МГУУ


Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы




Московский городской
университет управления
Правительства Москвы

Новости здравоохранения


18.02.2019

Протез по подписке: интервью с основателем «Моторики» о новой бизнес-модели, медтехе в России и киборгизации людей

Компания производит «протезы-гаджеты» и разработала платформу для реабилитации пациентов в виртуальной реальности.

Компания «Моторика» начинала с индивидуального производства детских тяговых протезов. Теперь она производит биоэлектрические протезы-гаджеты с PayPass-, NFC-модулем, функцией сбора данных об использовании протеза.

За три года существования оборот компании вырос в девять раз — до 60 млн рублей в год. А в декабре 2018 года «Моторика» открыла филиал в Китае и в этом году планирует открыть ещё один офис — в Европе.

В интервью vc.ru сооснователь компании Илья Чех рассказал:

  • Что нужно для того, чтобы открыть стартап в сфере медицинских технологий в России.
  • Какую функциональность можно внедрить в протезы уже сейчас: от джойстика для приставки до телеметрии и работы в VR.
  • О правах киборгов и создании особой экономической зоны для исследователей в сфере инвазивных технологий — на острове Русский в Японском море.
  • Как будут развиваться выращивание искусственных конечностей и роботизация с использованием интерфейсов «мозг-компьютер».
  • О работе компании в Азии и специфике индийского и китайского рынков протезирования.

«Нас долго пугали тем, что в этой сфере всё куплено»: каково открывать проект в сфере медицинских технологий в России»

Как ты начал заниматься «Моторикой»?

Мы начинали как некий благотворительный проект: хотели продемонстрировать применение 3D-печати для изготовления протезов. Сам я инженер-робототехник, до создания «Моторики» занимался различными проектами в сфере робототехники — например, разработкой частного лунохода в «Селеноходе».

Я запустил проект с Васей Хлебниковым, который тогда работал в компании Can Touch, занимающейся 3D-печатью. Перед запуском мы сделали лендинг и кинули клич: «Хотим делать такие протезы, обращайтесь, кому необходимо».

Начали глубже погружаться в протезирование, исследовать отличия российского рынка от западного и запросы клиентов. Увидели проблему в том, что тогда никто не занимался разработкой детских функциональных протезов, а потребность в них оказалась высокой.

В 2013 году, когда вы запускались, уже были проекты с открытым ПО по печати детских протезов: например, Robohand и Enable. Почему не стали использовать для печати их открытый исходный код, а разработали своё устройство?

Robohand и Enable запустились за пару месяцев до «Моторики». Мы увидели пример их кода для печати и решили его попробовать. Но модели open-source-проектов оказались неудачными в плане биомеханики: у протезов был слабый схват, и они плохо крепились к кисти. Эти продукты не были готовы к серийному производству — они делались волонтёрами-энтузиастами.

Использовавшийся конструктив был заточен под домашние 3D-принтеры и пользователей, которые хотят самостоятельно изготовить протез. Но домашние принтеры дают очень низкое качество и с точки зрения внешнего вида, и с точки зрения механических характеристик. Поэтому на основе открытого кода мы делали только первый протез, а потом поняли, что это не функциональное устройство, а игрушка, — и занялись разработкой своего прототипа.

Сколько у тебя заняла разработка прототипа?

Первую версию я разрабатывал пару недель. В целом первые полтора года мы занимались тестированием разных версий — всего было около десяти итераций протезов. Одиннадцатая-двенадцатая уже устроила нас по внешнему виду и функциональности, и мы стали её сертифицировать.

Первые протезы, конечно, были неказистыми: подвижными, но с торчащими резинками и болтами.

Мы осознали важность истории с дизайном протеза, когда Ксюше, одной из первых «пилотов» нашего проекта, стало скучно тестировать протез. Да, он был функциональным, но ей это было неинтересно.

Тогда мы раскрасили протез — и это была одна из первых ступенек к персонализации протезов, которую мы делаем сейчас.

Когда вы начали искать новых людей в команду?

Через два с половиной года после запуска. В августе 2015 года мы официально зарегистрировали компанию и запустили наём инженеров. До этого занимались сертификацией и пытались понять, что, как и куда продавать.

Вы стараетесь нанимать инженеров с опытом в медицинских технологиях и протезировании или специалистов общего профиля?

Общего профиля, потому что протезированию с точки зрения разработки в России не учат. Многие ребята пришли к нам из космической отрасли и авиастроения. При этом в «Моторике» нет инженеров из тяжелого машиностроения, потому что это другая специфика.

А вот ракетостроение в принципе хорошо подходит: там, как и в протезировании, требуетcя минимизация габаритов и массы и очень плотная компоновка устройств.

Сколько сейчас сотрудников в команде?

Уже почти 50.

Расскажи, как продвигаете проект. Как искали первых клиентов?

На старте мы в основном продвигались в b2c-сегменте и поэтому рекламировались в социальных сетях и через сайт. Это до сих пор основные источники притока индивидуальных клиентов.

С 2018 года мы начали активно работать в b2b-сегменте и сотрудничать с протезными предприятиями. Для этого у нас существует сеть представительств в регионах, которые сами общаются с конечными клиентами и сами их ищут.

Насколько я знаю, в России многие клиенты всё ещё ставят косметические протезы, которые заменяют руку только визуально. Почему это происходит? Как вы привлекаете таких людей к использованию бионических и тяговых протезов?

Да, это так. Тут есть ряд факторов: во-первых, в России большинство производителей выпускает как раз косметические протезы. Производством бионических протезов пыталась заниматься РКК «Энергия» — по миллиардным заказам из Минпромторга, — пытался Институт Альбрехта в Санкт-Петербурге. Но эти проекты в итоге закрывались по каким-то своим причинам, которые, как правило, не озвучивают.

Ещё у косметических протезов существенно более низкая стоимость: они в два-три раза дешевле рабочих протезов. Государству удобнее ставить косметические протезы: так за меньшие бюджетные средства можно обеспечить ими большее число людей.

Есть фактор консервативности: если говорить про взрослое поколение, то они больше привыкли к маскировке своих особенностей и к косметическим протезам.

Мы изначально сделали фокус на детях в том числе потому, что нам было интересно делать именно интересные протезы-гаджеты, а не просто косметические оболочки.

Сколько инвестиций потребовалось на запуск проекта и из каких источников вы их привлекали?

Первые инвестиции были наши с Василием — мы потратили около миллиона рублей за первые два года. Это не очень накладная сумма, если зарабатывать и тратить её постепенно. Деньги ушли на разработку прототипов и сертификацию.

После получения сертификата бизнес стал интересен инвесторам, и в нас вложили 3 млн рублей томский и петербургский филиалы «Роснано». Мы проработали с ними год (это было в 2015 году), а потом их долю выкупил бизнес-ангел Андрей Давидюк — наш новый партнёр. С тех пор мы работаем без инвестиций, то есть почти полностью на продажах. Ещё иногда получаем гранты от фонда Бортника под разработку новых устройств.

Как проходил процесс сертификации протеза? Насколько он забюрократизирован?

Это был один из главных вопросов, когда мы только начинали: нигде не найти чёткой информации о том, какие процедуры нужно пройти, как сертифицировать протез и к какому классу относится это изделие. В итоге мы потратили год на то, чтобы во всём этом разобраться.

Нас пугали тем, что получить регистрационное удостоверение для медицинского изделия — это долго и дорого. В итоге оказалось, что протез — это индивидуальное изделие и поэтому сертифицируется за две недели и 30 тысяч рублей, а сама сертификация добровольная.

С сертификацией всё оказалось гораздо менее страшно, чем мы ожидали, — просто об этом нигде не написано.

Почему проект расположен именно в «Сколково»? Какие у этого есть преимущества?

Мы стали резидентами с самого начала. Отбор «Моторика» прошла ещё до формального создания компании, и уже после одобрения заявки мы зарегистрировали юрлицо.

«Сколково» — ближайший к Москве инновационный центр, который обеспечивает грантовое финансирование (которое нам так и не пригодилось), налоговые льготы и экосистему, связанную с инвесторами и экспертным сообществом в сфере развития бизнеса.

Раньше мы почти не пользовались этими преференциями, но сейчас мы выходим на международный рынок и готовимся к следующему раунду инвестиций и начинаем активно работать со «Сколково».

Протезы с управлением видеоиграми, подписка на медицинские изделия и реабилитация в VR

Какие виды протезов производит «Моторика»?

Сейчас у нас два вида протезов. Первый — тяговые, которые приводятся в действие мышечной силой самого человека. Например, чтобы выполнить схват протезом кисти, нужно согнуть лучезапястный сустав.

Ещё мы производим биоэлектрические протезы, которые уже непосредственно считывают мышечные импульсы с культи человека, распознают фантомные жесты и передают эту информацию на двигатели.

Сейчас у нас есть несколько модификаций этих двух типов, и ещё три находятся в разработке. Мы делаем основной фокус на биоэлектрические протезы: на расширение линейки, на улучшение качества распознавания жестов для того, чтобы обеспечить максимальную функциональность в приемлемой ценовой категории.

А чем новые модификации будут отличаться от тех, что вы создавали до этого?

В первую очередь системой управления: мы будем увеличивать число датчиков, которые считывают мышечную активность: чтобы не создавать протез, который управляется двумя сигналами и триггерно переключает различные жесты.

Сколько бы ни заявляли схватов: 12 у английских протезов, 42 у шотландских — они все управляются двумя сигналами, и переключение заранее запрограммировано.

Мы же идём в сторону более нативного управления, когда протез может выполнять семь-восемь жестов, но эти семь-восемь жестов человеком выполняются естественно.

Возвращаясь к разнице между тяговыми и бионическими протезами: от чего зависит, какой протез нужно устанавливать?

Например, от возраста клиента, которому нужен протез. Когда ребёнок в первый раз получает протез, то это механический тяговый протез: чтобы ребёнок осознал, что такое протезирование и каково пользоваться протезом каждый день.

Биоэлектрические протезы обходятся в два-три раза дороже, и они показаны не ранее, чем с 12–13 лет. Дети быстро растут, а каждый год менять ребёнку такой протез — это очень дорого.

Сейчас мы разрабатываем по гранту с фондом Бортника высокофункциональный протез для детей от шести лет — с индивидуальной подвижностью каждого пальца. Но под его выход на рынок необходимо изменить правила обеспечения инвалидов протезами, потому что часто менять такой протез накладно.

А как стоило бы изменить законодательство в этой сфере?

Один из вариантов, который мы сейчас обсуждаем с Министерством труда, это повторное использование протезов. Сейчас разрабатываем детские протезы с двигателями, которые работают от пяти до десяти лет. При этом по нашим законам протез у ребёнка заменяется каждый год.

Здесь мы предлагаем работать по формату подписки: когда мы не просто выдаём протез человеку, и он уходит ему в собственность, как это происходит сейчас, а предоставляем протез на год, потом забираем его и используем комплектующие старого протеза для постройки нового другому ребёнку.

Работа по подписке позволила бы в несколько раз снизить стоимость конечного изделия на человека.

Как сейчас проходит процесс работы над протезом с момента обращения клиента в «Моторику»?

В первую очередь мы собираем информацию о том, какой у человека тип травмы и какой протез ему необходим, сможет ли он им управлять. Потом определяем, как человек его получит: за свой, за государственный счёт или через благотворительные фонды.

Затем снимаем мерки и изготавливаем индивидуальный протез. Если говорить про тяговые протезы, то этот процесс занимает две-три недели, а биоэлектрические протезы у нас обычно сразу есть на складе.

С помощью чего вы оцениваете, сможет ли человек управлять протезом?

Мы используем технологию электромиограммы. Она достаточно старая — её разработали и начали применять при протезировании ещё в Советском Союзе. Это поверхностное считывание активности мышц.

То есть когда человек выполняет фантомный жест, пытается подвигать пальцами отсутствующей руки, то у него сокращаются мышцы предплечья или плеча — а специальные датчики считывают электрический потенциал, который возникает в мышце.

При определённых травмах может случаться так, что мышцы сохранились физически, но активности в них уже нет. Такое часто происходит при электротравмах, потому что мышца выжигается. Людям с подобными повреждениями остаётся только использовать тяговые протезы.

Какие материалы и производственные технологии используются при создании протезов?

Там достаточно широкий набор: если говорить про тяговые протезы, то это в основном промышленная трёхмерная печать, потому что она позволяет существенно снизить стоимость разработки индивидуального изделия. Тяговые протезы с нуля разрабатываются для каждого человека, и здесь 3D-печать существенно снижает расходы на производство.

Сборка протезов

В биоэлектрических протезах основные материалы — алюминий или нержавеющая сталь, есть ещё титановые элементы. Сейчас мы экспериментируем с композитными материалами, чтобы снизить вес. К концу этого года планируем перевести все серийные версии биоэлектрических протезов на композитное производство.

В чём преимущества 3D-печати кроме снижения расходов на производство?

Если говорить про конечное изделие, то в принципе больше никаких. По механическим характеристикам получающиеся изделия соответствуют литьевым пластикам — может быть, чуть хуже, но для протезов, особенно детских, этого уровня качества достаточно. Основной фактор для конечного продукта — цена.

Также промышленная 3D-печать позволяет быстро проводить разработку и экспериментировать. От идеи нового узла функционального механизма до его воплощения в железе проходит две-три недели. Со старыми технологиями, если своего завода нет под рукой, то это бы занимало в два-три раза больше времени.

А сколько в среднем стоит протез и от чего это зависит?

Тяговые протезы кисти в среднем стоят 120 тысяч рублей, предплечья — 180 тысяч. Стоимость тягового протеза зависит от его размера. У биоэлектрических протезов цена зависит от комплектации и может варьироваться от 390 и до 800 тысяч рублей.

Расскажешь подробнее, какую функциональность можно прикрутить к протезу?

Из того, что доступно: все протезы оснащаются PayPass-модулем, адаптером для виртуальной реальности: то есть протез можно использовать как контроллер в VR — это нужно для прохождения реабилитации, но и для игр тоже подойдёт.

GSM-модуль позволяет учитывать активность пользователя и отправляет нам всю телеметрию о том, как человек пользуется протезом. Это в свою очередь позволяет удалённо корректировать программу реабилитации и мониторить поломки. То есть мы можем прогнозировать выход из строя до момента выхода из строя.

Ещё мы экспериментировали со встроенными дисплеями. Уже есть такие протезы, они показывают заряд, время, можно самому выбирать случайные картинки. Есть подключение к интернету через GSM-модуль, то есть можно принимать звонки и передавать их на Bluetooth-гарнитуру.

C какими самыми необычными запросами от клиентов вы сталкивались? Никто не просил сделать, например, протез-щупальце или шесть пальцев на руке?

Был запрос на протез в виде щупальца, но мы не стали его делать. Ещё достаточно часто заказывают адаптированные спортивные протезы, чтобы человек мог заниматься силовыми видами спорта.

Многие люди хотят, чтобы протез мог чувствовать, что и как они берут. «Моторика», само собой, будет двигаться в этом направлении, но это очень масштабная задача, и вряд ли её удастся решить на достойном уровне в ближайшие годы.

Не раз просили разработать подключение к играм на PlayStation и Xbox, чтобы протез можно было использовать вместо геймпада, — вот это мы можем.

«Мы хотим, чтобы дети, которые используют протезы, понимали: они не инвалиды, а киборги»

Давай отдельно поговорим про детское протезирование: дети быстрее взрослых привыкают пользоваться протезами?

Гораздо быстрее. Если говорить про тяговые протезы, то буквально после 15 минут первичных тренировок ребёнок уже может пользоваться большей долей функций: шевелить пальцами и брать крупные предметы.

С биоэлектрическими протезами сложнее: достаточно сложно объяснить ребёнку, как правильно, какие мышцы сокращать, какие фантомные жесты выполнять. Взрослые более сообразительные и лучше умеют контролировать те сегменты мышц, которые сохранились у них в культе.

Для детей, для обучения и тренировок мы как раз пытаемся геймифицировать весь этот процесс. Мы подключаем к ним датчики, а они играют в компьютерные игры, например, управляют машинкой, чтобы тренировать те или иные фантомные жесты.

Как дети участвуют в создании своих протезов? Насколько я знаю, вы приглашаете их прямо на производство.

Если дети живут в Москве или Подмосковье, то да, и на процесс сборки тоже зовём. Поскольку дизайн устройства индивидуальный, то дети сами его для себя выбирают: для этого у нас есть мобильное приложение, в котором можно «покрутить» протез, есть раскраски, есть наш дизайнер Никита Реплянский, который может всё показать и рассказать. То есть дети участвуют на этапе проектирования протеза.

Приложение для выбора дизайна протеза

Какие самые интересные детские протезы вы делали? Например, в плане дизайна.

Дети обычно просят супергеройские протезы — например, в стиле Железного Человека или Супермена. Ещё есть спрос на котиков, мемы и цветы. Поэтому было любопытно, когда один мальчик попросил перчатку с камнями бесконечности, как у злодея Таноса из последних «Мстителей».

А как он объяснил свой выбор?

Я, честно говоря, не знаю: можно уточнить у ребят, которые работали с парнем, или у него самого.

Как сейчас соотносятся продажи взрослых и детских протезов?

Около 40% — детские, 60% взрослые. Изначально мы производили детские протезы и с тех пор постепенно набираем обороты во взрослом сегменте.

Сколько протезов продаёте ежегодно?

За прошлый год мы сделали 400 протезов, в 2017 году — 160. То есть у нас был больше чем двукратный рост за год. В этом году у нас амбициозный план произвести 2200 протезов — с учётом международного рынка.

Какой оборот у «Моторики»?

Чуть больше $1 млн за прошлый год, $400 тысяч в 2017 году.

А прибыль?

Мы выходим в ноль. То, что мы социальный проект, не значит, что мы не зарабатываем: но пока что мы реинвестируем полученную прибыль в производство и разработку.

Во сколько оценивается рынок протезов в России и какую долю на нём занимает «Моторика»?

По детскому сегменту у нас ведущая роль — около 40%. По функциональному сегменту детских протезов — 80% рынка. Мы фактически единственные, кто выпускает такие устройства для детей, ещё есть старые советские решения и западные протезы, но они в несколько раз дороже.

Со взрослым сегментом мы ещё в самом начале пути, у «Моторики» 5% рынка. Если всё вместе посчитать, то мы занимаем около 15% рынка.

Какие конкуренты есть у «Моторики»?

Только зарубежные конкуренты — немецкая компания Ottobock и исландская Ossur. Других протезов в России уже и не ставят.

Во сколько раз в среднем отличается стоимость протезов «Моторики» и западных аналогов?

Здесь можно сравнивать только биоэлектрические взрослые протезы, потому что тяговых детских нет в принципе ни у кого в мире. Взрослые при той же функциональности получаются дешевле в три-пять раз.

В чём ещё ваше конкурентное преимущество помимо цены?

Помимо цены это, конечно, дополнительная функциональность. Ещё мы делаем акцент на клиентский сервис: постоянное техническое обслуживание, телеметрию и реабилитацию. «Моторика» предоставляет полный жизненный цикл обслуживания клиента.

Можно сказать, сейчас переходим на работу по подписке, когда продаём человеку не протез, а услугу: в течение года обеспечиваем все «хотелки» клиента с точки зрения протезирования, функциональности и так далее.

Не собираетесь заходить на рынок устройств для людей без физических ограничений?

Были такие мысли, приходили запросы на те же перчатки в виде протезов для друзей и детей тех, кто использует наши обычные протезы. Но это пока не фокусное направление, потому что люди ещё не готовы массово носить электронику на теле.

Какие новые, интересные технологии появились в протезировании в последние годы?

Например, интегрируемые миоэлектрические датчики, которые считывают более тонкие жесты, более тонкую моторику и позволяют нативно управлять протезом. Помимо этого развиваются телеметрия и сбор данных о состоянии протеза. Ещё одно перспективное направление — это применение виртуальной реальности в реабилитации.

В более далёкой перспективе появятся, конечно, и очувствление протезов, вживляемые датчики, которые будут передавать информацию о том, как человек схватывает предмет, непосредственно в нервную систему человека.

Как вы сейчас используете VR и AR в реабилитации?

У нас разработано несколько программных модулей, которые представляют собой космическую станцию. На этой станции человек с протезом выполняет различные упражнения: стреляет из лука, двигает шкафы с книгами. Такие задания позволяют в интерактивном режиме отработать навыки управления протезом в разных положениях.
Мы используем эту систему и до изготовления протеза, когда человек только приходит на оценку возможностей протезирования. Надеваем на человека браслет с электрическими датчиками, VR-очки, и он пробует управлять протезом уже в виртуальной реальности.

Это эффективнее в плане первичного обучения и понимания, с помощью каких импульсов управлять схватом протеза. C помощью MyoBox, нашего комплекса для анализа ЭМГ-активности, на весь процесс уходит полчаса, а с помощью VR — 15–20 минут.

Расскажи про ваше сотрудничество с «Билайном» в проекте по телеметрии.

С согласия пользователей мы встраиваем GSM-модули в бионические протезы и подключаем их к платформе интернета вещей «Билайна». Собранные данные потом доступны в личном кабинете врача: это позволяет удалённо следить за реабилитацией пациентов, отслеживать, как иcпользуется протез, и по необходимости корректировать программу реабилитации.

«Билайн» выступает как технологический партнёр и обеспечивает инфраструктуру для сбора информации. Мы работаем с их серверами, и все данные хранятся на их защищённом ЦОДе — поскольку это медицинские данные, то они обезличены и зашифрованы.

В целом «Билайну» интересно это направление с точки зрения аналитики больших данных о людях с ограниченными возможностями. Это тот сегмент пользователей, который никак не охвачен с точки зрения дополнительных сервисов, и им интересно понимать, чем живут такие люди и как они пользуются теми или иными носимыми устройствами. Мобильная связь — это ведь не только про смартфоны.

Помимо развития телеметрии и VR-направления вы занимаетесь проектом «Территория Киборгов». В чём он заключается?

Он заточен под развитие инвазивных технологий и исследований в России. Инвазивные технологии важны не только для протезирования, но и для других направлений в медтехе: например, нейростимуляции. Сейчас этот проект на низком старте: мы ищем под него партнёров и изучаем законодательную базу, выстраиваем дорожную карту продукта.

В целом наша цель создать особую экономическую зону — вроде «Сколково» для медицинских разработок, где эти процессы будут упрощены и будут проводиться под присмотром экспертного состава.

Сейчас регистрация новых устройств забюрократизирована, много времени уходит на «бумагомарательство», пересылку документов и так далее. Мы хотим, чтобы всё это было собрано в одном месте и было как много меньше беготни с точки зрения разрешений, сбора комитетов и оформления бумаг.

Ещё «Моторика» запустила «Меморандум о правах киборгов». Мы понимаем неизбежность киборгизации как одного из видов эволюции. Чтобы эти процессы равномерно входили в нашу жизнь и не подрывали существующие устои, уже сейчас необходимо задумываться, как будут регулироваться те или иные технологии с точки зрения принадлежности человеку, ответственности человека и так далее.

Здесь самый яркий пример: является протез собственностью человека или частью тела? Если в драке кто-то нападает и ломает протез, это порча имущества или тяжкие телесные?
Казалось бы, это похожие вопросы, но степень ответственности существенно отличается. Эти вопросы нужно задавать, их нужно прорабатывать и обсуждать — и на законодательном, и на общественном уровне.

Как я понимаю, у протезирования есть два направления развития: роботизация с использованием интерфейсов «мозг-компьютер» и развитие биотехнологий, когда выращиваются или пересаживаются конечности? Какое из них кажется тебе более интересным? Как видишь баланс между ними в будущем?

Я думаю, что оба направления будут в той или иной степени существовать. Это связано с тем, что выращивание конечностей — это более консервативная опция: для людей, которые сейчас бы стали использовать косметические оболочки или протезы, по функциональности максимально похожие на «родные» руки. Только в будущем это будут не технические изделия, а новые выращенные конечности.

Безусловно, будет сегмент людей, которые предпочтут использовать роботизированные конечности, потому что они функциональнее, чем живая рука.

Они будут сильнее и гораздо чувствительнее, и в них будет больше внешней функциональности с точки зрения гаджетизации и дополнительных инструментов. Это интереснее, чем обычная рука. Поэтому эти направления будут развиваться параллельно, в каком соотношении, сказать сложно, но как минимум 50 на 50.

Как ты считаешь, появится ли в будущем движение людей, которые сознательно откажутся от биологических конечностей?

Обязательно появится. Появится и чёрный рынок таких модификаций и имплантов — это неизбежно. Безусловно, эта сфера так или иначе будет регулироваться государством.

Вряд ли это выйдет на какие-то серьёзные масштабы, то есть скорее некая тусовка гиков, определённая субкультура, которая будет такими модификациями заниматься. В основном это будут профессиональные модификации, когда инструменты, которыми человек пользуется в работе, в буквальном смысле становятся его частью.

Какие устройства тебе бы хотелось разработать в будущем?

У нас достаточно широкий план, в каких направлениях двигаться: это и искусственные органы, и искусственные конечности.

Лично мне интересен фокус на адаптацию человека к работе на других планетах — на Марсе, на спутниках Юпитера и так далее. Это и модификации органов, и вживляемые электронные элементы, которые, например, защищают человека от радиации.

Географическая экспансия
Давай вернёмся с Марса обратно в Россию. Расскажи про вашу географическую экспансию: как вы работаете в регионах?

В регионах мы работаем через Агентство стратегических инициатив — это наш основной партнёр по выходу на региональные партнёрские связи. Мы заходим в регионы через местные правительства, через министерства соцзащиты и труда, иногда министерства здравоохранения.

Приезжаем, рассказываем, показываем наши технологии и помогаем в интеграции этих технологий в регионе. То есть мы проводим обучение специалистов, показываем, как производить протезы, проводить реабилитацию, оказывать клиентский сервис.

А в каких регионах вы уже представлены?

В 52 регионах.

Как соотносятся доля заказов из Москвы и из регионов?

Из Москвы сейчас уже идёт где-то 10% заказов: мы увеличиваем своё географическое присутствие, и доля Москвы постоянно снижается.

В декабре вы открыли филиал в Китае. Почему вышли на азиатский рынок и почему именно Китай?

У нас два фокуса — Азия и Европа, просто в Китае получилось запуститься быстрее всего. Там мы работаем на базе акселератора Hainan Resort Software Community: он предоставляет резидентам бесплатные проживание и офис на три года, чтобы таким образом заманить перспективные проекты. Для него это обходится в копейки, а для стартапов то же самое — существенные расходы. Никакую долю в компании мы при этом не отдаём.

Китай нам интересен как технологический лидер с точки зрения гаджетизации ежедневной жизни человека: максимального напичкивания устройств функциональностью телефона, фитнес-трекеров и прочего.

Ещё Китай — это огромный рынок в количественном эквиваленте. Он больше, чем рынки Европы и США вместе взятые, это тот регион, где нужно присутствовать. В Китае бесполезно работать из России, это должна быть местная компания с местным крупным партнёром, вместе с которым мы будем заниматься именно продвижением протезов как устройств.

Помимо Китая в Азии нам интересна Индия: там ежегодно рождается больше 1000 детей с травмами рук и проводится около 23 500 операций по ампутации. Там у нас будет другой фокус, чем в Китае: индийцам нужно недорогое, массовое решение в области протезирования.

А какой будет фокус в Европе?

Европейский рынок достаточно близок с точки зрения специфики работы. В Европу интересно выходить с реабилитационной историей, потому что там очень продвинутые реабилитация и социальное обеспечение.

В Европе и Америке все протезы обеспечиваются государством и социальными компаниями. В Китае такого нет: там в большинстве случаев идёт самостоятельное обеспечение. И нам интересно идти в Европу с точки зрения понимания того, как это всё должно работать.

Я вот всё интервью говорю про навороченные протезы-гаджеты, но главное — это обеспечить достойный уровень жизни людям, которым по какой-то причине понадобились протезы. И это, пожалуй, наша основная цель по всем странам.


04.02.2019

Ученые: количество терапевтов влияет на уровень смертности населения

По данным ученых из Стэнфордского университета (Stanford University), в тех районах США, где работает больше врачей общей практики (ВОП), ниже уровень смертности по сравнению с теми местами, где ощущается нехватка терапевтов.

В ходе исследования были рассмотрены данные пациентов из 3142 административных округов США, 7144 зон первичной медико-санитарной помощи и 306 специализированных больниц. В учет брались такие показатели, как количество больничных коек, уровень бедности, плотность населения, уровень образования и стоимость жилья, а также индивидуальные характеристики пациентов, в частности статус курения и избыточный вес.

В результате было установлено, что в целом в США общее количество терапевтов увеличилось с 196 014 в 2005 г. до 204 419 в 2015 г. Однако ввиду неравномерного распределения медицинских работников, в частности в сельской местности, среднее число врачей общей практики на 100 тыс. человек уменьшилось с 46,6 до 41,1. При этом в районах, где произошло увеличение числа ВОП, каждые 10 дополнительных терапевтов на 100 тыс. населения способствовали увеличению продолжительности жизни на 51,5 дня, что привело к снижению уровня смертности пациентов от сердечно-сосудистых, онкологических и респираторных заболеваний на 0,9–1,4%.

Учитывая неравномерное распределение медицинских работников по территориям, эксперты предложили пересмотреть программы финансирования первичной медико-санитарной помощи.



25.01.2019

РПЦ сможет обсуждать этические проблемы в медицинских вузах

Медицинские вузы сформируют комиссию по биоэтике с участием представителей профессионального сообщества и Русской православной церкви. Об этом сообщил председатель ассоциации «Совет ректоров медицинских фармацевтических высших учебных заведений», ректор Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Петр Глыбочко на встрече студентов и преподавателей профильных вузов с Патриархом Московским и всея Руси Кириллом в конце января 2019 г.

Комиссию по биоэтике намерены создать при Учебно-методическом объединении по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Она будет координировать разработку пособий этического и деонтологического характера. Состав комиссии определят в ближайшее время. В пресс-службе Сеченовского университета пока не смогли предоставить Medvestnik.ru перечень ее полномочий и данные о возможных участниках.

На встрече со студентами медицинских и фармацевтических вузов глава РПЦ выступил против абортов, в том числе по медицинским показаниям, сравнив эту практику с экспериментами нацистов над людьми. Патриарх Кирилл отметил, что эта медицинская услуга должна восприниматься как убийство детей.

По данным Минздрава, в 2010 г. в России было сделано свыше 1 млн абортов, а  в 2017-м их количество снизилось до 627 тыс.

Достаточно жесткой является позиция РПЦ в вопросах вспомогательных репродуктивных технологий. По мнению церкви, уничтожение части эмбрионов при процедуре ЭКО неприемлемо. Резко негативной оценке подвергает РПЦ и суррогатное материнство, поскольку «манипуляции, связанные с донорством половых клеток, нарушают целостность личности и исключительность брачных отношений, допуская вторжение в них третьей стороны».

«Искусственный интеллект, редактирование генома человека и новое родительство – широко обсуждаемые темы, которые уже вошли в нашу жизнь, но окончательных этических ответов на них нет. Например, в мире живет уже 5 млн человек, рожденных благодаря методу ЭКО. С одной стороны, этот прорыв в медицине позволяет семьям иметь долгожданных детей, а с другой стороны, в Европе и США все больше судебных процессов. «Рожденные из пробирки» задаются вопросом – кто их родители – и предъявляют претензии обществу. Это важный этический вопрос, который будет вставать в будущем все острее», – прокомментировал эту тему на Ученом совете МЕДСИ в 2018 г. председатель Совета по этике Минздрава РФ, президент Общества православных врачей России, академик Александр Чучалин.


11.01.2019

Сколько стоит платная медицина

Рынок платного здравоохранения в России выходит из тени и растет: объем нелегальных платежей снижается, деньги на лечение население тратит все чаще. Сколько и за что, изучили Полина Козырева и Александр Смирнов. На данных RLMS-HSE за 2009–2017 годы они рассчитали величину и динамику цен за услуги стоматологов, амбулаторную, стационарную и скорую помощь.

Стоматология

Под платным здравоохранением в исследовании понимается коммерческая медицинская помощь, оказываемая как в частных, так и в бюджетных учреждениях.

 

Самые востребованные из таких услуг — стоматологические. Большинство россиян, обращавшихся к зубным врачам в 2017-м, выбирали государственные и муниципальные поликлиники, однако за последние годы (2009–2017) ситуация существенно изменилась: доля предпочитающих госучреждения сократилась (с 60,9% до 55%), а частные — выросла (с 36,2% до 44,8%).

Цена вопроса

Средний платеж за стоматологическое лечение в 2017 году составил 9479 рублей.

Из общего числа пациентов, расплатившихся официально (через кассу):
— 43,2% потратили не более 2 тыс. руб. каждый;
— 25,3% — по 2–5 тыс. руб.;
— 13,4% — по 5–10 тыс. руб.;
—  каждый десятый — от 10 до 30 тыс. руб.;
— каждый двенадцатый — более 30 тыс. рублей.

Размер среднего платежа:
— в сельской местности почти вдвое меньше, чем в региональных центрах: 5 080,4 руб. против 11 735,6 руб.;
— в коммерческом секторе почти втрое выше, чем в государственном: 12 582,8 руб. против 4 481,5 рублей.

Нелегальные платежи

Средняя сумма теневой (мимо кассы и установленного прейскуранта) оплаты лечения у стоматологов — около 6900 рублей.

В каждом втором случае платеж не превышает 2 тыс. рублей. Примерно в 40% — 2–10 тыс. рублей.

От 200 руб. до 100 тыс. руб. неофициально платят горожане. От 150 руб. до 20 тыс. руб. — сельчане.

Очень редко рассчитываются подарками, их стоимость в среднем около 1890 рублей.

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Как правило, обходится пациентам бесплатно. Большинство обращаются в городские, районные, сельские, ведомственные поликлиники и/или амбулаторные отделения таких же больниц, в фельдшерские пункты.

В коммерческие клиники и к частнопрактикующим врачам приходят лишь 13% нуждающихся в амбулаторной помощи.

Цена вопроса

Средний платеж за услуги поликлиник 2017 году составил 3512 рублей.

Из общего числа пациентов, официально оплативших лечение:
— 53,7% потратили не более 2 тыс. руб. каждый;
—  27,5% — по 2–5 тыс. руб.;
— 9,2% — по 5–10 тыс. руб.;
—  9,6% — от 10 тыс. рублей.

Размер среднего платежа:
— в сельской местности почти в 2,5 раза меньше, чем в региональных центрах и в 1,5 раза меньше, чем в других городах: 1880,4 руб. против 4 355,2 руб. и 2 846,7 руб. соответственно;
— в государственных и частных медицинских учреждениях различается несущественно: 3504 руб. против 3579 рублей. Самый большой — за услуги частного врача: 5 073,5 рублей.

Нелегальные платежи

Наиболее часто встречаются при расчетах за амбулаторную помощь врачей частной практики, реже всего — в коммерческих поликлиниках.

В большей мере характерны для горожан, особенно жителей мегаполисов.

Размер варьируется от сумм не выше 500 руб. в качестве «благодарности», до 5 тыс. и более в виде платежа как такового, но минуя кассу.

Лечение в стационарах

По данным RLMS-HSE, в 2017 году (в течение трех месяцев, предшествующих опросу) в российских больницах и госпиталях лечились 4,3% граждан. Свыше 95% из них — в государственных и муниципальных медучреждениях. В ведомственных — 2,8%, в частных — 2%.

В последние несколько лет ситуация с обеспечением лечебного процесса в стационарах заметно улучшилась: сократились расходы пациентов на оплату пребывания и оказанную помощь, приобретение лекарств, шприцев, перевязочных и других медицинских материалов.

Нелегальные платежи

Оплата лекарств и материалов в среднем 2275 руб. – более чем в восемь раз меньше официальных расценок медучреждения.

Средний платеж за пребывание в стационаре 7 215,4 руб. – почти в три раза меньше официального.

Медицинская помощь при тяжёлых состояниях, требующих безотлагательного вмешательства, в России оплачивается очень редко.

В 2017 году «скорую» вызывали 9,4% граждан, из них платили за вызов: 0,7% — неофициально подарками и 1,7% — неофициально деньгами (в основном — до 500 руб., реже — 1000 руб.).

Профилактический осмотр

Желающих пройти профилактические обследование с годами не становится меньше, а платить за него приходится все реже: в 2009-м — в 19,5% случаев, в 2017-м — в 14,6%.

В 2017 году (в течение последних трех месяцев, предшествующих опросу) для профилактики врачу показывалось около 17% россиян, чаще других молодежь в возрасте до 30 лет, а также – женщины, которые при этом (по сравнению с мужчинами) платили реже.

Цена вопроса

Средний платеж за профилактический осмотр в 2017 году составил 2595 рублей.

Из числа заплативших:
— 26,6% — не более 1 тыс. руб. каждый;
— 32,1% — по 1–2 тыс. руб.;
— 30,9% — 2–5 тыс. руб.;
— 10,4% — более 5 тыс. рублей.

Практически все проходило официально через кассу.

Домашнее лечение

Лекарства и материалы для лечения дома (без учёта покупки витаминов и биологически активных добавок) в России стабильно приобретают от 40% населения в сельской местности до 51% в региональных центрах.

Эти расходы относятся к обязательным, на которых не принято экономить. Их размер, как показало исследование, практически не зависит от места жительства, уровня благосостояния, занятости или наличия семьи.

Цена вопроса

Средняя сумма, потраченная на лекарства и материалы для лечения дома, в 2017 году составила 1 674,7 рублей.

Ежемесячные расходы:
— в 50% случаев не превышали 1 тыс. руб.;
— в каждом пятом — по 1–2 тыс. руб.;
— в каждом четвёртом — более 2 тыс. рублей.

Самые большие расходы:
— среди возрастных групп — у пенсионеров: 1928 руб.;
— в зависимости от места жительства — у населения поселков городского типа: 1851 рубль.

Выход из тени

«К важным позитивным тенденциям, выявленным в ходе анализа данных RLMS-HSE, можно отнести постепенное сокращение теневой оплаты медицинских услуг», — говорится в исследовании.

К примеру, за 2009–2017 годы доля официально заплативших стоматологам увеличилась с 52,6% до 61,3%, а рассчитывавшихся не через кассу сократилась почти вдвое — с 17,4% до 9,1%.

Ситуация характерна для государственных, муниципальных и ведомственных учреждений. В коммерческих клиниках теневой сектор остается значительным. Несмотря на то что почти все услуги здесь платные, 12% пациентов «благодарят» докторов либо неофициально деньгами, либо – подарками.

Отступившее государство

Выбор между частной и государственной медициной зависит от дохода пациента, а развитие рынка платных услуг непосредственно связано с ростом уровня жизни, позволяющим «финансировать» собственное здоровье. В современной России эти утверждения далеко не истина.

«Сегодня у россиян, уже давно живущих в реалиях, заметно отличающихся от подъёма нулевых годов, нет возможности тратить на себя больше, чем раньше. Особенно у малоимущих, которые никак не могут выйти из режима жесткой экономии», — отмечают исследователи.

В этих условиях спрос на медпомощь по прейскуранту это, прежде всего, следствие сокращения масштаба и качества бюджетного сегмента. Пока число частных клиник растет, государственных становится все меньше, как и доверия к ним граждан.

Между тем именно эффективность и объем государственной медицины в большей степени, чем частной, улучшают показатели здоровья населения: увеличение доли государства в совокупных расходах на здравоохранение дает рост ожидаемой продолжительности жизни при рождении и снижает вероятность смертности в возрасте от 15 до 60 лет.



25.12.2018

Китайский ученый заявил о рождении генетически отредактированных детей

Добавлена информация о реакции госпиталя, который, по словам ученого, одобрил исследование, и его университета. Выступая на конференции, которая упоминается в заметке, ученый, в частности, заявил, что еще одна участница его исследования уже беременна.

Китайский ученый Цзянькуй Хэ заявил о рождении первых в мире детей из генетически отредактированных эмбрионов. По словам ученого, родились близняшки, у которых он попытался создать устойчивость к заражению ВИЧ. Хэ рассказал о своей работе в эксклюзивном интервью Associated Press, научной статьи о его исследовании или независимых подтверждений пока нет, но его уже успели раскритиковать за эксперименты на людях с недоказанной эффективностью.

Первый в США эксперимент по редактированию генома человеческих эмбрионов с помощью технологии CRISPR/Cas9 американские ученые представили летом 2017 года, до этого аналогичные работы проводились в Китае, в том числе на жизнеспособных эмбрионах. Во всех экспериментах редактирование проводили в медицинских целях, а эмбрионы впоследствии были уничтожены. Осенью 2017 года британские ученые опубликовали итоги эксперимента, в рамках которого редактирование генома эмбрионов человека впервые применили не для лечения врожденных заболеваний, а в чисто исследовательских целях. Редактирование генома на уровне целого эмбриона подразумевает неизбежную передачу изменений по наследству, что вызывает опасения некоторых ученых и политиков. Консенсуса относительно юридического статуса таких исследований в западных странах пока нет. Хотя в Китае запрещено клонирование человека, прямого запрета на генетическое редактирование жизнеспособных эмбрионов, в отличие от США, там нет.

Хэ заявил AP, что отредактировал эмбрионы семи пар, проходивших ЭКО, и пока одна из процедур закончилась беременностью и родами. По его словам, родители девочек отказались назвать себя и дать комментарии, и он не сообщил агентству, где они живут и где выполнялась работа. Пациентов он набирал через группу ВИЧ-активистов в Пекине. Помимо AP, Хэ рассказал о своем исследовании организатору конференции по генетическому редактированию, которая начнется во вторник (конференция в материале не называется, но, видимо, это второй международный саммит по редактированию генома человека в Гонконге).

«Я чувствую колоссальную ответственность за то, что это не просто первый такой случай, но и пример для всех. Общество решит, что делать дальше [разрешать или запрещать такие исследования]», — сказал Хэ.

Двое из опрошенных AP ученых жестко раскритиковали этот этически недопустимый «эксперимент на людях», отметив, что технологии для такой работы пока не «созрели». Однако Джордж Черч, генетик из Гарвардского университета, подчеркнул, что сама задача борьбы с ВИЧ оправдывает использование методов генетического редактирования.

Хэ рассказал агентству, что учился в университете Райса и Стэнфорде в США и теперь работает в Южном университете науки и технологий в Шэньчжэне, где у него есть лаборатория и две компании в сфере генетики. До экспериментов с человеческими эмбрионами Хэ работал с мышами и обезьянами. В своем последнем эксперименте он пытался «отключить» ген CCR5, который кодирует белок, позволяющий ВИЧ проникнуть в клетку. В статье AP упоминается метод редактирования CRISPR/Cas9, однако прямого указания на то, что Хэ использовал именно его, там нет. Всего ученому удалось отредактировать 16 из 22 эмбрионов, 11 из которых использовались в шести попытках — одна закончилась беременностью и родами. Следующие попытки пока не проводятся, чтобы убедиться в безопасности состоявшегося эксперимента.

По словам Хэ, у одной из девочек отредактированы обе копии нужного гена, а у второй — одна копия, свидетельств повреждения других генов он не нашел. Однако эксперты, опрошенные AP, в том числе Черч, изучили материалы, предоставленные Хэ агентству, и считают, что проведенных тестов недостаточно для того, чтобы с уверенностью сказать, что редактирование прошло успешно и не нанесло вреда.

Кроме того, агентство отмечает, что Хэ официально уведомил государство о своей работе через реестр клинических испытаний лишь 8 ноября, намного позже, чем она началась. В формах информированного согласия для участников эксперимента программа описывалась как «разработка вакцины от СПИД», так что не очевидно, что участники действительно понимали ее назначение, риски и выгоды. Хэ утверждает, что лично объяснил всем парам, что имплантация отредактированных жизнеспособных человеческих эмбрионов ранее не проводилась, и что он пообещал всем родившимся детям медицинскую страховку и регулярные обследования до 18 лет и далее.

Издание TechCrunch связалось с больницей Shenzhen HarMoniCare Women’s and Children’s Hospital, которая, по словам Хэ и документам, на которые ссылается MIT Technology Review, якобы одобрила проведение исследования. Представитель больницы заявила, что не знает о таком эксперименте, а больница, по ее словам, проверяет подлинность представленных документов. Ни редактирование генома, ни роды не проходили в больнице HarMoniCare, заверила собеседница издания.

Агентство Bloomberg пишет, что Южный университет науки и технологий в Шэньчжэне, где якобы работает лаборатория Хэ, «шокирован» новостями. Сам ученый, согласно заявлению университета, с февраля находится в неоплачиваемом отпуске, а руководство университета и кафедра биологии ничего не знали о его экспериментах. Университет, как и больница, планирует собственное расследование истории.


18.12.2018

Правительство представило новые требования к антитеррористической защищенности объектов здравоохранения

В документе, опубликованном на федеральном портале проектов нормативно-правовых актов, содержатся обновленные требования по обеспечению безопасности медучреждений. В частности, в систему антитеррористической защиты предлагается включить части зданий, имеющие отдельный вход, например, поликлиники, расположенные на первых этажах жилых домов.

Проект постановления также распространяет требования по антитеррористической безопасности на здания, подведомственные Росздравнадзору, а не только Минздраву, как было прежде.

В систему безопасности также предлагается включить так называемую четвертую категорию медицинских организаций, на территории которых прогнозируемое число пострадавших составит менее 50 человек, а прогнозируемый максимальный материальный ущерб по балансовой стоимости – менее 50 млн рублей.

Указанные изменения направлены на снижение чрезмерной финансовой нагрузки на небольшие медорганизации, в которых ежедневно находятся от 2 медицинских работников, а общее число сотрудников и посетителей с учетом пациентов не превышает 50 (ФАПы, стоматологические кабинеты, аптеки).

Приведение в порядок систем безопасности и антитеррористической защиты наверняка потребует дополнительных затрат: как подсчитал в мае 2018 года Госкомитет по здравоохранению и фармации Псковской области, медучреждениям региона на эти цели понадобится около 1,5 млрд рублей.



04.12.2018

Телемедицина каждой клиники может быть уникальной

В 2018 г. телемедицина стала законодательно регулируемой. Весь год отрасль искала перспективы для развития по отдельным направлениям. На рынке сформировались три базовых подхода к развитию продуктовой линейки, которые уже приносят доход как клиникам, так и провайдерам.

Страховая телемедицина

Это внедрение телемедицины через готовые пакеты услуг. Чаще всего такой формат применяется, когда телемедицина включена в страховые пакеты и продается. Например, в составе полиса ДМС.

В этой модели процент тех, кто воспользовался услугой, от общего количества купивших страховой пакет – 1–3%. Для развивающегося российского рынка это нормально, в США, где телемедицина начала регулироваться раньше (1997 г.), эта цифра достигла 3–5% в 2016 г.

Такие пакеты приносят провайдерам хороший доход по предоплате услуг за каждого прикрепленного человека со стороны страховой компании и низкой конверсии в реальную оказанную услугу. Но для клиник они могут нести дополнительные траты на специально обученных врачей, которые должны быть на связи 24/7.

Ценообразование для клиники в таком случае зависит от условий договора со страховой компанией или провайдером телемедицинских услуг: это может быть процент от прикрепленных по ДМС пациентов и (или) процент с каждой консультации.

Массовые консультации по требованию

Часто такие консультации разовые, обычно их оказывают в режиме 24/7, выбор врача случайный. Врач (обычно дежурный терапевт) берет на себя все вопросы о здоровье, которые возникают у пациента.

Такие консультации агрегируют провайдеры, которые стремятся продавать телемедицину как отдельный продукт, подключая клиники к своему сервису. Стоимость консультаций обычно в несколько раз ниже, чем стоимость приема в клинике. Многие компании-провайдеры, работающие по такой схеме, в 2018 г. потерпели неудачу. Часть из них сейчас сокращает штат или полностью прекращает деятельность. Реальность показала, что достаточно 2–3 игроков на рынке «быстрых консультаций».

Телемедицина в клинике

Формат, при котором медучреждения предоставляют телемедицинскую услугу напрямую пациентам. Это органичное направление, потому что телемедицинский прием – продолжение оказания медицинской услуги клиникой.

Ценообразование телемедицинской услуги тут может быть разным, потому что ее стоимость зависит от стоимости очной разовой консультации. При этом уровень вовлеченности пациентов выше, чем при страховой медицине, потому что предложения клиники могут быть гибкими: объединять разные виды приемов и консультаций или быть направленными на конкретную аудиторию.

На рынке много телемедицинских проектов, некоторые работают по принципу маркетплейса – объединяют в себе предложения от разных платформ. Но немногие ИТ-провайдеры задумываются о потребностях самих клиник: о том, что те хотят играть по своим правилам, использовать телемедицину тогда, когда частые очные приемы нерентабельны, или для того, чтобы разгрузить специальности высокого спроса.

Клиникам важно развивать свои программы. И частные, и государственные медучреждения хотят получить инструмент телемедицины для того, чтобы выстроить отношения с пациентами и предоставлять им больше услуг.

Какой может быть телемедицина в клинике?

Каждая клиника хочет выделиться, поэтому ставит приоритеты в развитии. Например, продвигает определенный спектр услуг, специализируется на рентабельных или профилирующих услугах и даже конкурирует с помощью своего направления на рынке. Телемедицина в каждой клинике может представлять собой особенное предложение, которое будет создано и упаковано коммерческим отделом.

У пациентов тоже есть свои желания, многие хотят, чтобы их потребность в узком специалисте и по их конкретной проблеме была закрыта. В этом смысле именно у клиник есть потенциальная база для телемедицины среди пациентов, которые посещают врачей очно.

Некоторые клиники уже ведут телемедицину как отдельный проект и инвестируют в него. Вот несколько решений, которые можно использовать, чтобы развивать телемедицинское направление.

Комбинированные приемы для первичных пациентов

Клиника может включить дополнительную онлайн-консультацию после очного приема в состав основной услуги для нового пациента. Это поможет снизить потери первичных пациентов и вовлечь их в процесс лечения.

Комплексное сопровождение пациентов во время лечения

Можно внести в комплексное предложение программы с ограниченным сроком действия – 1–2 месяца или на период лечения. Сопровождение можно попробовать дополнить удаленным мониторингом показателей: врач удаленно отслеживает необходимые измерения пациента, например, температуру, вес или давление. Совмещение онлайн и очных визитов к узкому специалисту поможет снизить риск незавершенного лечения.

Программы наблюдения пациентов

Программы сопровождения или наблюдения пациентов после основного лечения могут включать в себя набор консультаций у специалистов определенных направлений и/или дежурного терапевта.

Многие клиники готовы предложить программы по сопровождению пациентов с хроническими заболеваниями. Этого очень не хватает на российском медицинском рынке ­– многим пациентам приходится регулярно приходить на прием, хотя часто достаточно удаленных консультаций.

Такой подход помогает сохранить отношения с пациентом и предопределить его выбор клиники в будущем.

Базовая подписка на консультации дежурных врачей

Клиника может предлагать пациентам базовую подписку на онлайн-консультации дежурных врачей на месяц, полгода, год. Пациенты смогут обратиться в любой момент, получить рекомендации и записаться на прием к нужному специалисту.

Такие программы помогают клиникам привлечь новых пациентов, сохранить текущих и повысить рентабельность телемедицинского направления в клинике.

***

Внедряя телемедицину, клиника может создать любое количество программ с разными описаниями и наборами включенных в них услуг. В состав программ заложить опции консультаций дежурного врача, подключить врачей конкретных специализаций для онлайн-консультаций и приемов в клинике, самой управлять лимитами консультаций. Таргетированные, или узконаправленные, пакеты телемедицинских услуг помогают работать именно со своей аудиторией. Клиника в таком случае играет по своим правилам. Это дает ей возможность оказывать услуги качественнее.

При выборе решения, которое обеспечивает непрерывность телемедицинских услуг, важно учитывать рекомендации законодательства и сервисную часть. Например, чтобы у врачей была возможность подписывать заключения после консультации УЭЦП (усиленной электронной цифровой подписью), консультации записывались и хранились, данные были защищены, а история удаленных приемов доступна пациентам. То есть без специальных ИТ-инструментов проводить телемедицинские консультации в клинике затруднительно.

***

Провайдеры, клиники и даже пациенты будут помогать придумывать новые модели реализации телемедицины. Рынок развивается, и всем его участникам нужны точки соприкосновения. Страховая медицина и телемедицина в клинике – это два подхода, которые противопоставляют себя друг другу и за счет этого имеют перспективы. Но глобальная цель не в том, чтобы продавать пакеты удаленных консультаций, а в том, чтобы создавать инструменты для комплексной телемедицины.

Очень важно, чтобы телемедицина связывала клинику и пациента, а не была услугой, которая абстрагирована от самого бренда медицинского учреждения. Именно клиника может понять, как помочь своему пациенту и комплексно решить его задачи.


20.11.2018

Удар ниже чека

Эксперты в области частного здравоохранения призвали коллег отказаться от использования ключевых показателей эффективности для мотивации врачебного персонала, так как это неэтично. С такой оценкой выступил управляющий партнер и генеральный директор клиники «Рассвет» Алексей Парамонов 18 октября на форуме руководителей медицинских учреждений «Конкуренция в медицине». По его словам, в погоне за доходом клиники, мотивируя врачей на большее число обследований и назначений, несут репутационные потери, и рано или поздно пациенты будут отказываться от их услуг.

Некоторые медицинские информационные системы частных медучреждений учитывают, сколько у врача в течение месяца было повторных приемов и это включается в его KPI, на основе которых рассчитывается зарплата. «Клиники создают надуманные экономические стандарты, которые включают в себя множество всякой ерунды, и эти назначения призваны повысить не качество лечения, а средний чек. Я знаю примеры, когда клиники закрывались из-за репутационных потерь. Эта информация передавалась из уст в уста: сюда не ходи здесь назначают лишнее, останешься голый и без диагноза», – рассказал он.

Среднее значение цены совершенных медицинских приемов в городах с численностью населения более 100 тыс. человек составило в 2017 г., по данным BusinesStat, 1485,8 руб. за прием. Самые высокие цены на медицинские услуги по итогам 2017 г. были установлены в Москве (3152 руб. за прием) и Санкт-Петербурге (2580,2 руб. за прием).

Врач-кардиолог Ярослав Ашихмин считает, что главная проблема практически всех частных клиник – алчность и недальновидность инвесторов, акционеров и высшего руководства. Они оценивают успех клиники, как умеют: по прибыли от бизнеса, а не по клиническому результату, а потом удивляются, почему им не сопутствует удача.

«Доктора реально продают душу дьяволу, подписавшись всегда выполнять план, то есть назначать ненужные обследования и необоснованно дорогое лечение, когда страховая компания или сам пациент готовы их оплатить. День ото дня вижу, как хорошие врачи, ввязавшись в эту грязную игру, постепенно принимают ее правила, радуются тому, что они сами или их клиника заработали больше денег – радуются деньгам существенно больше, чем клиническому успеху. Год, два, три и они забывают про пациентов! На собеседованиях такие врачи не помнят, когда последний раз у них встречался интересный клинический случай, зато с радостью рассказывают про собственную высокую финансовую эффективность и стабильное число повторных приемов», – посетовал он.

Оба эксперта призвали коллег отказаться от KPI в медицине в пользу стандартов, основанных на доказательной медицине. Таким образом, контроль деятельности врача должен основываться на проверке того, насколько хорошо этот стандарт выполняется. По их оценкам, пациенты в массе своей видят и ценят хорошее отношение, когда врач объясняет все, что он делает, ссылается на медицинские стандарты. Правда, этичное лечение, строгое следование принципам доказательной медицины и минимизация расходов пациента наверняка приведут к снижению маржинальности медицинского центра.

Медицинский директор и главный врач сети клиник «Семейная» Павел Бранд считает, что KPI имеет право на существование, но он должен быть индивидуальным для каждого врача.

«У нас идет настоящая борьба по Марксу между инвесторами и врачами. Врачи хотят лечить, и часто игнорируют вопросы стоимости обеспечения медицинского процесса. Инвестор говорит: где же собственно деньги, если вы так хорошо лечите. Между ними есть управленец, который пытается это сбалансировать. Я видел очень жестких руководителей, которые хотят ломать врачей через колено системой мотивации. В клинике могут работать очень хорошие врачи, но управленец не сможет правильно инкорпорировать их в схему, так как у акционера и управленца часто просто нет возможности оценить, насколько хорошо лечит этот врач», – считает Ярослав Ашихмин.

Впрочем, он уточняет, что подход, основанный на стандартах доказательной медицины, ведет к снижению числа повторных приемов, одному из основных критериев, используемых руководителями в оценке труда врачей. Ранее представители медицинского бизнеса констатировали, что невозможно добиться от коллег отказа от использования подобных порочных практик в существующих правовых и нормативных реалиях.

Напомним: среди частных клиник Москвы лидером по продажам, по данным рейтинга агентства BusinesStat, стала в 2017 г. компания «Европейский медицинский центр». Выручка сети клиник ЕМС от медицинской деятельности оценивается в 10,5 млрд руб., что соответствовало практически 2% рынка медицинских услуг России. В тройке лидеров – компании «Медси» (выручка – 8,99 млрд руб.) и «РЖД-Медицина» (5 млрд руб.).

Самые высокие цены медицинских приемов в московских клиниках — лидерах рынка были зафиксированы в 2017 г. в ЕМС (15 128 руб. за прием), сети клиник «Мать и дитя» (12 994 руб.) и в ОАО «Медицина» (5 250 руб.).



03.10.2018

Почтальоны будут оказывать медпомощь

Почтальоны смогут оказывать базовые медицинские услуги. Об этом на Восточном экономическом форуме в интервью «Российской газете» рассказал Николай Подгузов, генеральный директор «Почты России».

Почта вырабатывает новую стратегию развития. Что нового предложите вашим клиентам?

— Стратегию до конца этого года мы планируем утвердить. Согласно этой стратегии, мы предполагаем рост выручки примерно на треть — до 270 миллиардов рублей за счет внедрения онлайн-сервисов и более качественной доставки посылок. Мы готовимся обслуживать те потоки отправлений электронной коммерции, которые сейчас активно увеличиваются. Частью нашей инвестиционной программы является строительство новой логистической инфраструктуры — нескольких десятков логистических центров, которые будут оснащены самым современным оборудованием, позволяющим обрабатывать большое количество посылок как в крупных городах, так и в городах с населением 500 тысяч человек таким образом, чтобы сроки доставки были рыночными. А рыночными для городов миллионников в настоящий момент являются сроки доставки в день заказа, если он был сделан до 12.00.

«Нам очень важно быть надежным социальным партнером государства. Мы бы хотели ряд социальных услуг оказывать на почте, — заявил он. — В отдаленных районах почта является центром притяжения населения, центром услуг и очень важно это направление развивать. Это позволит повысить качество жизни наших граждан, в первую очередь, на селе. Например, в Новгородской области мы сейчас тестируем оказание почтальонами базовых медицинских услуг».

Семьсот почтальонов уже обучили простым фельдшерским навыкам: измерить давление, проверить уровень сахара в крови, провести экспресс-анализ, рассказал Николай Подгузов. «Сейчас мы прорабатываем проведение таких пилотов с ещё несколькими регионами, — добавил глава «Почты России».

Кроме того, почтовики готовы оказывать населению некоторые государственные услуги. «Считаю, что госуслуги должны оказываться на «Почте России», потому что она присутствует в каждом уголке нашей страны», — уверен Николай Подгузов. По его словам, речь идет о выдаче разного рода справок и возможном оформлении других документов.


11.09.2018

Минздрав движется к автоматизированной оценке качества медицинской помощи

В российском здравоохранении будет внедрена модель электронного бенчмаркинга, которая позволит автоматизировать оценку качества медицинской помощи не выборочно, а по каждому законченному случаю лечения. Об этом сказала министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова в интервью «Медицинской газете».

«Данное направление мы активно развиваем, – сказала она. – Поскольку все проекты взаимодействуют между собой, при развитии цифровой медицины у нас появится возможность без участия человеческого фактора проводить экспертизу на основе электронного анализа первичной медицинской документации по скрытым в ней критериям качества. И таким образом интегрально оценивать качество ведения каждого пациента».
По словам министра, внедряемый на протяжении последних 10 лет в странах с развитыми системами здравоохранения, бенчмаркинг доказал свою эффективность. Россия к этому тоже быстро движется, хотя прежде в стране подобного опыта не существовало. «Поэтому нужно научить медицинское сообщество, прежде всего врачебное, всегда и во всем ориентироваться на клинические рекомендации и протоколы лечения, проверять самих себя на основе тех критериев качества, которые в них заложены», – сказала глава Минздрава.



03.09.2018

Зачем нужны большие данные о здоровье пациентов

Возможности применения больших данных в здравоохранении огромны, полноценное их внедрение приведет к настоящей революции. Терапия станет намного эффективнее и доступнее, появится полноценная медицинская профилактика, люди будут знать вероятность наступления тех или иных заболеваний и своевременно принимать меры

За последние два десятка лет появилось и исчезло много перспективных бизнес-идей в сфере технологий, которые привлекали самых разных инвесторов: спекулятивных и консервативных, квалифицированных и неквалифицированных. Кривая хайпа выносит те или иные концепции на передний край общественного интереса, но, исчезая из новостей, они не исчезают из реальности. Интерес к любым проектам со словом «блокчейн» в наименовании постепенно сменяется оценкой перспективы самой технологии и все более успешными проектами, которые скоро станут новой повседневностью.

Концепт больших данных появился относительно давно, но за последние три-пять лет он получил постоянную прописку в словаре инвесторов, топ-менеджеров и даже передовых чиновников. Считается, что большие данные — это данные, которые обладают так называемым свойством пяти V: большой, очень большой объем (Volume), скорость обновления данных (Velocity), разнообразие данных (Variety), достоверность данных (Veracity) и монетарная ценность этих данных (Value). Граница критериев постоянно смещается, недавно говорили о трех, завтра могут начать говорить о семи свойствах данных. Но очевидно, что приходит новая цифровая реальность, где данные о людях позволяют предсказывать их поведенческие паттерны, а потом и формировать их. Тем временем относительно малозаметно и, на удивление, почти без неизбежного хайпа появляются технологии, которые, возможно, сделают уже в скором будущем мир таким, каким человечество его никогда не видело. Речь идет о больших данных в здравоохранении.

Что такое большие данные в здравоохранении и зачем они нужны?

Данные можно поделить на две большие группы. Первая группа — все данные о вашем здоровье (анализы важнейших биологических показателей, нейрофизиологические данные, геномные данные и пр.). Вторая — данные окружающей среды, которые могут оказать влияние на ваше здоровье (состав пищи, атмосферы, экологические данные).

Что же медицина и фармацевтика? Легко пояснить на примере клинических исследований препаратов. Это длинный, трудоемкий и дорогой процесс, но исследования нужны, чтобы препарат был разрешен к обороту. Объем данных самых значительных клинических исследований по распространенным заболеваниям — это данные тысяч, иногда десятков тысяч человек. На основании этих данных производится оценка безопасности и эффективности лекарств. При сборе большого количества данных, особенно геномных, проводить клинические исследования будет гораздо легче, нежелательные явления и показания для препаратов будут определяться точнее и намного быстрее.

Огромный массив данных о физиологии человека очень скоро даст совершенно иные возможности для диагностики. В какой-то степени будет воспроизведена ситуация, когда элитный продукт станет общедоступным. Регулярное (раз в неделю и чаще) наблюдение у врача исторически доступно небольшому количеству людей, но медицинские изделия, использующие интернет вещей, дают возможности мониторинга определенных показателей в режиме реального времени.

Еще большие перспективы для больших данных в сфере персонализированной медицины, а также в сегменте, который можно назвать «лекарство на заказ» (drug on demand). Большие данные могут создать ситуацию, когда препарат будет кастомизироваться определенным образом под конкретного человека. По всей видимости, это не приведет к демократизации лекарственных средств, так как нового действующего вещества из 3D-принтеров ожидать не приходится, а R&D-расходы фармацевтических компаний исключительно растут. Но появится целый голубой океан для бизнеса, а эффективность терапии значительно увеличится.

Возможности применения больших данных в здравоохранении огромны, полноценное их внедрение приведет к настоящей революции. Терапия станет намного эффективнее и доступнее, появится полноценная медицинская профилактика, люди будут знать вероятность наступления тех или иных заболеваний и своевременно принимать меры.

Как получить большие данные?

Некоторое время назад в мире начали внедряться электронные системы здравоохранения полного цикла. Как правило, они включают в себя следующие компоненты: возможность записи к врачам, электронную карточку больного, электронный рецепт, который выписывает врач и который доступен онлайн для фармацевта. В отдельных странах такие решения связаны с применением телемедицинских технологий — консультацию от врача можно получить дистанционно.

Страховая компания Aetna активно использует большие данные при работе по знаменитому Obamacare. Однако новое измерение больших данных еще только появляется — текущих данных еще недостаточно много. Полноценная система, основанная на больших данных, может заработать только как раз при внедрении IoMT (интернета медицинских изделий). Такие изделия уже существуют, и этот рынок стремительно расширяется. Обрабатывать данные будут системы, основанные на искусственном интеллекте, однако использование данных в настоящий момент сопровождается большими правовыми сложностями.

Почему это так неочевидно с правовых и этических позиций?

Люди в дивном новом мире больших данных получат больше здорового долголетия, но меньше приватности. Вопрос о приоритете и соотношении индивидуальных прав и коллективной пользы остается открытым. Мировая концепция персональных данных разрабатывалась в тот момент, когда ценность данных стала очевидна, но возможности ее автоматизированной обработки были еще невелики. Подвергается постоянной эрозии и критике альфа и омега регулирования персональных данных — добровольное целевое информированное согласие субъекта персональных данных на их обработку и дальнейшие действия. Чем больше цифровизация, тем больше угрозы для личной жизни конкретного человека, таргетированная реклама у большей части людей вызывает исключительно неприятие.

Как не анонимизируй большие данные о здоровье для использования в целях общего блага, всегда есть возможность идентифицировать конкретного человека. Такая возможность будет и у государства, и у частных субъектов (например, корпораций). Следующий уровень — это доступность геномных данных. Легко можно вообразить себе сюжет биопанка — отбора детей по их способностям, предписанные браки и прочую евгенику. Однако прошлое показывает, что кроме очевидных книжных сюжетов масштабные инновации обязательно вызывают еще самые неожиданные последствия. Точка в этом вопросе не поставлена — новые, с иголочки, европейские правила о персональных данных (GDPR) скорее говорят о приоритете индивидуального права на приватность.


13.08.2018

Как клеточные продукты делают доступной иммунотерапию онкологических заболеваний

Глава Центра клеточных технологий НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Ирина Балдуева — о том, как клеточные продукты делают доступной иммунотерапию онкологических заболеваний

Клеточные технологии сегодня получают практическое применение в самых разных областях отечественной медицины – от косметологии до кардиологии. Но если в одних случаях клеточные продукты используются пока в экспериментальном порядке или проходят стадию клинических исследований, то в других – уже имеют статус терапевтически эффективной и одобренной регуляторами методики. Наиболее яркий пример клинического внедрения – иммунотерапия злокачественных новообразований с помощью дендритно-клеточной вакцины, созданной 20 лет назад в Санкт-Петербурге учеными НИИ (сейчас – НМИЦ) онкологии им. Н.Н. Петрова. О том, в каких обстоятельствах рождалась и отрабатывалась уникальная методика, Vademecum рассказала один из ее авторов – руководитель Центра клеточных технологий и научного отдела онкоиммунологии НМИЦ Ирина Балдуева.

«В ЕВРОПЕ МЫ БЫЛИ ОДНИМИ ИЗ ПЕРВЫХ»

– В чем суть терапии с помощью дендритно‑клеточной вакцины?
– Если объяснять упрощенно, то мы берем у пациента образец опухоли, которая уже не отвечает на другие методы лечения, выделяем опухолевые клетки и клетки крови и в лабораторных условиях модифицируем их таким образом, чтобы иммунная система начинала их распознавать, а затем вводим полученную дендритную вакцину пациенту. Дендритные клетки умеют распознавать антигены опухолевых клеток (раково‑тестикулярные антигены) и помогают иммунной системе с ними справляться.

– Как давно вы занялись этой темой?

– После медицинского училища я поступила в мединститут и параллельно работала медсестрой в хирургическом отделении. Там я часто общалась с онкологическими больными, и каждый говорил о том, как ему хочется жить – хотя бы еще несколько лет. Мне уже тогда стало ясно, что та же, например, химиотерапия помогает далеко не всем, высока вероятность прогрессирования заболевания, и надо что‑то делать, искать то, что сможет помочь этим людям. Я стала эту тему исследовать, на втором курсе института поняла, что следует сосредоточиться на иммунной системе, которая отвечает за многие изменения в организме, в том числе за борьбу с инфекционными, аутоиммунными и онкологическими заболеваниями. Так я стала изучать иммунологию. После института по распределению Минздрава я попала в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. Специальности иммунолога тогда, конечно, не существовало, поэтому я занялась наукой. Параллельно работала в 31‑й городской больнице, где позже возглавила лабораторию иммунологии – там пришлось работать с клетками костного мозга, используемыми сегодня при изготовлении дендритно‑клеточных вакцин. И когда в 1998 году мне предложили войти в научную группу в НИИ онкологии в качестве иммунолога, я не раздумывая согласилась.

– Почему иммунология стала интересна НИИ онкологии?

– По экспериментальным исследованиям на лабораторных животных стало понятно, что вакцина работает. Потом‑то мы выяснили, что применение вакцины у людей сопряжено с большим количеством реакций. Опухоль уклоняется от иммунного контроля, продуцирует супрессирующие факторы, меняет свой «портрет». Во время лечения новообразование изменяется, грубо говоря, прячется от иммунитета. Тем не менее перспективы всем были очевидны. А в НИИ как раз было очень близкое по смыслу направление – отделение биотерапии и трансплантации костного мозга, которое возглавлял Владимир Михайлович Моисенко. При этом отделении и появилась наша лаборатория, сначала совсем маленькая – над вакциной работали всего три человека.
– Как в непростые 90‑е финансировались эти разработки?

– Минздрав выделял средства на научную работу института, а так как направление было признано перспективным, его постоянно поддерживали. В развитие темы вкладывал собственные средства и сам НИИ.

«ВАКЦИНА РАССЧИТАНА НА ПАЦИЕНТОВ С ИСЧЕРПАННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ»

– А за рубежом в то время иммунотерапию изучали, практиковали?

– Из научной литературы я знала, что дендритными клетками занимаются в Париже в Онкологическом институте Густава Русси, и курирует там это направление Лоранс Зитвогель. Мы ей написали, пригласили в Петербург. Она приехала, посмотрела, дала множество дельных советов. Потом я отправилась на стажировку в ее институт. Сама Зитвогель училась в Америке, где подобные лаборатории появились заметно раньше. Она рассказывала, как трудно было организовать ее лабораторию в Париже, притом что работала она на том этапе только с дендритными клетками подопытных мышей. Первые человеческие дендритные клетки в лаборатории Зитвогель получили к 2000 году, параллельно с нами. Так что можно сказать, что в Европе НИИ им. Н.Н. Петрова был в этой тематике одним из первых, а в 2003‑2004 годах это удалось сделать коллегам из РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

– Какие практические результаты принесли ваши исследования на сегодняшний день?

– Мы разработали более 10 противоопухолевых клеточных продуктов, но в клиническую практику попали лишь два – вакцины на основе дендритных клеток, выделяемых из костного мозга и крови. На их применение мы в свое время получили специальное разрешение Росздравнадзора. Остальные восемь мы не можем продвигать, поскольку 180‑ФЗ [федеральный закон 180‑ФЗ от 23 июня 2016 года «О биомедицинских клеточных продуктах». – Vademecum] фактически еще не работает.

– То есть дендритно‑клеточная вакцина под действие 180‑ФЗ не подпадает?

– Нет. По идее, производство и применение таких вакцин должны регулироваться отдельным законом – о минимально манипулируемом клеточном продукте. Такого документа пока нет, и неизвестно, когда он появится. Дело в том, что 180‑ФЗ распространяется на клеточные линии, которые получаются в результате размножения в лаборатории, а у нас они скорее созревают в лабораторных условиях – мы их учим распознавать опухолевые антигены. Тот самый закон, которого пока нет, должен будет распространяться на все виды трансплантации костного мозга, не подпадающей под действие 180‑ФЗ. Получается, две наши дендритные вакцины – единственные легитимно используемые у нас в стране: на их применение есть разрешение Росздравнадзора, а 180‑ФЗ на них не распространяется. Все остальные существующие в отрасли продукты (включая другие наши разработки), подпадающие под действие 180‑ФЗ, пока не зарегистрированы и применяться не могут. Причем у некоторых коллег были подобные нашим разрешения Росздравнадзора на использование клеточных технологий – в косметологии, комбустиологии, но с появлением 180‑ФЗ, пусть толком и не работающего, их применение стало невозможным.

– Как ваши вакцины работают?

– С 1998 года мы пролечили более 700 человек. Основные профили и локализации – меланома, саркома мягких тканей, рак кишечника, молочной железы, почек. Все эти новообразования являются иммуногенными. Когда уже появляются метастазы, тогда этих иммуногенных антигенов становится все больше. Так что наша вакцина рассчитана на пациентов с исчерпанными возможностями. Удается продлить их жизнь как минимум на год.

– То есть полностью излечиться с помощью дендритно‑клеточной вакцины нельзя?

– У нас есть в практике такие случаи, например, при меланоме. Есть пациенты, которые продолжают лечение в течение 10 лет – болезнь отступила, но сохранился риск, что заболевание вернется и вернется в иной форме. Бывало, пациент полностью излечился от саркомы мягких тканей, а через четыре года у него появились метастазы в головном мозге. Клетки скрылись от иммунной системы, в какой‑то момент активизировались и спровоцировали рецидив, который оказался крайне агрессивным. Именно поэтому мы не только проводим иммунотерапию, но и в целом занимаемся иммунной системой пациента. Обычно иммунитет истощен, его надо восстанавливать, чтобы у клеток появились силы отвечать на наше лечение. Это не так просто, система может заработать через месяц, а может и через два‑три.

«ИММУНОТЕРАПИЮ МОЖНО БЫЛО БЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ КАК ВМП»

– Есть мнение, что методики, подобные вашей, следует использовать на более ранних стадиях онкозаболеваний, не подвергая пациента лучевой и химиотерапии. Что вы по этому поводу думаете?

– Я поддерживаю это мнение. В общем‑то поэтому сегодня и происходит бум иммуноонкологии, препаратов на основе моноклональных антител, провоцирующих разрушение опухоли. Однако не у всех пациентов это работает и не всегда. Если бы пациентам сразу после радикального вмешательства назначали иммунотерапию, то была бы возможность или полного излечения или восстановления иммунной системы на длительный период, предотвращающий возвращение заболевания. Или другой вариант. Пациента пролечили стандартными методами – операция, лучевая терапия, химиотерапия, если показана, гормонотерапия – в соответствии с мировым стандартом. А потом его отправляют не «отдыхать», как говорят химиотерапевты, а к онкоиммунологам.

В нашем центре прием ведут пять таких специалистов. К нам приходит пациент, и мы определяем, что ему необходимо – можно ли сейчас подключить ему иммунотерапию. То есть мы уже на том клиническом пути, о котором вы говорите.Что является препятствием? К сожалению, и консультации, и сама иммунотерапия осуществляются только на платной основе. Пока у государства нет возможности поддерживать это направление. Хотя иммунотерапию можно было бы использовать в качестве высокотехнологичной медицинской помощи. Мы подавали наши протоколы в Минздрав, но нам ответили: надо дождаться появления закона о минимально манипулируемых клеточных продуктах. При этом иммунотерапия нисколько не дороже некоторых онкопрепаратов.

– Каково, по вашим расчетам, соотношение стоимостей этих методик?

– Например, первая линия химиотерапии при саркоме мягких тканей недорогая. А вот совокупные затраты на вторую линию химиотерапии в целом по России достигают от 0,4 до 4,1 млрд рублей в год. Такая вилка связана с разницей в цене препаратов. Вакцину близко не сравнить по стоимости – это 43 тысячи рублей за одно введение. Как правило, пациенты лечатся в течение первого года ежемесячно, второго года – раз в три месяца, и третьего – раз в полгода. А дальше уже остается только наблюдение. Мы удешевили весь процесс до минимума, отработана каждая доза. У нас даже диссертационная работа на эту тему есть.

– За счет чего курс лечения можно удешевить? Более точно рассчитывать дозы?

– Опытным путем мы стали уменьшать дозу вакцины, смотреть, при каком ее минимальном объеме сохраняется активность клеток, какие нужны для этого внешние условия. Можно сэкономить на компонентах вакцины. Например, ростовой фактор – это отдельный препарат, который сегодня уже производится и в России. Питательных, культуральных сред, факторов дифференцировки недостаточно, если их будет больше, мы сможем еще снизить стоимость курса лечения. Среды, например, мы покупаем в Германии. Хорошо бы иметь отечественный аналог. Еще одна проблема – расходные материалы из пластика: мы используем импортные изделия, потому что у нас их выпуск не налажен.

– Как пациенты вас находят? Вы вкладываетесь в продвижение?

– Нет, здесь работает так называемое сарафанное радио. Пациенты и их родственники очень много общаются друг с другом, много читают, ищут варианты. Очень многие уезжают на такое лечение за рубеж, например, в Израиль, а когда у них кончаются деньги, им говорят, что то же самое можно сделать в Санкт‑Петербурге.

– Куда, помимо Израиля, уезжают лечиться российские пациенты?

– Германия, Канада, США, Япония. Везде это очень дорого. И наша задача в том, чтобы это направление у нас не свернулось из‑за банального отсутствия госфинансирования, работающих законов и так далее.

«ВАЖНО, ЧТОБЫ НАС НЕ ОТБРОСИЛИ СНОВА НА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНУЮ СТАДИЮ»

– Недавно о планах заняться клеточными технологиями объявили сразу две российские фармкомпании – «Биокад» и «Р‑Фарм», которые планируют производить CAR‑T‑препараты. Чем эта технология отличается от вашей?

– Мы сейчас создаем собственную научную группу, которая займется разработкой CAR‑T‑терапии. Этот метод ориентирован на другие виды рака – например, на лейкозы, лимфомы. Для этих нозологий CAR‑T подходит, по предварительным данным, даже больше, чем трансплантация костного мозга с химиотерапией. Суть в том, что у опухолевых клеток есть одинаковые гены, значит можно создать антиген, CAR‑T, который их разрушит. Это доказано в эксперименте,но в клинике совсем не изучено. Проблема еще вот в чем. Когда опухоль увеличивается в размерах, «портрет» ее клеток разнообразен – в зависимости от фазы развития каждой клетки. Это как кубик Рубика. Как в этом случае быть? Выделить лимфоциты из опухоли, размножить в лаборатории и ввести обратно пациенту, предварительно уничтожив химиотерапией оставшиеся у пациента лимфоциты, поскольку какие‑то из них могут подавлять иммунный ответ. В этом случае «клонированные» в лаборатории лимфоциты будут разрушать опухоль.

Сейчас проводятся клинические исследования, в основном в США, для метастатической формы меланомы. Адепт этого направления в Америке – бывший хирург‑онколог Стив Розенберг. Он показал, что 50% пациентов, уже не отвечающих ни на какие методы лечения, реагируют на CAR‑T положительно. Объективный ответ получен у 10% пациентов. Это обнадеживает. Но не стоит забывать о том, что CAR‑T – весьма дорогой метод. «Биокад» заявлял, что создание одного индивидуального препарата может обойтись в 16 млн рублей. А чем терапия дороже, тем меньше пациентов смогут ее получить. Но в любом случае CAR‑T надо развивать, не забывая и о других видах иммунотерапии.

– И «Биокад», и «Р‑Фарм» сотрудничают по проекту CAR‑T с научными институтами – НМИЦ им. В.А. Алмазова и ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Вам фармкомпании не предлагали поработать вместе?

– С «Биокадом» мы работаем по клиническим исследованиям иммуноонкологических препаратов. Наш продукт интересен фармкомпаниям, но они тоже неспособны объять необъятное, поэтому готовы вкладываться в разработку на паритетных началах а у нас пока такой возможности нет. Кроме того, по сравнению с CAR‑T наша технология сложнее с организационной точки зрения: чтобы работать с истощенной иммунной системой, нужно иметь свою клинику и штат врачей.

– Вы рассматриваете в перспективе создание на базе НМИЦ онкологии лаборатории полного цикла, способной обеспечивать вакцинами другие клиники?

– Конечно, такие планы есть. Но в нынешних неопределенных условиях мы пока можем только объединиться с коллегами. В ближайшее время мы организуем Ассоциацию биомедицинских клеточных продуктов, как раз призванную развивать полный цикл производства, – ради снижения стоимости вакцин и других продуктов. В Петербурге есть почти все для этого – я имею в виду предприятия, которые производят компоненты для вакцины. Для организации полного цикла нужно лицензировать производство, получить сертификат GMP, все это требует для начала нормативного обоснования, а затем финансов. Сейчас готовится Национальная программа по борьбе с онкозаболеваниями, надеюсь, и на наше направление получится изыскать средства.

– У ассоциации уже есть конкретные предложения по развитию отрасли?

– Да, мы подготовили целый пакет различных уточнений и предложений. Важно обозначить в подзаконных актах, каким образом будет осуществляться лицензирование производства, какие требования следует предъявлять к средам и самому продукту, какую подготовку должны иметь биотехнологи. Кроме того, мы предлагаем Минздраву сохранить уже существующие наработки. Важно, чтобы нас не отбросили снова на экспериментальную стадию. Проверить еще раз эффективность разработок можно, главное, чтобы в целом процесс не останавливался.

– Когда вы ожидаете принятия закона о минимально манипулируемых клеточных продуктах?

– Мы понимаем, что документ будет принят в обозримом будущем, и надеемся, что он будет более тщательно проработан, чем 180‑ФЗ. Мы в любом случае сделаем все, чтобы ему соответствовать. Но самым важным остается вопрос финансирования. Как обычно бывает? Научное учреждение разрабатывает и передает компетенции клинике или фармкомпании. Мы не против такого пути, но необходимо, чтобы разработки и их авторы достойно финансировались. Зарплаты в науке и в практической сфере кратно разнятся, и не в пользу ученых. А мы готовим специалистов не для того, чтобы они куда‑то ушли. Мы не бедствуем, зарабатываем как можем сами, также лаборатория получает дополнительные средства из бюджета Центра, но тем не менее.



30.07.2018

Елена Мисюрина: врач не должен бояться!

Врач – профессия, требующая не только способности работать в режиме интеллектуальной, физической и психологической перегрузки, он должен обладать еще и отличной памятью, быть терпимым, уметь владеть собой. Желательно также иметь способность своим общением благотворно влиять на людей, улучшать их самочувствие. Но, даже обладая всеми этими свойствами, врач не застрахован от неприятных неожиданностей и казусов. Размышлениями на эту тему поделилась руководитель отделения гематологии ГКБ № 52 Департамента здравоохранения Москвы Елена Мисюрина.

Мы рискуем. Мы пытаемся спасти

Работая в этой профессии более 20 лет, могу сказать: ты в ней или остаешься, или с самого начала уходишь. Остаются те, кто действительно любит свою работу, кому нравится спасать жизнь, помогать людям даже, казалось бы, в безвыходных ситуациях, и самому становиться лучше, профессионально расти. С другой стороны, эта работа требует полной самоотдачи. Возрастают нагрузки, труд врача становится все более интенсивным, в процессе лечения задействуются современные технологии, надо многому учиться, заниматься самообразованием.

При том, что действия врача всегда направлены на сохранение жизни и здоровья пациента, его деятельности сопутствует ряд рисков, идет ли речь об оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении или проведении различных обследований. Например, онкопациентам мы вводим химиопрепараты, понимая, что это, условно говоря, яд, агрессивные вещества, способные вызвать нарушения показателей крови, инфекции. Мы об этом говорим пациенту, он подписывает информированное согласие. Провели химиотерапию, чтобы подавить рост опухолевых клеток: до нуля снижаются лейкоциты, тромбоциты, падает гемоглобин. Мы заведомо знаем, что такое состояние продлится от 2-3 недель, что у пациента может развиться пневмония, сепсис, нарушиться работа кишечника, он может попасть в реанимацию и даже погибнуть. Получается, родственники могут сказать: «Вы умышленно убили моего мужа, жену, сына… Вы же знали, что это может привести к смерти, но ввели препараты».

Давайте тогда никого не будем лечить химиотерапией. Сейчас врачи используют любой минимальный шанс, чтобы помочь пациенту, осознанно идут на риск вместе с больным. Но если он в эти минимальные проценты не попадает, то во всех остальных случаях родственники могут подать заявление в следственные органы об умышленном оказании медицинской помощи, повлекшей смерь пациента.

Или когда пациент идет на операцию, то хирург его предупреждает, что могут быть осложнения. Все оперативные вмешательства, наркоз могут иметь определенный процент осложнений. Но хирург оперирует, спасает, принимает решения по факту. Анестезиолог проводит наркоз, зная, что могут быть осложнения.

Получается, что врач, если не окажет медицинскую помощь, будет не прав, а если окажет и возникнут осложнения, то его могут обвинить в причинении ущерба здоровью или в гибели больного. То есть легче ничего не делать, чтобы не было осложнений. Но врач никогда не должен бояться оказывать медицинскую помощь. Невозможно работать, если постоянно думать об «умышленном оказании ненадлежащей помощи».

При этом недовольный пациент всегда может предъявить жалобу, претензию к работе врача. И жалобы бывают совершенно абсурдные. Но, даже когда все это понимают, на них приходится реагировать, проводить клинические разборы. Это занимает время – на одну такую жалобу уходит до двух рабочих дней. Отработав день, врач должен остаться после работы и письменно обосновать свои действия, я бы сказала – оправдаться, предоставить необходимую медицинскую документацию, собрать комиссию и отчитаться, чтобы его обоснования были признаны комиссионно. А если пациент пойдет дальше, то свою правоту врачу придется доказывать в суде.

Меня назначили виновной       

В случае с моим делом (Елена Мисюрина была приговорена к 2 годам лишения свободы по обвинению в смерти пациента. Дело получило широкий общественный резонанс – все российское медицинское сообщество выступило в ее поддержку. Следственный комитет продолжает расследование. – Прим. ред.) могу сказать, что имело место не очень профессиональное оказание медицинской помощи в той частной клинике, где погиб пациент.

Есть вопросы к тем, кто возбуждал уголовное дело, переквалифицировал его. К тем, кто проводил судебно-медицинскую экспертизу – с огромным количеством нарушений (и медицинских, и юридических), на что указал Мосгорсуд. Все обвинения строились на домыслах, догадках, ни одного доказательства и факта моей вины не было предъявлено, в связи с чем дело было отправлено на доследование. Любые аргументы, которые я приводила в свою защиту, игнорировались, как и мнение ведущих российских специалистов мирового уровня. От этого просто волосы встают дыбом. Я никогда не думала, что подобные вещи возможны в принципе. Ты живешь в своем профессиональном мире – и вдруг раз, и другая сторона медали: когда ты говоришь «белое», а тебе говорят «это черное». И никакие аргументы не действуют. Тебе не могут предъявить доказательств, а просто назначают виновной. Это ужасно!

И от этого не застрахован ни один врач. Столько сейчас заведено уголовных дел на моих коллег, у которых и так не самые выдающиеся условия работы, есть куда двигаться и есть что совершенствовать в нашей медицине. И что же будет, если мы врачей начнем загонять в угол? Не думаю, что уровень медицинской помощи от этого станет лучше. Ни в одной цивилизованной стране мира нет такого уголовного преследования врачей.

У пациента должно быть доверие к врачу, к которому он обратился за помощью. А врач должен ценить свою профессиональную репутацию, должен знать, что не услугу оказывает, а медицинскую помощь!

Слишком много проверяющих 

Сейчас многие жалуются, что на осмотр пациента отведено 7–12 минут. Как нас учили на пропедевтике, его надо раздеть, осмотреть, послушать, собрать анамнез. Как можно оценить состояние больного, если ты этого не сделал? Врач должен собрать анамнез, установить диагноз, назначить необходимые исследования. Он должен понять, в какую сторону идти дальше, дать профессиональные  рекомендации пациенту. Представляете, какой синтез происходит в голове у врача?

Но в это же время нужно внести в компьютер большой объем информации для проверяющих. Новые требования к лечебному процессу подразумевают оформление большого количества бумаг, которые врач в амбулатории или стационаре вынужден заполнять. Ведь одна неправильно оформленная бумажка может привести к административному и финансовому наказанию клиники. Это отнимает много времени, отвлекает внимание от пациента, от лечебного процесса. В XXI веке странно осознавать, что 35–40% рабочего времени зачастую занимает бумажная работа. Если брать историю болезни, в ней 30–40% «бумаги», это те вещи, которые врач должен оформить для проверяющих инстанций.

Наверное, должен быть придуман какой-то единый механизм контроля, единая база данных, которая будет содержать в себе все сведения о больных, назначенных лекарственных средствах, койко-днях, расходных материалах, обо всем, что сопряжено с лечением пациента. Чтобы проверяющее лицо при желании могло получить такую информацию самостоятельно, не отвлекая врача.

В московской медицине планируется переход полностью на цифровые технологии, электронные носители, отказ от дублирования записей на бумаге. Будем надеяться, что в ближайшем будущем все изменится в лучшую сторону.

Чтобы все делалось комплексно

Мы вводим новые стандарты, новые требования, говорим, что перешли на новый объем работы, на новый механизм и тайминг. Идея хорошая – оптимизировать работу учреждений и врачей, сократить нерациональное расходование времени. Но при этом остальные технологии сильно запаздывают. Имею в виду, что параллельно должно происходить «подтягивание» информационных технологий, медицинского оснащения, логистики. Должна появиться возможность последовательного перемещения больного из учреждения в учреждение. Чтобы врач не тратил на это огромное количество своего времени: с кем-то созвониться, договориться, уточнить, а возьмут пациента на лечение. Это должно происходить автоматически.

То же и с исследованиями: их делают в одном центре, затем повторяют в другом, переделывают в третьем… Хорошо бы в рамках города создать единый центр, где можно найти данные обо всех сделанных пациентом обследованиях. Хороший опыт в Москве получился с рентгенологическими, КТ-МРТ и ПЭТ-исследованиями.

Важно, чтобы все делалось комплексно. Сегодня нет единой структуры, которая бы объединяла разные направления здравоохранения, интегрировала базы данных. Врач практически все по больному должен решать самостоятельно на разных уровнях.

Сейчас мы живем в другое время, изменились ритмы, отношения. Но, по большому счету, если работаешь профессионально, убежден в важности своего дела, то все получается. И любой врач может оказаться пациентом, никто от этого не застрахован. Уверена, что большинство людей доверяют врачам и уважают их. А все проблемы, организационные моменты, конфликты и прочее можно решить, было бы желание!


18.06.2018

Чего в действительности хотят пациенты от врачей?

Технологии в сегодняшнем мире быстро меняют ожидания пациентов от своих врачей, от всей системы здравоохранения. Вся эта отрасль в развитых странах находится под давлением ожиданий современных, привыкших к технологиям пациентов, которые не понимают, почему изменения здесь происходят так медленно.
Согласно опросу, проведенному недавно в Австралии компанией-разработчиком медицинской eHealth-платформы HotDoc, пациенты ожидают, что врачи будут использовать технологические решения для улучшения результатов лечения, повышения удобства для пациентов и взаимодействия с ними.

Основные выводы опроса гласят:

  • Пациенты хотят, чтобы врачи больше использовали технологии.

В отчете отмечается, что 70% пациентов хотят, чтобы в медицинских организациях врачи увеличили использование цифровых средств, мобильных технологий и Интернета. Ключевым фактором здесь является возможность улучшения взаимоотношений между врачом и пациентом.

  • Пациенты хотят обеспечения непрерывности медицинского обслуживания для достижения лучших результатов лечения.

При опросе исследователи выяснили, что в австралийской системе здравоохранения уровень непрерывности медицинского обслуживания достаточно высок — порядка 80% респондентов посещают своего врача минимум раз в полгода. Лояльность пациентов к своим врачам общего профиля также очень высока — около 72% респондентов посещают одного и того же врача минимум в течение двух лет. Только 2% пациентов обращаются к своему врачу реже, чем один раз  год.

  • Пациенты хотят, чтобы врачи уважали их приватность.

Австралийцы нуждаются в создании защищенной цифровой медицинской экосистемы, в рамках которой защита персональной информации больных является главным приоритетом. Когда речь идет о доступе к их медицинским картам, свыше 90% респондентов указали, что и защищенность (доступность, точность, безопасность и целостность данных), и обеспечение приватности (конфиденциальность и соответствующее использование персональных данных) являются исключительно важными вопросами. В рамках опроса обнаружено, что у людей существует очень большой «аппетит» к цифровым медицинским технологиям, но инновационная экосистема должна разрабатываться с учетом, в первую очередь, защищенности.

  • Пациенты хотят получать больше медицинской информации.

Просвещение пациентов в сфере медицинских заболеваний находится в Австралии на недостаточном уровне — 78% пациентов ищут в Интернете информацию о своей болезни, прежде чем идти на прием к врачу. 90% говорят, что они хотели бы получать от своих врачей больше информации и специализированных бюллетеней, подробно рассказывающих о их болезнях и помогающих лучше их лечить.

88% пациентов отмечают, что получение какой-либо информации от врачей, помимо рекомендаций по лечению, весьма проблематично. При этом, по всей видимости, врачи переоценивают возможности пациентов в запоминании такой информации и недооценивают ценность вспомогательных материалов, таких как инструкции и информационные бюллетени, относящиеся к конкретному заболеванию, а также ссылки на ценный онлайн-контент.

В реальности 40 — 80% информации пациент забывает практически немедленно после ухода из кабинета врача, что еще усугубляется такими факторами, как возраст, когнитивные проблемы или тревожность. Плохое восприятие пациентами информации является основной причиной несоблюдения пациентами режима лечения.

Исследование обнаружило, что существует значительный разрыв между ожиданиями пациентов и тем, что им сегодня предлагают врачи, включая информацию, возможности взаимодействия и врачебную экспертизу. Для того, чтобы закрыть эту «дыру» врачам надо понять, как технологии могут повысить их уровень в обновленной системе здравоохранения, где главным является пациент, а не врач. А также как новые коммуникационные каналы и ресурсы могут быть использованы, чтобы обеспечить более персонализированный подход к пациентам, а значит и лучшую результативность лечения.



11.06.2018

Секреты стрессоустойчивости для медицинских сестер

В Москве прошел четвертый Международный саммит медицинских сестер «Профессионализм и этика как слагаемые качества сестринской помощи». Мероприятие транслировалось одновременно в 10 городах – Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Перми, Ростове-на-Дону, Челябинске, Новосибирске, Нижневартовске, Минске и Алматы. Саммит – единственное крупное мероприятие в стране для среднего медицинского персонала. В рамках саммита участники говорили о том, как повысить авторитет профессии и как над этим работают за рубежом. В мероприятии также приняли участие и делегаты от Фонда Международного медицинского кластера. В интервью  заместитель генерального директора по образовательным программам фонда Бьянка Гоммерз-Кеннисер поделилась секретами стрессоустойчивости в сестринском деле.

– Бьянка, в России не так часто проводят крупные мероприятия, направленные на средний медицинский персонал, тем более с международным участием. Почему именно эта тема была выбрана вами для доклада?

– Мы выбрали эту тему по двум причинам. Во-первых, тема работы со стрессом на сегодняшний день очень важна и актуальна для медицинских сестер во всем мире. Сейчас Ассоциация медицинских сестер Нидерландов проводит большое исследование, которое посвящено вопросам эмоционального выгорания и стрессу на работе у медицинских сестер. Исследование уже выявило, что средний медицинский персонал действительно сталкивается со многими проблемами, которые влияют на его эффективность.

Вторая причина выбора доклада более прагматична. Когда мы общались с организаторами саммита, они подтвердили, что эта тема очень популярна и будет интересна слушателям из России.

– С какими проблемами и рисками сталкивается медицинская сестра в своей рутинной профессиональной деятельности?

– Это очень хороший вопрос. Проблем много, они разнообразны, их можно разделить на две основные группы: физические и психологические. Работа медсестры предполагает высокую ежедневную физическую нагрузку, и в то же время она достаточно эмоциональная, так как медсестра проводит большую часть времени с пациентом.

В своем выступлении я рассказывала об особенностях работы медсестры в онкологическом отделении. Зачастую именно медсестре приходится объяснять пациенту, что у него неизлечимая болезнь и помочь ему и его близким принять этот факт. Это достаточно непростые для медсестры коммуникации, которые влекут за собой эмоциональное напряжение.

В отношении российского здравоохранения я бы хотела отметить еще одну проблему: позиции медсестры и врача не равны. Они находятся на разных уровнях, и это в свою очередь сказывается на их коммуникации. Основной риск заключается в том, что медсестра не может поделиться проблемами в своей работе с врачом. Эта ситуация также негативно сказывается и на пациенте.

– Как эти риски могут повлиять на работу всей медицинской организации?

– Мы должны понимать, что, когда пациент попадает в больницу, он сталкивается с целой группой специалистов. Это и медсестра, и врачи различных профилей. Работа всех специалистов взаимосвязана, и успех лечения пациента зависит от всех звеньев единой цепочки. Где самое слабое звено, соответственно там и зона риска. Поэтому, если у медсестры, например, не хватает навыков либо оборудования, чтобы полноценно выполнить свою работу, это негативно сказывается на результате всего лечебного процесса.

Например, возьмем хирургическое отделение. Пациентке была проведена операция по удалению опухоли груди, после чего ей необходим специфический послеоперационный уход. Если медсестра, к примеру, находится в начале своего карьерного пути, либо очень перегружена работой и устала, она может упустить жизненно важные показатели состояния здоровья этой пациентки, которые свидетельствуют о необходимости тех или иных манипуляций. А значит, возрастает риск осложнений.

Надо понимать, что, когда медсестры перегружены работой, они чувствуют себя неспособными справиться с какой-либо ситуацией и самое главное полноценно и качественно помогать пациенту. Они закрываются, зажимаются, а это в свою очередьнегативно влияет на их производительность. В конечном итоге эта ситуация влияет на работу всей организации.

– Каковы основные причины стресса  у  медицинской сестры?

– Чтобы оценить причины стресса нужно понимать, чего мы требуем от медсестры и что реально в ее силах сделать. Достаточно ли у нее навыков, времени, есть ли необходимое оборудование, чтобы выполнять свои обязанности? И вот, уже исходя из этого, мы можем анализировать возможные источники стресса.

Я могу перечислить некоторые причины стресса. Первая – это, как я уже говорила раньше, перегруженность работой. Вторая причина – неприятные ситуации, связанные со взаимодействием с коллегами или пациентами. Третий источник стресса – это процесс организации работы, ведь очень важно, как распределены обязанности и нагрузка в отделении. Это тоже может послужить возникновению сложных ситуаций.

Из своего личного опыта могу отметить еще один источник стресса – недопонимание между врачом и медсестрой в том, что каждый из них делает, а также в том, что каждый может сделать. При этом важно обратить внимание на еще один фактор: оценка и отношение со стороны руководства и коллег. Для медсестры очень важна поддержка на работе, а когда ее нет – это может привести к негативным последствиям. И еще один немаловажный фактор: уровень заработной платы, по данным российских источников, она находится на низком уровне.

Чтобы предупредить регулярное появление стрессов, следует говорить о тех проблемах, которые возникают у медсестры. К сожалению, есть такие культуры, в которых просто не принято говорить о проблемах. В Нидерландах такая ситуация была около 10 лет назад, но в последнее время у нас в клиниках активно формируется атмосфера открытости, когда каждая медсестра имеет право выразить свое мнение, даже если оно не совпадает с мнением врача.

Я считаю, что и российская система здравоохранения должна сделать шаг в этом направлении.

– Можно ли выделить группы риска развития стресса среди медицинских сестер различного профиля?

– Безусловно, некоторые причины стресса зависят от специализации. Например, у медсестер в отделениях гериатрической помощи (где ухаживают за пациентами в возрасте) больше стресса связанно с физической нагрузкой. Эта работа предполагает постоянную физическую активность. В случае работы с онкологическими пациентами стресс могут создавать психологические сложности, ведь приходится общаться с тяжелобольными пациентами.

Поэтому очень важно внутри отделений самим медсестрам собираться и говорить между собой о тех специфических проблемах, с которыми они сталкиваются. Таким образом, выстраивается непрерывный образовательный процесс, когда они все проговаривают и решают, как справляться именно с их ситуациями.

– Бьянка, что касается тех медицинских сестер, которые только закончили образование и впервые вышли на работу в медицинское учреждение. Как их готовят в образовательных учреждениях Нидерландов? Насколько они готовы к стрессовым ситуациям? Кто тот человек, который должен помочь им адаптироваться и научить справляться со стрессом?

– Когда я сравнила содержание образовательных программ для медсестер в России и Нидерландах, я увидела, что они очень отличаются друг от друга. Например, в голландских программах больше учебных часов отведено практическим навыкам, работе в клинике. Но ведь именно во время прохождения практики и стажировок можно подготовить себя к работе со стрессом. Ведь можно сколько угодно теоретически готовить себя к стрессовой ситуации, но в реальности все совсем иначе.

Поэтому очень важный вопрос, над которым следует сейчас работать и российским, и голландским организаторам здравоохранения, – система наставничества для молодых медсестер. Необходимо создавать программы, которые определяли бы зоны самостоятельной ответственности молодого сотрудника и зоны, где действительно необходима поддержка наставника. Причем зона ответственности медсестры должна расширяться с получением ею необходимого опыта, это будет стимулировать ее развиваться.

К тому же у молодой медсестры должна быть возможность  в любой момент сказать своему наставнику, что та или иная задача очень сложная для нее и попросить передать ее другому более опытному коллеге или руководителю. Это позволит снизить риск возникновения стресса и того, что она замкнется в себе.

– В своем докладе вы озвучили, что по данным Ассоциации медицинских сестер Нидерландов, 75% голландских медсестер жалуются на то, что испытывают стресс на работе. С чем это связано?

– Эта цифра из результатов исследования Ассоциации медсестер Голландии. Но на данный момент прошел только первый этап, описывающий текущую ситуацию. И мы видим, что проблемы в работе медсестер действительно есть. Цель второго этапа исследования как раз объяснить, почему так происходит.

Из своего опыта я могу назвать две причины, которые могут объяснить такой показатель. Во-первых, если изначально спросить медсестру, почему она решила выбрала именно эту профессию, то в большинстве случаев ответ будет один: «я хочу помогать людям». Но сейчас мы видим, что ее нагружают очень большим количеством дополнительных обязанностей: работа с документами, IT-системой, заполнение бланков по оценке критериев качества медпомощи. Это все ложится на медсестер. И в итоге самого взаимодействия с пациентами нет. А ведь это то, ради чего она пришла в эту профессию.

Во-вторых, сейчас мы видим, что демографическая ситуация меняется. Практически во всех странах растет количество пожилых пациентов, а им нужен особый уход, который в большей мере ложится на медицинских сестер. В результате у них меньше остается времени на взаимодействие с пациентами, а ведь именно это их внутренне мотивирует.

– Как это выражается в психических и физических проблемах со здоровьем?

– Это все очень индивидуально и зависит от темперамента человека, обстановки на работе, а также от того, впервые ли он столкнулся с этой проблемой или это повторяющаяся история.

Но если мы говорим о физических последствиях для здоровья. то это могут быть, например, головная боль и боль в спине. Эмоциональные последствия могут выражаться в депрессии, негативности, излишней раздражительности.

– Какие еще основные жалобы вы слышите от медицинских сестер?

– На самом деле жалоб и проблем, с которыми сталкиваются медсестры очень много. Часто я слышу, что медсестры жалуются на нехватку образования. Несмотря на то, что у нас система здравоохранения в Нидерландах хорошо организована, в каждом госпитале есть бюджеты на образование, но медсестры зачастую хотели бы проходить обучение по определенным темам, которые не всегда доступны для них в рамках их стандартной программы профессионального развития. Это, кстати, актуально и для России. Медсестры зачастую чувствуют нехватку навыков и знаний для полноценного выполнения своих обязанностей.

Я думаю, что руководство клиник должно постоянно анализировать эту ситуацию и исходя из нее определять направление образования как для медсестер, так и для врачей. Например, если у медсестры есть проблема с коммуникациями, почему бы не провести тренинг, чтобы избежать сложных ситуаций, которые приведут к стрессу?

Я вижу также, что в России практически неразвита исследовательская деятельность среди медсестер. Им неоткуда брать информацию о новых методах лечения или технологиях. Это все должно идти через образовательные программы.

– Какие методики есть для борьбы со стрессом и какие из них вы используете в свой практике?

– Как я уже говорила, самое простое – регулярно собираться со своими коллегами вместе в течение дня или после работы, чтобы обсудить проблемы, которые у них возникли. Хорошо, когда это превращается в некую традицию, где у каждого есть возможность обсудить свою ситуацию.

Второй инструмент заключается в том, что нужно стараться максимально рационально смотреть на ситуацию и уходить от эмоциональной составляющей, Это значит, что нужно каждый раз задумываться, какое влияние окажет ваше действие именно на пациента, какую ценность оно ему принесет. 


21.05.2018

Глава Росздравнадзора: врачей нельзя загонять в стрессовую ситуацию!

Чрезмерное уголовное или финансовое наказание врачебных ошибок недопустимо, заявил глава Росздравнадзора Михаил Мурашко 28 мая, сообщает ТАСС.

По словам Михаила Мурашко, из-за чрезмерного риска того, что любое осложнение может вызвать уголовное или финансовое преследование, врачи перестраховываются, затягивают с принятием решения, неоправданно прибегают к консилиумам. Таким образом, стремление избежать личной ответственности напрямую влияет на скорость принятия решения и тем самым пагубным образом сказывается на качестве предоставленной медицинской помощи.

По словам главы Росздравнадзора, наиболее опасными с точки зрения уголовного и административного преследования на сегодня являются следующие врачебные специальности: врачи оперирующих специальностей, анестезиологи и врачи скорой помощи.

По мнению Михаила Мурашко, каждый случай врачебной ошибки должен разбираться врачебным сообществом. Если этого недостаточно, то случай должен рассматриваться уже не на уровне медицинской организации, а на уровне нескольких организаций, департаментов, с привлечением специалистов разного профиля. Руководство медучреждений, разбирая вопросы, связанные с жалобами пациентов, делает это очень педантично и ответственно. Но кроме внутренних проверок, существуют еще и внешние контролирующие органы в лице фондов обязательного медицинского страхования и государственного надзора в лице Росздравнадзора.

По мнению главы Росздравнадзора, совместная работа экспертов разного уровня со страховой медицинской организацией и Росздравнадзором должна готовить материалы для передачи информации в Следственный Комитет РФ или для внутреннего разбора с финансовыми претензиями к медицинской организации. Каждый медицинский работник должен помнить об ответственности, но нельзя врача загонять в такое стрессовое состояние, когда он опасается принятия решений.

Напомним, в 2017 году в Следственный Комитет РФ поступило 6050 сообщений о ятрогенных преступлениях (когда состояние пациента ухудшилось из-за действий врачей — прим. ИА Красная Весна). По результатам их рассмотрения возбуждено 1791 уголовное дело. В октябре 2017 года Следственный Комитет РФ предложил ввести уголовную ответственность для медицинских работников, выделив ее в отдельную статью УК РФ.



07.05.2018

Заработал сервис по подбору онкопациентов для клинических исследований

Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) и «Агентство клинических исследований» (АКИ) запустили сервис по подбору пациентов для клинических исследований (КИ) в сфере онкологии. Для пациента участие в КИ – это шанс бесплатно получить лечение инновационными препаратами, а врачу, рекомендовавшему подходящего пациента, будут платить вознаграждение. Финансировать работу сервиса предполагается за счет компаний – спонсоров КИ.

RUSSCO выступает основным партнером в совместном проекте с АКИ, рассказал Vademecum куратор проекта от RUSSCO, руководитель онкоотделения ЦКБ УД Президента РФ Дмитрий Носов.

Главная цель сервиса – координация запросов клиник на пациентов для клинических исследований онкопрепаратов и врачей, которые «ведут» подходящих пациентов.

На сайте АКИ врачи-онкологи могут просматривать размещенную клиниками информацию о новых КИ, проверяя, подходят ли их пациенты под ключевые критерии отбора. Если пациент им соответствует, информация о нем добавляется на сайт, а исследователи получают уведомление о новом кандидате и могут пригласить его на скрининг.

Участие в клиническом исследовании бесплатно для пациентов, более того, иногда компания-спонсор оплачивает дорогу. Врач, предложивший подходящего пациента для участия в КИ, получит единовременную выплату, размер которой варьируется в зависимости от ряда факторов, например, насколько редким является само заболевание, говорит гендиректор АКИ Алексей Гурочкин. Размер выплаты он не раскрывает. «Мы – посредник между врачом-онкологом и клиникой в Москве», – резюмирует он. АКИ обещает помогать и с набором в исследования отечественных онкопрепаратов.

Зарабатывать сервис АКИ планирует за счет компаний – спонсоров КИ: с них взимается фиксированная плата за включение в базу и за каждого найденного с помощью сервиса больного.

В России 7 тысяч онкологов, а исследования идут более чем в 200 клиниках, рассказывает Гурочкин. С апреля, когда сервис начал работу, по его словам, к нему уже подключились семь клиник с 15 протоколами исследований.

Свою платформу для клинических исследований с аналогичными задачами, но на базе блокчейн-технологии, готовят НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с фармпроизводителем «Фармсинтез».

Инвесторами проекта АКИ стали физические лица, кто именно – не раскрывается. Согласно данным Росстата, владельцем АО «Агентство клинических исследований» числится Дмитрий Смирнов.


22.04.2018

Суд отменил приговор врачу Елене Мисюриной

Мосгорсуд отменил приговор врачу-гематологу Елене Мисюриной, осужденной на два года колонии за смерть пациента, передает корреспондент РИА Новости из зала суда.
«Приговор отменить, дело направить прокурору для устранения недостатков», — огласил решение один из судей коллегии.

Одновременно он вынес частные определения в отношении судьи Черемушкинского суда и прокурора, участвовавшего в рассмотрении дела. Они связаны с грубыми нарушениями, допущенными при расследовании и рассмотрении дела по существу.

Приговор обжаловала как защита, настаивающая на оправдании, так и прокуратура, которая просила вернуть дело в надзорное ведомство. Заседание проходило в закрытом режиме ради сохранения медицинской тайны.

Пока дело будет в прокуратуре, Мисюрина останется под подпиской о невыезде. Женщина заявила, что довольна решением суда и надеется на справедливое доследование и скорейшее завершение процесса. «Я продолжаю работать, мы готовимся к открытию нового блока. Больных лечим, жизни спасаем», — рассказала она.

Дело Мисюриной

Инцидент, ставший поводом для возбуждения уголовного дела, произошел в июле 2013 года в частной клинике на Профсоюзной улице. По данным следствия, проводя трепанобиопсию (взятие образцов костного мозга и костной ткани), Мисюрина повредила кровеносные сосуды пациента, который через несколько дней скончался. Следствие считает, что врач «нарушила методику, тактику и технику выполнения» процедуры.
В январе 2018-го Черемушкинский суд Москвы приговорил Мисюрину к двум годам лишения свободы. Защита обжаловала это решение.
Приговор вызвал широкий резонанс. Требование о пересмотре дела подписали десятки тысяч человек, в том числе врачи, усомнившиеся, что именно действия медика привели к смерти пациента.

Позднее прокуратура попросила отменить приговор и вернуть дело в ведомство. Следствие, по мнению ведомства, проходило с нарушениями. Прокуратура также попросила освободить врача из-под стражи под более мягкую меру пресечения. В СК удивились этой просьбе, подчеркнув, что таким поведением прокуратура «ставит под сомнение компетентность своих же сотрудников».



Лицо московской поликлиники: что изменила улыбка администратора

Первые, кого видят пациенты московских поликлиник у стойки информации и возле инфоматов, — это администраторы — отобранные и прошедшие специальные курсы по общению с посетителями медицинские работники. Их задача — решать все первичные вопросы, которые возникают у пациентов, сделать посещение поликлиники максимально удобным. Как им это удается? Три рассказа администраторов московских поликлиник — на mos.ru.

Вместо маленьких окошек регистратуры — просторная зона ресепшена с диванами и стойкой информации, вместо очередей — удобная запись через инфомат, которую помогают сделать улыбчивые и вежливые администраторы.

Так изменились столичные поликлиники. И пациентам эти перемены понравились: опросы, проведенные по электронной почте в прошлом году, показали, что 92 процента человек удовлетворены посещением врача.

Администраторы трех московских поликлиник рассказали mos.ru, за что они любят свою работу и что в ней самое важное, какие необычные вопросы задают пациенты и почему сейчас посетители чувствуют себя комфортнее.

Татьяна Щеколенко: Улыбка на лице администратора обязательна

Старший администратор детской городской поликлиники № 110 

Администратором в поликлинике я работаю семь лет. Я люблю детей, люблю их родителей, мне нравится общение. Приятно, когда ребенок прошел мимо, улыбнулся, сказал спасибо. В работе в детской поликлинике есть своя специфика. Приходят и взрослые, и дети, поэтому нужно и ребенку улыбнуться, посочувствовать, и маме все объяснить. Это взрослому можно ответить четко и кратко, а когда говоришь с детьми, даже речь немного другая.

Работы у нас много, администраторы консультируют на первом этаже посетителей, около инфоматов, за информационной стойкой. Принимают вызовы врача на дом, оформляют больничные листы и справки, работают в картохранилище.

Чаще всего к нам обращаются с организационными вопросами: как записаться и попасть к врачу, что делать, если произошла какая-то непредвиденная ситуация, как доехать до поликлиники. Иногда даже спрашивают, где находится управа или почему врач ставит одну печать, а администратор — две.

Администратор должен быть образованным человеком. Формально работа медицинской квалификации не требует: например, я по специальности инженер. Конечно, сотрудник должен обладать достаточной информацией, чтобы исчерпывающе ответить на все вопросы.

Обязательно нужна компьютерная грамотность, потому что сейчас для того, что раньше было рукописным (например, вызов врача на дом записывали вручную в журналах), существуют специальные программы. Важны коммуникабельность, умение ладить с людьми, стрессоустойчивость.

Как правильно общаться и разрешать конфликты, нам рассказывали на курсе пациентоориентированности. Также мы проходили обучение эффективной коммуникации. И была отдельная программа с психологами, которые учили нас, как правильно организовать рабочее время  и не допустить конфликта с посетителями. Учеба была в форме лекций и игр: сначала объясняли, что такое пациентоориентированность, а потом разыгрывали ситуации и учили нас правильно реагировать. Интересно ставить себя не только на место сотрудника, но и на место посетителя. Например, я понимаю, о чем говорю, но взволнованная мама с больным ребенком мои слова воспримет совершенно по-другому — вот и конфликт. А ведь выразить мысль можно очень разными словами.

Мы лицо поликлиники. Администратор должен быть опрятным, макияж и прическа — не вызывающими. Сейчас разрабатывается единая форма для администраторов, чтобы люди сразу видели, к кому можно обратиться с вопросом.

Ксения Гнетинская: Мне нравится быть полезной и помогать людям

Старший администратор городской поликлиники № 66 

Я работаю администратором около двух с половиной лет. Мне нравится быть полезной и помогать людям. При выборе работы все сошлось: моя специальность — «государственное муниципальное управление», дипломную работу я писала на тему здравоохранения, и поликлиника находится недалеко от дома.

Наша обязанность — информировать пациентов о работе поликлиники, помогать работать с информационными киосками, осуществлять правильную маршрутизацию, подбирать амбулаторные карты к приему.

Чаще всего, как правило, просят разъяснить порядок записи к специалистам второго уровня, таким как невролог или кардиолог. Уточняют, как можно сделать то или иное исследование, в какие сроки. Часто спрашивают, на каком этаже находится нужный кабинет. Бывало, спрашивали, какой сегодня день.

Администратор обязательно должен быть уверенным пользователем компьютера, а еще лучше — уметь работать в системе ЕМИАС, знать алгоритмы маршрутизации пациентов, которые в каждой поликлинике свои, обладать навыками коммуникации, потому что общения в нашей работе очень много.

Мы проходили курсы бесконфликтного общения. Самое интересное, что это не скучные лекции, а диалог с тренером. Нам предлагали в том числе выступить в роли пациента, побыть на его месте, посмотреть на себя со стороны. На курсах объясняют алгоритм общения, четко проговаривают этапы: установить контакт, обязательно выяснить суть вопроса. Часто конфликты с пациентами случаются, потому что мы недопонимаем друг друга. После обучения вместо «записи нет» мы привыкли говорить, что «запись на сегодня заполнена»: пациенты очень остро реагируют на отрицательные частицы.

Чтобы у пациента осталось приятное впечатление от посещения поликлиники, нужно быть доброжелательным, проявлять терпение и такт, ведь очень много людей пожилого возраста, которые иногда с первого раза не понимают, не слышат. Важно обязательно ответить на все вопросы — тогда пациенты уходят удовлетворенными, понимая, что здесь им помогут.

Я заметила колоссальные изменения в работе поликлиник за последнее время. Сейчас все больше ориентировано на пациентов. Например, убрали общую регистратуру с окошками. Так посетители чувствуют себя комфортнее.

Александра Стрелецкая: Поликлиники стали уделять больше внимания посетителям

Старший администратор детской городской поликлиники № 131 

Я работаю в поликлинике с 2008 года, сотрудником входной группы — с 2014-го. Мне было интересно попробовать что-то новое для себя, это хорошая мотивация для саморазвития. Мне очень нравится общаться с людьми, создавать доброжелательную атмосферу, встречать посетителей.

Я окончила медицинское училище, а высшее образование получала в РГСУ (Российский государственный социальный университет. — Прим. mos.ru) на факультете социальной медицины и психологии. Теоретические знания я с удовольствием применяю на практике, и мне кажется, у меня это получается.

Спектр обязанностей у администратора широкий: маршрутизация пациентов, консультация у инфоматов, помощь при записи на прием к врачу, ответы на самые разнообразные вопросы, работа в кол-центре, а также подбор амбулаторных карт.

У администратора должно быть искреннее желание помочь пациенту. Также он должен владеть актуальной информацией о работе всех подразделений, чтобы дать квалифицированную консультацию.

Вопросы у пациентов могут быть самые разнообразные: от номера кабинета, где принимает врач, до вопроса, как проехать в другой филиал. Безусловно, в работе применяются модели общения в различных ситуациях, но каждый человек индивидуален, и к разговору с каждым родителем я подхожу индивидуально.

Наша основная работа заключается в том, чтобы у пациента осталось приятное впечатление о визите. Я общаюсь с посетителями так, как мне бы хотелось, чтобы в лечебном учреждении общались со мной. Безусловно, очень важны профессионализм и пациентоориентированность.

Я проходила курсы бесконфликтного общения и принимала участие в программе наставников по обмену опытом с центрами госуслуг. Это очень полезно. На занятиях учат, как правильно общаться с посетителями, профилактике конфликтных ситуаций. Тренинги проходят в основном в виде игры. Отработка наиболее сложных ситуаций и вопросов на примере ситуационных задач. Там же знакомимся с другими администраторами медицинских организаций и обмениваемся опытом.

Не так давно я ходила во взрослую поликлинику с мамой и обращала внимание на коллег: очень интересно, как у них устроена работа.

Мне кажется, что поликлиники изменились в лучшую сторону, в них стали больше внимания уделять посетителям.


09.04.2018

Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации до 2025 года

Важные изменения, которые коснутся каждого медицинского работника.
Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации до 2025 года.

Читать стратегию — https://bit.ly/2GR0mq7



Как правильно вести учет медикаментов

«В бюджетном учреждении ведется предметно-количественный учет по всем медикаментам. Лекарственные средства с аптечного склада передаются старшей медсестре по требованию-накладной. Проверяющие указали, что в бухгалтерском учете необходимо видеть остатки препаратов у старшей медсестры и остатки на посту. При этом фактически остатки числятся на старшей медсестре как на материально ответственном лице. Как ведется учет медикаментов в бюджетном учреждении от старшей медицинской сестры на пост? Как оформляется выбытие медикаментов?»

Отвечает эксперт службы правового консалтинга компании «Гарант» Анна Киреева:

Рассмотрев вопрос мы пришли к выводу, что учет медикаментов в бухгалтерском учете бюджетного учреждения от старшей медицинской сестры на пост осуществляется в порядке, определенном учетной политикой учреждения.

При организации бухгалтерского учета бюджетные учреждения руководствуются положениями:

— инструкции, утвержденной приказом Минфина России от 01.12.2010 г. № 157н;

— федерального стандарта бухгалтерского учета для организаций государственного сектора «Концептуальные основы», утвержденного приказом Минфина России от 31.12.2016 г. № 256н;

— инструкции, утвержденной приказом Минфина России от 16.12.2010 г. № 174н.

Кроме того, в части, не противоречащей изданным позднее нормативным правовым актам, учреждения здравоохранения могут использовать положения инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на Государственном бюджете СССР, утвержденной приказом Минздрава СССР от 02.06.1987 г. № 747, которая не утратила силу. Например, опираясь на положения инструкции № 747, строят свои разъяснения специалисты финансового ведомства в отношении учета медикаментов, перевязочных средств и изделий медназначения в бюджетных учреждениях здравоохранения.

Отметим, что следует различать бухгалтерский и «специальный» учет медикаментов. Предметно-количественный учет лекарственных средств для медицинского применения осуществляется медучреждением согласно ст. 58.1 Федерального закона от 12.04.2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». В частности, данной нормой устанавливаются перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, а также порядок их «специального» учета и соответствующие документы. Кроме того, особенности предметно-количественного учета лекарственных средств в учреждениях, имеющих аптеку, описаны в разделе II инструкции № 747.

П. 45 инструкции № 747 предусмотрено, что стоимость лекарственных средств, выданных в отделения (кабинеты) учреждения, списывается в расход. Данная норма может быть обусловлена тем, что лекарственные средства отпускаются аптекой отделениям (кабинетам) в размере текущей потребности: ядовитые лекарственные средства – 5-дневной, наркотические – 3-дневной, все остальные – 10-дневной (п. 19 инструкции
№ 747). А также в отделении (кабинете) не допускается создание запасов лекарственных средств сверх текущей потребности (п. 11 инструкции № 747).

Наряду с этим списание материальных запасов в бухгалтерском учете осуществляется на основании положений инструкций №№ 157н, 174н. Данные нормативные правовые акты не содержат особенностей списания медикаментов. Они списываются в общем порядке, предусмотренном для списания материальных запасов.

При этом важен вопрос момента списания материальных запасов, который определяется учреждением самостоятельно при соответствующем обосновании данного решения и закрепляется в учетной политике учреждения. При принятии решения о моменте списания лекарственных препаратов учреждению следует избегать крайностей и учитывать, что они делятся на потребляемые и непотребляемые. Кроме того, желательно определить, насколько важно обеспечить контроль за сохранностью конкретной группы (вида) материальных ценностей, насколько они значимы. Например, не вызывает сомнения значимость особого учета наркотических средств.

При этом следует понимать, что действующие нормативные правовые акты не устанавливают четких границ между потребляемыми и непотребляемыми материальными запасами; а также имуществом, подлежащим списанию прямым расходом при выдаче из мест хранения, и ценностями, которые могут списываться с баланса только после оформления дополнительных документов.

Учет медикаментов на балансе учреждения в течение всего времени их использования позволит избежать претензий со стороны контролирующих органов. В то же время польза, извлекаемая из формируемой в бухгалтерском учете информации, должна быть сопоставима с затратами на ее подготовку.

Таким образом, в медицинском учреждении в соответствии с принятым решением, закрепленным в учетной политике, выбытие медикаментов может осуществляться как прямым расходом при их выдаче со склада в отделение, так и по факту оказания медицинской услуги. Если в учреждении принимается решение о списании с бухгалтерского учета медикаментов непосредственно по факту оказания медицинской услуги, то в таком случае медикаменты, переданные старшей медицинской сестре, продолжают учитываться на счете 105 01 до момента их списания. На основании сведений, получаемых медсестрой с поста с периодичностью, установленной учреждением (но не реже 1 раза за интервал, для которого установлен размер текущей потребности), она фиксирует дату выбытия медикаментов, которой затем отражается их выбытие в бухгалтерском учете. Иными словами, в бухгалтерском учете отражается списание по счету 105 01 в порядке абзаца 1 п. 37 инструкции № 174н.

Выбытие медикаментов осуществляется на основании решения постоянно действующей комиссии по поступлению и выбытию активов, оформленного оправдательным документом – Актом по форме, установленной нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с законодательством РФ Минфином России (п. 34 инструкции № 157н). Таким актом может быть Акт о списании материальных запасов (ф. 0504230). К нему, в частности, могут прикладываться документы, на основании которых осуществляется фактическое расходование лекарственных средств (приложение № 5 к приказу Минфина России от 30.03.2015 г. № 52н). То есть документы по «специальному» учету медикаментов.

Для целей отражения в учете остатков медикаментов, переданных на пост, может быть предусмотрено ведение дополнительного аналитического учета на счете 105 01 медикаментов, переданных старшей медсестрой непосредственно в отделение. Например, медикаменты учитываются на балансовом счете 105 01 с указанием материально ответственного лица – старшей медсестры. При их передаче в отделение отражается их внутреннее перемещение со сменой аналитики, например, «медикаменты на посту». Списание медикаментов в бухгалтерском учете со счета 105 01 в таком случае будет также производиться на основании Акта о списании материальных запасов (ф. 0504230), составленного по данным, представленным старшей медсестрой.

Следует отметить, что подобный вариант учета является правом, а не обязанностью учреждения. Конкретное решение о порядке учета и списания медикаментов принимается медорганизацией и закрепляется в рамках формирования ее учетной политики. Принимая такое решение, необходимо сопоставить возможные трудозатраты с полученным результатом.

На основании изложенного в рассматриваемой ситуации могут быть отражены следующие бухгалтерские записи:

  1. Дебет 0 105 01 340 (медикаменты, выданные на пост) Кредит 0 105 01 340 (медикаменты у старшей медсестры) – отражены выданные на пост медикаменты.
  2. Дебет 0 109 60 272 Кредит 0 105 01 440 (медикаменты, выданные на пост) – отражено списание фактически израсходованных медикаментов, формирующих себестоимость конкретной услуги, непосредственно по факту оказания медицинской услуги.