Команды, проводящие менее 35 операций в год, чаще теряют пациентов

– Первую пересадку легких вы сделали 25 лет назад. Что с тех пор принципиально изменилось во французской трансплантологии?

– С тех пор я сделал 500–600 операций, уже сам не считаю, сколько точно. И, конечно, не мог остаться в стороне от происходящих в трансплантологии перемен. Есть изменения в технике, началось движение к малоинвазивной хирургии, идет модификация методов воздействия на приживаемость трансплантатов. Но самое важное изменение, на мой взгляд, заключается в том, что у нас произошел прорыв в организации получения донорских органов. До недавних пор во Франции донором считался человек, у которого было зафиксировано состояние смерти мозга – это было очень четко определено законом.

Существует множество исследований и рекомендаций, посвященных определению этого состояния у пациента. Среди таких индикаторов – показатели электроэнцефалограммы: она должна быть совсем «плоской» и показывать не более двух колебаний в течение восьми часов. Кроме того, еще одно исследование должно продемонстрировать, что кровоснабжение мозга больше не происходит, – это может быть ангиография или КТ-ангиография. Это фундаментальные исследования.

Что изменилось сейчас? Существуют пациенты с сильным повреждением мозга после травмы или инсульта, когда нет шансов, что человек сможет выйти из этого состояния. Сейчас во Франции действуют законы, позволяющие врачам по договоренности с родственниками останавливать искусственную поддержку организма в таких случаях. Мы проверяем, случится ли у пациента остановка сердца в течение трех следующих часов: если сердце не остановилось, мы вновь подключаем все оборудование, так как это означает, что у пациента есть шанс.

Если сердце остановилось, то действующие законы позволяют врачам изъять почки, печень и легкие, изымать сердце во Франции не разрешается. Есть страны, которые были пионерами в реализации этого метода, в первую очередь Бельгия и Голландия, чуть позже его стала практиковать Великобритания, где, кстати, разрешено изымать сердце, как в США и Канаде. Это [остановка искусственной поддержки организма. – Vademecum] очень эффективный метод, дающий результаты по лучшей сохранности органов, особенно легких. В Нидерландах, например, сейчас донорами становятся как раз такие люди, а не пациенты с диагностированной смертью мозга.

Здесь есть важный момент, связанный с подготовкой близких пациента, – в этом случае все гораздо проще, потому что при клинической смерти, которая происходит неожиданно, родственники, находясь в шоке, долго не могут принять решение, что может привести к потере органа. Новые правила дают возможность подготовить родственников к возможному исходу, и в случае смерти изъятие органов проходит оперативно.

Наконец, сейчас меняется процедура хранения органов. За 35 лет развития трансплантологии во Франции мы привыкли действовать очень примитивно – изымали легкие у донора и клали их в ящик со льдом. Такова была процедура. В последние 10 лет были проведены исследования, результаты которых склоняют нас к более эффективному способу хранения органов в условиях нормального физиологического функционирования. Метод заключается в том, чтобы поместить легкое в специальный аппарат, создающий искусственную циркуляцию воздуха и наполняющий сосуды специальной жидкостью. Методика была проверена целой серией клинических исследований, соответственно сразу несколько крупных компаний поставляют сейчас такие аппараты.

Университет Страсбурга тоже принимал участие в таких исследованиях в период с 2011 по 2014 год, и недавно мы получили окончательные результаты, подтверждающие, что качество донорских органов в случае использования такой технологии гораздо выше – происходит меньше осложнений после пересадки. Конечно, такие методы используются не только в торакальной трансплантологии, но также и при пересадке почек, печени и сердца.

– Сколько трансплантаций проводится сейчас во Франции и как финансируется этот вид медпомощи?

– Ежегодно в стране проводится около 400 вмешательств. Этот вид медицинской помощи, согласно действующему законодательству, может быть оказан только в государственных клиниках, и затраты на эти операции полностью покрывает государство. Здесь нет и не может быть никаких коммерческих отношений. То есть реципиент ничего не платит за операцию и не существует никакой денежной компенсации для донора. Если бы в этой сфере был установлен факт каких‑либо коммерческих взаимоотношений, участвующий в них врач сразу бы лишился практики. Стоимость операции по трансплантации может составлять $150–200 тысяч.

– Как во Франции лицензируются клиники, оказывающие трансплантационную помощь?

– Во Франции действуют девять бригад, обладающих необходимыми разрешениями и навыками для проведения трансплантаций. В этой сфере важна работа именно команды, в отличие, например, от онкологии, где результат операции, как правило, зависит напрямую от хирурга. Здесь одно слабое звено в команде сразу влияет на ухудшение результата. Раньше таких бригад было больше, но за последние 20 лет их количество значительно сократилось.

Международное общество легочной и сердечной трансплантологии доказало, что команды, проводящие меньше 35 операций в год, обладают более высоким показателем смертности пациентов, поскольку здесь результат напрямую зависит от наработанной практики. И у нас перестали действовать команды, которые не имели возможности проводить операции часто и в необходимом объеме. Количество пересадок во Франции с каждым годом растет, и этого числа специалистов пока достаточно для поддержания высокой операционной активности.

– Какие тренды в развитии торакальной хирургии вы можете отметить сегодня?

– Сейчас Франция один из мировых лидеров малоинвазивной хирургии. Мы избегаем традиционных больших разрезов – вместо этого делаем пару маленьких для установки видеокамеры и внедрения хирургических инструментов. Лапароскопический метод, при котором хирург сам управляет инструментами, уже тенденция. Сейчас становится популярным использование роботов в тех или иных процедурах, но это не полностью автоматизированная помощь – роботом управляет хирург.

Время покажет, станет ли этот тренд массовым для индустрии, сейчас существует некоторое давление на применение этого метода со стороны производителей роботов. Опубликованные недавно исследования доказывают, что стоимость операции с применением робота возрастает где-то на 2 тысячи евро. Но производители робототехники эту сумму никак не компенсируют, дополнительные расходы ложатся на бюджет больницы. К тому же нет доказательств каких-либо клинических преимуществ роботоассистированных методик – статистические показатели успешности этой операции такие же, как если бы ее делал человек.

– Вы как-то заметили, что с 2000 года посетили Россию по профессиональным поводам около 60 раз. С чего началась ваша кооперация с российскими коллегами?

– Моя первая встреча с хирургом из России состоялась в 1993 году. Это был профессор Владимир Алексеевич Порханов [главный врач НИИ «Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского». – Vademecum], великий человек. Мы встретились случайно на симпозиуме по легочной трансплантологии в Цюрихе, стали близкими друзьями и все эти годы много оперировали вместе, читали лекции в России и других странах. Он познакомил меня со многими коллегами из России, налаживались связи. Сейчас работаем очень тесно, я даже не смогу сказать точно, сколько у меня договоров сотрудничества с российскими больницами.

Перечислю то, что точно помню: в Москве это институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, первый МГМУ им. И.М. Сеченова, РМАПО, в Санкт-Петербурге – университет им. И.П. Павлова и Алмазовский центр, медицинские университеты в Казани и Омске. А еще есть Волгоград, Иркутск, Владивосток, Тюмень и Уфа. Мне кажется, я сотрудничаю почти со всеми регионами России.

– Как вы можете охарактеризовать уровень развития трансплантологии и торакальной хирургии в России?

– Я приезжал сюда в конце 90-х, тогда ситуация была очень тяжелой. Мы в те годы даже создали благотворительный фонд в Люксембурге, чтобы помочь российским больницам, помогли развить кардиохирургию в Краснодаре, в Омске оборудовали операционные, реанимации. После того как в 2000-х экономическая ситуация в России стабилизировалась, насколько мне известно, в каждом городе есть не менее одной крупной хорошо оснащенной больницы.

Может быть, в провинциях, небольших городах есть недостатки – мне сложно об этом судить, потому что я редко их посещал. Помню, в 2004 году я был в Татарстане, в поселке Новошешминске, который существовал в достаточно тяжелых условиях. Но сейчас, я думаю, и там все изменилось – Татарстан динамично развивается экономически, руководство республики поставило в число приоритетов социальный сектор. Судя по уровню оснащенности казанских больниц, я думаю, они не забыли и о регионах. Качество лечения, насколько я могу судить, тоже выросло.

– Ваше сотрудничество с российскими коллегами как-то способствует развитию отрасли?

– Мне кажется, повышению уровня подготовки местных специалистов способствует проект, который мы делали в России вместе с Европейским обществом торакальных хирургов. В нем участвовали страсбургский и ряд российских университетов. Суть проекта заключалась в организации школ повышения квалификации торакальных хирургов. Многие из них не знают английского языка, другие не имеют достаточно средств, особенно это касается врачей, которые еще учатся в ординатуре или аспирантуре, чтобы ездить за границу.

В 2012 году были открыты школы в Казани, Санкт-Петербурге и Краснодаре. Мы часто проводим семинары продолжительностью два-три дня, на которые собираются по 200–300 коллег со всей России. Это интересно, поскольку расширяет круг друзей и, несмотря на политическую ситуацию, сближает нации. Могу сказать, что санкции не помешали нашей работе.

– В прошлом году университет Страсбурга заключил с Фондом международного медицинского кластера и инвестиционным холдингом A&NN Investments соглашение о строительстве на территории кластера в Сколково университетского госпиталя Страсбурга. Что дает университету этот проект?

– В первую очередь должен отметить, что для нас большая честь участвовать в этом проекте. Очень тронуло, что именно нас пригласили стать участником международного медицинского кластера. Мы рассматриваем это как некоторый показатель качества французской медицины и, конечно, показатель уровня нашего университета. Во Франции ведь много учреждений, которые могли бы выступить здесь партнерами, но выбрали именно университет Страсбурга. Для нас этот проект уникален, поскольку наш парламент только в марте прошлого года принял закон, разрешающий университетским больницам организовывать филиалы за рубежом, и мы стали первой университетской больницей, планирующей открыть такой филиал. Это воодушевляет не только меня, моих коллег-врачей, но и администрацию больницы – проект очень интересный.

– На каком этапе проект сегодня?

– Госпиталь планируется запустить в 2022 году. Ведь это не просто здание, помимо самого строительства необходимо поставить оборудование, получить все необходимые разрешения. Но сейчас и наши, и российские менеджеры активно работают над воплощением проекта в жизнь. Сейчас очень важный этап – необходимо определить нужное число коек, кабинетов. Уверен, что в госпитале будут развиваться превентивная медицина, онкология. Мы будем делиться опытом Страсбурга, применим философию нашего национального плана борьбы с онкозаболеваниями, инициированного еще президентом Жаком Шираком в 2004 году и включающего очень многие полезные вещи. Самое главное – обеспечить мультидисциплинарный подход к лечению пациентов.