УПМ


Управление государственной
службы и кадров
Правительства Москвы




Университет
Правительства
Москвы


07.03.2016

Дети пострадали от очистительной клизмы, которую вместо воды по ошибке наполнили раствором формалина

В подготовке к операции трех малолетних пациентов участвовали две медсестры: одна приготовила раствор для клизм, другая выполнила назначенную врачом манипуляцию. Приготавливая раствор, первая медсестра совершила грубую ошибку – не посмотрела на надпись на флаконе и вместо флакона с физиологическим раствором набрала жидкость из флакона с формалином. В результате один мальчик умер через 3 часа после процедуры, а у других развилась тяжелая интоксикация, которая потребовала интенсивного лечения в отделении реанимации. К счастью, эти дети выжили.

Никто из нас не застрахован от подобной ошибки: человеку свойственно ошибаться. Именно поэтому для профилактики ошибок, имеющих высокие риски для здоровья и жизни больных, придуман комплекс мер безопасности. Важнейшая из мер – внимательная проверка надписей на ампулах, флаконах, упаковках и т.п. перед использованием у больного. Надписи надо читать внимательно, проверяя название и дозы (концентрации растворов).

В данном случае ошибка стала возможной, так как на обычном месте, среди флаконов с физиологическим раствором по непонятной причине оказался флакон с формалином. При проверке аптеки, которая изготавливает растворы для больницы, где произошла трагедия, была выявлена масса нарушений изготовления и хранения лекарственных препаратов. Нельзя исключить, что в таких условиях флакон с ядовитым веществом мог попасть в тару с флаконами, содержащими физиологических раствор. Ошибка не была обнаружена при оприходовании флаконов в больнице, при выдаче их в отделение и наконец, при выдаче на пост.

Таким образом, в аптеке и больнице не было надлежащего фармакологического порядка, одним из пунктов которого должен быть запрет на использование для ядовитых веществ флаконов и иной тары, которая используется для лекарственных препаратов. Признав грубые нарушения в организации лекарственного обеспечения, главный врач уволился по собственному желанию. Между тем, «крайними» оказались две медсестры: на них заведено уголовное дело.

Источник