за каждый визит к врачу, каждую таблетку или каждый диагностический тест пациент должен выложить деньги из своего кармана. Более того, в ситуации наступления критических заболеваний (кардиология, онкология, различные виды аутоиммунных и наследственных заболеваний), заплатить за диагностику и лечение 95% граждан просто не смогут. Чтобы разобраться в лучших мировых практиках, рассмотрим примеры.

Системы финансирования здравоохранения

Существует две базовые модели. Первая — это социалистическая. В такой системе государство берет на себя ответственность за финансирование всей или значительной части медицинской помощи. Эти средства могут, как собираться с граждан (напрямую или через работодателя) или изыматься из каких-либо статей дохода (например, от сверхдоходов получаемых от продажи энергоресурсов). Преимущества такой модели в низкой финансовой нагрузке награжданина. Недостатки — инертность, отсутствие конкуренции, нагрузка на государственный бюджет.

Другая базовая модель — полностью рыночная. Здесь страховые компании берут на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь. В такой модели государство никак не участвует в финансировании медицинской помощи или участвует минимально. Итог ясен — гражданин с большой долей вероятности может рассчитывать на высокое качество медицины. Обратной стороной этой медали становятся колоссальная стоимость страховок. Например, в США за последнее десятилетие стоимость страхования одного работника взлетела более чем в полтора раза. При этом затраты населения США на платную медицину в 2013 году составили $4500 — больше всех в мире и более чем вдвое больше, чем в Швейцарии, идущей второй по затратам на коммерческое лечение.

В результате значительная часть американского населения остается не застрахованной, и доля таких людей растет. Рынок страхования, предоставляемого работодателями, чрезвычайно монополизирован, что препятствует мобильности трудовых ресурсов и создает условия для дискриминации пациентов как до, так и после заключения страхового договора, в том числе в виде отказа в выплатах. Постоянно растущая стоимость социальных программ для обеспечения медицинской помощи пенсионерам и малоимущим, стала одной из причин острого дефицита бюджета США: по данным Американской медицинской ассоциации, в 2013 году общий объем расходов на здравоохранение в США достиг $2,1 трлн, а в 2017 году по предварительным оценкам должен был составить $3,2 трлн — 18% от ВВП.

Наряду с этими моделями, существует значительное количество компромиссных. В качестве примера можно привести Израиль. Базовую медицинскую помощь оплачивает государство (но за счет значительного налога взимаемого как с граждан, так и с работодателей). Однако эта помощь не обеспечивает значительную часть амбулаторных процедур и 90% граждан государства Израиль платят за дополнительную медицинскую страховку в одну из частных страховых компаний.

В целом подобная «компромиссная» система может быть применена в рамках инициативы Минфина и Минздрава в России. Преимущества такой модели в том, что оставляя финансирование за счет бюджета базового уровня медицинской помощи (речь в основном о купировании критических состояний и лечении в стационаре), можно существенно повысить эффективность первичного звена за счет привлечения страховых денег и конкуренции.

Как может развиваться совершенствования систем финансирования здравоохранения в век технологий? Идеальную систему финансирования здравоохранения найти сложно. Однако можно поразмышлять о том, как может быть устроена такая «идеальная» система.

Софинансирование

Софинансирование медицинских услуг гражданами серьезно снижает нагрузку на бюджет, даже если доля участия собственных средств пациента не является крупной. Это отсекает посещение врач той категории пациентов, которой просто необходимо общение. Процент таких обращений достаточно высок.

Врач мог бы потратить время на помощь действительно нуждающемуся пациенту, но оно уходит на беседу с человеком, который ходит по врачам из «спортивного интереса». Процент такого софинансирования не может быть существенным (не более 20-30%) и должен уменьшаться в случае необходимости оказания дорогостоящей помощи или постоянной помощи.

Автоматизация

Время, выделенное на одного пациента в рамках амбулаторного приема, в российских государственных или частных лечебных учреждениях варьируется от 15 до 25 минут. Значительное время тратится на заполнение медицинских документов. Это тот процесс можно и нужно автоматизировать. Хранение всех медицинских данных в электронном виде тоже позволяет значительно уменьшить время на проведение рутинных процедур.

Если говорить про сами диагностические манипуляции, то здесь тоже существует огромное поле для автоматизации процессов. Например, рутинный осмотр дерматолога, в значительной степени упрощается при наличии достаточно простого оборудования, способного составить картографию родинок и в целом кожи. Автоматизация позволяет увеличить пропускную способность амбулатории и соответственно снизить себестоимость услуги.

Банки

Банковские структуры давно стремятся перейти к сервисной модели бизнеса, как следствие, стремятся оказывать клиенту максимальный перечень услуг. Медицинская помощь является базовой услугой, необходимой каждому. Различные банковские продукты, включающие в себя те или иные страховые услуги, способны обеспечить снижение нагрузки на страховой бюджет за счет перераспределения прибыли получаемой от клиента.

Технологии

Страховая компания должна стать еще и технологической компанией. Накопление статистики, анализ больших данных, персонализация подхода к застрахованному за счет анализа данных — все это позволит повысить качество медицинской помощи и одновременно снижать себестоимость. Главным интересантом внедрения технологий становится именно страховая компания. Многочисленные стартапы из области Digital Health будут выстраиваться в очередь не в венчурные фонды, а в отдел внедрения технологий этого страховщика.

Из примеров: появление персональных устройств, позволяющих прогнозировать наступление заболевания или не допустить его развития, которое будет способствовать оптимизации расходов на лечение.

Диспансеризация

Главным драйвером скрининга и раннего выявления заболеваний становится страховщик, ведь капиталистическая логика говорит, что лучше вложить рубль в раннюю диагностику, нежели миллион в лечение заболеваний на поздних стадиях. Я очень хорошо запомнил беседу с одним приятелем. Он рассказывал как страховая компания в Израиле, предложила ему пройти бесплатный, в любое удобное для него время тренинг, призванный отказаться от курения. На тренинг он не смог пойти, но курить все равно бросил. Причем мотивировал он это решение таким образом: «Я предприниматель и очень хорошо понимаю, что стоит за такими действиями страховой компании, ведь она умеет считать деньги». На самом деле в России существует стереотип, что именно наши граждане не любят ходить к врачам и их не затащишь на диспансеризацию. Это не так. Никто в мире никто не хочет ходить к врачу без совсем острой необходимости.

Существует всего два способа обеспечить значительный охват диспансеризации. Первый назовем условно «тоталитарным» – это обязательная государственная система по аналогии с той, что существовала в Советском Союзе, когда государство, через работодателя обязывало проходить диспансеризацию всем. В такой модели есть риск, что процесс будет проходить для галочки, но в любом случае это эффективнее чем отсутствие таковой системы.

Второй способ — финансовый рычаг воздействия, который существует в «западных» моделях здравоохранения. Если застрахованный не проходит качественный и персонализированный скрининговый осмотр, стоимость страховки значительно возрастает. Этот механизм показывает свою эффективность, хоть и не позволяет добиться 100% охвата.


16.03.2018

Детский хоспис глазами медбрата: как помогают тем, кого нельзя вылечить

Алхаз Селезнев — медицинский работник. Он сознательно пришел работать в детский хоспис год назад. Как ему далось решение и что такое паллиативная помощь — наш герой решил рассказать сам:

«Я с детства знал, что буду заниматься медициной. У меня какое-то обостренное чувство ответственности было. Помню, на детских площадках, когда был маленький, я часто стоял у качелей, которые качались, чтобы никто из детей к ним слишком близко не подходил.

После 11-го класса поступил в медицинское училище, хотел сначала стать фельдшером, потом врачом. Пошел работать на 38-ю подстанцию скорой помощи в Ясеневе. Меня всегда привлекала скорая помощь, потому что там надо быть готовым ко всему. На скорой, среди прочего, постоянно сталкиваешься со страданиями тех людей, вылечить которых нельзя. Они как бы выкинуты из системы, брошены дома. О хосписах никто не знает. О том, как ухаживать за человеком, никто не знает. Вот эти вызовы, которые не являются скоропомощными, родственники паллиативных пациентов делают от безысходности. Они не понимают, что им делать. Их никто ничему не научил. С ними, как правило, вообще никто не разговаривает из медработников.

Год назад я написал резюме в Детский хоспис на должность медбрата. Сразу после собеседования меня пригласили в лагерь Детского хосписа для детей с генетическими заболеваниями. Там были дети, которых на скорой помощи я бы воспринимал как детей в терминальном состоянии. Но потом увидел, как на моих глазах Александра Левонтин (врач, работает в Детском хосписе с 2015 года. — Прим. ред.) и Наталья Николаевна Савва (главный врач Детского хосписа. — Прим. ред.) прямо в лагере стабилизировали кризисное состояние, не отвозя ребенка в больницу, не дали ему умереть, хотя мне казалось, что вот-вот все должно закончиться… Этот ребенок до сих пор живет, мама счастлива. Когда я уехал из лагеря, понял, что тоже все это хочу и могу делать.

Я не страдаю от того, что дети не выздоравливают. Радуюсь, когда их снимают с учета, это очень здорово. Но если они умирают, этому тоже радуюсь, хотя это может звучать странно, но это тоже история, это путь, который надо воспринимать как жизнь. С этим ничего не поделаешь, мы все умрем когда-то. И жизнь родителей никогда не станет прежней. Но то, что есть возможность облегчить состояние ребенка, снять медицинскую напряженность и помочь родителям оставаться со своими детьми так, как они этого хотят, — это здорово. В этом смысле мне кажется очень важной практика индивидуальных постов на дому с умирающими детьми в Детском хосписе.

На скорой помощи я очень уставал и был эмоционально подавлен, потому что почти совсем не было положительных эмоций. Я всегда видел только боль, только страдания, только смерть, человеческую подлость, насилие. Здесь я вижу боль, вижу страдания, вижу смерть, но они находятся в другом свете, и это, наверное, и есть свет маяка.

Этот свет происходит от усилий множества людей: координаторов, медиков, психологов, нянь. Именно в этом свете мы можем радоваться тому, что Сашенька повернула голову или открыла глаза. Здесь у нас совсем иной ритм жизни, и мы можем увидеть этих людей по-настоящему, вблизи — почувствовать их дыхание, их нежность, их любовь. И это удивительный мир, от которого у меня нет опустошения.

Я всегда боялся детей в каком-то смысле. Они довольно хрупкие, у них другие дозировки препаратов. У меня нет восторженного отношения к детям: ох, какая лапочка, и все такое. Они все понимают и могут многому научить. Меня мои подопечные дети научили слушать, слышать, смотреть, видеть и ждать, а не требовать немедленного ответа. Надо ждать. Надо выделить время, не форсировать события, а иногда — просто остановиться.

У меня есть одна удивительная девочка Маша. Когда я прихожу, всегда начинаю очень быстро: «Маша, привет! Давай я тебя послушаю. Что случилось, как дела? тра-та-та». Все довольно стремительно. Проходит какое-то время, и вдруг, когда я уже заканчиваю осмотр, Маша поднимает руку. Няня говорит: «Она вам машет». «А зачем она мне машет?» «Ну вы же ей сказали «привет»». Я говорю: «Когда это было-то, когда я сказал «привет»? Я пришел уже 20 минут назад». «Ну вот, а Маша — особенная».

Чтобы услышать ответ Маши, надо остановиться и подождать. И опуститься перед ней на колени. Вообще, общение с такими особенными детьми требует непрерывного усилия. И оно бывает совсем непривычным, потому что, например, стоять или сидеть перед Машей на стуле — глупо. Я вообще ни перед одним ребенком не сижу на стуле. Обычно всегда нахожусь на их уровне — либо на коленях у кровати, либо лежа на полу. То есть осмотр у нас так проходит. Это очень весело. И к этому тоже надо быть готовым. Я учусь этому каждый день.

В работе в Детском хосписе мне нравится то, что я никуда не должен бежать. Могу, если надо, остаться с семьей, отменить следующие визиты или перенести их, объяснить это другим родителям, и они поймут. Потому что и с ними потом могу сидеть точно так же. Остаться на полдня, на весь день, если этого требует ситуация.

Есть много проблем, которые могут возникнуть у детей во время болезни. Поэтому надо просчитывать вперед действия, принимать меры. Если ребенок не будет двигаться и ходить, у него начинают «костенеть» сухожилия, они сокращаются и деформируют суставы. Это причиняет боль и страдания. Если ребенок не может есть, то надо искать пути, как его кормить. Нужно обучать маму установке назогастрального зонда, в перспективе — просчитывать варианты установки гастростомы. Это профилактика вторичных осложнений, пролежней, борьба с пневмониями, респираторная поддержка для детей со спинальной мышечной атрофией. Это большая часть работы: обучение семьи, непрерывная школа на дому, когда родители по-настоящему берут ребенка в свои руки. Мне это очень нравится, потому что это дает родителям шанс не чувствовать себя потом, возможно, виноватыми. Когда ты все делаешь сам, ты знаешь, что ты делаешь и зачем.

В случаях с онкологией, когда быстро, стремительно умирают дети, важно обезболить ребенка, чтобы он не мучился, чтобы родители не видели этих страданий, чтобы та рана, которая у них будет так или иначе, была как можно меньше, хотя бы со стороны медицинского сопровождения. Потому что, если ничего вообще не делать, это может выглядеть очень страшно. Человек, не важно взрослый или ребенок, когда умирает, проходит ряд стадий — предагональная, агония… Может быть психомоторное возбуждение, судороги, ребенок может кричать, прикусить губу, язык. Поэтому важно эти стадии умирания просчитать, объяснить их родителям и минимизировать их проявления, чтобы родителям было не так страшно и все прошло хорошо, безболезненно. Надо поддерживать все время связь с семьей, следить за ребенком.

Я много раз видел смерть. Смерть детей трудно воспринимать из-за того, что детство — это только начало, и вот все уже закончилось. Это очень трудно переживать. И все мои слова ничего не значат, потому что для родителей это гораздо сложнее. Люди теряют порой то единственное, что у них есть. Но если создать «купол» над семьей в этот момент, не над одним ребенком, а над всеми, кто рядом с ним, то можно увидеть этот свет, свет маяка — усилия команды Детского хосписа, — о котором я говорю. И, думаю, родители это тоже чувствуют.

Когда дети умирают, я плачу. Стараюсь не плакать при родителях, но иногда и при родителях плачу. Не вижу смысла сдерживать эмоции, если они есть. Это будет нечестно. Когда ты говоришь, что ваш ребенок умрет, а потом не плачешь, хотя чувствуешь, что хочешь плакать, это, мне кажется, как-то нечестно.

У меня мечта такая — остаться работать на выездной службе. Я знаю, что строится стационар Детского хосписа, и очень этому рад. Но совсем не хочу работать в стационаре. Вот это постоянное перемещение, все эти маршруты — здесь как на скорой помощи, где с детства мечтал, но в итоге не смог работать. «На скорой помощи» — это просто модель: визиты на дом, когда ты к пациенту едешь. Это важный опыт и для врача, и для пациента. Потому что ты находишься на чужой территории. В работе меня вдохновляют люди — и пациенты, и мои коллеги. Мне всегда было сложно работать в команде, а здесь это важно, и мне приходится постоянно этому учиться.

В Детском хосписе все объемно, много связей, которые надо согласовывать, чтобы было понимание ситуации в целом. Потому что нужно, чтобы именно человек был в центре всего, а не твои обязанности.

Мне кажется, Детский хоспис — это такой остров здравого смысла в пучине безумия. Это обычная вещь — помочь другому человеку, в этом нет никакого подвига. Я вообще не считаю людей, которые работают в Детском хосписе, какими-то героями или подвижниками, хотя они неимоверно прекрасные! Такими должны быть все люди в идеале.

Мы всегда забываем о том, что в этом мире нам ничего не принадлежит, и, на мой взгляд, у нас есть единственная возможность, которую можно по-настоящему осуществить, чтобы стать собой, — это помочь другому человеку. Больше ничего. В конце концов, мы сами однажды оказываемся в ситуации, когда эта помощь будет нужна. Поэтому, как говорит прекрасная Нюта Федермессер, надо выстроить систему, в которой не стыдно было бы помощь просить и в которой эта помощь оказывалась бы».



Главный врач — доктор или менеджер?

В настоящее время на рынке медицинских организаций страны сложились две основные модели руководства.  При первой, все руководство организацией осуществляет генеральный директор, не имеющий высшего профессионального медицинского образования. В его подчинении находится главный врач, отвечающий за работу всей медицинской службы.  Вторая управленческая модель возлагает все управление медучреждением непосредственно на главного врача, являющегося профессиональным медиком. Достаточно ли главному врачу только медицинского образования и как главврачу эффективно сочетать управленческую и медицинскую работу? Об этом в выпуске программы «Позиция» рассказала выпускница первого выпуска программы «MPA — Управление в здравоохранении», доктор медицинских наук, главный врач городской клинической больницы №52 ДЗМ, лучший главный врач г. Москвы в 2016 году Марьяна Лысенко.

 


02.03.2018

«Стоматология в США — это все-таки бизнес одного врача»

На чем экономят и как зарабатывают американские дантисты.
В 90-е годы переводчик из Якутска Илья Злотников эмигрировал в США, где вскоре начал работать со стоматологами, приезжающими из России на стажировки. Погрузившись в специфику «дентального» бизнеса, он занялся консалтингом и 15 лет помогает теперь уже российским клиникам наладить эффективное управление бизнесом. В интервью Vademecum консультант провел сравнительный анализ стоматологической индустрии двух стран.

– Считается, что российские стоматологи очень восприимчивы ко всевозможным новациям. Вы это замечали?

– Действительно, у российских и американских стоматологов есть ментальное различие. Большинство стоматологов в США – консерваторы. Например, если к американскому стоматологу придет представитель торговой компании и скажет: «Обратите внимание на наше оборудование. Если вы его купите, то будете №1 на рынке!», – это не сработает. Скорее всего, в ответ он услышит следующее: «Это все здорово, но покажите мне примеры коммерчески успешного использования этого оборудования, дайте телефоны коллег, которые уже с ним работали, и тогда я подумаю». В США есть негласный принцип «не сломалось – не чини». Поэтому в клинике может работать установка, которая была куплена 17 лет назад, просто владельцы периодически вызывают сервисменов, которые перетягивают кресло. Конечно, оборудование старое, но главное – работает. Российские стоматологи с большей готовностью вкладываются в новые технологии. Здесь я часто встречаю коллег, которые гордятся тем, что купили, например, новый лазер или томограф. На самом деле должна быть золотая середина между этими подходами – никакое оборудование не заменит квалификацию врача. Коллеги из России часто говорят, что стоматология здесь развивается семимильными шагами. В принципе, справедливое замечание. Нагнать международный уровень было проще, российские стоматологи за 20 лет это сделали, а вот совершить следующий рывок гораздо сложнее. Новые технологии в стоматологии развиваются с одинаковой скоростью во всем мире, я лично не знаю ни одной стоматологической клиники, в который бы стоял, например, томограф отечественного производства, так что сейчас российские клиники работают на уровне международных, но не обгоняют их.

– Что представляет собой этот рынок в США сейчас? 

– Примерно 90% всех американских стоматологов – одиночки, работают в собственных клиниках. Обычно в таком кабинете есть один врач, два ассистента, один-два гигиениста и два-три администратора. Хотя в последние годы тенденция меняется – появляются сети, такие как InterDent, ClearChoice и другие, объединяющие десятки и даже сотни клиник. Как правило, это региональные сети, работающие в пределах одного штата и специализирующиеся на отдельной услуге, например, имплантации. Здесь работает экономика масштабов – такие сети за счет объемов с большими скидками закупают имплантаты, расходные материалы и оборудование, например, томографы. Но тем не менее, они занимают небольшую долю рынка, и стоматологический бизнес в США – это все таки бизнес одного врача. Мечта любого американского стоматолога – открыть собственную клинику.

– Такая структура рынка обусловлена, наверное, тем, что лицензию на стоматологическую деятельность в США получает отдельный врач, а не клиника? 

– Да, так и есть. И механизм получения лицензий тесно связан с системой обучения стоматологов. Чтобы стать стоматологом, после получения степени бакалавра студент медик должен поступить на стоматологический факультет или в стоматологическую школу, где его будут обучать общей стоматологии в течение четырех лет. После окончания такой школы он становится стоматологом общей практики и, по идее, может проводить все виды процедур, но при условии, что он делает их с тем же качеством, что и специалисты, а это контролируется действующими профессиональными стандартами. Есть и второй путь – после окончания стоматологического факультета специалист может пройти дополнительное обучение по определенной специализации, например, челюстно- лицевой хирургии, эндодонтии или педиатрии, которое длится от полутора до четырех лет. И в этом случае он становится узким специалистом и не может оказывать другие виды услуг. Примерно 80% врачей становятся стоматологами общей практики и только 20% – узкими специалистами. Для получения лицензии на стоматологическую деятельность специалист должен пройти трехступенчатый экзамен, который позволяет проверить уровень образования, предоставляемого конкретным факультетом, на соответствие общенациональным стандартам, и если стоматолог его не сдает, то не получает лицензию. У механизма получения лицензий до последнего времени было еще одно ограничение – этот разрешительный документ работал исключительно внутри одного штата. Если стоматолог хотел переехать, ему нужно было как минимум переподтверждать свою лицензию. Поэтому в последние годы в США появились профильные межрегиональные организации, выдающие разрешительные документы на, условно, 20 штатов. После всех этапов обучения к началу практики стоматолог обычно приступает в возрасте 27–30 лет. Еще 25 лет назад на стомфакультетах учились почти одни мужчины, сейчас гендерный расклад – 50 на 50. Работать в стоматологии в США – это начинать собственный бизнес со всеми рисками, нервами и сумасшедшей нагрузкой, для девушек, которые хотят уделять внимание семье и детям, это сложнее. Но сейчас у них появилась альтернатива, есть сети, которые говорят: «Не беспокойтесь, все финансовые риски мы берем на себя, вы можете работать у нас как наемный сотрудник». При этом даже после получения лицензии и начала работы стоматологам приходится осваивать менеджмент, бухгалтерию и другие административные вопросы либо самостоятельно, либо с помощью консультантов. В университете их учат профессии, но не бизнесу, поэтому на стоматологическом рынке США хорошо развит консалтинг.

– Российский стоматологический рынок, по мнению многих игроков, перенасыщен и стагнирует. В США такая же ситуация? 

– Сравнивать статистику двух стран вообще очень сложно. Хотя бы потому, что население США почти вдвое больше. Здесь мы, наоборот, наблюдаем рост стоматологического рынка. Около 70% стоматологических услуг для пациентов стоматологов в США оплачивают страховые компании, и это делает такие услуги более доступными для населения. Кроме того, в послевоенные 40–50-е годы в США случился бэби-бум, и сейчас люди, родившиеся в тот период, стали пенсионерами, причем довольно состоятельными. А это значит, что у них есть потребность и возможность потреблять косметологические и стоматологические услуги, соответственно эти сегменты растут. С другой стороны, в последние годы в ряде штатов США стоматологические факультеты попали под оптимизацию и число мест для обучения сократилось. Поэтому можно сказать, что для насыщения спроса нужно даже больше стоматологов, чем есть сейчас.

– В России маржинальность стоматологического бизнеса оценивается в 15%. А как в Штатах? 

– По поводу среднего уровня в России, пожалуй, соглашусь, хотя показатели многих моих клиентов значительно выше. Что касается США, то в выручке стоматолога, по данным Американской стоматологической ассоциации, 60% уходит на накладные расходы, а 40% – это свободные денежные средства. Но здесь есть много оговорок из за сложной системы налогообложения. Известно, что в США работает принцип «больше заработал – больше заплатил», то есть значительная часть выручки клиники может уйти на налоги. С другой стороны, существует много способов минимизировать базу налогообложения. Например, если стоматолог пошел на ужин с коллегой, чтобы проконсультироваться о клиническом случае, на этом ужине показал ему снимки или слайды, то стоимость этого ужина можно списать. Поэтому точно оценить чистую прибыль стоматологов здесь очень сложно.

– На какие ошибки в ведении бизнеса вы чаще всего указываете своим российским клиентам? 

– Клиники в России сейчас действительно почувствовали рост конкуренции, но вместо того, чтобы сосредоточиться на отстраивании бизнес процессов, предпринимают другие, не всегда продуманные шаги. Например, покупают дорогое оборудование. Но это не решение, потому что завтра соседняя клиника может купить такое же. Другие клиники расширяют спектр своих услуг, предлагая клиентам, помимо стоматологии, например, косметологию. И здесь возникает противоречие. Они говорят пациентам: «Мы лучшие эксперты в своей сфере, много лет потратили на обучение в России и за рубежом». А рядом с ними в косметологическом кабинете сидят девушки с совершенно иным уровнем образования. И диссонанс не скроешь.

– В середине 2000-х на российском стоматологическом рынке появилось много непрофильных инвесторов, которые сейчас, чувствуя кризис, продают свои клиники. В США наблюдалась такая тенденция? 

– Нет, в США такое невозможно, поскольку по действующему законодательству человек, не являющийся стоматологом, не может быть владельцем профильной клиники – максимум директором, но не владельцем. Конечно, на рынке есть некоторые люди из других отраслей, которые инвестировали в этот бизнес, но их совсем немного. В России действительно несколько лет назад был большой интерес к этому рынку: бизнесмены видели высокую прибыльность и пытались выжать из стоматологии все что можно, не вникая в клинический процесс.

– Еще одна черта российского рынка – постоянное «дробление», когда наемные врачи уходят из клиники, забирают базу пациентов и открывают собственный кабинет. Есть ли такая проблема в США? 

– В США она не так остро стоит, поскольку американская стоматология – это, как правило, бизнес одного врача. Но даже покидая какую-то клинику, врач может подписать обязательство не конкурировать, то есть, условно, в течение пяти лет не практиковать в том же регионе, хотя такой документ сложно защитить в суде. В частности, по этой причине такая практика становится все меньше распространена. Кроме того, есть профессиональная этика. Например, если в клинику придет устраиваться на работу врач из другой клиники с предложением поделиться клиентской базой или ноу-хау предыдущего работодателя, ему могут сказать, что не заинтересованы в такой информации по этическим причинам.

– В России сейчас создается саморегулируемая организация, объединяющая предпринимателей и управленцев в стоматологии, и ее инициаторы ориентируются на американский опыт. Что дают бизнесу США ассоциации стоматологов? 

– Здесь работает так называемая трехступенчатая система. Существует общенациональная Американская стоматологическая ассоциация (American Dental Association, ADA), у нее есть подразделения на уровне штатов и на уровне населенных пунктов внутри штатов. Если вы вступаете в эту организацию на уровне населенного штата, то автоматически оказываетесь интегрированы во все три уровня. ADA объединяет примерно 70% стоматологов в стране. Кроме нее, есть еще специализированные организации, например, ассоциации пародонтологов, хирургов стоматологов, но они решают нишевые задачи, такие как выработка стандартов лечения. Одна из главных функций ADA – лоббирование интересов стоматологов в правительстве на разных уровнях. Штаб квартира ADA находится в Вашингтоне, столице США, а Калифорнийской стоматологической ассоциации, например, в Сакраменто, столице Калифорнии, они нанимают профессиональных лоббистов, которые доносят до законодателей мнение сообщества или предупреждают, что какая то законодательная норма может нанести вред отрасли. Кроме того, ассоциация предоставляет стоматологам льготы на страхование, разрабатывает маркетинговые материалы для клиник, всю раздаточную литературу, выпускает свой JADA, организует многие профессиональные выставки и слеты. Общаясь с коллегами из России, я часто слышу от них: «Мы не понимаем, что нам дают членские взносы в ассоциации». А здесь все понятно и прозрачно. Стоматологи, вступившие в ассоциацию, экономят на страховании профессиональной ответственности, постдипломном образовании, брошюрах, участии в выставках, и в результате не только окупают свой членский взнос, но и получают гораздо больше. Кроме того, при ADA работают коллегиальные советы, на которых обсуждают проблемные ситуации с пациентами, где все случаи разбирают специалисты в конкретной области. Это позволяет избежать дорогостоящих судебных процессов.



Космические планы ОАЭ: как готовят первый орбитальный госпиталь для астронавтов

ОАЭ презентовали космический проект госпиталя на выставке Arab Health 2018. Астронавтов и космических туристов будут лечить с помощью нанороботов.
ОАЭ представили проект первой в мире космической больницы для астронавтов, сообщает издание Khaleej Times. Запустить его планируют лишь через 100 лет, в 2117 году, поэтому его можно расценивать как перспективное направление исследований, которыми занимаются арабские специалисты.

Презентация проекта прошла в рамках форума Arab Health 2018 — крупнейшей ближневосточной выставки достижений в области медицины.

Министр здравоохранения и профилактики ОАЭ Абдель Рахман бен Мухаммед аль-Овейс отметил, что прежде, чем госпиталь будет запущен, он будет неоднократно протестирован на Земле и адаптирован к использованию в космосе. «Больница будет создана только к 2117 году. Сейчас мы закладываем фундамент этого проекта. Космонавты, которые находятся в космосе, смогут лечиться с помощью нанотехнологий, а медицинские решения будут передаваться с Земли дистанционно. Мы хотим, чтобы наши партнеры по технологиям знали, что мы находимся на пути к реализации программы», — сказал он изданию.

Предполагается, что нанороботы будут вводиться в кровь астронавтов перед полетом, а врачи с Земли смогут назначать лечение и контролировать процессы выздоровления пациентов с помощью программирования, что исключит необходимость хирургического вмешательства. Также благодаря развитию технологий нанороботы позволят осуществлять постоянное сканирование состояния здоровья космонавтов и получить необходимую информацию об изменении состояния человеческого организма при длительном пребывании в космосе.

Также на выставке представили другие проекты в области здравоохранения, например, устройство, которое крепится на одежду и контролирует состояние сердца пациента, направляя информацию в медицинские центры, или гаджет, который сможет определять уровень сахара в крови без уколов и выводить данные на экран смартфонов. Создатели проекта обещают вывести его на международный рынок уже в 2018 году.

Пока что ОАЭ не запустили ни одного космического корабля, однако в 2014 году была принята программа Emirates Mars Mission. К ее разработке были привлечены специалисты из Южной Кореи. Планируется сразу несколько проектов, в частности, на 50-ю годовщину создания государства ОАЭ, которая будет отмечаться в 2021 году, корабль Hope должен достичь Красной планеты. Также в национальную программу входит проект строительства города на Марсе Mars Scientific City («Марсианский научный город»).


19.02.2018

Как Грузия строила маленькую, но гордую систему развития здравоохранения

«И вот мы останавливаемся среди этих мусорных куч – оказывается, именно здесь находится больница. Здание было ужасное, просто полуразвалившееся. Вот так я столкнулся со здравоохранением и понял, что эта система сама себя не исправит», – вспоминал незадолго до своей смерти в 2014 году экс-министр Грузии по координации экономических реформ Каха Бендукидзе. Его столкновение с действительностью случайным было лишь отчасти: в 2004 году известный российский предприниматель, рекрутированный президентом Саакашвили в грузинское правительство, прилетев в родной Тбилиси, поехал в местную клинику проведать мать, ужаснулся увиденному и заразился идеей перестроить в национальном здравоохранении все. План Бендукидзе реализован не был, но ему удалось главное – привлечь в отрасль инвесторов и управленцев. Vademecum попытался разобраться, как распорядились этим наследием все следующие реформаторы грузинской медицины.

Вообще-то придумать и выстроить нечто функциональное на руинах развалившейся советской системы здравоохранения в Грузии пытались еще до Бендукидзе. С подачи Всемирного банка в 1995 году правительство Эдуарда Шеварднадзе предприняло первую попытку уйти от госфинансирования в сторону социального страхования, основанного на взносах работодателей и работников. Был определен базовый набор гарантированных таким образом медицинских манипуляций (по типу базового пакета ОМС), вся прочая медпомощь предоставлялась за деньги. Частично покрывать расходы Государственной компании медицинского страхования, согласно первоначальному замыслу, должны были городские бюджеты. Но реформа, следующая этому сценарию, фактически провалилась.

«К сожалению, в ситуации, когда большинство людей не имеют работы или занимаются индивидуальной трудовой деятельностью, а налоговые органы заражены коррупцией, сбор налогов становится практически невозможным», – констатировал потом Каха Бендукидзе.

Аналитики Всемирного банка признали: несмотря на все усилия властей, медуслуги почти на 80% оплачиваются пациентами напрямую. Доля расходов на здравоохранение от ВВП резко сокращалась: если в 1991 году она достигала 4%, то в 1999‑м снизилась до 0,59%. Основные показатели системы охраны здоровья населения тоже удручали: за пять лет средняя продолжительность жизни сократилась на три года – до 70,3, детская смертность достигла 28,6 промилле, а уровень материнской смертности за пять лет вырос в два раза – до 55 промилле. В 1999 году в онкологическом лечении нуждались около 2,1 тысячи человек, а денег хватило лишь на 700 человек, пишет Бендукидзе.

«В бюджете не было денег, и медицинские услуги гарантировались государством на минимальном уровне. Груз оплаты лечения (кроме некоторых заболеваний – СПИДа, инфекций) лег на пациентов. В практическом смысле это не изменило старую практику оплачивать услуги из кармана при наличии декларированной «бесплатной медицины», которая даже в советские годы была формальной – отблагодарить медперсонал считалось обязательным. Разница была лишь в том, что после автономизации медучреждений деньги шли в общую кассу клиники», – вспоминает Александр Квиташвили, возглавлявший Министерство здравоохранения, труда и социальных дел Грузии в 2008–2010 годах.

Медучреждений же, как рассчитала тогда консультирующая грузинские власти американская компания Kaiser Permanente, было, наоборот, слишком много. В 1999 году совокупная мощность стационаров достигала 22,5 тысячи коек, а заполнены они были только на 28%.

В общем, система нуждалась в деньгах – и на повседневную деятельность по оказанию помощи, и на реорганизацию инфраструктуры. Для этого предлагалось объединить медучреждения между собой, освободившиеся помещения продать частным компаниям, а вырученные деньги инвестировать в действующую клиническую сеть. Но на практике вышло нечто иное – больницы и поликлиники (за исключением тубдиспансеров и инфекционных клиник) перешли в ведение Минэкономики, и вскоре почти все учреждения были акционированы. В основном пакеты акций и доли в уставных капиталах передавались сотрудникам больниц. Государство оставалось собственником недвижимости, но в вопросы управления уже не вмешивалось.

МУКИ ЗАЙМА

Реальные изменения в грузинской системе здравоохранения начались только в середине 2000‑х, когда страну возглавил «американизированный» Михаил Саакашвили. Рулить кардинальным переделом народного хозяйства Грузии он позвал уроженца Тбилиси – видного российского предпринимателя, вице‑президента РСПП Каху Бендукидзе.

Реанимация медицинской отрасли значилась в программе реформ записного либертарианца Бендукидзе в числе первостепенных задач. Расходы бюджета на здравоохранение за несколько лет выросли в три раза: с $74 на душу населения в 2003 году до $256 в 2009‑м. Малоимущим гражданам страны раздали ваучеры, которые можно было обменять на медицинские страховые полисы, обеспеченные госфинансированием. Базу ваучеризации бедных вел Минздрав. Всем прочим предложили страховаться самостоятельно – по корпоративным и индивидуальным программам.

«Страховаться шли неохотно, тому была масса причин – постсоветская культура, отсутствие традиции и привычки пользоваться страхованием, ограниченность денежных ресурсов слабость системы, которая бы обеспечила доступ к страховым услугам за нормальную цену. Реально работали лишь корпоративные программы», – вспоминает в беседе с корреспондентом Vademecum глава Ассоциации страхования Грузии Деви Хечинашвили. К 2012 году число держателей частных медицинских страховок едва достигло 560–570 тысяч человек.

Настроив, насколько это было возможно, финансирование, команда Бендукидзе взялась за инфраструктуру. В январе 2007 года правительство Грузии одобрило план «100 новых больниц», нацеленный на обновление клинической сети за счет инвесторов. Модель приватизации выглядела так: инвестор через тендер получал имущественный комплекс старой больницы вместе с обязательствами – построить в течение трех лет новый медицинский объект на заранее определенной территории, после чего мог распорядиться полученным в собственность активом как угодно. Например, построить на его месте коммерческую или жилую недвижимость. По словам Деви Хечинашвили, выставленные на торги объекты, как правило, располагались в коммерчески привлекательных районах Тбилиси и других городов страны, поэтому на растущем рынке недвижимости сделка оказывалась для предпринимателей весьма выгодной. Совокупный объем инвестиций в медицинскую инфраструктуру прогнозировался на уровне $900 млн.

Согласно этому плану, было намечено обустроить 77 новых медучреждений в регионах и 23 – в столице. Общий коечный фонд к 2010 году должен был сократиться в два раза – с 14,6 тысячи до 7,8 тысячи мест, большая часть которых – почти 5 тысяч коек – должна была сконцентрироваться в руках частников. Однако осуществить грандиозный замысел удалось лишь наполовину. Инвесторы один за другим сходили с дистанции. Например, компания Aword Capital, приватизировавшая НИИ репродукции человека им. Жордании и НИИ педиатрии им. Пагавы, обязалась построить медицинский объект на 400 коек, но реализацию проекта, по словам экс-замминистра здравоохранения Грузии Николоза Пруидзе, сорвала.

Еще больше шуму наделала история с чешско‑грузинской компанией «Блок Джорджиа», которой правительство по той же программе «100 новых больниц» передало пять объектов в обмен на обязательство до 2011 года инвестировать в обустройство 24 новых клиник $120 млн. Однако из‑за финансовых неурядиц «Блок Джорджиа» обещанное выполнить не смогла и чуть не вылетела из проекта со скандалом. Ситуацию частично помог исправить кредит в $8 млн грузинского TCB‑Bank, выданный в 2011 году под гарантией американского агентства по международному развитию USAID. В результате «Блок Джорджиа» осилила строительство и реконструкцию только четырех клиник.

Каха Бендукидзе в своих воспоминаниях, а вслед за ним – опрошенные Vademecum участники грузинского рынка медуслуг, предпочитают оправдывать неудачи реформ внутриполитическими дрязгами, военным конфликтом с Россией и мировым финансовым кризисом.

«Российско‑грузинская война в августе 2008 года потребовала серьезного пересмотра планов приватизации. Из‑за издержек, связанных с войной, и последовавшего за ней экономического спада многие первоначальные инвесторы обанкротились. Большинству из них не удалось найти достаточных средств для строительства новых больниц в пострадавшей от боевых действий стране», – писал Бендукидзе.

Тем не менее, утверждает бывший министр здравоохранения Грузии Сандро Урушадзе, благодаря программе «100 новых больниц» отрасль продемонстрировала свой инвестиционный потенциал.

В числе выживших и взлетевших проектов госпрограммы – сеть клиник New Hospitals, принадлежащая холдингу PSP Group, основанному депутатом грузинского парламента Кахабером Окриашвили. В 2007 году компания за $1 тысячу выкупила на торгах имущественный комплекс одной из больниц в Тбилиси с условием вложить в создание нового медицинского объекта как минимум $16 млн. На реконструкцию, как вспоминал потом директор New Hospitals Ника Окриашвили, ушло в общей сложности 19 млн евро.

В те же «нулевые» усилиями Банка Грузии строилась сеть нынешнего лидера национального рынка медуслуг – Georgia Healthcare Group (GHG). Первая крупная покупка GHG состоялась в начале 2008 года, когда под контроль сети перешла многопрофильная больница в Кутаиси. Быстрому расширению помешали августовские события того же 2008‑го. Как утверждают посвященные в историю вопроса собеседники Vademecum, тогда европейские банки решили воздержаться от выдачи кредитов. А вслед за этим изменилась и государственная стратегия развития здравоохранения.

В 2010 году, когда Каха Бендукидзе уже покинул правительство Грузии, было решено привлечь к реорганизации отрасли страховые компании. Страна была поделена на 26 госпитальных округов, в которых страховщики‑инвесторы должны были построить 46 новых клиник общей мощностью 1 244 койко‑места. Взамен предприниматели получали госзаказ на страхование в течение трех лет малоимущих граждан, тех самых обладателей ваучеров на гарантированный базовый набор медуслуг. Последние теперь лишались прежней возможности выбирать страховщика по своему усмотрению. В этом проекте приняли участие 9 из 13 действовавших тогда в Грузии страховых компаний (в разных открытых источниках количество участников программы не совпадает, в Минздраве Грузии на запрос Vademecum не ответили).

По словам Александра Квиташвили, по мере реализации обновленной стратегии в стране начали появляться холдинги, объединяющие страховую компанию, медицинскую сеть, фармдистрибуцию и другие профильные активы. Среди утвердившихся тогда на рынке медуслуг компаний были упомянутые выше PSP Group и GHG, для которой Банк Грузии приобрел несколько страховых компаний, и такой, например, известный мировой страховщик, как Vienna Insurance Group.

Алазанская долина.png

Конфликт интересов, неизбежно возникающий при смешении страхового и медицинского бизнеса, никого не смущал. Немного сглаживали ситуацию независимые страховщики, которые никак не были связаны с частными клиниками. Как утверждает основатель одной из таких компаний Imedi L International Александр Лордкипанидзе, участие в системе здравоохранения независимых страховщиков позволило гармонизировать ценообразование и в целом строже контролировать работу провайдеров: «Государству было неважно, где мы лечим застрахованных, главное, чтобы обслуживание проводилось по конкурентным ценам».

ЦЕНАМ ДАЛИ

Все изменилось в 2013 году, как водится, в связи со сменой власти – президентом Грузии стал Георгий Маргвелашвили, переформатировавший правительство и по‑новому сформулировавший министрам их задачи. От услуг страховщиков государство отказалось, реанимировав идею всеобщего здравоохранения, финансируемого за счет бюджета. Теперь все граждане Грузии, не имеющие коммерческой страховки, могли получать полный или частичный пакет медуслуг. Бесплатно обслуживались дети до шести лет, пенсионеры, инвалиды, ветераны и другие социально незащищенные группы населения, остальным стали доступны амбулаторное лечение, ведение беременности и родов, а также экстренная медпомощь. При этом за диагностику и плановое лечение приходилось доплачивать – в среднем до 30% стоимости услуги. Правда, абсолютная величина этого 30‑процентного софинансирования оказывалась разной: клиники, не контролируемые страховщиками, стали самостоятельно определять стоимость услуг и, естественно, делали это не в ущерб своим интересам.

В период с 2013 по 2015 год рынок медуслуг рос на 19‑20% в год, крупнейшие провайдеры наращивали обороты и мощности. Дальше прочих – аж до IPO – пошла GHG, акции которой с 2015 года торгуются на Лондонской бирже. В активе холдинга, помимо страхового и фармацевтического бизнесов, 37 стационаров, 14 районных поликлиник и 24 амбулаторных центра. Капитализация компании, по данным LSE, составляет $626 млн, правда, ликвидность бумаг невысока – последняя сделка с акциями GHG состоялась 18 декабря 2017 года. За девять месяцев 2017 года выручка холдинга составила $214,5 млн.

Казбек курит.png

И GHG, и ее конкуренты, ссылаясь на то, что на них приходится лишь 39% коечного фонда страны, продолжают покупать и открывать специализированные и многопрофильные клиники. Например, компания Aversi в 2017 году на полученные от ЕБРР $6,1 млн построила госпиталь в Тбилиси; турецкая Liv Hospital Ankara вложила $10,4 млн в организацию Центра лучевой терапии; GHG купила за $3,9 млн две государственные больницы в районах Хашури и Карели. Увлечение операторов более дорогостоящими стационарными услугами обнажило проблемы первичного звена. «К сожалению, у нас картина такая, что пациенты прямо идут в стационары, институт семейного врача и система первичного здравоохранения вообще пропущены. Откровенно говоря, как министр здравоохранения, я не вижу эту систему в Грузии», – констатировал в 2015 году действующий глава ведомства Давид Сергеенко.

Интерес к поликлиническим мощностям проявила пока только GHG, пообещавшая к 2020 году удвоить количество амбулаторий в своей сети. «С распадом Советского Союза многие поликлиники были закрыты, некоторые значительно сократились и все обветшали. Может показаться парадоксальным, что сектор здравоохранения Грузии видел так много инвестиций в последние годы, а поликлинический сегмент так недоразвит. <…> Мы видим такие же возможности в нем, какие мы видели в госпитальном бизнесе несколько лет назад», – сообщил весной 2017 года председатель совета директоров GHG Иракли Гилаури в обращении к инвесторам. Свои планы GHG подкрепило прогнозами солидного консультанта – аналитики Frost&Sullivan, зафиксировав в 2017 году снижение темпа роста стационарного сегмента до 8,5%, предсказали, что рынок амбулаторных услуг в ближайшие три года будет ежегодно прибавлять по 10%.

Между тем транспарентность отрасли заметно снизилась, замечают страховщики. «Раньше государственные деньги шли в страховую индустрию, которая всегда была более прозрачной, хотя бы потому, что подробно отчитывалась перед регулятором – Госздравнадзором. Каждую копейку можно было отследить. Теперь же Госфонд платит деньги клиникам, которые вообще никак не регулируются и, за исключением публичной GHG, отчетность не раскрывают», – говорит глава Ассоциации страховщиков Грузии Деви Хечинашвили. Действительно, клиники не публикуют ни результаты своей деятельности, ни прейскуранты. Да и разговаривать о своем бизнесе почти всегда отказываются.

Цены на медуслуги загружаются на специальный портал Единой информационной системы здравоохранения, но доступ к этой базе есть только у самих клиник и Минздрава, который влияния на ценовую политику провайдеров не оказывает. Стоимость, например, аппендэктомии может варьироваться от $195 (500 лари) до $1,17 тысячи (3 тысячи). В любом случае государство возмещает оператору только 70% самой низкой цены.

Игроков рынка сложившиеся условия более чем устраивают. До 2013 года, говорит руководитель New Hospitals Георгий Рамишвили, государство практически не покрывало затрат на медицинскую помощь, финансирование было низким и запаздывало, а людям чаще всего приходилось платить за все самостоятельно: «Кроме того, в 2013 году в целом увеличилось финансирование медицины, так что, конечно, больницам стало выгоднее работать. Цена на экстренную помощь четко установлена государством, а клиники относительно свободны в ценообразовании на плановые операции. Но пациент самостоятельно делает выбор, так что деньги следуют за ним».

За три года – с 2014‑го по 2016‑й – бюджет программы всеобщего здравоохранения удвоился с $141 млн до $283 млн. В мае 2017 года Минздрав Грузии предпринял еще одну попытку дифференцировать цены и увеличить доступность медпомощи, уточнив благосостояние разных групп населения (подробнее – в таблице «Доллары до лари»). Граждане с годовым доходом более $15,6 тысячи (40 тысяч лари), как правило, имеют корпоративную страховку, но их число не превышает 400 тысяч человек (около 10% населения страны). Остальные подпадают под действие Программы всеобщего здравоохранения. Операторы, обслуживающие эту категорию граждан, сейчас находятся под контролем Минздрава, которому дано право штрафовать клиники, выставляющие некорректные счета за лечение.

Доллары до лари.png

Воодушевленный расширением своих полномочий, Минздрав ищет новые рычаги влияния на частных игроков. Например, строит государственные больницы. «Власти Грузии понимают, что полная приватизация медицины оказалась не лучшим вариантом развития событий, но тогда, в 90‑е и «нулевые», это был единственно верный путь. Не было никаких других возможностей привлечь деньги в отрасль и что-то сдвинуть, – рассуждает гендиректор Национальной медицинской сети Илья Тупицын, анализировавший рынок медуслуг Грузии. – А теперь, насколько мне известно, планируется выстроить конкуренцию со стороны госбольниц, которые смогут обслуживать население по приемлемым ценам. Это обязательство перед электоратом. Другой вопрос, где взять врачей, тех же хирургов, которые давно и успешно работают в частном секторе? Но с олигополией частных клиник, которые устанавливают непомерно высокие цены, действительно, надо что‑то делать».

Свое отношение к деятельности провайдеров медуслуг глава Министерства здравоохранения, труда и социальных дел Грузии Давид Сергеенко высказал на совещании с директорами клиник в январе 2017 года: лояльность государства привела к тому, что частники ради благополучия менеджмента, увеличения дивидендов уделяли минимум внимания нуждам пациентов. «Государство не намерено это терпеть», – заявил министр. А вот его давний предшественник на этом посту Александр Квиташвили надеется, что в скором времени контроль за оказанием медпомощи вернется в руки страховщиков.



В погоне за прогрессом

В январе портал Medvestnik.ru составил рейтинг 10 самых перспективных медицинских гаджетов для домашнего пользования 2017 года. Статья вызвала большой интерес у читателей; было озвучено пожелание сделать обзор в сфере профессионального медицинского оборудования, ведь новинки появляются так часто, что уследить за всем просто невозможно.

Пациента не беспокоить

Глобально повестку дня определяют неинвазивные методы диагностики и терапии, прорывные технологии в сфере анатомической и функциональной визуализации, автоматизация и роботизация процессов, призванные, с одной стороны, разгрузить и даже заменить врача там, где он в дефиците, а, с другой – повысить точность манипуляций.

Возьмем, например, ультразвуковую диагностику. Появились методики трехмерной реконструкции органов, мгновенной автоматизированной оценки их функционального состояния, визуализации не только крупных сосудов, но и микрососудистого русла. Все это существенно расширило диагностические возможности, особенно в сфере выявления сердечно-сосудистой патологии. Объемную реконструкцию полостей сердца и его клапанов теперь реально выполнить с поразительной детализацией всех структур: врач может оценить кинетику миокарда, синхронность его сокращения, проанализировать движения потоков крови в полостях и на клапанном аппарате.

В этом же ключе эволюционируют и другие методы аппаратной диагностики. «Хочется отметить развитие неинвазивных технологий визуализации миокарда и оценки функции сердца, которые постепенно становятся доступными в коммерческих модификациях оборудования, – говорит зам. главного врача, главный терапевт Ильинской больницы Ярослав Ашихмин. – Это оценка функциональных характеристик кровотока в коронарных артериях, перфузии миокарда и стабильности атеросклеротических бляшек с применением различных алгоритмов компьютерной томографии и исследование диффузного фиброза миокарда с применением МРТ-технологии Т1/Т2-меппинга (картирования). Что они могут дать? Максимально объективную оценку происходящего в сердце пациентов с ишемической болезнью и хронической сердечной недостаточностью. Это может кардинально изменить подходы к диагностике и ведению больных, минимизировать участие врачей в выборе стратегии лечения».

Не отстают от УЗИ и МРТ лучевые методы. «Еще лет 20 назад, когда не было широкого распространения КТ, МРТ и ПЭТ, врачи фактически не «видели» такие органы, как головной мозг, сердце, печень или поджелудочную железу, – говорит заведующий кабинетом МРТ санкт-петербургской Детской городской больницы Св. Ольги Павел Попов. – Сегодня не осталось почти ни одной врачебной специальности, которая бы не работала в контакте с рентгенорадиологами. Наряду с традиционными методами анатомической визуализации бурно развиваются методики функциональной визуализации, позволяющие судить о функции органа, такие как МР-спектроскопия головного мозга, МР-перфузия миокарда или сцинтиграфия со специфическими туморотропными радиофармпрепаратами».

Чтение крови

Существует и другой вектор. Все больше патологий можно установить, не задействуя тяжелое диагностическое оборудование и исключив лучевую нагрузку, — по образцу крови. Такие исследования и стоят дешевле (а вопросы соотношения цены и качества, оправданности и точности результатов сегодня актуальны как никогда), и выполняются быстрее, в том числе благодаря тому, что не требуют привлечения высококлассных специалистов.

«Повреждения головного мозга, психические заболевания, злокачественные опухоли, загадочные инфекции – все это можно «увидеть» в крови, – говорит гематолог и специалист по лимфомам Национального исследовательского института рака США Марк Рошевски. – Кровь содержит большой массив информации, способной помочь клиницистам в принятии решения. Сложность в том, как ее извлечь, сделать это безошибочно и с должной воспроизводимостью».

Исследователи из учебной больницы Гарвардского университета разработали микроскоп, который в состоянии диагностировать инфекцию в крови. Ими была использована сверточная нейронная сеть — тип искусственного интеллекта со специальной архитектурой, направленной на эффективное распознавание изображений. Свыше 90% образцов микроскоп категорирует автоматически, без вмешательства человека. Как говорят создатели прибора, технология машинного обучения была применена ими для того, чтобы в будущем, когда высококвалифицированные микробиологи, которые уже сейчас в США в большом дефиците, выйдут на пенсию, система здравоохранения не получила еще одну брешь.

Симуляторы обучения

Проблемы обучения медиков, отработки ими навыков и повышения квалификации на симуляторах и 3D-моделях также занимают инженерные умы во всем мире.

Анатомические столы – интерактивные экраны с системой построения трехмерных изображений, полученных с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, позволяют студентам-медикам понять анатомические функции человеческого тела и их индивидуальные различия. Они могут проводить виртуальное вскрытие по историям болезни настоящих пациентов: визуализировать скелетные ткани, мышцы, органы и мягкие ткани благодаря виртуальным томограммам. Кроме того, устройство содержит комплект медицинских программ. Например, ортопедический пакет позволяет на основе КТ-снимков «восстановить» поврежденную костную структуру, определить объем оперативного вмешательства, наложить виртуальный имплантат и пошагово спланировать хирургическую операцию.

Недавно канадские инженеры представили новинку: симулятор, на котором можно отработать действия при разных вариантах родовых осложнений, например, при плечевой дистоции. В комплект входят детальные манекены матери и младенца, очки смешанной реальности, в которых можно увидеть движение плода и оценить эффективность принимаемых мер.

Впрочем, врачи с большим практическим опытом убеждены, что бум симуляционных технологий в медицине, крен в их сторону при подготовке медиков могут сослужить медвежью услугу.

«К сожалению, в последние годы мы видим ребят, которые замечательно сдают экзамены на симуляторах, которые хорошо делают манипуляции, но совершенно не умеют работать с пациентами, –  признает директор стационарного кластера «Медси» профессор Константин Лядов. – Они не знают, как с ними говорить. А когда начинаем выяснять почему, то оказывается, что их этому и не учили. Я считаю, что общению с больным, психологической работе с ним следует уделять больше внимания в подготовке специалистов. Тем более что сроки обучения увеличиваются, то есть время позволяет нормально подготовить специалиста к общению с пациентом».

Роботы ушли вперед

Во всем мире набирает обороты использование роботизированных аппаратов. Это направление востребовано в первую очередь в хирургии, но нужны такие помощники и в реабилитации.

«Из стационарных аппаратов сейчас чаще используются системы для тренировки и восстановления ходьбы, индивидуальные аппараты «экзоскелет» и его части для ноги и руки, – объясняет специалист по физической реабилитации, международный PNF-терапевт, Bobath-терапевт Александр Субботин. – Медицинские инженеры направляют свой взор на снижение стоимости аппаратов ради их доступности для населения, снижение веса оборудования, что даст уменьшение статодинамической нагрузки на позвоночник и суставы пациента, долговечность аккумуляторной батареи – увеличение временного промежутка между зарядками (преимущественно для индивидуальных аппаратов). Мы ждем в России увеличения использования роботизированных аппаратов в реабилитации, но сталкиваемся с краеугольным камнем: стоимостью оборудования и невысоким уровнем знаний специалистов на местах».

К сожалению, о том, что врачам – как молодым, так и опытным – сложно угнаться за техническим прогрессом, говорят и специалисты из других областей медицины. «Мы не успеваем подготовить нужное количество специалистов для работы на современной аппаратуре, причем для России этот вопрос стоит наиболее остро, – убежден Павел Попов. — Более того, врачи лечащих специальностей подчас просто не знают, что делать с тем обилием информации о пациенте, которое появляется у них вследствие применения новейших методов».

Поэтому одна из первоочередных задач, стоящих перед отечественным здравоохранением, – разработка современных образовательных программ с целью повышения квалификации докторов, овладения коммуникативными компетенциями врач–пациент, формирования грамотных алгоритмов междисциплинарного взаимодействия специалистов.