11.09.2018

О том, чем отечественная медицина может и должна помочь пациентам с болевым синдромом

– Какие специалисты практикуют избавление от боли?

– Болью на самом деле кто только не занимается, но основные специалисты – это ревматологи и неврологи. Во всем мире боль в нижней части спины лечат терапевты, если это не какая‑то осложненная история. Ортопеды, если это хроническое состояние. Или нейрохирурги, в случае если требуется оперативное лечение, например, при поясничном стенозе или радикулопатии, но показания к операции узкие, и хирургические вмешательства требуются очень редко. Или речь идет об имплантации стимуляторов, но это уже совсем крайний случай. Болью еще занимаются анестезиологи, что, в принципе, правильно. Все зависит от того, что это за боль, каковы ее причины.

– И какие боли лидируют?

– Самые частые случаи – боли в нижней части спины, low back pain, это ведущая причина снижения качества жизни и трудоспособности среди всех заболеваний. Затем – боль в шее и мигрень. Для боли в нижней части спины – учитывая, какая большая это проблема, – составлено много европейских и американских рекомендаций, более‑менее схожих между собой. Рекомендации говорят, что нужно особое внимание уделять обучению пациента и стараться использовать не фармакологические методы лечения, а, например, ЛФК. Причем вариант нагрузки не играет роли, то есть не нужно до упора качать спину или поясницу, любая нагрузка эффективна.

Если ЛФК не помогает, помогает плохо, или пациент настроен на фармакотерапию, то используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Только в редких случаях сейчас будут добавлять опиоиды. Раньше опиоиды активно использовали в Штатах, но потом американцы столкнулись с эпидемией реальной зависимости, прямо как у доктора Хауса, и теперь они очень осторожны с их назначением. Опиоиды – не первая линия терапии, а третья, использующаяся только в случае прямых противопоказаний к НПВП. Анестезиологи проводят более сложные манипуляции. Что они делают? Например, блокады фасеточных суставов или введение препаратов в эпидуральное пространство под контролем УЗИ или рентген‑контролем. Боль проходит, но в рекомендациях на сегодняшний день таких манипуляций нет. Здесь нужен более строгий отбор больных, эти методы неприменимы к большой массе пациентов.

Другая история с головной болью: с одной стороны, пациентов много, но они реже обращаются к врачам, чем пациенты с болью в спине. Поскольку их боль может быть эпизодической, это расслабляет пациентов. Их диагностика, казалось бы, очень простая и в большей степени связана с диалогом с пациентом, но недостаток навыков общения с больным, возможно, ведет к тому, что головная боль диагностируется не так хорошо, как хотелось бы. Поэтому элементарную мигрень пропускают и ставят странные диагнозы – дисциркуляторная энцефалопатия, нейроциркуляторная или вегетососудистая дистония, некие головные боли сосудистого типа, последствия остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Плюс головная боль, как и любая боль вообще, подвержена эффекту плацебо. В исследованиях по мигрени отмечается, что на плацебо достигают улучшения 30% пациентов и больше, если процедура инъекционная. И этот плацебо‑эффект используется врачами, практикующими методики из «серой» или «черной» зоны – пропускание каких‑нибудь токов через организм, гирудотерапию и колоссальное количество собственных авторских методик. Если таблетка большая и красная, эффект будет больше, если лекарство инъекционное – еще больше, а если врач к тому же погладил и сказал доброе слово, то совсем хорошо. И если терапия при этом стоит не 2 тысячи, а 20 тысяч рублей – эффект плацебо будет еще лучше.

– Есть ли смысл в организации специальной службы, занимающейся проблемой боли, если, конечно, оставить за скобками паллиативную помощь?

– Этот вопрос – как должна быть организована противоболевая служба – где‑то полгода назад обсуждался в Российском обществе по изучению боли. Там эксперты как раз дискутировали, кто в нашей стране должен заниматься болью, потому что есть разные мнения. Кто‑то считает, что должны быть организованы специализированные кабинеты, например, в поликлиниках, где должен работать алголог. Но мне кажется, что это не совсем верный путь, потому что достаточно сложно понять, по каким критериям направлять в этот кабинет. Есть риск завалить этот кабинет простой неосложненной болью в спине или головной болью. Как построена система в Европе? Примерно 90% случаев должно закрываться терапевтами или семейными врачами, они назначают нестероидные препараты, ЛФК. Если у человека нет улучшений в течение нескольких месяцев, его отправляют на второй этап – уже как раз к специалисту по боли или в специализированную клинику. Или же терапевт, понимая, что не справляется, привлекает консультантов – ортопедов, психотерапевтов, физиотерапевтов. Не наших, с токами и магнитами, а специалистов по двигательной реабилитации. Или консультируется с нейрохирургом, если мы о спине говорим.

Третий уровень – это большой университетский центр, принимающий пациентов с рефрактерной, упорной к лечению болью, разбирающий особо сложные случаи, но это, условно, 1% пациентов. В таких клиниках практикуют мультидисциплинарный разбор и ведение больного, там есть возможность имплантации нейростимуляторов по определенным показаниям. И мне кажется, в нашей службе боли должна быть такая же этапность. А паллиативная помощь – это совершенно отдельная история, хотя тоже про боль, и эти специалисты тоже участвовали в обсуждении. У них все отлично организовано, мы – ревматологи, неврологи, нейрохирурги, анестезиологи – на том самом совещании смогли убедиться, насколько хорошо у них все отстроено, любо‑дорого посмотреть. У нас в сравнении с ними – пока еще шатание.

– Где же тогда лечатся российские пациенты с болевым синдромом?

– Хороший вопрос. Например, пациент с неосложненной болью в спине приходит к невроогу, и получается, что невролог занимается не своей работой. В цивилизованной практике неврологи не отвечают за ортопедические, скелетно‑мышечные проблемы. Неврологи занимаются рассеянным склерозом, болезнью Альцгеймера, мигренью и другими заболеваниями нервной системы. Но наш гипотетический невролог что‑то прописывает, говорит: надо делать МРТ. Раз сделали, два, хотя по всем протоколам этого не требуется. И дальше невролог может отправить больного в крупный центр на госпитализацию – полежать там с болью в спине. При этом в большинстве случаев отсутствует внятная информационная связь о пациенте между поликлиникой и стационаром. Там пациент получает неадекватную фармакотерапию – Мексидолом, Актовегином, витаминами группы В, ему могут назначить какую‑нибудь ЛФК, может быть, мануальную терапию, которая в ряде случаев эффективна. Но нужно со здравым смыслом подходить ко всем этим методикам. Получается, что пациент зависает в некоем положении, когда ему толком не помогают. И, конечно, он вновь и вновь пытается найти какую‑то помощь, потому‑то и частный рынок лечения боли в спине – колоссальный, здесь и блокады, и остеопатия, и всякие токи, и центры лечения позвоночника.

– Так как в идеале должна быть организована помощь таким пациентам?

– Вообще боль в спине может быть разного течения. Чаще всего это острая боль, которая разрешается в период от одной недели до четырех, в большинстве случаев эта боль – доброкачественная. Подострая длится от 4 до 12 недель, а более длительный синдром считается хроническим. И в это состояние переходит примерно треть пациентов. Это проблема, с хронической болью люди точно так же мучаются и за рубежом, им тяжело помогать. Есть определенные предикторы – почему пациент может оказаться в хронической группе, и эти риски нужно учитывать при назначении терапии. Этакие желтые флаги. Пациенты изначально должны стратифицироваться терапевтами. Скажем, у пациента – высокий риск хронизации, и от этого должна зависеть тактика терапии. Не всегда сразу же назначают эффективную терапию обезболивающими препаратами – недостаточные дозы, недостаточная продолжительность приема, пациент недостаточно комплаентен. Еще к проблемам начальной терапии можно отнести вред нейровизуализации.

– Почему?

– Такие исследования показаны в узких ситуациях, например, когда мы ищем онкологию, причем есть четкие критерии для назначения. Избыточная визуализация увеличивает тревогу пациента: например, пациент сделал МРТ, прочитал, что у него протрузии на всех уровнях, грыжа размером 4 мм. На самом деле это все может быть у здоровых людей, но вы это прочитали, пришли домой, решив, что у вас прогноз неблагоприятный, легли и лежите себе. Хотя показано – неправильное преодоление боли ведет к ее хронизации, то есть если пациент ее «вылеживает», а не сохраняет активность, повышается риск хронизации. Вообще первое, что должен делать врач, это обучать пациента – что делать с его болью, объяснять, что его боль доброкачественная, это не что‑то ужасное, не рак, она скоро пройдет, вот тебе НПВП, который надо принимать так. А врачи отправляют пациента на МРТ, видят грыжу, начинают ее лечить, считают, что грыжу можно рассосать. А грыжа – это частично ткань диска, а частично отек. После назначения противоотечной, противовоспалительной терапии она может уменьшаться, но пациенту говорят: мы вам сейчас сделаем процедуры, какое‑нибудь вытяжение, и грыжа обратно всосется. Сейчас очень любят подводное вытяжение, когда под водой межпозвоночные диски пытаются растянуть, что вообще запрещено. В общем, эта тема бездонная.

– А в России есть какие‑то клинические рекомендации по лечению боли?

– Рекомендации по лечению головной боли, к счастью, на 90% аналогичны европейским и американским, они адекватны. Специалисты, которые участвовали в обсуждении наших рекомендаций, очень вменяемы, не было какой‑либо попытки, как, например, в случае с инсультом, прописать чуть‑чуть Мексидола. По поводу боли в спине я не готов сказать, я не видел последние рекомендации, возможно, и они неплохие. Но, несмотря на адекватные рекомендации по головной боли, ее лечение, к сожалению, оставляет желать лучшего. И у нас есть конфликт между клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, которые, по идее, должны всего‑навсего обосновывать экономическую составляющую лечения, но почему‑то принимаются за основу терапии. Например, я должен сделать пациенту с мигренью рентген всего черепа в количестве 0,1 штуки – это в стандарте, и если не сделаю, я плохо лечил. По тому же стандарту пациенту нужно делать анализы крови, которые очень часто мне совершенно не нужны.

– Ваша клиника занимается только пациентами с головной болью?

– Мы занимаемся многим, сейчас, например, довольно активно – болезнью Альцгеймера. Спектр достаточно широкий, за исключением инсульта, потому что в этом случае нужен стационар. Но головная боль – это то, что нам особенно нравится, этим мы занимаемся плотно и хотим изменить ситуацию в масштабах страны: устраиваем ежегодные международные конференции для врачей, занимаемся образованием пациентов. Образовательная составляющая очень важна. В случае с головной болью правильный диагноз – это на 90% результат общения доктора с пациентом. При диабете ты посмотрел сахар, гемоглобин, все понял и назначил, а здесь ты из пациента должен вытащить всю информацию. Знаете, сколько часов в обучении врачей уделяется теме боли?

– Сколько?

– Боль в спине и головные боли объединены в одну тему на четвертом курсе – полтора часа лекций и три часа практических занятий. Общению с пациентом прицельно не учат, и мы сейчас запускаем такой пилотный проект – к нам будут приходить молодые активные врачи, наблюдать, как мы ведем прием, опрашиваем пациентов. Сейчас мы в процессе отбора кандидатов, посмотрим, что из этого вырастет.

– Насколько я знаю, помимо образовательного проекта, вы развиваете еще одно, не совсем типичное для частной клиники направление – клинические исследования. Как давно вы этим занимаетесь?

– Аккредитация у нас с 2013 года, но интенсивность зависит от количества проводимых в России исследований. Например, КИ по мигрени очень активизировались в последние три года, потому что создавался новый класс препаратов, и исследования этих препаратов как раз у нас в клинике проходили. У нас было три международных протокола – мультицентровые исследования III фазы по моноклональным антителам. Это во всем мире сейчас горячая тема, пациенты ждут препарат таргетной терапии от мигрени.

– На что нацелен препарат – на продолжительную блокировку болевого синдрома?

– Для лечения особенно частой мигрени нужно назначать препараты, которые бы занимались профилактикой, чтобы предотвращать возникновение приступов. Мы не можем излечить мигрень, как аппендицит, это определенная нейрохимия мозга, провоцирующая приступы. Долго шли исследования, все это разворачивалось прямо на наших глазах, и выяснилось, что есть специфический белок, который повышается при мигрени, – CGRP. С 80‑х годов к нему подбирались шаг за шагом, в итоге придумали препараты, которые будут блокировать действие этого белка. Они вводятся инъекционно, раз в месяц, это моноклональные антитела, таргетные к рецептору этого белка или к самому белку. И они действительно эффективны по данным тех результатов, которые у нас есть.

Их все ждут, потому что на сегодняшний день у нас в арсенале антидепрессанты, противоэпилептические препараты, Ботокс или препараты, снижающие артериальное давление. Что их объединяет? Они эффективно работают, есть определенный механизм действия. Не до конца все понимают как, но работают, это стандартная терапия во всем мире. Но это не специфическая терапия мигрени, она не влияет на ее причину. А новая терапия – таргетная, которая прямо влияет на само заболевание, и это очень важно. И мы ее ждем, у нас есть пациенты, для которых предыдущая терапия неэффективна или вызывает побочные эффекты. Первый препарат нового поколения – Aimovig – месяца полтора назад зарегистрирован в США. Препарат, конечно, недешевый, как и любые антитела.

– И сколько такой курс стоит?

– В районе $6‑7 тысяч в год. Но это только первая из четырех молекул, которые тестируются, остальные три наперегонки бегут в FDA со своими данными. И эта конкуренция поможет урегулировать цену. Думаю, эти препараты в США внесут в страховки, как Ботокс, – если его назначают, пожалуйста.

– Как быстро вы набрали пациентов для этих исследований?

– У нас большая выборка таких пациентов, поэтому нам было проще. Если бы у нас был какой‑то другой протокол, мы, возможно, действовали бы не так. Учитывая большой набор, мы даже ожидали визита представителей FDA, но они в итоге не приехали, может быть, визу не дали. Но у нас идут и другие исследования, сейчас у нас протокол по болезни Альцгеймера в начальных стадиях, тоже антитела. Был и международный протокол по боли в спине.

– По Альцгеймеру тоже антитела?

– Да. И эти препараты – весьма перспективная тема, потому что, по сути, болезнь Альцгеймера – это то, до чего не все доживают, но у всех она будет. Население стареет, научились лечить рак, инфаркты, инсульты. И сейчас болезнь Альцгеймера – это большая проблема. Человек здоров, руки и ноги двигаются, давление в норме, а он ничего не может и нуждается в уходе. И ищут новые препараты, потому что существующие лишь немного замедляют прогрессирование, не влияя на причину. Сейчас изучают моноклональные антитела, которые, возможно, будут эффективны, исследования как раз и должны это показать.

– Но это все – перспектива, а как можно охарактеризовать сегодняшних пациентов вашей клиники?

– Чаще всего пациенты с головной болью – люди уже настрадавшиеся. Они, во‑первых, долго не обращаются к врачу, во‑вторых, считают, что голова болит у всех, и у всех одинаково – у мамы, у тети, у соседки. А это неправильно. Потом, они по разным причинам могли получать не совсем адекватное лечение. Поэтому чаще приходят пациенты «с багажом», лет через 10–15 после начала болей. Низкая обращаемость типична для нашей аудитории, по американским данным, только половина пациентов с мигренью обращаются к врачу. Равно как и не всегда корректные диагнозы и лечение – тоже общемировая проблема. Главное для таких пациентов – это корректная диагностика и подбор терапии, и часто в этом случае достаточно одного приема врача. Конечно, есть те, кто возвращается для коррекции терапии из‑за возникающих проблем – например, каждые три или шесть месяцев.

Есть группа пациентов с очень частыми головными болями, для которых требуется дневной стационар, – они приходят ежедневно на протяжении пяти – семи дней. Обычно это пациенты с избыточным приемом препаратов. К сожалению, такая категория встречается все чаще и чаще. Есть много работ, показывающих, что именно обучение больных заметно влияет на исход терапии. Самое главное – объяснить пациенту, от чего у него болит голова. Чаще всего на приеме мы видим мигрень – это заболевание головного мозга. И из часа приема 20 минут уходит на то, чтобы поставить диагноз, еще 20 – на обучение пациента, чтобы он вышел из кабинета с адекватным пониманием происходящего, и еще 20 минут на то, чтобы объяснить, как ему правильно лечиться. Вокруг головной боли существует куча мифов, например, о том, что в ней виноваты сосуды или шея, и когда мифы рушатся, у пациентов возникают правильные вопросы.

Источник

---